Malavaud S. in urology: control Standard Infection and isolation precautions complémentaires croisée, précautions standardet Maîtrise du risque infectieux en urologie :transmission

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Maîtrise du risque infectieux en urologie : transmission croisée, précautions standard et complémentaires

Infection control in urology: Standard and isolation precautions S. Malavaud

UOH,CHUdeToulouse,hôpitalRangueil,1,avenueJean-Poulhès,31059Toulousecedex, France

Rec¸ule30mai2014;acceptéle2juin2014 DisponiblesurInternetle2juillet2014

Résumé

Introduction.—Les précautions complémentaires (les PC) doivent être mises en œuvre lorsqu’unpatientestidentiﬁé commeporteurdebactériesparticulières,parleurniveau de résistanceauxantibiotiques,leurvirulenceet/ouleurpotentielépidémique.

Matérieletméthodes.—L’hygiènedesmainsetl’applicationdesprécautionsstandarddoivent êtresystématiques, elles seulespermettent d’agir en toutesécurité lorsquelestatutviral oubactérien d’unpatient n’estpasconnu.La connaissance desvoies detransmissiond’un microorganisme,deséquipementsdeprotectionindividuelleetdesbonnespratiquesd’hygiène doiventpermettredesélectionnerenfonctionducaslesmoyensdepréventionadaptés.

Résultats.—Lesmesuresgéographiquesettechniquessedéclinententroiscatégoriesdepré- cautionscomplémentaires,air(PCA),gouttelettes(PCG)etcontact(PCC).

Discussion.—LesPCCsontdeloinlesplusfréquentes,ellesconcernentlesgermesresponsables d’infectionscutanées,entériquesetlaplupartdesbactériesmulti-résistantesactuelles.Parmi cesdernières,ontrécemmentétéindividualiséeslesbactérieshautementrésistantesémer- gentes(BHRe),pourlesquellesdesmesuresspéciﬁquesserajoutentauxmesuresprécédentes.

Conclusion.—Les bactéries multi-résistantes sont devenues ces dernières annéesun enjeu majeurdesantépublique.Lesmesuresdestinéesàenréduirelatransmissioncroiséeconsti- tuent, avec une meilleure utilisation des antibiotiques, l’essentiel de la prévention des infectionsàBMR.

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Summary

Objectives.—Toprovideastructuredreviewofgoodhygienepracticesininfectioncontrol.

Material.—Areviewofexistingrecommendationsonstandardprecautions,isolationprecau- tionsandspeciﬁcrecommendationsininfectioncontrol.

Results.—Isolationprecautionscomplementstandardprecautionswhenapatientisidentified asacarrierofbacteriashowingresistancetoantibiotics,virulencecharacteristicsand/orepi- demicpotential.Fullcompliancewithhandhygienerecommendationsandstandardprecautions ismandatoryasitoptimizessafetywhenpatient’sviraland/orbacterialstatusisunknown.Ack- nowledgingtheroutesoftransmission,thevalueofindividualprotectionequipmentandgood hygienepracticesisthereforecrucialinmoderninfectioncontrol.Forspecificmicro-organisms, isolationprecautionsareneededagainstairborne,dropletsand/orcontactcross-contamination routes.Withinisolationprecautions,contactprecautionsarethemostwidelyindicatedasthey controltherisksofcontaminationfromgermsinvolvedincutaneousorentericinfectionsand oftransmissionofmulti-resistantbacteria(MRB).Inaddition,specificrecommendationshave beendefinedforemergingresistantMRB.

Conclusion.—MRBarebecomingworldwide a majorissueinpublic health.Reducing cross- contaminationis,with lesserandbetteruseofantibiotics,oneofthemainavenueintheir control.

Introduction

Danslamaîtrise delatransmissioncroiséedesmicroorga- nismes,ilestdésormaisclassiquededistinguertroisniveaux deprécautions:

• les précautions standard (PS) [1,2], qui doivent être respectées par tout professionnel de santé, pour tout malade, en toute circonstance. Ce sont elles qui per- mettentd’agirensécuritéfaceàl’inconnu,c’est-à-dire un patientdontonne saitrienquantauxinfections ou auxportagesdemicroorganismesqu’ilaouqu’ilaeus.Ce sont ellesquiprotègentle personnelsoignantdurisque d’exposition au sangetaux liquidesbiologiques, etqui réduisent les échanges de ﬂores microbiennes natives entresoignantsetsoignés;

• lesprécautionscomplémentaires(PC)[3,4]sontmisesen œuvrelorsquedesmicroorganismesprécisontétéiden- tiﬁés—c¸an’estplusunrisque,maisunecertitude!—en fonction deleurpotentielépidémiqueetde leursvoies detransmission(contact,airetgouttelettes);

• enfin,lesprécautionsrenforcées[5]ontétérécemment définiesafindeluttercontredesbactériesfaisantpartie de la flore intestinale, mais présentant des caractéris- tiquesderésistanceauxantibiotiquestellesque,alliéesà unpotentielépidémiqueimportant,ellessontdésormais unenjeudesantépubliquemajeur(bactérieshautement résistantesauxantibiotiquesémergentes,BHRe).

Matériel et méthodes

Danstouslescas,lesprécautionsfontappelàune«boîte àoutils»commune,danslaquelleilfautchoisirjudicieuse- mentleséquipementsdeprotectionindividuelle(EPI)avant delesutilisercorrectement(lespratiques).

Ladésinfectiondesmainsetlenettoyagedel’environne- mentconstituentlesocledelamaîtrisedelatransmission

croisée,auquelserontrajoutéslesautresélémentsenfonc- tionducas.

Les précautions standard

Latenuedetravaildoitêtrepropre«dujour»,lesongles sontcourts,sansvernisnifauxongles[6],lesmainsetpoi- gnetssontdépourvusdetoutbijouetmontre.

La désinfection des mains intervient entre chaque patient,et pour unmême patient, entre chaque soin de niveauderisquedifférent,avantdemettredesgantsetdès leurretrait.

La désinfection des mains se fait toujours par friction hydro-alcoolique [7] à de rares exceptions près (mains souillées, précautions mises en place pour des bactéries sporulanttellesqueClostridiumdifﬁcile,oudesparasites tels que le sarcopte de la gale); la technique doit être parfaitement maîtrisée, les 7«petits gestes»permettant que chaque zone cutanée soit effectivement désinfectée (Fig.1).

Lorsqu’il existe, le matériel à usage unique et sécurisé (aiguilles, cathéters, épicrâniennes, matériel à hémoculture...)doitêtreutilisé[8].L’évacuationdesobjets piquantsettranchantsdoitsefaireauplusprèsdusoin,sans recapuchonnagenidésadaptation à lamain, aumoyende collecteursspéciﬁques,detailleadaptéeàl’activité,dont le remplissage ne dépasserapas la limite indiquée sur le collecteur,inviolablesunefoisfermés,incinérables.

LesEPI(gants,surblouseoutablierplastique,lunettesde protection,masque,masqueàvisière)doiventêtrechoisis, defac¸onadaptée(Fig.2),dèslorsquelesoinquivaêtrefait présenteunrisqued’expositiondes mainset/ouduvisage etdesyeuxdusoignantau sangetliquidesbiologiquesdu soigné.Lessurchaussuressontinutiles,etmêmesourcede contaminationdesmainslorsqu’ellessontenlevées.

Labonnegestion desexcretadoit êtreabordée dèsce stade: hygiènedes mains, protection des mains et de la

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Figure1. Techniquepourlafrictionhydro-alcooliqueadaptéde [7].

DSF:désinfection.

tenuelorsdes changes,dela manipulationdes bassins et pistolets (dontl’entretien est fait depréférence enlave- bassinavecunemontéeentempératuresufﬁsante),vidange dessacscollecteursd’urine.

ParmilesEPI,lesmasquesméritentquelquesprécisions, utilespourlasuite:

• lemasquechirurgicaladeuxobjectifs:protégerceluiqui le portedes éclaboussuresdesangetdeliquidesbiolo- giques (dansle cadredes précautions standard); éviter queceluiquileportenediffusedesgouttelettesdesécré- tionsetmicroorganismesprovenantdesonnezoudesa

Figure 2. La «boîte à outils» en matière de produits et de matériels à utiliser dans le cadre des précautions standard et desprécautionscomplémentaires.PHA:produithydro-alcoolique; OPT:objetspiquantsettranchants.

de type gouttelettes ou encore dans le cadre des mesuresd’asepsierequisespourlesgestesinvasifsàhaut risque;

• lemasqueàpiècefacialeﬁltrante(FFP)protègeceluiqui leportedel’inhalation departiculestrès ﬁnes,ensus- pensiondansl’air(parexemplebacilledelatuberculose provenant d’un patient atteint de tuberculose respiratoire,ouencoresporesaspergillairesmisesensuspension àl’occasiondetravaux...).

Les précautions complémentaires

Encorevolontiersappelées«isolement»,cetermedoitêtre abandonnétantsonimpactestnégatifchezlespersonnes quienfontl’objet.

Bonnespratiques

Rappelonslesrèglesessentielles:

• lesPC,parnaturecomplètentlesPS,dontlerespectdoit resterscrupuleux,enparticulierl’hygiènedesmains;

• la mise en œuvre et la levée de précautions complémentairesdoiventfairel’objetd’uneprescription etd’unetrac¸abilitédansledossierdupatient;

• lesmesuresdoivent êtreappliquéesparl’ensemble des personnelsconcourantàlapriseenchargedupatient.La signalisation,partoutmoyen(afﬁche,pictogramme...sur laportedelachambre,ledossierdesoins,lesdemandes deconsultations ou degestes en plateautechnique ou d’imagerie,les courriersaccompagnant untransfert ou unesortieaudomicile),danslerespectdusecretmédical, estlaclé d’uneinformationpartagée,au bonmoment, par tous les professionnels appelés à intervenir dans l’établissementetau-delà;

• le patient (ou la personne de conﬁance) doit en être informéparl’équipemédicaleetsoignante,avectactet demanièreadaptée;

• leplandesoins,d’investigationsetdetraitementsnedoit pasêtremodiﬁédufaitdelamiseenœuvredePC;

• detellessituationspeuventserencontrerdansn’importe quel domaine d’exerciceet dans n’importequelle spé- cialité,aucunservice,aucuneconsultationn’estàl’abri d’avoiràgérerdespatientsenPC.

Grandsprincipes

Deux grands principes président aux précautions complémentaires.

Lepremier,s’agissantdepatientshospitalisés,estqu’ils soient hébergés en chambre seule, ou lorsque plusieurs patients sont porteurs du même microorganisme qu’ils soient hébergés dans la même chambre ou le même secteur (cohorte); s’agissant de patients en consulta- tion, l’idéal est de les maintenir à distance des autres patients et de réduire leur attente, voire d’éviter leur passage en salle d’attente. Ce sont là des mesures dites«géographiques».

Lesecondreposesurlaconnaissancedelaoudesvoie(s) detransmissiond’unmicroorganisme,dûmentidentiﬁé,qui permet,danslecadredesprécautionscomplémentaires,de choisirlesoutilslesplusefﬁcacespourréduirecettetrans- mission.

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Deuxgrandesvoiesdetransmissionexistent:

• latransmissionparl’air:danscecas,2sous-voiesexistent quiconcernent,l’unedesparticulestrèsﬁnes,provenant dupoumonprofonddelapersonneinfectéeàl’occasion deseffortsdetouxetd’éternuement,etcapablesderes- terensuspensiondansl’airuncertaintemps,l’autredes particulesplus grosses,générées àpartirdessécrétions salivaires et nasales à l’occasion de la parole, du rire, delatoux,pluslourdesetquivontrapidementsédimen- tersurlessurfaceshorizontales.Labarrièrepermettant le plussûrementl’interruptiondelatransmissionestle masque,danslepremiercas,leportdemasqueFFPpar lapersonneàprotéger(PCAIR,PCA),danslesecondcas, leportdemasquechirurgicalparlapersonne,soignante ousoignée,génératrice desparticules(PC gouttelettes, PCG);

• latransmissionparcontact,avecdesmainsleplus souvent,maisaussi dessurfacesoudesobjetscontaminés.

Lamesurelaplusefficaceestladésinfectiondesmains, àlaquelleseratrèssouventassociéleportdesgantsdès l’entrée dans lachambre, ainsique la protectionde la tenueduprofessionneldesantéparunesurblouseouun tablier dès lors qu’un contact physiqueavec le patient et/ou sonenvironnementest prévisible. Lachargebac- térienne des objets sortant de la chambre du patient doitêtremaîtrisée:«petits»dispositifsmédicauxdédiés aupatientpendantsonséjour(glucomètre,tensiomètre, stylo,stéthoscope,nacelledepesée...),désinfectiondes DM partagés, évacuation du linge et des déchets dans descontenantsfermésetétanches,vaisselleetplateaux traitésenlave-vaisselleàunetempératuresuffisante.La contaminationdel’environnementdupatientesttoujours présente,ilfautlaréduireenrenforçantlebionettoyage etenaugmentantsafréquence.Cetensembledemesures constituelesPCcontactouPCC,deloinlesplusfréquem- mentmisesenœuvredanslesétablissementsdesanté.

Résultats

Les indications des différents types de PC découlent des sites portages(infectés ousimplementcolonisés) etde la oudesvoie(s)detransmissionpossible(s)pourchaqueagent infectieux:

• PCA: tuberculose respiratoire, viroses éruptives (rou- geole, rubéole, varicelle), viroses respiratoires émer- gentes(grippeshumainesd’origineanimale...);

• PCG: grippe humaine saisonnière, adénovirus, coque- luche,scarlatineetangineàStreptocoqueA;toutetoux fébrile jusqu’à plus deprécisions, chez toutepersonne (soignant,soigné,visiteur).Lesmicroorganismesconcer- nés sont généralement caractérisés par une durée de contagiosité,lesPCsontàmaintenirpendanttoutecette duréeetpeuventensuiteêtrelevées;

• PCC:nousretrouvonsdanscettecatégorie:

◦ desgermesresponsablesd’infectionscutanées(herpès, varicelle,impétigo,gale...),

◦ desgermesresponsablesd’infectionsentériques(Rota- virus, C.difﬁcile...). Dans ces deux cas, la guérison cliniqueet/oul’existenced’uneduréedecontagiosité spéciﬁqueguiderontladuréedesPC,etdoncdicteront lalevéedesPC,

◦ la plupart des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques qui nous préoccupent en France. Les plus fréquentes sont Staphylococcus aureus méticillino- résistant (SARM), dont le gîte est le nez, et secondairement la peau; lesentérobactéries produc- tricesdebêtalactamaseàspectreétendu(EBLSE),dont leportageestdigestif,associéounonàd’autressites anatomiques,symptomatiquesounon(poumon,arbre urinaire...); citons encore Acinetobacter baumanii résistant à l’imipénème (ABRI), certains Pseudomo- nas aeruginosa(PARC).Pources bactéries,iln’existe pasdenotiondepériodedecontagiositécommepour les pathogènes spéciﬁques. La durée de portage de ces bactéries, qu’ils’agissed’une infection oud’une colonisation, peut être prolongée, jusqu’à plusieurs années.C’estlaraisonpourlaquellelesPCCsont,soit maintenues jusqu’au retour du patient à son domi- cile, soit levées après s’être assuré de la négativité de plusieurs dépistages digestifs etce, endehors de toutcontextenécessitantlaprised’antibiotiques.Ilest recommandédeprendrel’avisdupraticienhygiéniste pourdéﬁnirlameilleurestratégie.

LesPCCdoiventêtreànouveaumisesenplaceencasde réadmissiond’un patientayant unantécédentde portage deBMR.

Laparticipationdupatientetdesesvisiteursaurespect decesmesures,toutparticulièrementàl’hygiènedesmains, doitêtreunobjectiffort.

Discussion

LesPCCsesontavéréesefﬁcacesdansladiminutiondesbac- tériesdont ladiffusionest peudépendantedelapression desélection desantibiotiques;le SARMenest lemeilleur exemple,avecuntauxdeprévalenced’infectionsnosoco- mialesàSARMquiestpasséde0,4%en2006à0,2%en2012 [9], etuntaux d’incidencequiest passéde0,59cas pour 1000journéesd’hospitalisation à0,39casen2011[10].La diffusiondesBMRdontleportageestintestinal,estplusdif- ﬁcileàcontenircardépendanteàlafoisdelatransmission croisée,leplus souventmanuportée,etdela pressionde sélectiondesantibiotiques,utilisésnonseulementenméde- cinehumaine,hospitalièreetdeville,maiségalementdans lessecteursagricolesetindustriels.

Depuisquelquesannéesdesbactériesappartenantàdes espècesbactériennesbanalesdelaﬂoreintestinaleetfré- quemmentisoléesdanslesinfectionshumaines(tellesque EscherichiacolietEnterococcusfaecium)maisprésentant descaractéristiques derésistance aux antibiotiques,nou- vellesetalarmantes,émergentenFrance,souventchezdes patientsenprovenance,ouayanteudessoinsàl’étranger.

Ce sont les bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe) avec aujourd’hui (mais la liste peut évoluer) les entérobactéries productrices decarbapénémases (EPC) et lesE.faeciumrésistantsauxglycopeptides(ERG).Devantla menaced’impassethérapeutiqueencasd’infection àune telleBHRe, le ministèrede la Santé a enjoint, par toute unesériedecirculaires,lesétablissementsdesantéàfaire preuved’uneextrêmerigueurdanslagestiondespatients

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avérés.

Quels sontlespatients suspects?Ce sont tousquifont l’objet d’un rapatriement ou d’un transfert sanitaire en provenanced’un établissement de soins étranger et tous ceuxquiseprésentent dans unétablissement desoinsde l’Hexagoneetquiontétéhospitalisésaumoins24heuresà l’étranger,dans unsecteurà forte densité desoins, dans l’année qui précède, notion qui n’est pas spontanément évoquéeparlesintéressésetqu’ilfautdoncrechercheracti- vement.Lespatientsdoiventfairel’objetd’uneadmission directedansleservice,sans passerparlesurgences,pour êtremis enchambreseule etfairel’objet d’undépistage digestif (écouvillonnage rectalou coproculture, en préci- santlecontexteaulaboratoire);lesPCCserontlevéessile dépistageestnégatif.L’équiped’hygiènedoitêtreinformée etaccompagnerlesmesuresprises.

Commel’arappelétrèsrécemmentl’Organisationmon- dialede la santé, la résistance bactérienne est un enjeu majeurpourlesdécenniesàvenir,pourl’ensembledespays [11].

Conclusion

Lapréventionde ladiffusion des BMRreposesur unpetit nombredemesuresquivisentàéviterlesinfectionsnoso- comialesparlesbonnespratiquesd’asepsielorsdessoins, à limiter la pression de sélection des antibiotiques en les utilisant «moins et mieux» et à maîtriser la transmission croisée parune parfaite hygiènedes mains etde l’environnement.Cesmesuressontcomplétéespardespré- cautionscomplémentairesadaptéesauxgermes etàleurs voiesdetransmission.

L’urologiequiaccueilledespatientsdetousâgesetde tous horizons avec une densité de soins importante fait souvent appel aux antibiotiques et intervient parfois en milieuseptique.Aussiest-ellerégulièrementconfrontéeaux bactériesmulti-résistantes. Il est donc important que les équipesmédicalesetparamédicalesd’urologieconnaissent etutilisentlesmesuresdepréventionadaptées.

L’auteurdéclarenepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.

Références

[1]Ministèredelasanté.CirculaireDGS/DHn^o98-249du20avril 1998,relativeàlapréventiondelatransmissiond’agentsinfec- tieuxvéhiculésparlesangoulesliquidesbiologiqueslorsdes soinsdanslesétablissementsdesanté;1998.

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publications-SF2H/SF2Hsurveiller-et-prevenir-les-IAS-2012.

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[3]SF2H.Recommandationsnationales:préventiondelatransmis- sioncroisée:précautionscontact;2009http://www.sf2h.net/

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[4]SF2H. Recommandationsnationales: préventiondelatrans- mission croisée par voie respiratoire: air et gouttelettes;

2013 http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2Hreco- mmandationsair-ou-gouttelettes/SF2Hrecommandationsair- ou-gouttelettes2013.pdf

[5]Ministère de la santé. http://circulaire.legifrance.gouv.fr/

pdf/2014/01/cir37839.pdf

[6]MeunierO,HemmerléJ,BurgerS,SallesF.Lesfauxongleset l’hygiènehospitalière.HygièneS2014;XXII(1):61—2.

[7]SF2H. Recommandations pour l’hygiène des mains; 2009 http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2Hrecomman- dationshygiene-des-mains-2009.pdf

[8]Guide des matériels de Sécurité. GERES; 2010 http://www.geres.org/16doc/16gure.htm

[9]http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et- syntheses/Maladies-infectieuses/2013/Enquete-nationale-de- prevalence-des-infections-nosocomiales-et-des-traitements anti-infectieux-en-etablissements-de-sante-France-mai-juin- 2012

[10]Réseau de surveillance RAISIN-BMR. http://www.invs.sante.

fr/bmr-raisin

[11]Antimicrobialresistance,globalreportonsurveillance.WHO;

2014.