Prise en charge des preeclampsies sévères au sein du service de gynécologie obstétrique de l'hôpital militaire d'instruction Mohamed v de rabat a propos de 130 cas

1 preeclampsie; sévère ;HTA;physiopathologie

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La prééclampsie est une pathologie connue depuis longtemps. C’est l’une des principales causes de mortalité et de morbidité materno-fœtales (1). Elle est responsable de 50 000 décès maternels par an dans le monde dont la majorité concerne les pays en voie de développement (2,3).

De plus, de part les défaillances multiviscérales qu’elle peut engendrer, la prééclampsie est une pathologie dont le pronostic reste médiocre surtout dans les formes sévères.

Il est donc essentiel d’en faire le dépistage précoce et de rechercher les signes de sévérité afin d’aboutir à la prise en charge la plus adaptée et à l’amélioration du pronostic materno-fœtal (2,4)

.

Les objectifs de notre travail sont de rappeler le cadre nosologique et les avancées en connaissances physiopathologiques, d’évaluer les caractéristiques épidémiologiques de la prééclampsie, d’apprécier la qualité de prise en charge des formes sévères et de rapporter les nouveaux progrès thérapeutiques accom-plis dans ce domaine.

Notre étude, basée sur une série de 130 cas de prééclampsies sévères, col-lectés au service de gynécologie-obstétrique de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat, sur une période de 7 ans, allant de janvier 2000 à août 2006, comprendra :

une première partie synthétisant une recherche bibliographique concernant l’étude de la physiopathologie et des principes thérapeutiques,

une deuxième partie réservée à l’étude de la série,

une troisième partie analysant et confrontant nos résultats avec les don-nées de la littérature,

3

DEFINITION

ET

4

I/DEFINITION

La définition la plus répandue de la prééclampsie est l’association d’une HTA gravidique (avec une TAS ≥ 140 mmHg et une TAD ≥ 90 mmHg) et d’une protéinurie supérieure ou égale à 300 mg/24 h après la 20ème SA (selon le NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program)) (1).

L’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (1,5)

et le NHBPEP (1) définissent la prééclampsie sévère comme étant :

- soit une forme sévère d’hypertension artérielle gravidique associant : une HTA avec une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une

PAD ≥ 110 mmHg, rebelle au traitement médical un syndrome néphrotique rapidement évolutif

un ou plusieurs signes fonctionnels (signes neurosensoriels, ROT vifs, douleurs épigastriques…)

- soit la survenue de complications sur HTA (éclampsie, HELLP syndrom, mort fœtale in utero, souffrance fœtale, retard de croissance intra-utérin…)

Elle peut se surajoutée à une HTA chronique connue et être modérée (5,6). L’ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) et l’ASSHP (Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) la définissent comme une HTA avec une PAS ≥ 160 mmHg et une PAD ≥ 110

mmHg avec ou sans protéinurie (1,7).

La grande variation observée quant au nombre d’HTA transitoires et à l’hétérogénéité des pathologies qu’elles recouvrent, suivant les classifications utilisées en pratique clinique quotidienne, montre la nécessité d’une

classifica-5

tion prenant en compte tous les aspects de la prééclampsie. En effet, la préé-clampsie ne saurait se limiter à une HTA seule, ni à une association HTA et pro-téinurie et/ou œdème. Des cas sévères, y compris d’éclampsie, sans propro-téinurie ont été rapportés (8).

Dans notre étude, nous avons opté pour la définition de l’ACOG qui a l’avantage de prendre en compte la prééclampsie dans son ensemble. Cette défi-nition est la plus utilisée aussi bien dans le système francophone qu’anglophone. Nous y avons aussi rajouté les formes sans protéinurie comme rapportés par l’ISSHP.

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II/PHYSIOPATHOLOGIE

La prééclampsie est une maladie de l’endothélium maternel dont l’origine est placentaire. Elle est spécifique de l’espèce humaine et à la gestation (9).

Sa physiopathologie reste imparfaitement comprise. Cependant, les don-nées moléculaires récentes, confrontées aux études anatomopathologiques plus anciennes, orientent vers le schéma physiopathologique qui suit (10, 11,12,13) :

*Lors d’une grossesse normale, le blastocyte doit s’implanter et commen-cer à envahir l’endomètre afin que les cotylédons placentaires soient rapidement perfusés par le sang maternel. Cette invasion trophoblastique se limite au tiers interne du myomètre et s’oriente vers les artères spiralées. Elle est progressive et continue dès la 8ème semaine de grossesse quand les trophoblastes interstitiels ont colonisé toute la muqueuse utérine et atteint le myomètre. Ceux-ci se diffé-rencient en « cellules géantes du placenta », forme de différenciation terminale de la voie extra-villeuse. Cette coque trophoblastique constitue aussi l’origine des trophoblastes endovasculaires. En effet, là où elle recouvre l’embouchure des artères spiralées, les trophoblastes s’organisent en « bouchons » trophoblas-tiques intravasculaires, obstruant les terminaisons de ces artères. C’est à partir de ces bouchons que les trophoblastes endovasculaires progressent rétrograde-ment le long des artères spiralées. Ainsi, les trophoblastes remplacent progres-sivement l’endothélium modifié par l’invasion des trophoblastes interstitiels (12, 14,15)

.

*Au 1er trimestre de la grossesse, cette migration endovasculaire affecte presque toutes les artères spiralées de la caduque. Au 2nd trimestre, une seconde vague de migration endovasculaire affecte les segments intramyométriaux de

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ces artères, remplaçant partiellement l’assise endothéliale. Les artères utéro-placentaires sont donc obturées jusqu'à la 13ème semaine de grossesse par les bouchons trophoblastiques (12). Ces derniers laissent néanmoins passer du plas-ma qui pénètre seul dans la chambre inter-villeuse. La circulation placentaire du premier trimestre de la grossesse est donc une circulation plasmo-choriale et non hémo-choriale (cf. figure 1).

Figure n°1. Circulation inter-villeuse au premier trimestre. [18]

*Par ailleurs, il existe d’autres remaniements de la muqueuse utérine. Ainsi, dès le début de l’implantation, l’endomètre maternel subit d’importantes modifications physiologiques nommées : réaction déciduale (16,17). Celle-ci se caractérise par l’infiltration de nombreux leucocytes d’origine maternelle et par le profond remaniement de la composition et de l’organisation des matrices ex-tracellulaires endométriales. Les cellules du stroma endothélial, par

accumula-8

tion de lipides et de glycogène, deviennent des cellules déciduales tandis que le stroma s’épaissit et enrichit sa vascularisation. La migration trophoblastique au sein de la caduque est une invasion dite contrôlée (18).

Les données récentes indiquent que la régulation de l’infiltration tropho-blastique repose sur l’établissement d’un dialogue complexe entre les cellules trophoblastiques et les tissus maternels infiltrés (19), impliquant divers messagers (cytokines, les chémokines, facteurs de croissance, cellules du système immuni-taire maternel, tous les composants des matrices extracellulaires). Cette infiltra-tion nécessite la mise en œuvre de mécanismes permettant aux trophoblastes d’adhérer à ces matrices, de les dégrader localement et de migrer à travers les zones digérées (la répétition de ces trois étapes assure la progression continue du trophoblaste au sein de la caduque). Ainsi, les cytotrophoblastes endocavi-taires envahissent la lumière des artères spiralées, s’attachent dans la paroi des vaisseaux et produisent une dilatation artériolaire en libérant des agents vasodi-latateurs (NO et CO) (20).

*Durant le 2ème trimestre, les couches endométriales et myométrales su-perficielles des artères spiralées sont bordées par des cellules originaires du cy-totrophoblaste, qui les ont rendues de faible résistance et de grande capacité, permettant une perfusion adéquate de l’unité fœtoplacentaire.

Lorsque cette invasion endovasculaire ne se réalise pas jusqu’au myo-mètre superficiel, les vaisseaux conservent une haute résistance et restent très sensibles aux agents vasomoteurs ; ce qui a pour conséquence de réduire le flux sanguin dans l’espace inter-villeux.

9

Ainsi, au cours de la prééclampsie, les cellules trophoblastiques ne peu-vent pas imiter l’aspect des cellules endothéliales vasculaires et migrer au sein des vaisseaux sanguins ; il s’agit d’un déficit de l’invasion trophoblastique (10).

Des études récentes ont montré que non seulement l’invasion de ces cel-lules trophoblastiques était déficiente mais que le nombre de ces celcel-lules par unité de surface était également diminué (10,21).

Figure n°2. Schéma de la vascularisation utéroplacentaire. [22]

La progression du trophoblaste au sein de la caduque nécessite trois étapes fondamentales : adhérer aux matrices extracellulaires, dégrader et migrer. Des facteurs intrinsèques (cellules trophoblastiques) et des facteurs extrinsèques (tissus maternels) interviennent et établissent un dialogue complexe impliquant des cellules tueuses (natural killer), hormones (hCG), cytokines (TGF-βs),

fac-10

teurs de croissance (VEGF, PIGF, angiopoïetin 2), agents vasodilatateurs (NO, CO), agents régulateurs intracellulaires (L-Arg), molécules d’adhésion (ICAM,VCAM, PECAM), enzymes matricielles (MMPs, TIMPs) et tension d’O2 dans l’interface fœto-maternel. Tout défaut dans ce dialogue conduit à une anomalie de la placentation.

Il existe donc un très grand nombre d’intervenants dans la pathogénie de la prééclampsie et une multitude de formes histopathologiques ne permettant pas une définition unique de signes pathognomiques (10, 23).

Le lien entre ischémie utéroplacentaire et lésion endothéliale à distance reste hypothétique. En effet, l’importance des divers facteurs libérés par le pla-centa dans la circulation maternelle est controversée. Différentes théories ont été émises :

• La théorie inflammatoire repose sur le fait que les femmes prééclamp-tiques présentent des marqueurs d’inflammation semblables à ceux obser-vés chez les patientes ayant un sepsis grave (élévation de l’IL6, de l’IL8, du TNF-alpha) (24) et que la CRP est élevée en cas de prééclampsie. Une des hypothèses serait que le placenta de ces femmes prééclamptiques li-bère dans la circulation maternelle des débris placentaires qui induiraient des lésions endothéliales et une production accrue de cytokines inflamma-toires en réponse à l’hypoxie qui entraînerait une élévation de leurs taux plasmatiques ainsi que l’activation et l’altération fonctionnelle des cel-lules endothéliales.

• La théorie vasculaire repose sur le constat d’une diminution de la demi-vie de NO et de son activité, conséquence d’une faible concentration

in-11

tratissulaire en L-Arginine. Cette diminution de NO et de prostacyclines entraîne une activation plaquettaire favorisant la libération de throm-boxane et d’endothéline d’origine endothéliale (25)

. Ces deux facteurs, en augmentant la sensibilité à l’angiotensine II, favorisent la vasoconstric-tion, l’élévation des résistances vasculaires et l’hypertension, symptômes cliniques de la prééclampsie.

Une autre théorie vasculaire repose sur les facteurs de croissance

angio-génique. Le placenta produit plusieurs facteurs de croissance dont les

fac-teurs de croissance angiogénique (VEGF et PIGF) jouant un rôle impor-tant dans le développement vasculaire du placenta. Leur effet est médié via deux récepteurs membranaires, le VEGFR-1 et le VEGRF-2. Il existe une forme soluble du VEGFR-1(sVEGFR-1 ou sFlt1) qui semble jouer un rôle important dans la prééclampsie au cours de laquelle on le retrouve en quantités anormalement élevées (10). Ce récepteur se fixe au VEGF et au PIGF circulant en inhibant leurs effets alors que ces facteurs sont indis-pensables à la survie des cellules endothéliales ; ce qui altère les fonctions endothéliales et augmente la perméabilité vasculaire.

• La théorie du stress oxydant repose sur le fait qu’il existe une augmen-tation de protéines et de lipides oxydés (acides gras oxydés, LDL oxydés)

(26)

, que ce soit au niveau placentaire ou dans la circulation maternelle. De plus, le placenta libère des radicaux libres, des anions super- oxydes (9), particulièrement abondants dans les placentas prééclamptiques (27). Ces derniers résultent d’un dysfonctionnement dans la production de NO (27)

. Dans la circulation maternelle, ils proviennent aussi d’une augmentation de l’activité de la xanthine oxydase, enzyme intervenant dans la formation

12

d’acide urique. Tout cela agresse l’endothélium vasculaire maternel et in-flue sur le fonctionnement des neutrophiles et des macrophages.

Parallèlement, on observe une diminution des défenses antioxydantes chez la patiente prééclamptique : diminution de la vitamine E circulante, dimi-nution des enzymes antioxydantes au niveau placentaire (28).

Toutes ces théories semblent coexister et convergent dans une même di-rection : une activation endothéliale, une augmentation globale de la réponse inflammatoire et un accroissement systémique du stress oxydant. Ceci est à l’origine de la symptomatologie clinique de la prééclampsie.

Récemment, une hypothèse intéressante voit dans tous ces signes de souf-france placentaire un mécanisme destiné à modifier le métabolisme et la physio-logie maternelle afin d’accroître la disponibilité en nutriments, surtout au niveau placentaire (29) ; ce qui voudrait dire que la prééclampsie résulterait d’une intolé-rance de ces changements chez les patientes la développant. Cette hypothèse corroborerait la notion d’hérédité de l’affection et l’incidence de troubles nutri-tionnels ou métaboliques sur la maladie.

13

II/PRINCIPES THERAPEUTIQUES

La prise en charge thérapeutique de la prééclampsie est intimement liée aux connaissances physiopathologiques de cette dernière. En effet, c’est notre méconnaissance de son étiologie qui pose le problème de la mise en place d’une attitude thérapeutique adéquate et optimale.

Il est donc important de faire un bref rappel sur l’état de nos connais-sances actuelles concernant la prise en charge thérapeutique de la prééclampsie.

Une fois le diagnostic de prééclampsie posé, la prise en charge urgente médico-obstétricale s’impose, compte tenu des risques materno-fœtaux.

La physiopathologie est mieux comprise mais la thérapeutique a assez peu progressée et reste surtout basée sur la prévention de l’hypertension maligne et l’arrêt de la grossesse (30,31)

. Une évaluation clinicobiologique doit permettre une classification rapide de la prééclampsie en sévère ou non sévère (6,30). L’objectif du traitement antihypertenseur est de juguler la pression artérielle maternelle sans à-coups hypo- ou hypertensifs afin d’éviter les complications vasculaires maternelles et la souffrance fœtale (30)

.

 L’hospitalisation : Il est classique d’hospitaliser une patiente présentant une prééclampsie en raison des risques de souffrance fœtale, de la morbi-dité maternelle et de la mortalité maternelle non nulle (32). Le repos n’ayant pas montré une efficacité (33)_{, l’objectif est de préparer la}

nais-sance par une corticothérapie, de contrôler le bien-être fœtal et traiter ou prévenir une éventuelle éclampsie.

14

 Le traitement antihypertenseur : Il est utile car il protège des complica-tions hypertensives maternelles et réduit de façon significative la pression artérielle (30,34). La molécule de référence est restée longtemps l’alpha mé-thyl dopa. Cependant, ce produit, de moins en moins délivré au Maroc, est quasi-totalement remplacé par d’autres molécules plus récentes indui-sant moins d’effets secondaires maternels comme, notamment, les inhibi-teurs calciques. Néanmoins, le traitement antihypertenseur doit être don-né avec prudence et parcimonie, compte tenu du risque de répercussion sur la croissance fœtale confirmée par une méta-analyse portant sur 14 essais (35).

Les inhibiteurs calciques sont de plus en plus utilisée en première inten-tion avec un délai d’acinten-tion rapide quel qu’en soit la voie d’administrainten-tion. Ces médicaments inhibent l’entrée du calcium dans la cellule par les ca-naux calciques voltage-dépendants, capables de bloquer ainsi le couplage excitationŕcontraction de la fibre musculaire (30). En limitant l’entrée de calcium dans les cellules, les inhibiteurs calciques ont plusieurs sites d’actions : d’abord cardiaques (ralentissement de la dépolarisation diasto-lique et possibilité d’un effet inotrope négatif utile dans l’indication antia-rythmique), ensuite vasculaires. En effet, l’inhibition de l’entrée du cal-cium provoque une réduction du relargage du calcal-cium par le réticulum sarcoplasmique entraînant au niveau des cellules musculaires myocar-diques une diminution de la force contractile et de la consommation d’oxygène. De même, au niveau des cellules musculaires lisses des arté-rioles, il existe une diminution de l’activité des protéines contractiles aboutissant donc à un effet vasodilatateur, en particulier, artériel. Les

ha-15

bitudes françaises donnent souvent la préférence aux traitements intravei-neux, mais le traitement oral est très souvent, et avantageusement, utilisé par de nombreuses équipes avec la nifédipine (Adalate®) en évitant toute-fois la capsule sublinguale capable d’induire des hypotensions délétères pour le fœtus (36)

. Les anomalies du monitorage fœtal sont sensiblement comparables quel que soit le traitement antihypertenseur maternel et doi-vent plutôt être mises en rapport avec la pathologie placentaire jusqu’à preuve du contraire (37). Les doses de nifédipine sont très variables allant de 10 mg per os jusqu’à des doses de 50 à 120 mg avec une efficacité comparable à la dihydralazine (Nepressol®) (30). Une remarquable revue de synthèse, faite par Smith et al. sur la nifédipine pendant la grossesse permet de confirmer à la fois sa probable innocuité tant sur la mère que sur le fœtus, mais également la faiblesse des études randomisées. La ni-cardipine (Loxen®) est utilisée aussi bien par voie veineuse à la dose de 0,5 à 1 mg par heure que par voie orale avec une efficacité comparable. Néanmoins, il semble que la nicardipine intraveineuse puisse être plutôt considérée comme une arme thérapeutique efficace à la dose de 3 à 9mg par heure, mais plutôt de deuxième ligne après échec d’autres traitements (dihydralazine ou labetalol) (30). En effet, les effets secondaires maternels rapportés ne sont pas exceptionnels avec tachycardie, flushes, nausées, céphalées et vertiges.

Cette possibilité pourrait être également confirmée par la comparaison ni-fédipine-labétalol qui penche en faveur des anticalciques pour la rapidité de contrôle de l’hypertension et pour l’amélioration de la diurèse mater-nelle. Le labétalol reste néanmoins une thérapeutique de première

inten-16

tion possible et cohérente par son efficacité, sa bonne tolérance et son éventuelle protection cérébrale (30).

Une méta-analyse récente de la Cochrane Database (38) regroupant 24 es-sais et près de 3000 patientes ne permet pas de trancher sur le traitement présentant la meilleure efficacité au moindre risque. Les auteurs conseil-lent donc de choisir le traitement dont l’équipe a le plus d’expérience dans son utilisation.

 La place du traitement conservateur et de la corticothérapie : Parallèle-ment au traiteParallèle-ment antihypertenseur, une prise en charge globale mater-nelle doit être débutée avec un contrôle des entrées et sorties proches de la surveillance d’une réanimation en fonction de la sévérité.

Lorsqu’on parle de traitement conservateur, il faut garder à l’esprit que seul l’arrêt de la grossesse avec délivrance du placenta aboutit au traite-ment curatif. Il n’est donc pas question de faire courir un risque vital fœtal et encore moins maternel. L’objectif est donc de gagner le temps néces-saire pour augmenter les chances fœtales sans faire prendre de risques ma-ternels. Les facteurs qui sont modulateurs de ce pronostic sont le terme

(39)_{, la corticothérapie prénatale et le poids fœtal. Il est bien acquis qu’une}

prééclampsie met en jeu le pronostic fœtal et maternel justifiant l’arrêt de la grossesse au moins à partir de 34 SA (40,41). Toutefois, plus le terme est précoce, plus l’expectative devient bénéfique pour le fœtus sous-réserve d’une extrême surveillance et d’une corticothérapie qui n’est pas contre-indiquée chez la femme prééclamptique et dont les bénéfices sont claire-ment démontrés (42) : avant 34 SA, la corticothérapie divise par deux le

17

risque de maladie des membranes hyalines ainsi que la mortalité néonatale .Les bénéfices sur la morbidité néonatale concernent également le risque d’hémorragie intraventriculaire et l’infection périnatale.

Le traitement conservateur permet ainsi de gagner en moyenne 7 à 15 jours sur le terme et de faire bénéficier du traitement corticoïde sans aug-menter les complications maternelles (43). D’autres auteurs ont confirmé cette possibilité conservatrice temporaire même sur les prééclampsies sé-vères (critères ACOG 2002 (5)) moyennant une surveillance accrue et ri-goureuse.

 Le sulfate de magnésium : Il s’agit d’une molécule largement répandue dans les pays anglosaxons et utilisée avec beaucoup plus de parcimonie en France. Sa place initialement revendiquée dans la tocolyse est, en fait, très contestée dans cette indication car il n’a pas vraiment fait la preuve de sa supériorité (grimes). Son indication reste essentiellement la prééclampsie sévère en prévention de l’éclampsie et surtout en prévention de la récidive de la crise d’éclampsie (44)

. Son caractère protecteur neurologique (30) semble alors dans cette indication particulièrement intéressant jusqu’à avoir été préconisé comme anticonvulsivant idéal (45). Sans aller jusqu’au sulfate de magnésium systématique, cette molécule réduit significative-ment le risque de récurrences d’éclampsie ainsi que la mortalité mater-nelle par rapport aux autres anticonvulsivants (45). La comparaison avec la phénytoine est en faveur du sulfate de magnésium en ce qui concerne la prévention de l’éclampsie.

18

Il faut également noter l’existence d’effets secondaires du sulfate de ma-gnésium, le plus souvent mineurs (nausées, flushs…) ainsi que certains ef-fets secondaires majeurs plus rares (détresse respiratoire, hémorragie de la délivrance…).

Toutefois, le travail remarquable multicentrique (33 pays) sur plus de 10 000 patientes avec randomisation contre placebo fait par le groupe du

Magpie trial permet de confirmer l’intérêt du sulfate de magnésium chez

les femmes prééclamptiques en diminuant également le risque d’HRP de près d’un tiers et sa sécurité d’emploi . De plus, cette molécule

n’augmente pas la morbimortalité maternelle avec un recul de deux ans

(46)

. Le sulfate de magnésium est donc un traitement qui doit rester dans la panoplie thérapeutique obstétricale.

 Le remplissage vasculaire : Son principe est lié à l’hypovolémie relative et à la fréquence des oliguries dans les prééclampsies.

Le Ringer Lactate® est le plus utilisé. Il peut être utilisé seul ou associé aux anticalciques. Il faut cependant rester prudent car le risque spontané ou iatrogène avec passage en œdème pulmonaire est loin d’être excep-tionnel et nécessite un contrôle étroit des apports et de la diurèse (30). Le remplissage n’est probablement pas autant bénéfique pour toutes les préé-clampsies, en particulier, peu sévères mais pourrait permettre de limiter les effets secondaires des traitements antihypertenseurs.

La question du remplissage réservé aux prééclampsies sévères semblait pertinente. En effet, une étude plus récente compare le traitement conser-vateur avec traitement antihypertenseur et dont la randomisation porte sur

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le remplissage vasculaire systématique associé (250 ml HES, 6 % sur quatre heures et deux fois par jour avec un garde veine de NaCl 9‰ entre les perfusions). L’effectif porte sur 216 prééclampsies sévères entre 24 et 34 SA avec HELLP syndrome et/ou retard de croissance intra-utérin. Les résultats permettent de conclure que ce remplissage systématique ne mo-difie ni la mortalité périnatale ni la mortalité ou la morbidité néonatale. De plus, la grossesse n’est pas prolongée par l’expansion volémique. On re-trouve également une augmentation du nombre de césariennes (30). Il ne paraît ainsi pas raisonnable de préconiser un remplissage systématique des prééclampsies, même sévères.

Les études sur l’efficacité de l’albumine sont pauvres et ne permettent pas la production de recommandations sur cette molécule. Il faudrait pou-voir repérer, plus précisément, le profil des patientes dont le remplissage serait bénéfique et quelle classe de produits recommander. Quoi qu’il en soit, le contrôle de la diurèse permet de mieux cibler les patientes nécessi-tant une charge volémique prudente.

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MATERIEL

ET

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I/

POPULATION D’ETUDE

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une série de 130 cas de prééclamp-sies sévères collectés au sein du service de gynécologie et d’obstétrique de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat sur une période de 7 ans, allant de Janvier 2000 à Août 2006.

La population étudiée est constituée de parturientes admises pour préé-clampsie sévère (selon la définition de l’ACOG (1,5)

et de l’ISSHP), avec ou sans complications maternofœtales, dans le service.

II/

COLLECTE DES DONNEES

Les données ont été recueillies à partir des registres d’accouchements et des dossiers médicaux des parturientes. Pour effectuer au mieux notre travail, nous avons utilisé une fiche d’exploitation que nous avons élaborée comme sup-port. Celle-ci nous a permis de recueillir les caractéristiques socio-démographiques, cliniques, thérapeutiques et liées au pronostic materno-fœtal.

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Année : Hôpital : N°d’entrée : N°d’ordre :

Identité :

Nom et prénom : Profession : Age : Sexe : Situation maritale : Adresse :

Motif d’hospitalisation : Antécédents :

Personnels : médicaux : chirurgicaux :

gynéco-obstétricaux : DDR : gestité/parité : avortements : moyen contraceptif : recherche de FDR de prééclampsie :

Familiaux Clinique :

Taille : cm Poids : kgs TA : mmHg Albuminurie (Labstix) : oui □ , non □, valeur :

Age gestationnel :

Signes de gravité cliniques :

SNS : oui □ , non □, type :

Signes cardiovasculaires : oui □ , non □,type Signes rénaux : oui □ , non □,type

Signes digestifs : oui □ , non □,type :

Données de l’examen obstétrical :

Hauteur utérine : cm

Bruits cardiaques fœtaux : oui □ , non □ Contractions utérines : oui □ , non □ Métrorragies : oui □ , non □

Etat du col

Examens complémentaires :

Echographie obstétricale et dopplers : oui □ , non □,résultats : RCF : oui □ , non □,résultats :

Biologie :

NFS : oui □ , non □,résultats : TP/TCK : oui □ , non □,résultats :

23 Protéinurie de 24h: oui □ , non □, valeur : Acide urique: oui □ , non □, valeur : Hellp syndrom: oui □ , non □

CIVD: oui □ , non □

Transaminases: oui □ , non □, valeur : PDF/fibrinogène: oui □ , non □, valeurs :

Traitements :

Repos et remplissage vasculaire : oui □ , non □ Antihypertenseurs : oui □ , non □, type et posologie : Anticonvulsivants : oui □ , non □, type et posologie :

Corticothérapie de maturation : oui □ , non □, type et posologie : Diurétiques : oui □ , non □, type et posologie :

Transfusion : oui □ , non □, type et posologie :

Accouchement :

Prématuré : oui □ , non □

Mode d’accouchement : voie basse □ voie haute □ déclenchement □ Poids de naissance : g Taille : cm PC : cm Apgar

Evolution :

Séjour en réanimation : oui □ , non □, durée : Maternelle : bonne □, mauvaise□

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III/CRITERES D’EVALUATION

1/ Critères d’inclusion

Dans notre série d’étude, nous avons inclus toutes les parturientes admises au service de gynécologie et d’obstétrique de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V répondant à la définition d’une prééclampsie sévère (selon l’ACOG (1,5)

).

2/ Critères d’exclusion

Seules les parturientes ne répondant pas à la définition d’une prééclampsie sévère ou celles présentant des anomalies de l’œuf telle qu’une grossesse mô-laire ont été exclues de notre étude.

25

RESULTATS

ET

26

I/

ANALYSE SOCIO-DEMOGRAPHIQUE

1/Prévalence de la prééclampsie

Durant la période de notre étude, nous avons eu 20 400 accouchements parmi lesquels nous avons recensé 176 cas de prééclampsie. Les formes sévères ont représenté 73,8% (130 cas) ; ce qui représente une prévalence de 0,63% (nombre de prééclampsies sévères / nombre total d’accouchements).

2/Age maternel

27

La population de notre série est plus âgée avec un maximum au-delà de 30

ans et surtout de 35 ans (la moyenne d’âge étant de 31 ans) alors que la popula-tion témoin de femmes ayant accouchée au service est de 25-29 ans (la moyenne d’âge étant de 25,6 ans).

3/Indice de masse corporelle

Notre étude montre que dans 33,87% des cas (soit 44 patientes) les pa-tientes présentent une surcharge pondérale (IMC > 25) ou une obésité (IMC > 30).

29

4/Antécédents

4.1/Antécédents personnels médicaux :

Figure n°4. Fréquence des différents types d’antécédents médicaux (n=130)

9,23% patientes sont suivies pour HTA chronique et/ou ont déjà présenté une HTA gestationnelle (sévère ou non).

30

4.2/Antécédents personnels gynéco-obstétricaux :

Figure n°5. Fréquence des différents antécédents gynéco-obstétricaux (n=130)

Comme on le constate sur le schéma ci-dessus, l’antécédent le plus fré-quent est l’avortement spontané précoce (23 cas soit 17,69%).

Les autres antécédents gynéco-obstétricaux retrouvés dans 7,7% des cas se répartissent comme suit :

Un placenta prævia Une endométrite Un cas de condylomes Un nodule du sein

31 Une grossesse extra-utérine

Un dépassement de terme Une rupture utérine

Une dystocie dynamique Un myome

Une rupture prématurée des membranes.

4.3/Antécédents familiaux:

Figure n°6. Répartition des patientes en fonction des antécédents familiaux (n=130)

Dans notre étude, 18 patientes (13,84%) ont des antécédents familiaux d’hypertension artérielle, 13 (10%) des antécédents familiaux de diabète et une (0,77%) des antécédents familiaux de prééclampsie.

La majorité des patientes (98 cas soit 75,39%) ne présente aucun antécé-dent familial.

32

Notre étude révèle que dans 38,47% des cas (soit 50 patientes), les pa-tientes ont utilisé une contraception orale.

II/

ANALYSE CLINIQUE

1/Anamnèse

1.1/ Motif d’admission:

Figure n°7. Répartition des patientes en fonction du motif d’admission (n=130)

Dans la majorité des cas (33 cas soit 25,40%), les patientes ont été ad-mises en début de travail pour accouchement. 23,84% des patientes (31 cas) ont été admises pour des signes neurosensoriels.

33

Par ailleurs, 10% (soit 13 cas) ont présenté une association de plusieurs motifs répartie comme suit :

34 1.2/ Gestité et Parité:

Figure n°9. Répartition des patientes en fonction du nombre de gestation (n=130)

Dans notre série, on constate que l’on a autant de primigestes que de pau-cigestes (54 cas soit 41,53%).On peut également remarquer la présence de 2 grandes multigestes (1,54%).

35

Figure n°10. Répartition des patientes en fonction de la parité (n=130)

36 1.3/ Suivi prénatal:

Figure n°11. Répartition des patientes en fonction du suivi prénatal (n=130)

La plupart des patientes ont été suivies à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V (60 cas soit 46,15%).On constate aussi que 23,07% des patientes (soit 30 cas) n’ont pas été suivies.

2/Examen physique

2.1/Chiffres tensionnels à l’admission

La mesure de la tension artérielle a été effectuée de manière générale chez des patientes assises et au repos. Deux mesures ont été réalisées à 20 minutes d’intervalle.

37

Figure n°12. Répartition des patientes en fonction de la tension artérielle systolique (n=130)

On constate que la quasi-totalité des patientes (98,46% soit 128 cas) ont une TAS ≥160 mmHg dans notre série.

Figure n°13. Répartition des patientes en fonction de la tension artérielle diastolique (n=130)

38

78 patientes (60%) ont une TAD ≥110 mmHg dans notre série. Les chiffres tensionnels moyens sont de :

169,6 mmHg pour la systolique et 104,7 mmHg pour la diastolique.

On retrouve des extrêmes de 140-240 mmHg pour la TAS et de 90-142 mmHg pour la TAD.

2.2.1/Œdèmes:

Figure n°14. Fréquence des œdèmes en fonction de leur type (n=130)

Chez 62 patientes soit 47,7%, on retrouve la présence d’œdèmes à l’admission dont la plupart (42 cas soit 32,3%) sont situés aux membres infé-rieurs.

39

Près de la moitié des prééclamptiques n’ont pas d’œdème à leur admis-sion.

2.2.2/Albuminurie (« Labstix ») :

Figure n°15. Répartition des patientes en fonction de l’albuminurie (« labstix ») (n=130)

Dans notre série, 45,38% (59 cas) des patientes présentent une albuminu-rie inféalbuminu-rieure à 3 croix contre 24,62% (32 cas) supéalbuminu-rieure ou égale à 3 croix. Par ailleurs, il faut noter que chez 39 patientes (30%), le « labstix » n’a pas été pra-tiqué.

40 2.2.3/ Signes neurosensoriels:

Figure n°16. Répartition des patientes en fonction des signes neurosensoriels (n=130)

A l’admission, 55 patientes ont présenté des signes neurosenso-riels (42,30%). La majorité (75 cas soit 57,70%) n’en a pas présenté.

2.2.4/ Signes digestifs :

41

On retrouve une douleur épigastrique et/ou des vomissements chez 15 femmes soit 11,54%.

2.2.5/ Autres signes:

Dans notre série, on peut observer 2,30% de signes cardiovasculaires (soit 3 cas : une douleur thoracique/ un souffle systolique/ une dyspnée), 1,54% de signes hémorragiques (soit 2 cas : une épistaxis/ une hématurie) et 1,54% d’oligurie (soit 2 cas).

2.3.1/Terme de la grossesse à l’admission :

42

La majorité des patientes ont été admises avec un terme compris entre 38 et 40 SA. Dans 20 cas (soit 15,40%), le terme n’a pas pu être défini avec préci-sion.

2.3.2/Bruits cardiaques fœtaux :

Figure n°19. Répartition des patientes en fonction de la présence ou non des BCF (n=130)

Sur les 11 cas (8,50%) admis avec une négativation des BCF, 3 se sont révélés être des MFIU sur HRP sous jacent.

2.3.3/Autres données :

Dans notre étude, 12 parturientes (9,23%) ont présenté des métrorragies à leur admission. Sur ces 12 cas, 10 s’inscrivaient dans le cadre d’un HRP, 1 dans le cadre d’un placenta prævia et 1 en début de travail.

43

30 parturientes (23,07%) étaient déjà en travail lors de leur admission. 3 cas d’hypertonie (2,30%) et un cas (0,77%) d’hypercinésie ont été observés dans le cadre d’un HRP.

III/

ANALYSE PARACLINIQUE

1/Données biologiques

1.1/Protéinurie de 24h :

Figure n°20. Répartition des patientes en fonction de la protéinurie de 24 heures (n=130)

La majorité des patientes ont présenté une protéinurie de 24 heures posi-tive dont 31 cas (23,84%) avec une protéinurie supérieure ou égale à 3,5 g/24h.

44 1.2/Bilan hématologique :

Figure n°21. Répartition des patientes en fonction du taux d’hémoglobine (n=130)

45

Dans notre série, toutes les parturientes ont bénéficié d’un bilan hémato-logique. Une anémie (Hb < 10g/l) a été retrouvée dans 16 cas (soit 12,31%).

En ce qui concerne le taux de plaquettes, on trouve une thrombopénie modérée (100 000_150 000/mm3) dans 16 cas soit 12,31% et une thrombopénie sévère (< 100 000/mm3) dans 7 cas soit 5,38%.

1.3/Bilan rénal :

Figure n°23. Répartition des patientes en fonction du taux d’acide urique (n=130)

58 patientes (44,62%) ont eu un dosage de l’acide urique parmi lesquelles 32 (soit 55,2%) présentaient une hyperuricémie (>60mg/l).

46

Figure n°24. Répartition des patientes en fonction de la créatininémie (n=130)

On retrouve une créatininémie supérieure à 8 mg/l dans 5 cas soit 3,84%; ce qui traduit une insuffisance rénale. Il faut noter que sur ces 5 patientes, 2 étaient déjà suivies pour une pathologie rénale (insuffisance rénale chronique en dialyse).

1.4/Bilan hépatique :

97 patientes (74,6%) des 130 étudiées ont bénéficié d’un dosage des tran-saminases. Dans 16 cas (16,5%), nous avons enregistré une élévation des ASAT et des ALAT dont la moitié s’inscrivait dans le cadre d’un HELLP syndrom.

1.5/Glycémie :

Nous avons observé 3 cas de diabète (> 1,2 g/l) : 2 concernaient un dia-bète gestationnel et 1 un DNID. Ces 3 parturientes ont été mises sous insulino-thérapie. Dans 20 cas, soit 15,40%, elle n’a pas été pratiquée.

47 1.6/Bilan d’hémostase :

1.6.1/ TP-TCK :

Notre série montre 8 parturientes (6,15%) avec un taux de prothrombine bas (valeurs oscillant entre 47 et 70%) et 7 (5,38%) avec un TCK allongé par rapport au témoin (34 secondes).

1.6.2/ Fibrinogène et PDF :

Seules 32 parturientes ont bénéficié d’un dosage du taux de fibrinogène soit 24,6% (avec un taux de fibrinogène ≥ 1 g/l).

Pour ce qui est du dosage des PDF, ils ont été recherchés chez 20 pa-tientes (15,4%). Ils étaient positifs (PDF ≥ 20 ng/l) chez 15 papa-tientes, soit 3 fois sur 4, et absents chez les 5 autres patientes.

2/Données de l’imagerie

2.1/Echographie :

Notre étude montre les données échographiques suivantes :  9 cas de grossesses gémellaires (6,93%)

 11 cas de MFIU (8,50%)

 16 cas de RCIU (12,31%) dont 1 grossesse gémellaire  6 cas de diminution du liquide amniotique (4,62%)

 17 cas de souffrance fœtale chronique (13,07%) (RCIU et diminution du liquide amniotique)

48  1 cas de placenta prævia (0,77%)  et 6 cas d’HRP (4,62%)

2.2/RCF :

En dehors des 11 cas de MFIU, toutes les autres parturientes (119 cas soit 91,53%) ont bénéficié d’au moins un RCF. Nous avons ainsi enregistré 22 cas de souffrance fœtale aigue (16,92%).

2.3/Dopplers :

 Doppler ombilical :

Figure n°25. Doppler ombilical (n=76)

Cet examen n’a été réalisé systématiquement qu’à partir de l’année 2003 au service de gynécologie et d’obstétrique de l’HMIMV soit un total de 76 femmes prééclamptiques.

49

Sur les 40 patientes (52,63%) qui en ont bénéficié, 23 (30,26%) étaient pathologiques avec17 cas d’indice de résistance élevé par rapport à l’âge gesta-tionnel, 4 cas de reverse flow et 2 cas de diastole nulle.

 Doppler utérin :

Comme vu précédemment, ce doppler aussi n’a trouvé réellement sa place qu’à partir de l’année 2003 (76 cas). Il n’a été réalisé que chez 2 femmes préé-clamptiques soit 2,63%, respectivement à 34SA+3J et 28SA+5J. Dans les 2 cas, il s’est avéré pathologique.

 Doppler cérébral :

Cet examen n’étant pas systématique, il nous est difficile de rapporter un résultat probant pour notre étude. Nous avons noté que seules 2 parturientes en ont bénéficié avec un seul pathologique.

IV/

ANALYSE THERAPEUTIQUE

1/Prise en charge initiale

Toutes les patientes ont été mises au repos, en décubitus latérale gauche et mises en condition (mise en place d’une bonne voie veineuse et d’un monitorage continu) avec oxygénothérapie si nécessaire.

50

1.1/Le remplissage :

Les patientes ont bénéficié d’un remplissage vasculaire d’au moins 500 cc en 30 minutes sauf celles avec HTA chronique.

1.2/Le traitement antihypertenseur :

Il est important de rapporter que :

- 13 patientes soit 10% présentent une HTA chronique ; 9 sont sous traitement antihypertenseur et les 4 dernières ne suivent aucun trai-tement.

- 12 patientes soit 9,23% étaient suivies pour prééclampsie modérée au cours de cette grossesse; 11 ont été maintenues sous monothéra-pie antihypertensive (méthyl dopa) et 1 sous bithéramonothéra-pie (méthyl do-pa et nicardipine).

Quasiment toutes les patientes ont reçu une monothérapie antihyperten-sive à base de nicardipine (Loxen®) par voie parentérale ; une seule n’a reçu aucun traitement car à son admission, elle s’est présentée avec « tête à la vulve ».

Le relais, durant l’hospitalisation, s’est fait par voie orale principalement par de la méthyl dopa (Aldomet®). Seules 3 patientes ont bénéficié d’une bithé-rapie antihypertensive à base de nicardipine et de méthyl dopa par voie orale. La figure ci-dessous le montre bien.

51

Figure n°26. Fréquence d’utilisation de différents antihypertenseurs par voie orale (n=130)

1.3/Le traitement anticonvulsivant :

52

12 patientes ont reçu un traitement anticonvulsivant dont :

3 par du diazépam (soit 2,30%), avec 2 cas de crise d’éclampsie au cours d’une césarienne ;

et 9 par du sulfate de magnésium (soit 6,93%), avec 1 cas d’éclampsie post-partum.

Il faut savoir que le sulfate de magnésium n’a été utilisé que sur une courte période (vu sa disponibilité dans le service), 6 fois à titre préventif et 3 fois à visée thérapeutiques.

1.4/La corticothérapie:

Elle n’a été utilisée que dans le cadre d’une maturation pulmonaire chez le fœtus. Seules les patientes admises avec un âge gestationnel inférieur à 34 SA en ont bénéficié ; ce qui représente 39 cas soit 30%.

1.5/Les autres traitements :

Une antibiothérapie a été instaurée chez 11,54% des patientes (15 cas) afin de prévenir ou traiter une infection.

Un diurétique (furosémide : LASILIX® spécial) a été utilisé chez une seule patiente (0,77%) pour pallier à son oligurie.

Enfin, 2,30% des patientes (3 cas) ont reçu une transfusion de culots glo-bulaires : un cas pour hémorragie de la délivrance et deux cas dans le cadre d’un

HELLP syndrom.

53

2/Prise en charge obstétricale

2.1/Attitude conservatrice :

Dans 53 cas (40,77%), une attitude conservatrice a été jugée nécessaire afin de prolonger au maximum la grossesse et d’améliorer le pronostic fœtal ; et ce, malgré le risque de complications maternelles. Les 53 patientes concernées ont été hospitalisées entre 7 et 30 jours avec une moyenne de 8,3 jours.

2.2/Les modes d’accouchement :

Figure n°28. Répartition des patientes en fonction du mode d’accouchement (n=130)

La majorité des parturientes (70 cas) ont accouché par voie basse : - 54 cas (soit 41,53%) de façon spontanée

- et 16 cas (soit 12,31%) ont été déclenchés au préalable.

54

En ce qui concerne la voie haute (60 cas):

- 4 cas (soit 3,07%) ont été déclenchés - et 56 cas (soit 43,08%) de césariennes.

2.3/Les indications de césarienne :

Figure n°29. Répartition des patientes césarisées en fonction des indications de césarienne (n=60)

55

Le schéma ci-dessus résume les différentes indications de césarienne dans notre étude et leur fréquence. Les autres indications de césarienne se répartissent comme suit :

une suspicion d’HRP

3 cas d’utérus cicatriciels (score > 8) une stagnation à 3 cm

un bassin rétréci un DEDC

56

V/

EVOLUTION ET PRONOSTIC

1/Sur le plan maternel

1.1/Les complications :

Figure n°30. Répartition des patientes en fonction du type de complications (n=130)

L’histogramme ci-dessus montre la fréquence des différentes complica-tions de la prééclampsie dans notre série. On constate que la complication la plus fréquente est l’hématome rétroplacentaire (10 cas soit 7,70% dont 6 dia-gnostiqués à l’admission et 4 découverts lors de l’extraction).

57

Cette complication est suivie par le HELLP syndrom (7 cas soit 5,38%) et l’éclampsie (6 cas soit 4,62%) qui se répartie comme suit :

- 2 cas d’éclampsie à l’admission - 1 cas d’état de mal éclamptique - 2 cas de crise éclamptique au bloc

- 1 cas d’éclampsie post-partum.

Ces 6 patientes ont nécessité une prise en charge dans un service de réa-nimation et une est décédée dans un tableau d’état de mal éclamptique.

1.2/L’évolution ultérieure :

Sur les 130 patientes de notre étude, 44 (soit 33,15%) ont conservé une hypertension artérielle après leur accouchement. Elles ont donc bénéficié d’un traitement antihypertenseur adapté par voie orale.

Le schéma ci-dessous montre les différents traitements. On constate que l’antihypertenseur le plus utilisé est la méthyl dopa à raison de 750 à 1500 mg par jour en 3 prises.

Figure n°31. Répartition des patientes en fonction du type de traitement anti- hypertenseur en post-partum (n=44)

58

 Il est essentiel également de rapporter l’évolution globale des 15 cas de femmes prééclamptiques ayant une protéinurie négative dans notre série.

Tableau n°1. Devenir des femmes prééclamptiques avec protéinurie négative

EFFECTIF (nombre de cas) POURCENTAGE (en %) Mode d’accouchement Voie basse Césarienne Déclenchement/voie basse Déclenchement/césarienne 6 5 2 2 40 33,4 13,4 13,4 Accouchement prématuré 3 20 Complications fœtales (n=16) RCIU SFC SFA Association RCIU/MFIU Décès néonatal 2 1 3 2 0 12,5 6,25 18,75 12,5 0

Evolution maternelle favo-rable Complications maternelles HRP HELLP syndrom HTA persistante 11 1 1 1 73,4 6,7 6,7 6,7

HTA maternelle en post-partum Monothérapie (Aldomet®) Bithérapie (Aldo-met®/Loxen®LP) 3 1 20 6,7

Evolution fœtale favorable (n=16 car il existe une

gros-sesse gémellaire)

14 87,5

Les 15 patientes avec protéinurie négative (11,54%) présentaient toutes des antécédents personnels et/ou familiaux d’HTA et/ou de diabète. Dans l’ensemble, le pronostic maternofœtal était bon.

59

2/Sur le plan fœtal

2.1/La prématurité :

Figure n°32. Fréquence des accouchements prématurés en fonction du terme (n=130)

60

Notre série révèle 53 accouchements prématurés soit 40,76% (dont 1 cas d’avortement spontané tardif) contre 74 accouchements à terme soit 56,92%. Parmi ces accouchements prématurés, on a 5 grossesses gémellaires sur les 9 de la série. Cela nous permet de rapporter 58 nouveau-nés prématurés. Dans 3 cas (2,30%), le terme n’a pu être défini avec précision (le dubowitz donne un âge gestationnel inférieur à 37 SA).

2.2/L’apgar :

61

On constate qu’un peu plus du tiers des nouveau-nés présente un apgar morbide.

2. 3/Le poids de naissance :

Figure n°34. Répartition des nouveau-nés en fonction de leur poids de naissance (n=139) évalué en percentile (à partir de la courbe de Leroy et Lefort)

On constate que 35,26% (49 cas) des nouveau-nés ont un petit poids de naissance par rapport à l’âge gestationnel contre 31,65% (44 cas) de poids nor-mal. On note également 5,76% (6 cas) de macrosomes.

La moyenne du poids de naissance est de 2458 g avec des extrêmes de 130 et 4750 g.

62 2. 4/Les complications :

Figure n°35. Répartition des nouveau-nés en fonction du type de complications (n=139)

La complication la plus retrouvée est la prématurité (58 cas soit 41,72%) suivie par la mort fœtale in utero (21cas soit 15,10% dont 11 cas à l’admission

63

et 10 cas lors de l’hospitalisation). Les autres complications retrouvées ont con-cerné des détresses respiratoires et des ictères (au bout de 48 heures).

Il faut rapporter aussi que 16 nouveau-nés ont séjourné en réanimation pédiatrique ; ce qui représente 11,51%.

2. 5/L’évolution ultérieure :

Figure n°36. Répartition des nouveau-nés en fonction de leur évolution (n=139)

Sur les 139 nouveau-nés, on note 29 décès (soit 20 ,85%) avec 21 cas de MFIU (15,10%) et 8 cas (5,75%) de décès néonatal ; Ces décès sont dus à la sé-vérité de la prééclampsie ou à ses complications.

64

65

L’incidence de la prééclampsie est difficile à déterminer en raison des dif-férences géographiques et socio-économiques des populations étudiées, de la fréquence des erreurs de diagnostic et de la multiplicité des définitions.

Un accord sur les définitions est un préalable à la prise en charge de la prééclampsie.

I/NOUVELLE APPROCHE NOSOLOGIQUE DE LA

PREE-CLAMPSIE

La prééclampsie a longtemps été considérée comme la « maladie des hy-pothèses ».En effet, son étiologie demeure inconnue et il n’existe que des suppo-sitions quant aux mécanismes responsables. Cette faible compréhension de son origine entraîne donc un problème de définition. Néanmoins, de nombreux au-teurs avancent que le temps de la « maladie des hypothèses » est révolu et que c’est la construction physiopathologique décisive qui se met en place (47)

.

Actuellement, de nouvelles données sur la physiopathologie de la préé-clampsie sont mises en avant. Cette pathologie résulte d’une anomalie de la pla-centation suite à un défaut d’invasion trophoblastique ; ce qui est à l’origine d’un remodelage vasculaire placentaire ainsi que d’une ischémie utéroplacen-taire.

Cette ischémie entraîne des lésions endothéliales à distance du placenta par le biais de plusieurs substances libérées dans la circulation maternelle. Cette dysfonction endothéliale peut s’expliquer par différentes théories, à savoir : in-flammatoire, vasculaire, stress oxydant, facteurs angiogéniques (soluble

66

Ce sont ces lésions endothéliales et leurs conséquences qui sont respon-sables de la maladie, de sa gravité et de sa diversité clinique.

On parle désormais de maladie vasculaire placentaire qui est spécifique à la grossesse et qui présente différentes expressions cliniques. La prééclampsie n’est donc qu’une des expressions cliniques de cette maladie.

On ne parlera donc plus de la prééclampsie en tant que maladie mais en tant qu’entité du syndrome de la maladie vasculaire placentaire.

II/

DISCUSSION

1/Analyse sociodémographique

La prévalence de la prééclampsie sévère dans notre série a été de 0,63%. Les études marocaines menées par Chaoui (48) et Jayi (4) rapportent des préva-lences comprises entre 0,3 et 0,4%. Notre prévalence s’avère être le double de ces dernières.

La série occidentale de Sibaï a eu une prévalence de 0,05% (49) et la série béninoise d’Assogba, 4,9% (2)

.

Nous avons montré plus haut la difficulté d’établir une définition unanime de la prééclampsie. Or, nous savons que celle-ci est corrélée au diagnostic. A cela s’ajoute l’hétérogénéité des séries ; il est donc difficile de comparer la pré-valence de la prééclampsie dans son ensemble.

Sur les 176 cas de prééclampsie, 130 sont classées comme sévères soit 73,8% ; ce qui rejoint la série de Merviel qui retrouve un taux de 78,2%.

67 1.2/ Age maternel:

Dans notre étude, l’âge moyen des patientes est de 31 ans avec des ex-trêmes de 17 et 43 ans. Les patientes les plus touchées correspondent aux tranches d’âges comprises entre 35-39 ans (25,40%), 30-34 ans (24,62%) et 25-29 ans (23,84%).Pour la première tranche d’âge, nos résultats rejoignent ceux de la littérature qui estime que le risque est plus grand de développer la maladie après 35 ans (48,49,50,51). Toutefois, ces chiffres ne rejoignent pas les publications sub-sahariennes. En effet, les études menées par Soumaré M.D (52) et Olowu-Salako (53) rapportent respectivement des fréquences de 81,92% pour les 17-35ans et de 32,9% pour les 20-24ans avec des moyennes d’âge inférieures à la nôtre (entre 25 et 27 ans).

Pour ce qui est des deux autres tranches d’âge (30-34 ans, 25-29 ans), les pourcentages retrouvés ne correspondent pas aux données de la littérature ; ils sont nettement supérieurs à toutes les études citées plus haut.

Seidman a mené une étude qui ne révèle aucune corrélation entre l’âge maternel et la prééclampsie.

La plupart des patientes admises sont, dans notre série, 46,93% de nulli-pares et 14,62% de priminulli-pares. Une revue de la littérature montre que la nullipa-rité et la primipanullipa-rité sont des facteurs de risque de la prééclampsie (3, 49,54). Dans notre série, ces patientes correspondent aux tranches d’âges comprises entre 25 et 39 ans ; ce qui expliquent nos résultats.

68 1.3/ Indice de masse corporel :

La surcharge pondérale (IMC > 25) ou l’obésité (IMC > 30) a été retrou-vée dans 44 cas soit 33,87%. Cet élément représente un facteur de risque vascu-laire ; de là découle son implication dans la survenue de la prééclampsie (3, 55,56). Merviel et al. affirment qu’il apparaît comme un facteur de risque de développer la maladie ; ce qui est suggéré par d’autres auteurs (57,58). Quant à Thadhani et al

(59)_{, il retrouve un risque relatif de 2 de développer une prééclampsie si l’IMC est}

supérieur à 25 et de 2,6 si l’IMC est supérieur à 30. Il semblerait que l’HTA sur-vienne en raison d’une augmentation du débit cardiaque chez la femme enceinte obèse ou que l’hyperlipidémie favorise la production de peroxydes conduisant à une altération endothéliale et à une vasoconstriction (60).

1.4/Antécédents :

Parmi les facteurs de risque de la prééclampsie, il y a des facteurs géné-tiques qui englobent aussi bien les antécédents personnels que familiaux à la re-cherche d’une éventuelle prédisposition.

1.4.1/Antécédents personnels médicaux :

Une HTA préexistante est un facteur de risque majeur. 9,23% de nos pa-tientes sont suivies pour HTA chronique et/ou ont présenté une HTA gestation-nelle. Pour Edouard D. (49), l’HTA multiplie le risque de prééclampsie par six. Beaufils M. (55) et Savard Patrice (50) ont observé la même chose.

2,30% sont suivies pour une pathologie rénale, 1,54% pour diabète, 1,54% pour cardiopathie et 1,54% pour hyperthyroïdie. La pathologie rénale augmente l’incidence de la prééclampsie (1)

69

chronique ou porteuse d’un greffon rénal ont un risque de survenue d’une préé-clampsie compris entre 30 et 38% (61). Le diabète multiplie ce risque par trois

(49)

, voire par quatre (2). Par contre, le lien entre pathologie thyroïdienne et préé-clampsie n’est pas réellement déterminé (1,62)

.

1.4.2/Antécédents personnels gynéco-obstétricaux :

L’antécédent gynéco-obstétrical le plus fréquemment retrouvé est l’avortement spontané précoce (17,69%). Nous ne pouvons pas directement l’incriminé car aucune analyse anatomopathologique du produit de conception n’a été faite afin de déceler une éventuelle anomalie chromosomique ou congé-nitale.

Ensuite, on retrouve 7,7% de césarienne, 4,62% de mort néonatale, 3,84% de MFIU ainsi que d’hypotrophie, 2,30% de prématurité et 1,54% de souffrance fœtale. Ces éléments sont des facteurs de risque de la prééclampsie. Mais nos résultats restent en dessous des données de la littérature (2,4).

Ces éléments sont les témoins d’une maladie vasculaire placentaire lors de grossesses précédentes.

1.4.3/Antécédents familiaux:

On note que 13,84% de nos patientes présentaient un antécédent familial d’hypertension artérielle donc une prédisposition certaine à la prééclampsie (1, 3,55,58)

.

Une étude australienne démontre qu’un antécédent familial de préé-clampsie augmente par quatre le risque de préépréé-clampsie sévère (63) ; 0,77% de nos patientes étaient concernées.

70

Le diabète est retrouvé chez 20% de nos patientes. Il prédispose aux ma-ladies cardiovasculaires qui seraient communes au risque de prééclampsie (64,65).

Ainsi, une étude menée récemment par Ness et al rapporte que le fait d’avoir deux membres ou plus de sa famille présentant un de ces facteurs de risque cardiovasculaires augmente le risque de développer la prééclampsie.

La pilule oestroprogestative a été utilisée chez 38,47% des patientes. Les oestrogènes stimulent la synthèse hépatique de l’angiotensinogène et donc d’angiotensine et d’aldostérone (66)

, ces éléments joueraient un rôle dans la phy-siopathologie de la prééclampsie.

2/Analyse clinique

2.1/ Motif d’admission:

La plupart des parturientes ont été admises en début de travail pour ac-couchement (25,40%) ou pour des signes neurosensoriels (23,84%) en rapport avec la gravité de leur pathologie. 10% ont présenté une association de plusieurs signes dont la majeure partie était représentée par les signes neurosensoriels et digestifs.

2.2/ Gestité et Parité:

Notre étude révèle un taux de primigestes supérieur à celui des multi-gestes (41,53% contre 16,94%) avec un taux de paucimulti-gestes égal à celui des primigestes. Notre première observation est semblable à ce qui se dit dans la

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térature ; notre taux est supérieur à celui de la série de Seydou qui trouve 15% de primigestes.

Cependant, une étude menée par Touré et coll. (68) retrouve 22,8% de pri-migestes contre 77,2% de paucigestes.

Par ailleurs, notre étude retrouve 46,93% de nullipares et 14,62% de pri-mipares contre 3,07% de multipares. Cette seconde observation est corroborée par les diverses données de la littérature dont la série de Chaoui (48). Edouard D.

(49)

note une prévalence de la prééclampsie de 5% au cours de la première gros-sesse contre 0,3% pour les suivantes. Quant à Zhang (69), il parle de 3-7% pour les nullipares et de 1-3% pour les multipares.

La primigestité et la nulliparité ainsi que la primiparité représentent donc des facteurs de risque certains de la prééclampsie sévère ; ce qui est le constat de notre étude et qui rejoint les données de la littérature.

La primipaternité plus puissante que la primigestité ou la primiparité n’a pu être évaluée dans nos données (60).

2.3/ Suivi prénatal :

46,15% des patientes ont été suivies à l’HIMMV et 30,78% dans d’autres structures médicales (autres hôpitaux, privé et formation sanitaire publique) ; 23,07% n’ont pas été suivies. Les complications se sont surtout retrouvées chez les femmes enceintes non suivies dans une structure sanitaire; ce qui montre la nécessité d’un suivi prénatal de bonne qualité.

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Seydou , dans son travail, révèle 26,7% de patientes non suivies et une

majorité (76,1%) suivies au dispensaire ; ceci se retrouve également dans l’étude menée par Chaoui (48). C’est la même tendance dans la plupart des travaux.

2.4/Chiffres tensionnels à l’admission :

La quasi-totalité des patientes présentaient une TAS supérieure ou égale à 160 mmHg (98,46%). Seules 1,54% des patientes avaient une TAS inférieure à 160 mmHg. Il s’agissait de patientes admises avec une complication (HRP/MFIU) et ayant des antécédents d’HTA gestationnelle.

Pour ce qui est de la TAD, 60% des patientes ont été admises avec une TAD supérieure ou égale à 110 mmHg et 40% entre 90 et 109 mmHg.

Les différences que l’on peut retrouver entre les différentes séries et la nôtre peuvent s’expliquer par les critères de diagnostic adoptés. En effet, dans celle de Chaoui (48), toutes les patientes avaient des chiffres tensionnels supé-rieurs à 160/110 mmHg. Celle d’Assogba (2)

, de Seydou (66) et de Jayi (4) ont en majorité des patientes avec une TA ≥ 160/110 mmHg.

Quant aux femmes ayant une 140/90 ≤ TA < 160/110 mmHg, Edouard D.

(49)

souligne le fait qu’une prééclampsie puisse être d’emblée grave sans HTA sévère ; d’autres critères doivent donc être pris en compte.

2.5/Signes fonctionnels

2.5.1/Œdèmes :

Les œdèmes peuvent s’observer au cours de n’importe quel état gravide, normal ou pathologique ; alors, ils ne sont pas spécifiques de la prééclampsie

(49,70)

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(membres inférieurs, mains et visages) ou lorsqu’ils s’associent à une hyperten-sion artérielle et à une protéinurie.

On observe la présence d’œdèmes généralisés chez 15,40% de nos pa-tientes. Ce taux est plus élevé que la série de Chaoui (48) (12,5%) et plus faible que la série de Jayi (4) (45,7%) ainsi que celle d’Assogba (2) (21,2%). Mais, leur absence n’élimine pas la gravité de la pathologie (49)

.

2.5.2/Albuminurie (« Labstix ») :

L’utilisation des bandelettes urinaires ou « Labstix » permet d’apprécier l’albuminurie : une réaction supérieure ou égale à 2 croix est significative et une réaction supérieure ou égale à 3 croix signe une protéinurie massive.

Sur les 130 parturientes, 45,38% ont présenté une albuminurie inférieure à 3 croix et 24,62% une albuminurie supérieure ou égale à 3 croix. Dans 30% des cas, l’examen n’a pu être effectué faute de bandelettes ou vu l’état de la pa-tiente (papa-tiente venue au stade de complications).

Cet examen n’est pas spécifique au diagnostic de la prééclampsie mais nous permet d’apprécier la protéinurie de manière subjective car il existe parfois de faux positifs selon Brown et Bell (71, 72). Halligan (73) recommande de quantifier la protéinurie sur 24 heures parce qu’elle permet d’affirmer la protéinurie à partir d’une valeur de 0,3 g par jour (valeur significative).

2.5.3/Autres signes fonctionnels:

Les principaux signes retrouvés à l’admission ont été les signes neurosen-soriels dans 42,30%, suivis des signes digestifs dans11,54%. Ces signes sont rapportés en majorité dans la littérature (1, 3,4).