Cystectomie par voie c œ lioscopique robot-assistée comparée
à la cystectomie voie ouverte
Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy vs. open radical cystectomy
F.-X.Nouhaud
Serviced'urologie,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76000Rouen,France
Comparingopen radical cystectomy androbot-assisted laparoscopicradical
cystectomy:a randomized clinicaltrial
& BochnerB,DalbagniG,Sjoberg
D,SilbersteinJ,KerenPazG, etal.EurUrol2014[SousPresse].
http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.
2014.11.043
Contexte
Le traitement des cancers de vessie infiltrant la musculeuse repose sur la cystectomietotaleaveccurageetdériva- tionurinaire.Laplacedelavoielaparos- copiqueresteencoursd'évaluationetde cefait,l'intérêtdelachirurgierobotique est mal documenté. Cependant, quel- ques étudesrétrospectives ont misen avantuntauxinférieurdecomplications chez les patients opérés par chirurgie robot-assistée[1,2].Auseind'unepopu- lationmajoritairementfumeuse,âgéeet présentantleplussouventdenombreu- sescomorbidités, l'intérêtderéduire la morbidité non négligeable dela cyste- ctomieestimportant.Ainsi,ensebasant surlapotentiellemorbiditéplusfaiblede lachirurgierobotiquesuggéréeparces étudesrétrospectives,Bochneretal.ont comparé la cystectomietotalepar voie laparoscopiquerobot-assistéeàla cys- tectomietotaleparvoieouvertedansle cadred'unessaicliniquerandomisédont lesrésultatsviennentd'êtrepubliés[3].
Objectif
L'objectifprincipalétaitdecomparerles taux de complications périopératoires de la cystectomie laparoscopique robot-assistée(CR)etdelacystectomie par voie ouverte (CO). Les objectifs secondaires étaient de comparer le nombre de complications par patients, la durée opératoire, les pertessangui- nesperopératoires,lestauxdemarges négativesladuréedeséjour,lescoûts de traitement ainsi que les scores de qualitédeviedespatientsà3et6mois.
Matérielsetméthodes
Unessaiprospectifrandomisé,contrôléa été réalisé entre mars 2010et mars 2013au Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Les patients relevantd'untraitementparcystectomie total avec curage et dérivation urinaire pouruncancerdevessieétaientéligibles àuneinclusiondansl'étude.Lescritères d'exclusion étaient unantécédentd'irra- diation pelvienne, de chirurgie abdominale extensive et un stade tumoral clinique T4ouM1.Lescomplicationsgrade2–5 (selonla classificationdeClavienmodifiée [4])ontétérecueilliespourles90premiers jourspostopératoires.Uncalculd'effectifa étéréaliséensebasantsurl'hypothèse d'untauxdecomplicationde50%pourle groupe chirurgie ouverte et un tauxde 30% dans le bras chirurgie robotique avec un risque a à 5% et une puissance à80%.Lenombredepatientsnécessai- resétaitde93pourchaquebrasajusté à105patientsdufaitd'uneanalyseinter- médiaireprévueàla moitiédesinclusions.
Les complications étaient colligées de façon prospective en postopératoire immédiat,puisà3et6moispostopéra- toires.Concernantl'étudedelaqualitéde
vie, celle-ci étaitévaluée à3et 6mois postopératoires par le Quality of Life Questionnaire Core 30 (QlQ-C30) de l'EORTC.Concernantlatechniquechirur- gicale,lespatientsopérésparCOontété opérés par 4opérateurs ayant une grandeexpériencedecettevoied'abord, toutcommeles3opérateursayanttraité lespatientsparvoieCR.Unecystopros- tatectomieétaitréaliséechezleshom- mesetunepelvectomieantérieurechez les femmes et dans tous les cas un curage ganglionnaire était également effectué. Le temps de dérivation uri- naire était systématiquement réalisé parvoieouvertequellequesoitlavoie d'abordutiliséepourlacystectomie.Le typede dérivation urinaire étaitdéter- miné par le chirurgien pour chaque patient,avantlarandomisation.
Résultats
Autotal118patientsontétérandomisés entrelesdeuxbras(CR=60,CO=58).
L'analyse intermédiaire réalisée après 100patientsinclusn'apasmisenévi- dence de différence significative entre les deuxgroupesconcernant lecritère de jugement principal avec une borne supérieure de l'intervalle de confiance à18,6%,soitinférieureàladifférence attendue (20%). Les inclusions dans l'étude ont été arrêtées devant ces résultats.
Lescaractéristiquesdespatientsétaient comparables entre les deux groupes.
Les taux de complications grade 2–5étaient de 62% dans le groupe CR et de 66% dans le groupe CO, p=0,7.AucunpatienttraitéparCRn'a nécessitédeconversion. Lesdifférents typesdecomplicationsétaientidentiques entrelesdeuxgroupes.
Adressee-mail:fx_nouhaud@hotmail.fr
ProgrèsenUrologie–FMC2015;25:F51–F52
Veille bibliographique
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.01.002
F51
En revanche, les pertes sanguines étaient significativement plus faibles danslegroupeCR(enmoyenneinférieu- res de 159ml, p=0,027). À l'inverse, le temps opératoire était significative- mentsupérieur dansle groupeCR (en moyenne +127min, p<0,001). Les résultatshistologiquesétaientcompara- blesentrelesdeuxgroupes.Iln'yavait pasdedifférencesignificativeconcernant laduréemoyennedeséjour(8jours)et lesscoresdequalitédevieà3et6mois.
Concernant l'étude de coût, ceux-ci étaientsignificativementsupérieursdans le groupe CR quelque soit le type de dérivationurinaire (urétérostomietrans- iléale:+1740$;p<0,05ounéovessie: +3920$;p<0,0001).
Commentaires
Les résultats de cet essai randomisé n'ontpasconfirmélesbénéficessuggé- rés par les précédentes études rétro- spectivesconcernantla CR entermes de morbidité. Ainsi, dans cette étude, la voie laparoscopique robot-assistée n'apportaitpas de bénéfice en termes decomplicationpériopératoire,dedurée deséjouretdequalitédeviecomparée àlavoieouverte.Cesrésultatssuggè- rentdonclesvoiesouvertesetlaparos- copiques robot-assistées seraient prochesentermesdemorbiditéopéra- toire.Demême,bienquelimitéesdufait del'absence d'étude desurvie à long
terme, les données carcinologiques étudiéesreprésentéesessentiellement par les marges chirurgicales étaient également similaires entre les deux groupes.Laprincipaledifférenceretro- uvéeétaitdonccelleducoûtdelavoie d'abordquiétaitsupérieurepourlachi- rurgierobotique.Leeetal.avaientpré- cédemmentrapportédansuneétudede coûtrétrospective quela CR avait un coûtsupérieuràlaCOmaisquecette différenceétaitcompenséeparlecoût de la gestion des complications plus fréquentes pour la CO. Ces résultats n'ontégalementpasétéconfirmésdans cetessai prospectif.Cependant,il est importantdenoterquepourl'ensemble des patients opérés par voie CR, le tempsdedérivationurinaireaétéréa- liséparvoieouverte.Oruneimportante proportion des complications rappor- tées dans cette étude était relative àladérivationurinaire.Ilpourraitdonc être intéressant d'effectuer ce type d'essai en réalisant la dérivation uri- naireparvoierobot-assistée,maiscette voied'abordn'estpaslaplusreprésen- tativedesdérivationsréaliséesenrou- tine dans les centres effectuant des cystectomies robot-assistées. Enfin cetteétudeaétéréaliséedansuncen- tre expert par des chirurgiens expéri- mentés pourchacune desdeux voies d'abordcequirenddifficilementgéné- ralisableslesrésultatsdécrits.
Pournotrepratiquequotidienne Cesrésultatsconfirmentlesrecomman- dationsactuellesoùlaCOresteletrai- tement de référence du traitement du cancerdevessieinfiltrantlamusculeuse etlavoielaparoscopiquerobot-assistée estuneoptionpourlesopérateursexpé- rimentés[5].
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Eur Urol2014 (In Press,doi:10.1016/j.
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F-XNouhaud
Veille bibliographique
F52
