EFFECT TIF(%) (%)EFFECTIF ( E

Faisabilité et effets du clampage aortique

par voie endovasculaire sur un modèle

par voie endovasculaire sur un modèle

animal de choc hémorragique par

t

ti

bd

i l

traumatisme abdominal

V.Mardelle

1

_{, J-P. Avaro}

2

1 : Service de réanimation, Hôpital d’Instruction des Armées A.Laveran, Marseille.

2 : Service de chirurgie viscérale et thoracique, Hôpital d’Instruction des Armées A.Laveran, Marseille.

Introduction :

•

Thoracotomie de sauvetage

g

– 0% à 5% de survie

– La controverse perdure

Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan M, Rich N. Survival after emergency

d t t th t i f bli h d d t f th t 25 J A C ll S

department thoracotomy : review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg 2000 ; 190 : 288-98.

•

Le clampage aortique par cathéter d’occlusion à ballonet

– Bénéfice établi en chirurgie vasculaire

Piffareti G & Al. Endovascular versus open repair of ruptured abdominal

Place du clampage aortique endovasculaire dans le choc

aortic aneurysm. Expert Rev Cardiovasc Ther 2006 ; 4(6) :839-52.

Place du clampage aortique endovasculaire dans le choc

hémorragique par traumatisme abdominal ?

Objectif principal

Objectifs secondaires

•

Faisabilité

I

t

l

i

Impact sur la survie

Impact sur l’hémodynamique

Conséquences de l ’ischémie

Matériel et méthode

Trachéotomie, VM

Abord artère fémorale

OBJECTIF :

Choc hémorragique

Fermeture paroi abdominale

Abord artère fémorale

Repérage distance crurale-xyphoÏde

Laparotomie

T0: traumatisme splenique de stade IV n=27

Fermeture paroi abdominale

T2: Remplissage vasculaire 30ml/kg T1: PAM<60 mm hg

Dˇbut remplissage vasculaire

GROUPE I n=9 li l i GROUPE II n=8 l 1 h GROUPE III n=4 l 1 h l t i GROUPE IV n=4 l 40' l t i Randomisation

Matériel et méthode

REMPLISSAGE VASCULAIRE

S l té N Cl 0 9%

T0: traumatisme splenique de stade IV n=27

Soluté: NaCl 0,9%

Maxi : 300 ml/min

Objectif : PAM [ 60 - 70 ] mmHg

T2: Remplissage vasculaire 30ml/kg T1: PAM<60 mm hg

Dˇbut remplissage vasculaire

j

[

]

g

GROUPE I n=9 li l i GROUPE II n=8 l 1 h GROUPE III n=4 l 1 h l t i GROUPE IV n=4 l 40' l t i Randomisation

Matériel et méthode

T0: traumatisme splenique de stade IV

RANDOMISATION

T1: PAM<60 mm hg Dˇbut remplissage vasculaire

p q n=27

REMPLISSAGE VASCULAIRE

Avant randomisation

=

T2 = 1/2 Masse sanguine

RANDOMISATION

Témoin =remplissage vasculaire seul

Clampage + Splénectomie

T2: Remplissage vasculaire 30ml/kg Randomisation GROUPE I n=9 remplissage vasculaire GROUPE II n=8 clampage 1 heure GROUPE III n=4

clampage 1 heure + splenectomie

GROUPE IV n=4

T0: traumatisme splenique de stade IV

Matériel et méthode

T1: PAM<60 mm hg Dˇbut remplissage vasculaire

p q n=27 T2: Remplissage vasculaire 30ml/kg Randomisation GROUPE I n=9 remplissage vasculaire GROUPE II n=8 clampage 1 heure GROUPE III n=4

clampage 1 heure + splenectomie

GROUPE IV n=4

T0: traumatisme splenique de stade IV

Matériel et méthode

T1: PAM<60 mm hg Dˇbut remplissage vasculaire T0: traumatisme splenique de stade IV

n=27

T2: Remplissage vasculaire 30ml/kg Randomisation

D but remplissage vasculaire

GROUPE I n=9 remplissage vasculaire GROUPE II n=8 clampage 1 heure GROUPE III n=4

clampage 1 heure + splenectomie

GROUPE IV n=4

clampage 40' + splenectomie

T0: traumatisme splenique de stade IV

Matériel et méthode

T1: PAM<60 mm hg Dˇbut remplissage vasculaire T0: traumatisme splenique de stade IV

n=27

T2: Remplissage vasculaire 30ml/kg Randomisation

D but remplissage vasculaire

GROUPE I n=9 remplissage vasculaire GROUPE II n=8 clampage 1 heure GROUPE III n=4

clampage 1 heure + splenectomie

GROUPE IV n=4 clampage 40' + splenectomie

+

+

+

+

T0: traumatisme splenique de stade IV

Matériel et méthode

T1: PAM<60 mm hg Dˇbut remplissage vasculaire T0: traumatisme splenique de stade IV

n=27

T2: Remplissage vasculaire 30ml/kg Randomisation

D but remplissage vasculaire

GROUPE I n=9 remplissage vasculaire GROUPE II n=8 clampage 1 heure GROUPE III n=4

clampage 1 heure + splenectomie

GROUPE IV n=4 clampage 40' + splenectomie

+

+

+

+

Résultats : Faisabilité

Mise en place ballonnet

Mise en place ballonnet

Positionnement dans l’aorte coeliaque : 100%

Positionnement dans l aorte coeliaque : 100%

Sans contrôle radiologique

Sans morbidité vasculaire associée

Résultats : Survie

100

120

100 %

Clamp 40 mn+splénectomie

80

100

(%)

Clamp 40 mn+splénectomie

60

E

FFECTIF

(

50 %

Clamp. 1h +Splénectomie

EFFECT

20

40

CONTRļ LE CLAMPAGE 1H

CLAMPAGE 40 MIN ET SPLENECTOMIE

E

p p

25 %

Clampage 1h

TIF

(%)

0

20

CLAMPAGE 40 MIN ET SPLENECTOMIE CLAMPAGE 1 H ET SPLENECTOMIE T0 T1 T2 T10 T20 T30 T40 T50 T60 T70 T80 T90 T100 T110

0 %

Contrôle

TEMPS

T0 T1 T2 T10 T20 T30 T40 T50 T60 T70 T80 T90 T100 T110

(min)

Résultats : Contrôle de la PAM

200

CONTRļ LE

150

200

CLAMPAGE 1 H

CLAMPAGE 40 MIN + SPLENECTOMIE CLAMPAGE 1 H + SPLENECTOMIE * P < 0,005

150

m

mHg)

100

PA

M

(

m

PAM

(

50

H)

0

T0 T1 T2 T10 T20 T30 T40 T50 T60 T70 T80 T90 T100 T110

* P < 0,01

** p = 0,046

TEMPS

(min)

T0 T1 T2 T10 T20 T30 T40 T50 T60 T70 T80 T90 T100 T110

Résultats : Remplissage vasculaire

20

CONTRļ LE CLAMPAGE 1H

15

CLAMPAGE 40 MIN + SPLENECTOMIE CLAMPAGE 1 H + SPLENECTOMIE

ulé (litres)

10

sage cum

u

Pour les 3 groupes clampés

VS groupe contrôle

5

Remplis

s

_{* P < 0,01}

li

0

TEMPS

T0 T1 T2 T10 T20 T30 T40 T50 T60 T70

(min)

Résultats :

Conséquences de l’ischémie-reperfusion

Conséquences de l ischémie reperfusion

K+ (mmol/l)

Lactates (mmol/l)

pH

Décès

Décès

décès

Gr I :

Gr I :

Contrôle

4,2

+1,1

7,7

+ 3

7,19

+ 0,16

K+ (mmol/l)

Lactates (mmol/l)

pH

Clamp. Déclamp Clamp. Déclamp Clamp. Déclamp

Gr II + Gr III :

Clampage 1h

+ splénectomie

4

+ 0,7

6,3

+ 1,2

9,6

+ 1,3

10,9

+ 1,8

7,18

+ 0,22

7,03

+ 0,18

splénectomie

G IV

Gr IV :

Clampage 40 min +

splénectomie

4,3

+ 0,3

5,2

+ 0,26

4,2

+ 0,8

4,8

+ 0,6

7,33

+ 0,04

7,13

+ 0,18

Conclusion :

Le clampage aortique endovasculaire par ballonet :

- Mise en œuvre aisée

Restaure une

PAM efficace

préservant :

- Restaure une

PAM efficace

préservant :

=> La perfusion cérébrale

L

f i

i

=> La perfusion coronaire

- Assure une

hémostase transitoire

au prix d’une

ischémie d’aval

d t l d é

diti

l

ti

dont la durée conditionne le pronostic.

- Déjà décrit chez l’homme avec succès.

GUPTA & AL . The role of intra-aortic balloon occlusion in penetrating Abdominal trauma. Journal of Trauma-injury infection & critical care. 29(6): 861-865; 1989 LONG & AL. Occlusion aortique endovasculaire par ballonet pour traumatisme rénal grave. Progr. Urol., 2004,14, 394-397.

Conclusion :

Le clampage aortique par voie endovasculaire a probablement sa

place dans l’organigramme de prise en charge du choc

hémorragique par traumatisme abdominal :

hémorragique par traumatisme abdominal :

- Au déchocage :

=> Etat de mort apparente ?

=> Etat de Choc non compensé

Résultats : Kaliémie déclampage

10

)

8 P < 0,01 P < 0,01

(mmol/l

)

6

e (mmol/l)

P < 0,01

K

aliémie

4

Kaliémi

e

K

2 0

clampage 1h

clampage 40 min

+ splénectomie

clampage 1h

+ splénectomie

Résultats : anatomopathologie

Intestin

Rein

G I

C

t ôl

2

2

Gr I : Contrôle

_[2-2]

_[2-2]

Gr II : Clampage 1h

2

[2 3]

2

[2 2 5]

[2-3]

[2-2,5]

Gr III : Clampage 1h + splénectomie

2

[2-3]

2

[2-2,5]

Gr IV : Clampage 40 min + splénectomie

_[1-2]

2

_[1,5-2,5]

2

Grades anatomopathologiques d’ischémie

Intestin

Rein

0 : œdème léger, congestion vasculaire

0 : ras

1 : œdème modéré

1 : œdème léger, congestion vasculaire

2 : œdème marqué , début de nécrose superficielle

2 : début de nécrose tubulaire et glomérulaire

3 : nécrose muqueuse

3 : nécrose tubulaire médullaire, début de nécrose

ti

l