4.1/Prise en charge initiale
4.1.1/Mise en condition et traitement antihypertenseur :
Dans notre série, la prise en charge initiale de la prééclampsie sévère est basée essentiellement sur la mise en condition des patientes, un remplissage vas-culaire et un traitement antihypertenseur.
Concernant le remplissage vasculaire, Edouard D. (49) estime qu’il ne doit pas être systémique étant donné le risque de développer un œdème pulmonaire, voire l’aggravation d’un œdème cérébral. Quant à Jayi (4)
, elle préconise son administration que dans les cas d’insuffisance rénale aigüe en association avec des diurétiques : 42,3% de ses patientes ont bénéficié de cette attitude.
Malgré les controverses existant sur le remplissage vasculaire, aucune de nos patientes n’a présenté les complications citées par Edouard D (49)
.
Concernant le traitement antihypertenseur, il s’est fait suivant trois groupes que nous avons définis :
- Groupe 1 (13 cas): patientes ayant une HTA chronique. Ce groupe est subdivisé en 2 sous groupes : patientes sous traitement (9 cas) et non trai-tées (4 cas)
- Groupe 2 (12 cas) : patientes suivies pour prééclampsie modérée au cours de la grossesse en cours. Ce groupe est subdivisé en 2 sous groupes : pa-tientes maintenues sous traitement (9 cas) et traitement non maintenu après la crise (3 cas)
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Qu’importe le groupe considéré, 129 patientes ont bénéficié d’une mono-thérapie à base de nicardipine (Loxen®) par voie parentérale. Une seule n’a pas reçu de traitement hypertenseur car elle s’est présentée « tête à la vulve ». Après 48 heures, on a observé l’amélioration des chiffres tensionnels chez 125 pa-tientes ; le relais s’est donc fait par de la méthyl dopa (Aldomet®) per os. On n’a pas noté d’amélioration chez 4 patientes ; une bithérapie per os à base de nicar-dipine (Loxen®) et de méthyl dopa (Aldomet®) leur a été administrée avec suc-cès.
Pour Pierre F.et Pourrat O. (99) recommandent, en première intention, l’administration des antihypertenseurs en fonction des chiffres tensionnels :
- 150/100 mmHg < TA < 170/110 mmHg : voie orale - ≥ 170/110 mmHg : voie parentérale.
Cette attitude ne cadre pas avec la notre. Par contre, Duley L. (38) et la SFAR (40) ont une attitude semblable à la notre.
En ce qui concerne la thérapie proprement dite, nous avons administré principalement de la nicardipine IV ; ce qui correspond au protocole de la SFAR
(40)
. Seydou, dans son étude, a privilégié la clonidine avec 67,3% contre 32,7% pour la nicardipine (66).
Le traitement parentéral ne devant pas excéder 48h, une monothérapie par voie orale (Aldomet®) a été indiquée pour les patientes avec une bonne évolu-tion de leurs chiffres tensionnels. Une revue de la littérature préconise la même attitude mais les antihypertenseurs utilisés ne sont pas toujours les mêmes. 4 de nos patientes ne se sont pas améliorées d’où la nécessité d’une bithérapie par voie orale en relais (Loxen®+Aldomet®). Les patientes de la série de Jayi ont bénéficié en majorité d’une bithérapie (40,6%) (4)
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Aucune de nos patientes n’a reçu de trithérapie même si certains auteurs rapportent son utilisation (4, 66).
4.1.2/Traitement anticonvulsivant :
Dans notre série, un traitement anticonvulsivant a été administré chez 12 de nos patientes (9,23%): 3 par du diazépam et 9 par du sulfate de magnésium.
Les anticonvulsivants sont utilisés dans la perspective de prévenir et de traiter les crises convulsives induites par la prééclampsie et d’améliorer le pro-nostic maternel (100). Plusieurs études randomisées ont révélé que le sulfate de magnésium est plus efficace que le diazépam et les autres anticonvulsivants (90,
100,101, 43)
et a permis une diminution du taux de létalité maternelle, de prolonger la grossesse, de prévenir et de traiter les crises d’éclampsie.
Concernant le sulfate de magnésium, P.Rozenberg met en avant certains arguments venant pondérer sa large utilisation : la très faible prévalence de l’éclampsie dans les pays industrialisés, l’absence de bénéfice du sulfate de ma-gnésium sur la mortalité et la morbidité périnatales, un taux élevé d’effets se-condaires, parfois grave comme la dépression respiratoire (102).
4.1.3/Autres traitements :
Dans notre étude, toutes les patientes admises avec un âge gestationnel in-férieur à 34 SA ont reçu une corticothérapie; ce qui représente 30%. Le bénéfice de cette dernière a été prouvé avec une diminution de la mortalité et de la morbidité chez les prématurés (103). De plus, elle permet la préven-tion anténatale de la maladie des membranes hyalines (104) et améliore le pronostic périnatal (105).
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La corticothérapie peut également être utilisée dans le traitement du
HELLP syndrom (ce qui n’est pas le cas dans notre étude). Cependant, il
existe un débat sur les indications et les modalités de celle-ci depuis le
princeps de Magann (99).
Pour ce qui est des diurétiques, leur utilisation dans la prééclampsie est très controversée. En effet, pour certains auteurs, ils sont à déconseiller voire à contre-indiquer car ils peuvent aggraver l’hypovolémie existante
(106). Pour d’autres, ils peuvent être utilisés mais avec beaucoup de précau-tion ou dans des indicaprécau-tions spécifiques (49). Nous n’avons eu recours à eux que chez une patiente afin de pallier à son oligurie.
2,30% de nos patientes (3 cas) ont bénéficié de transfusion de culots glo-bulaires :
- Une dans le cadre d’une hémorragie de la délivrance - Deux dans le cadre d’un HELLP syndrom.
Enfin, 11,54% des patientes ont reçu une antibiothérapie afin de prévenir ou traiter une infection (rupture prématuré des membranes, chorioamnio-tite, contexte fébrile). Certains auteurs rapportent une incidence accrue de complications infectieuses évoquant l’existence probable d’une dysfonc-tion immunitaire (107).
86 4.2/Prise en charge obstétricale
Le traitement médical antihypertenseur étant le plus souvent décevant, le traitement obstétrical reste le seul moyen efficace et curatif contre les formes sévères de la prééclampsie (55,105). La décision d’extraction fœtale doit être prise sans hésitation (si le terme le permet) dans la prééclampsie sévère ou lorsque s’annonce une souffrance fœtale (55)
.
4.2.1/Attitude conservatrice :
L’attitude logique à un terme supérieur ou égal à 34 SA est l’extraction fœtale car le risque périnatal devient négligeable par rapport au risque de com-plications maternelles (105). Cela n’est pas le cas avant 34 SA.
En effet, certains auteurs ont proposé et évalué une attitude conservatrice visant à diminuer les extractions fœtales précoces sans augmenter le taux de complications maternelles (108,109). Leurs études ont montré qu’il existait une di-minution de la prématurité sévère (< 31-32 SA) sans augmentation du risque maternel et périnatal. Par contre, 2 grandes études rétrospectives citées par B.Haddad démontre une amélioration du pronostic néonatal mais avec survenue de complications maternelles (éclampsie, HRP, HELLP syndrom).
Le risque de cette attitude tient donc à l’évolutivité de la maladie (49,108)
.
L’interruption de la grossesse se fera alors en fonction de certains critères (49,60)
: - pronostic fœtal d’emblée défavorable (forme sévère avant 25 SA, SFC,
RCIU sévère)
- dégradation rapide de l’état maternel au cours de l’hospitalisation (HTA résistante au traitement, oligurie persistante, œdème pulmonaire,
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croangiopathie évolutive, prodromes d’éclampsie, persistance de signes digestifs, une hyponatrémie, un HRP et un HSCF)
- dégradation de l’état fœtal (anomalies du RCF, arrêt de croissance, dop-plers pathologiques).
Dans notre série, 40,77% des patientes ont bénéficié d’une attitude con-servatrice. La majorité est représentée par les femmes prééclamptiques ayant un terme inférieur ou égale à 34 SA. Notre résultat est supérieur à celui de Jayi (32%) et inférieur à celui de Schiff E (110) (67%) pour le même terme. Cela s’explique tout simplement par le nombre total de parturientes ayant un âge ges-tationnel inférieur ou égal à 34 SA qui diffère en fonction des séries.
Le délai d’hospitalisation de ces patientes était compris entre 7 et 30 jours avec une moyenne de 8 jours ; ce qui se retrouve dans la littérature. En effet, Seydou
(66)
et Lokossou A (100) trouvent aussi une moyenne de 8 jours mais avec des ex-trêmes compris respectivement entre 1 et 24 jours, et 2 et 47 jours.
4.2.2/Les modes d’accouchement :
Le mode d’accouchement dépendra des conditions obstétricales et du pro-nostic fœto-maternel. La prééclampsie sévère représente une urgence obstétri-cale donc la voie haute sera privilégiée surtout s’il existe des signes de gravité ou des complications associées.
Dans notre série, 43,08% des patientes (60 cas) ont été césarisées et 41,53% (54 cas) ont accouché par voie basse, de manière spontanée. Des séries africaines (2, 66,88) montrent que la voie haute a été indiquée dans 40 à 56% des cas. Ces chiffres sont aussi importants que les nôtres. Jayi, dans sa série, montre que cette voie a été indiquée dans 75% des cas. Cela montre que la voie haute
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est la voie de prédilection. Mais Neiji.K, dans sa série, n’a retrouvé son indica-tion que dans 24,6% (78), contredisant ainsi nos chiffres et ceux d’autres auteurs.
En présence de conditions obstétricales favorables (surtout après 34 SA), 15,38% des patientes (20 cas) ont été déclenchées à l’aide de misoprostol
(Cyto-tec®) : 12,31% des patientes (16 cas) ont accouchées par voie basse et 3,07% (4 cas) par voie haute. Une revue de la littérature montre que son indication est très variable d’une série à une autre (4 à 43%) (2, 4,90)
.
4.2.3/Les indications de césarienne :
Les indications de césarienne dans notre série ont été : 25% de SFA (15 cas), 10% d’HRP (6 cas), 6,66% d’éclampsie (4 cas), 5% d’HELLP syndrom (3cas), 6,66% d’HTA non contrôlée (4 cas), 6,66% d’échec de déclenchement (4 cas) et d’autres motifs qui représentent chacun 1,66% (un cas de stagnation à 3 cm, un cas de DEDC et un cas de suspicion d’HRP). Ces différents éléments mettent en jeu le pronostic vital de la mère et/ou du fœtus. Edouard D. et A.Sima zue ont indiqué la voie haute pour les mêmes raisons.
Les césariennes prophylactiques ont été réalisées chez 20 patientes soit 15,40%. Les données de la littérature ne nous permettent pas de montrer l’importance de son utilisation. Par contre, tous les auteurs les recommandent en cas de SFC (13 cas soit 21,7% dans notre série),d’utérus cicatriciel (3 cas soit 5% dans notre série), bassin rétréci (1 cas soit 1,66% dans notre série), macro-somie fœtale, placenta prævia (1cas soit 1,66% dans notre série), néphropathie chronique (2 cas soit 3,33% dans notre série), myome gênant la grossesse (1 cas soit 1,66% dans notre série) …Ce qui a été le cas dans notre série.
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