L’évolution du statut post-interventionnel de la myasthénie est positive dans les deux groupes (p<0,001). La courbe du groupe A est supérieur à celle du groupe B mais la différence n’est pas statistiquement significative (p= 0,305)
Figure 21: L'évolution du statut post-interventionnel MGFA chez les deux groupes de patients selon le modèle GLM.
Le délai moyen post-opératoire de la survenue d’un statut MM/R chez les patients du groupe A est de 18,00 ±1,40 mois contre un délai moyen de 26,54 ± 2,07 mois chez les patients groupe B ce qui constitue une différence statistiquement significative (p= 0,003)
Figure 22: Comparaison des courbes de survie des deux groupes de patients.
Notre étude est la première à explorer l’expression du RAGE dans le thymus des patients myasthéniques et à évaluer son rôle pronostique après la thymectomie. Le RAGE pourrait-il jouer un rôle dans la physiopathologie de la myasthénie auto-immune ?
Dans ce travail, le RAGE était présent de façon significativement plus importante dans les cas de myasthénie associée aux thymomes, notamment le type B2. L’hyperplasie folliculaire thymique n’était pas associée à des marquages importants, et le RAGE était quasi-absent dans les thymus hypoplasiques et dans les thymolipomes.
Ces résultats vont dans le même sens que ceux de Moser et al qui exploraient l’implication du RAGE dans les anomalies du tissu thymique. Ils avaient rapporté une forte accumulation du RAGE et son ligand HMGB1 au niveau de tous les types histologiques des tumeurs épithéliales thymiques, mais de façon plus importante dans les formes histologiques les plus agressives à savoir le carcinome thymique et le thymome de type B3. On note que dans notre série, nous n’avions que deux cas de thymome B3 et aucun cas de carcinome thymique c’est pourquoi le marquage le plus important était dans le thymome B2 [62]. L’intensité du marquage proportionnelle à l’agressivité tumorale a laissé les auteurs de cette étude présumer que la voie du RAGE joue un rôle dans la régulation de l’autophagie et l’apoptose des cellules épithéliales malignes à l’instar de ce qui se passe dans les cancers colorectaux [29]. Le fait que les patients avec une tumeur thymique ont 3 à 7 fois plus de risque à développer un deuxième cancer pourrait être expliqué par un terrain d’inflammation chronique causé par la voie du RAGE ou un effet carcinogène direct du RAGE [62]. Contrairement à ce nous avons trouvé dans notre étude, Moser et al rapportent une expression importante du RAGE chez les patients
germinatifs. Cette différence de constat pourrait être expliquée par le fait que Moser et al avaient inclus différents types histologiques de thymus qu’ils soient associés ou non à une myasthénie alors que notre travail ne s’est intéressé qu’aux cas de myasthénie. Pour les thymus hypoplasiques de l’adulte et de l’enfant, Moser et al rapportaient aussi une faible présence du RAGE témoignant du faible rôle immunologique de ce type histologique.
Nous avons démontré aussi que le RAGE était plus intense dans le thymus des cas où la myasthénie était récente. Ceci pourrait être expliqué par le fait que le RAGE interviendrait plutôt pendant les phases initiales des maladies auto-immunes où l’activation et la différentiation des cellules T est la plus importante [3,63]. En effet, Chen et al avaient démontré que le RAGE à la surface des lymphocytes T est indispensable à leur activation et leur différenciation après exposition à un allo ou un auto-antigène donnant lieu à des cellules T mémoires [3]. Sa présence est aussi obligatoire pour faciliter l’interaction entre ces cellules T mémoires et les cellules dendritiques [64].
Nous avons aussi essayé de trouver des corrélations entre l’intensité du RAGE thymique et les différents paramètres de la myasthénie à savoir l’âge de début, le sexe des patients, la présentation clinique de la maladie et sa gravité, mais aucune corrélation n’a été statistiquement positive. Nous avons remarqué aussi que la corticothérapie et les traitements immunosuppresseurs reçus en pré-opératoire n’entrainent pas une diminution de la fixation du RAGE au niveau du tissu thymique.
Nos résultats rejoignent ceux retrouvés par Moser et al dans une autre étude lorsqu’ils avaient analysé les taux sériques des formes solubles du RAGE ; le « sRAGE » et le « esRAGE », et de ses principaux ligands chez 42 patients myasthéniques sans thymomes, et il les avaient comparés à ceux retrouvés chez 36 sujets sains [10]. Dans cette étude, eux aussi n’avaient pas relevé de corrélation entre les taux sériques du RAGE et les différents sous groupes de la myasthénie. Les auteurs avaient rapporté aussi que les taux plasmatiques du
RAGE solubles restent inchangés malgré un traitement immunosuppresseur, laissant supposer que ces traitements n’agissent pas sur la voie du RAGE [10]. Par ailleurs, et comme dans les autres pathologies auto-immunes où le RAGE joue un rôle physiopathologique, Moser et al avaient démontré que ces deux formes solubles étaient diminuées chez les patients myasthéniques par rapport aux sujets sains [10]. Cette diminution entrainerait une fixation moindre des ligands circulants et donc une activation plus intense du RAGE membranaire ce qui a des conséquences dysimmunitaires plus importantes [65,66].
Nos patients avec un marquage important du RAGE ont aussi des taux plus élevés d’anticorps anti-RACh (70,00 +/- 13,00 vs 54,33 +/- 11,16 mmol/l). La différence est à la limite de la signifiance statistique (p=0,056) probablement en rapport avec notre faible effectif. Cette différence suggère tout de même l'implication de ce médiateur dans la voie de la sécrétion de ces anticorps chez les patients myasthéniques.
Pour vérifier cette hypothèse, Mu et al avaient pris comme modèle une myasthénie expérimentale (EAMG) déclenchée chez les rats par l’injection d’un peptide R97-116 [67]. Ils avaient alors remarqué une expression importante du RAGE et de son ligand S100B sur leurs lymphocytes et leurs cellules spléniques, lieu supposé de la sécrétion des anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine chez cette souche murine. Lorsque ces cellules sont stimulées par plus du RAGE et du S100B il produisent plus d’anticorps anti-RACh [67]. Par ailleurs, la culture in vitro de cellules prélevées de ces rats myasthéniques en présence du ligand S100B entraine une prolifération importante des lymphocytes T et une redistribution des cellules T helper (Th) avec une augmentation de Th1, Th17 et une réduction des Th2 et des T régulatrices foxp3+. Cette redistribution était accompagnée par une surproduction des cytokines IFN-, IL-4, IL-17 et IL-6 et une diminution de la production du TGF-.
Ces modifications constatées in vitro par Mu et al se rapprochent de ce qui se passe au niveau du thymus au cours de l’activation des lymphocytes vis-à-vis du récepteur d’acétylcholine ou d’autres molécules de la jonction neuromusculaire, exprimées au niveau des cellules stromales et épithéliales thymiques [11]. Ainsi dans le tissu thymique des patients myasthéniques, il a été mis en évidence des lymphocytes exprimant fortement le Fas et l’IL-2 [47,48] et un nombre augmenté de lymphocytes auxiliaires Th1 et Th2 exprimant l’interféron de type II et l’IL-4 [49]. Les cellules avec les récepteurs aux chemokines CXCR3 et CXCR5 y sont aussi présentes de façon importante [50]. D’autre part, la fonction des lymphocytes thymiques « régulateurs » contrôlant l’activité des lymphocytes effecteurs est déficiente avec l’implication de la voie inflammatoire IL-17 [51]. La cascade de ces réactions entraient une sécrétion inappropriée des anticorps par la médiation des lymphocytes B [37].
Le RAGE est-il un facteur pronostique après une thymectomie ?
Nous avons démontré au cours de cette étude que l’effet positif de la chirurgie est diminué chez les patients avec une forte expression du RAGE.
Depuis les premiers travaux d’Alfred Blalock en 1936 [14], et malgré la découverte et l’amélioration continue des thérapies immunosuppressives, la chirurgie est restée largement utilisée comme moyen thérapeutique de la myasthénie sans qu’il y ait une preuve formelle de son efficacité.
Dans notre étude, nous avons démontré une évolution positive des statuts post-interventionnels de la MGFA selon le modèle statistique GLM pendant les deux premières années post-opératoires. Ceci témoigne d’un effet positif de l’intervention chirurgicale sur l’évolution de la myasthénie.
Récemment l’essai thérapeutique « Thymectomy Trial in Non-Thymomatous Myasthenia Gravis Patients Receiving Prednisone Therapy » MGTX, a apporté une preuve formelle quant à l’efficacité du traitement chirurgical [14]. Il s’agit d’un essai randomisé, multicentrique, international où 67 centres de 18 pays avaient participé. Il avait inclus entre 2006 et 2012, 126 patients myasthéniques sans thymome suivis pendant au moins 3 ans. Les patients étaient randomisés en un groupe traité par prednisone seul et un groupe traité par chirurgie et prednisone. Le groupe ayant bénéficié d’un traitement chirurgical avait montré une meilleure amélioration de son état clinique et des besoins moindres en corticoïdes après 3 ans du suivi. Les patients dans le groupe thymectomie avaient également moins de risque de faire une exacerbation ou d’avoir besoin d’un traitement immunosuppresseur ou de présenter d’effets secondaires liés au traitement médical [14].
Cependant toutes les formes cliniques de la myasthénie et tous les patients ne tirent pas de bénéfice de la chirurgie de la même manière. Plusieurs facteurs de bon pronostic neurologique ont été rapportés dans la littérature comme le jeune âge au moment du diagnostic, le sexe féminin, les formes généralisées et les
Notre étude est la première à tester l’effet du RAGE thymique sur l’évolution des signes neurologiques après une thymectomie, et a démontré que la présence du RAGE de façon importante dans le thymus serait aussi un facteur de mauvais pronostic neurologique. En effet, on a constaté que l’amélioration du statut clinique des patients avec un marquage faible du RAGE est plus rapide que celle des cas avec une fixation plus importante même si la différence n’atteint pas le seuil de la signifiance statistique. Par ailleurs, le délai moyen de survenue d’une rémission ou de manifestations minimes est plus court dans le groupe de patients avec un thymus exprimant faiblement le RAGE (p=0,003).
Si en cas de myasthénie associée à une tumeur thymique l’indication opératoire est formelle, les résultats neurologiques de la thymectomie sont moins certains. Nous avions mené une étude rétrospective qui avait inclus 66 patients opérés dans notre service entre 2000 et 2010. Elle avait comme objectif de ressortir les particularités cliniques et les résultats chirurgicaux de la myasthénie associée aux thymomes [72]. Les patients avec thymome (T-MG) étaient plus âgés que les patients sans thymome (NT-MG) et majoritairement de sexe masculin. Il y avait plus de formes généralisées et plus d’atteintes bulbaires dans le groupe T-MG. Le taux de rémission complète stable (RCS) à cinq ans était de 7 % et 17 % respectivement chez les T-MG et les NT-MG (p =0,70). À dix ans, il était de 36 % et 94,73 % respectivement dans les deux groupes (p = 0,03).
Ces particularités de la myasthénie associée aux thymomes témoignent d’une physiopathologie différente. On pense que le RAGE pourrait expliquer en partie cette différence puisqu’il est plus exprimé dans les tumeurs thymiques et qu’il est très probablement un facteur de mauvaise réponse neurologique après une chirurgie.
Il a été mis en évidence que les anticorps anti-titine et anti-récepteurs de ryanodine sont quasi constants dans la T-MG alors qu’ils sont rares dans la NT-MG [73–75]. Cette particularité pourrait être expliquée par la forte présence du
RAGE dans les thymomes. Un éventuel concours dans leur sécrétion est à explorer dans de prochaines études.
RAGE et perspectives thérapeutiques
La découverte de cette voie de signalisation du RAGE a ouvert plusieurs pistes thérapeutiques. Parmi lesquelles le blocage du RAGE pour empêcher son interaction avec ses ligands et limiter les conséquences de son activation. Ce blocage peut se faire de deux façons: les anticorps anti-RAGE et le RAGE soluble recombinant. Ces deux techniques ont montré dans de nombreuses pathologies expérimentales leur capacité à bloquer les réponses en aval [2,76]. Les anticorps anti-RAGE ont prouvé leur efficacité dans la myasthénie expérimentale. En effet, le blocage du RAGE/ S100B par le Fc-RAGE et par le NS-398 qui est un inhibiteur du COX-2, diminue la sécrétion des anticorps et améliore la sévérité de la maladie [67]
La sécrétion du RAGE soluble peut être stimulée par des molécules comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) [7] et les thizolidinediones [77]. L’identification des repères génétiques et/ou environnementaux qui régulent les niveaux du RAGE soluble pourrait aussi être utile pour stimuler cette sécrétion.
Une autre perspective et voie thérapeutique prometteuse est la modulation de l’expression du RAGE et la réduction de l’intensité de la cascade de signalisation qu’il active. En effet certains antagonistes du récepteur AT1 à l’angiotensine telles que la famille des « sartans » possèdent des propriétés anti-oxydantes qui diminuent les conséquences du RAGE [77].
Cependant avant d’expérimenter ces différentes pistes thérapeutiques chez l’homme, il faut d’abord connaître les désavantages et les conséquences d’un blocage prolongé de la voie du RAGE. Ce récepteur joue en effet un rôle important dans la physiologie de l’inflammation et de l’immunité naturelle.
Les limites de notre étude doivent être soulevées notamment le manque de moyens pour explorer les différents ligands du RAGE, le faible effectif des patients ne permettant pas de réaliser des analyses statistiques multivariées et le suivi post-opératoire relativement court. La myasthénie étant une maladie rare, nous avons eu des difficultés à inclure plus de patients durant la durée de la thèse. On note que même dans l’essai MGTX, les investigateurs n’ont inclus que 120 participants. Ceci souligne l’intérêt de réaliser des futures études multicentriques comme le préconise la MGFA [57].
Nos résultats suggèrent que la voie du RAGE intervient dans la physiopathologie de la myasthénie surtout au début de la maladie et dans les formes associées aux thymomes. La présence du RAGE de façon importante dans le tissu thymique serait aussi un facteur de mauvais pronostic neurologique après la thymectomie, imposant une collaboration multidisciplinaire plus étroite, une surveillance rapprochée et un traitement post-opératoire plus adapté.
D’autres études, plus larges et avec un suivi plus long s’avèrent nécessaires pour élucider le rôle que peuvent jouer les différents ligands et les formes solubles du RAGE dans ce mécanisme. La recherche d’une implication du RAGE dans la sécrétion des anticorps anti-titine et des anticorps anti-récepteurs de ryanodine est aussi à explorer.
Nous espérons que la recherche fondamentale et clinique dans le domaine du RAGE et ses ligands, permette une meilleure compréhension de la pathogénie de la myasthénie et qu’il ouvre d’autres perspectives thérapeutiques pour une meilleure prise en charge et un traitement personnalisé de ces patients.
[1] Wautier J-L, Schmidt AM. Protein Glycation A Firm Link to Endothelial Cell Dysfunction. Circ Res 2004;95:233–8.
[2] Wautier M-P, Tessier FJ, Wautier J-L. Les produits de glycation avancée : un risque pour la santé humaine. Ann Pharm Fr 2014;72:400–8.
[3] Chen Y, Akirav EM, Chen W, Henegariu O, Moser B, Desai D, et al. RAGE ligation affects T cell activation and controls T cell differentiation. J Immunol Baltim Md 1950 2008;181:4272–8.
[4] Clynes R, Moser B, Yan SF, Ramasamy R, Herold K, Schmidt AM. Receptor for AGE (RAGE): weaving tangled webs within the inflammatory response. Curr Mol Med 2007;7:743–51.
[5] Chuah YK, Basir R, Talib H, Tie TH, Nordin N. Receptor for Advanced Glycation End Products and Its Involvement in Inflammatory Diseases. Int J Inflamm 2013;2013:e403460.
[6] Drinda S, Franke S, Canet CC, Petrow P, Bräuer R, Hüttich C, et al. Identification of the advanced glycation end products Nε-carboxymethyllysine in the synovial tissue of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:488–92.
[7] Forbes JM, Thorpe SR, Thallas-Bonke V, Pete J, Thomas MC, Deemer ER, et al. Modulation of soluble receptor for advanced glycation end products by angiotensin-converting enzyme-1 inhibition in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol JASN 2005;16:2363–72.
[8] Schmidt AM, Yan SD, Yan SF, Stern DM. The multiligand receptor RAGE as a progression factor amplifying immune and inflammatory responses. J Clin Invest 2001;108:949–55.
(Receptor for Advanced Glycation Endproducts), RAGE ligands, and their role in cancer and inflammation. J Transl Med 2009;7:17.
[10] Moser B, Bekos C, Zimprich F, Nickl S, Klepetko W, Ankersmit J. The receptor for advanced glycation endproducts and its ligands in patients with myasthenia gravis. Biochem Biophys Res Commun 2012;420:96–101.
[11] Berrih-Aknin S, Le Panse R. Myasthénie et auto-anticorps : physiopathologie des différentes entités. Rev Médecine Interne 2014;35:413–20. [12] Berrih-Aknin S, Morel E, Raimond F, Safar D, Gaud C, Binet JP, et al. The Role of the Thymus in Myasthenia Gravis: Immunohistological and Immunological Studies in 115 Casesa. Ann N Y Acad Sci 1987;505:50–70. [13] Blalock A, Mason MF, Morgan HJ, Riven SS. MYASTHENIA GRAVIS AND TUMORS OF THE THYMIC REGION: REPORT OF A CASE IN WHICH THE TUMOR WAS REMOVED. Ann Surg 1939;110:544–61.
[14] Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo H-C, Marx A, et al. Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis. N Engl J Med 2016;375:511–22.
[15] Bierhaus A, Stern DM, Nawroth PP. RAGE in inflammation: a new therapeutic target? Curr Opin Investig Drugs Lond Engl 2000 2006;7:985–91. [16] Zhong Y, Cheng C, Luo Y, Tian C, Yang H, Liu B, et al. C-reactive protein stimulates RAGE expression in human coronary artery endothelial cells in vitro via ROS generation and ERK/NF-κB activation. Acta Pharmacol Sin 2015;36:440–7.
[17] Prasad K, Dhar I, Caspar-Bell G. Role of Advanced Glycation End Products and Its Receptors in the Pathogenesis of Cigarette Smoke-Induced Cardiovascular Disease. Int J Angiol Off Publ Int Coll Angiol Inc 2015;24:75– 80.
Annu Rev Biochem 1989;58:287–307.
[19] Lv C, Wang L, Liu X, Yan S, Yan SS, Wang Y, et al. Multi-faced neuroprotective effects of geniposide depending on the RAGE-mediated signaling in an Alzheimer mouse model. Neuropharmacology 2015;89:175–84. [20] Mackic JB, Bading J, Ghiso J, Walker L, Wisniewski T, Frangione B, et al. Circulating amyloid-beta peptide crosses the blood-brain barrier in aged monkeys and contributes to Alzheimer’s disease lesions. Vascul Pharmacol 2002;38:303–13.
[21] Kook S-Y, Seok Hong H, Moon M, Mook-Jung I. Disruption of blood-brain barrier in Alzheimer disease pathogenesis. Tissue Barriers 2013;1:e23993. [22] Brown SM, Grissom CK, Rondina MT, Hoidal JR, Scholand MB, Wolff RK, et al. Polymorphisms in key pulmonary inflammatory pathways and the development of acute respiratory distress syndrome. Exp Lung Res 2015;41:155–62.
[23] Oczypok EA, Milutinovic PS, Alcorn JF, Khare A, Crum LT, Manni ML, et al. Pulmonary receptor for advanced glycation end-products promotes asthma pathogenesis through IL-33 and accumulation of group 2 innate lymphoid cells. J Allergy Clin Immunol 2015.
[24] Zhang L, Ji Y, Kang Z, Lv C, Jiang W. Protocatechuic aldehyde ameliorates experimental pulmonary fibrosis by modulating HMGB1/RAGE pathway. Toxicol Appl Pharmacol 2015;283:50–6.
[25] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250–6.
[26] Matsumoto H, Matsumoto N, Ogura H, Shimazaki J, Yamakawa K, Yamamoto K, et al. The clinical significance of circulating soluble RAGE in
[27] Lutterloh EC, Opal SM, Pittman DD, Keith JC, Tan X-Y, Clancy BM, et al. Inhibition of the RAGE products increases survival in experimental models of severe sepsis and systemic infection. Crit Care Lond Engl 2007;11:R122. [28] Kuniyasu H, Oue N, Wakikawa A, Shigeishi H, Matsutani N, Kuraoka K, et al. Expression of receptors for advanced glycation end-products (RAGE) is closely associated with the invasive and metastatic activity of gastric cancer. J Pathol 2002;196:163–70.
[29] Kuniyasu H, Chihara Y, Takahashi T. Co-expression of receptor for advanced glycation end products and the ligand amphoterin associates closely with metastasis of colorectal cancer. Oncol Rep 2003;10:445–8.
[30] Hirata K, Takada M, Suzuki Y, Kuroda Y. Expression of receptor for advanced glycation end products (RAGE) in human biliary cancer cells. Hepatogastroenterology 2003;50:1205–7.
[31] Zhao C-B, Bao J-M, Lu Y-J, Zhao T, Zhou X-H, Zheng D-Y, et al. Co-expression of RAGE and HMGB1 is associated with cancer progression and poor patient outcome of prostate cancer. Am J Cancer Res 2014;4:369–77.
[32] Bhawal UK, Ozaki Y, Nishimura M, Sugiyama M, Sasahira T, Nomura Y, et al. Association of expression of receptor for advanced glycation end products and invasive activity of oral squamous cell carcinoma. Oncology 2005;69:246–55.
[33] Marinakis E, Bagkos G, Piperi C, Roussou P, Diamanti-Kandarakis E.