L douleurs épididymo-testiculaireschroniques dans la prise en chargedes Intérêt du bloc analgésique du cordonspermatique

Intérêt du bloc analgésique du cordon spermatique dans la prise en charge des douleurs épididymo-testiculaires chroniques

Spermatic cord block for chronic scrotal content pain

aPôleréanimation-anesthésie,SAMU,CHUdeRouen,76000Rouen,France

bServiced'urologie,CHUdeRouen,76000Rouen,France

L

^esreprésentent^{douleurs «}un^scrotalesmotif de^»consultation^chroniques fréquentenurologie. Ilestimpossible d'en connaître la fréquence en raison de la confusionentredouleursépididymo-testiculai- res et douleurs scrotales, d'une part, et de l'absencededonnéesépidémiologiquespré- cises,d'autrepart.Ilestcependantfondamen- tal de pouvoir distinguer les douleurs épididymo-testiculaires des douleurs scrota- les voire des douleurs inguinales. En effet, les innervations de ces structures

anatomiques sont différentes et influeront surlechoixdelatechniqued'analgésieloco- régionale(ALR)àutiliser.

Lapriseenchargedesdouleurs«scrotales» chroniquesestunsujetpeu étudié.Lestrai- tements reposent encore souvent sur des conduitesempiriques.Letraitementinitialdoit toujoursêtreconservateuretfaitintervenirles antalgiquessystémiquesusuellementutilisés.

Danslecontexted'unéchecdecettepriseen charge, unavisspécialiséauprèsd'unalgo- logue permettra d'optimiser le traitement

V.Compère^a J.Moriceau^a S.Hobeika^a D.Provost^a L.Sibert^b

Motsclés Blocducordon spermatique Douleursépididymo- testiculaireschroniques Keywords

Spermaticcordblock Chronicscrotalcontent pain

Auteurcorrespondant: V.Compère,

Départementd'anesthésie réanimationchirurgicale, SAMU,CHUdeRouen,1, ruedeGermont,76000 Rouen,France.

Adressee-mail: vincent.compere@chu- rouen.fr(V.Compère)

RÉSUMÉ

Introduction.–Leblocducordonspermatiqueestfréquemmentutilisédanslecadredel'anal- gésiepostopératoireaprèschirurgieépididymo-testiculaire.

Matérieletméthodes.–Cetravaildiscutedel'intérêtdecettetechniquedanslapriseencharge desdouleursépididymo-testiculaireschronique.

Résultats.–Leblocducordonspermatique,réalisépréférentiellementparuneapprocheécho- guidée, est une technique d'analgésie efficace pour traiter les douleurs dont l'origine est épididymo-testiculaire. Cette technique d'ALRpeut être à l'heure actuelle proposéecomme testprédictifdel'efficacitéd'unemicrodénervationchirurgicale.

Conclusion.–Une évaluation de l'efficacité analgésique de ce bloc sur le long terme (en administrationuniqueourépétéedansletemps)permettraéventuellementdeproposercette techniquecommealternativeàd'autrestraitements,notammentchirurgical,danslesdouleurs épididymo-testiculaireschroniques.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Introduction.–Spermatic cord block is usually used to treat epididymo-testicular pain after surgery.

Materialandmethods.–Thisworkreviewstheusefulnessofthistechniqueinthemanagement ofchronicepididymo-testicularpain.

Results.–Spermaticcordblock,withultrasound-guidedapproach,isagoodtechniquetotreat epididymo-testicular pain. Thisblock could havebeen proposedas a predictivetest for the effectivenessofsurgicalmicrodenervation.

Conclusion.–Ananalgesicefficacyassessmentofthisblock(singleorrepeatedadministration) isnecessarybeforeproposingthistechniqueforchronicscrotalcontentpain.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

V.Compère

antalgiquevoiredemander unavisspécialiséà unmédecin anesthésiste-réanimateurconcernant l'indicationd'une tech- niqued'ALR.Cestechniquesn'interviendrontdonc qu'après l'échecd'untraitementantalgiquesystémiquebienconduitet avantuneéventuellepropositionchirurgicalenotammentdans l'éventualité d'une microdénervation. Nous allons dans ce textedévelopper plusparticulièrement la techniquedu bloc du cordon spermatique pour les douleurs épididymo- testiculaires.

DÉFINITIONDESDOULEURS«SCROTALES» CHRONIQUES

Il existe une confusion entre les douleurs scrotales et les douleursépididymo-testiculaires[1].Celle-ciestliéeàl'usage courantdutermededouleursscrotalespourdésigneraussiles douleurs épididymaires ou testiculaires. Elle est entretenue parlesdéfinitionsdel'InternationalContinenceSociety(ICS) etdel'EuropeanAssociationofUrology(EAU)[1–3].Lescro- tumestl'enveloppecutanéedutesticuleetdesesannexes.

Lesdouleursscrotalessontdoncstrictosensudesdouleurs cutanéesàdistinguerdesdouleursdutesticule,del'épididyme ouducordonspermatiqueetdesdouleursinguinales.Selon l'ICS et l'EAU, le syndrome douloureux scrotal est défini commeunedouleurscrotalepersistanteourécurrenteasso- ciéeàdessymptômesévocateursdedysfonctiondel'appareil urinaireousexuel,enl'absenced'orchi-épididymite prouvée oud'uneautrepathologieévidente[1,2].L'EAUdifférenciele syndromedouloureuxtesticulaire/épididymairequiestdéfini commeune douleur testiculaire/épididymaire persistanteou

récurrente localiséeàl'examenautesticule/épididymeasso- ciéeàdessymptômesévocateursdedysfonctiondel'appareil urinaire ousexuel,enl'absenced'orchi-épididymite prouvée oud'uneautrepathologieévidente.

Cettedistinctionestimportantecarlesinnervationsduscrotum etducontenuscrotalnesontpastoutàfaitsuperposables.

INNERVATION Le contenuscrotal

Lescrotumcontientlecanaldéférent,l'épididyme,letesticule etsesenveloppes.Celui-ciestinnervéprincipalementparles rameaux génitaux des nerfs ilio-inguinal (L1), ilio-hypogas- trique(L1)etgénito-fémoral(L1-L2),issusduplexuslombaire.

Les branches nerveuses d'origines génitales rejoignent le cordonspermatiquelorsdesonpassagedanslecanalingui- nal au-dessus du tubercule pubien. Les rameaux nerveux génitauxsontsituésaucontactducordonspermatique,dans latuniquecelluleuseencontinuitéavecl'espacescrotal.Par rapportaucordon,lesrameauxgénitauxdesnerfsilio-inguinal etilio-hypogastriquesontplutôtantéromédiauxetlabranche génitaledugénito-fémoralestplutôtpostérolatérale.

Nerfilio-hypogastrique

Auniveaudelacrêteiliaque,iltraverselemuscletransverse puischeminelelongdelafacepostérieuredumuscleoblique interne.Àceniveau,ildonneunrameaufessierinnervantla partiesupérieuredelafesse,puisilsediviseendeuxbran- ches terminales, l'uneabdominale quitraverse les muscles

Figure1.Représentationschématiquedesdifférentsélémentsducordonspermatiqueimmédiatementaprèslasortiedel'abdomen.

obliques d'arrière en avant pour innerver la paroi antéro- inférieure de l'abdomen, et l'autre génitale qui chemine en sous-cutanéetinnervelapeauauniveaudupubis,desgran- deslèvresouduscrotumetdelapartiesupéro-internedela cuisse.

Nerfilio-inguinal

Ilestsituédanslemêmeplanmusculoaponévrotiquequele nerfilio-hypogastriquemaisplusenprofondeur.Aprèslacrête iliaque, iltraverse lemuscle oblique interneetse divise en deuxbranches:l'uneabdominaleetl'autregénitalequiontles mêmesterritoires d'innervationqueles branchesterminales dunerfilio-hypogastrique.

Nerfgénito-fémoral

IlestissudesracinesL1etL2duplexuslombaire.Ilchemine danslepsoas,émergeàsafaceantérieureetdescendsousle fasciailiaca. Peuaprès,enarrière del'arcade crurale,ilse diviseendeuxbranches:l'unegénitaleetl'autrefémorale.La branche génitale s'engage dans l'orifice profond du canal inguinal,cheminederrièrelesenveloppesducordon,innerve lecrémasteret seterminedanslapeauduscrotumoudes grandeslèvres. Labranchefémoralesortdufasciailiacaet passesousl'arcadecrurale.Elleinnervelapeaudutrianglede Scarpa.

Lescrotum

La peauduscrotum estinnervée enmême temps par des branches issues du plexus lombaire (nerfs ilio-inguinal et fémorogénital)maissurtoutpardesbranchesissuesduplexus sacral(nerfpudendal).L'innervationdelafaceantérieuredu scrotumesttributaireduplexuslombaire:lesnerfsscrotaux antérieurs,branchesdesnerfsilio-inguinauxetdesbranches génitales desnerfsgénito-fémoraux.Lafacepostérieure du scrotumestinnervéeparlesnerfsscrotauxpostérieursissus dunerfpudendal.

BLOCDU CORDONSPERMATIQUE

L'ALR des différents nerfs impliqués dans l'innervation du contenu scrotal peut être abordée à différents niveaux.De manière idéale, le bloc sera réalisé dans la portion dans laquelleles3nerfssontcontigusauniveauducordonsper- matiqueàlasortiedel'abdomenavantderejoindrelescrotum danslaportionfuniculaire.Lalocalisationdes3nerfsausein dumêmecordonestvariablemaislesnerfsilio-hypogastrique et ilio-inguinal sont généralement situésen positionantéro- médialealorsquelenerfgénito-fémoralestplusenposition postérieure(Fig.1).Lesnerfspeuventêtrelocalisésàl'inté- rieurouà l'extérieurdela tuniquecorrespondantaumuscle crémaster[4].

Techniquesanséchoguidage

Cettetechniqueaétédécritepardenombreuxauteurs[5–13].

Letuberculepubienestrepéréàlapartieinféro-latéraledela symphysepubienne(Fig. 2).Salocalisationn'estpasindis- pensablemaispeutfaciliterlarechercheducordonsperma- tiquenotammentencasdepaniculeadipeuxépais.Lecordon spermatique émerge juste au-dessus et en arrière de ce

repère osseux. Le canal déférent de consistance fibreuse étantl'élémentleplusfacilementidentifiable,lecordonsper- matiqueestsaisientrelepouceetl'index(Fig.2).Laponction estréaliséedefaçonlatéraleaucordonspermatiqueparune aiguille spécifiquementdédiée à l'ALR (biseau peutrauma- tique)dirigéeduhautverslebasdansl'axeducordonsper- matiqueimmobiliséparlesdoigts.Dèslepassagedelapeau, l'infiltration est débutée par l'administration d'un volume d'anesthésique local de 5mL en enfonçant doucement l'aiguilledefaçonlatéraleaucordonspermatiquepourlebloc dunerfilio-hypogastrique.Ledeuxièmetempsdecetteinfil- trationconsiste à passer la tuniqueducordon spermatique correspondant au passage du crémaster afin d'injecter un faiblevolume d'anesthésiquelocal (1à 2mL) permettant le blocdesnerfsquipeuventêtreàl'intérieurdelatunique.

Figure2.Repérageducordonspermatiquesaisientrelepouceet l'index.

Figure3.Positionnementdelasonded'échographie.

Techniqueéchoguidée

L'échoguidage apporte à cette technique une visualisation directe des vaisseaux et permet de détecter d'éventuelles variationsanatomiquesducheminementdesnerfs.Ellevient d'êtredécritedanslecadredelachirurgiescrotale[14,15].La sondelinéairehautefréquence(12–15mhz)estpositionnée pour avoir une coupe transversale du cordon spermatique (Fig.3).Lerepéragedesdifférentesstructuresestrecherché

(Fig.4)etnotammentlesdifférentsvaisseauxsanguinsentou- rantlecanaldéférent(Fig.5).Laponctionpeutsefairedansle champ ou en dehors du champ (visualisation ou non de l'aiguille).L'administrationdel'anesthésiquelocal,quisefera àdesvolumescomparablesàceuxutiliséslorsdelatechnique à l'aveugle, sera réalisée sous contrôle échographique en recherchantuneadministrationpostérolatéraleduproduit.

Complicationset précautionsà respecter

Laréalisationdecebloc,commepourtoutALRdoitsefaire dans des conditions d'asepsie et de sécurité adéquates.

L'environnementdoitpermettredeprendreencomptetoutes les complicationsnotamment cellesliées àla toxicitésysté- mique des anesthésiques locaux. Cette dernière doit être particulièrement redoutée du fait des nombreux vaisseaux présentsdanslarégiondeponctiondecetteALR.Parailleurs, laperforationd'uneartèrepeutêtreàl'origined'unhématome [16].Deplus,lesrepèresanatomiques(enparticulierletuber- culepubien)nesontpastoujoursfacilementpalpés(notam- mentchezlepatientobèse)etpeuventêtreunedesraisonsde l'échecdubloc.Celui-cipeutêtreaussilefaitdelavariation anatomiqueducheminementdesdifférentsnerfs.Pourtoutes cesraisons,uneapprocheéchoguidéepermettraunemeilleur visualisationdesdifférentsvaisseauxetdelavariationdutrajet desnerfsens'amendantdesdifficultésdesrepèresdesur- face.L'échoguidagepermetalorsuneaméliorationdelaqua- litédublocentermedesuccèsetdesconditionsdesécurité parrapportàlatechniqueàl'aveugle.

Dufaitdelaprésencedemultiplesvaisseauxdanslarégionet mêmesouséchographie,destestsaspiratifsitératifsdoivent être réalisés à la recherche d'un reflux sanguin. Enfin, en Figure4.Coupeéchographiqueetreprésentationschématiqueducordonspermatique.

Figure5.Repérageduplexusveineuxpostérieurillustréparla tachedecouleurrouge.

raisondela vascularisationterminaledecesvaisseaux,les anesthésiqueslocaux,utilisésàdesconcentrationsanalgési- ques,nedoiventpasêtreassociésàdesvasoconstricteursni avoirdespropriétéspropresvasoconstrictrices.

INTÉRÊTDUBLOCDU CORDONSPERMATIQUE Cettetechniqued'ALRaétéprincipalementévaluéedansle contextedelachirurgiescrotale.Elleamontrésonefficacité surlapriseen chargede ladouleur postopératoire[5–13].

L'évaluation du bloc analgésique du cordon spermatique danslecadredesdouleurschroniquesaétéétudiéeseule- ment dans unseul travail [17].L'objectif principalde cette étudeétaitd'évaluerl'intérêtdublocanalgésiqueducordon comme test prédictif de l'efficacitéd'une microdénervation chirurgicale. L'efficacité du bloc, défini par unediminution de50%deladouleurbasale,aétéétudiéechez74patients.

Leblocétaitréalisésansrecoursàl'échographieenadminis- trant20mldebupivacaïneàlaconcentrationde0,25%.Ilya eupour13patientsunediminutionde50à75%deladou- leur,pour57patientsunediminutiondeplusde75%dela douleuretunseulécheccolligé. Laduréedel'efficacitédu bloc n'était pas évaluée. Le succès du bloc était corrélé à l'efficacité dela dénervationchirurgicale secondaire. Ce travailmontrel'efficacitéimmédiatedublocducordonsper- matiquesurlesdouleursépidymo-testiculairesmaisn'apas exploré l'intérêt de cette technique sur le long terme. Par ailleurs,cetravailmetenévidencel'intérêtdublocducordon spermatiquedansl'approchediagnostiquedesdouleursscro- tales.Eneffet,quandcelui-cientraîneuneanalgésie,cela permetd'affirmerl'origineépidydymotesticulaireausyndrome douloureuxalorsquesile testestnégatif,celaorienterale clinicien vers une autre étiologie (scrotale, inguinale, rachidienne...).

CONCLUSION

Leblocducordonspermatiqueestunetechniqued'analgésie efficacepourtraiterlesdouleursdontl'origineestépididymo- testiculaire.Commelamajoritédestechniquesd'ALR,lebloc ducordonspermatiqueréaliséàl'aveuglepeutbénéficierde l'apportdel'échoguidagepouraméliorerlaqualitéetlasécu- rité du geste. Cette technique peut être à l'heure actuelle proposéecommetestprédictif de l'efficacitéd'unemicrodé- nervationchirurgicale.Uneévaluationdel'efficacité analgé- siquedeceblocsurlelongterme(enadministrationuniqueou répétéedansletemps)permettraéventuellementdeproposer cette technique comme alternative à d'autres traitements, notammentchirurgical, danslesdouleursépididymo-testicu- laireschroniques.

Déclarationd'intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.

RÉFÉRENCES

[1]SibertL, SafsafA, RigaudJ, DelavierreD, LabatJJ.Approche symptomatiquedesdouleursépididymo-testiculaireschroniques.

ProgUrol2010;20:962–6.

[2]AbramsP, CardozoL, FallM, GriffithsD, RosierP, UlmstenU, etal.The standardisationofterminologyoflowerurinarytract function:reportfromtheStandardisationSub-committeeofthe International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:

167–78.

[3]Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, MesselinkEJ, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain.

EurUrol2010;57:35–48.

[4]RabM,Ebmer,DellonAL.Anatomicvariabilityoftheilio-inguinal andgenitofemoralnerve:implicationsforthetreatmentofgroin pain.PlastReconstrSurg2001;108:1618–23.

[5]Fusch EF. Cordblock anesthesia forscrotal surgery. J Urol 1982;128:718–9.

[6]IssaMM, HsiaoK, BasselYS, BouetR,YoungMR, PetrosJA.

Spermaticcordanesthesiablockforscrotalproceduresinoutpa- tientclinicsetting.JUrol2004;172:2358–61.

[7]KayeKW,LangePH,FraleyEE.Spermaticcordblockinurologic surgery.JUrol1982;128:720–1.

[8]CassadyJrJF.Regionalanesthesiaforurologicprocedures.Urol ClinNorthAm1987;14:43–50.

[9]EzehUI, ShepherdS, MooreHD, CookeID. Morbidityand costeffectivenessanalysisofoutpatientanalgesiaversusgenerala- naesthesiafortesticularspermextractioninmenwithazoospermia duetodefectsinspermatogenesis.HumReprod1999;14:321–8.

[10]NordinP, ZetterstromH, Gunnarsson U, NilssonE. Local, regional,orgeneralanaesthesiaingroinherniarepair:multicentre randomisedtrial.Lancet2003;362:853–8.

[11]KayeKW,GonzalezR,FraleyEE.Microsurgicalvasovasostomy:

anoutpatientprocedureunderlocalanesthesia.JUrol1983;129:

992–4.

[12]LorenzST, RenkawitzK. Spermaticcordblockandperiscrotal blockaccordingtoReclus.Alternativeprocedureforcriticallyill patients.Anaesthesist2008;57:893–7.

[13]WakefieldSE,ElewaAA. Spermaticcordblock:asafetechnique forintrascrotalsurgery.AnnRCollSurgEngl1994;76:401–2.

Pointsessentiels

Le bloc du cordon spermatique est fréquem- mentutilisédanslecadrede l'analgésiepost- opératoire après chirurgie épididymo- testiculaire

La bloc du cordon spermatique doit être pré- férentiellement réalisé par une approche échoguidée

Cettetechniquedoitêtreproposéecommetest prédictifde l'efficacité d'unemicrodénervation chirurgicale

Desétudescomplémentairesévaluantl'effica- cité analgésiquede ce bloc surlelongterme (en administration uniqueou répétée dans le temps)sontnécessairespourpréciserlaplace decettetechniqueanalgésiquedanslapriseen chargedesdouleurschroniques

[14]Wipfli M, Birkhäuser F, Luyet C, Greif R, Thalmann G, Eichenberger U. Ultrasound-guidedspermatic cord block for scrotalsurgery.BrJAnaesth2011;106:255–9.

[15]BirkhäuserFD, WipfliM, EichenbergerU, LuyetC, GreifR, ThalmannGN. Vasectomyreversalwithultrasonography-guided spermaticcordblock.BJUInt2012;110:1796–800.

[16]GoldsteinM, YoungGPH, Einer-JensenN. Testicularartery damageduetoinfiltrationwithafine-gaugeneedle:experimental

evidencesuggestingthatblindspermaticcordblockadeshouldbe abandoned.SurgForum1983;24:653–6.

[17]BensonJS, AbernMR, LarsenS, LevineLA. Doesapositive responsetospermaticcordblockpredictresponsetomicrode- nervationofthespermaticcordforchronicscrotalcontentpain?J SexMed2013;10:876–82.