Environnement et éducation médicale dans les pays en voie de développement

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INSTI?tiT-nF~ICh!~

. Di ~BV~LO~~~~ENT S~ONOMI~UE

ET ilE ~L~NI?ICdTI N

D L\KL::.R.

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-TRi,WU ... TION

ENVI i(ONNEMENT ET

a::m::;L>

WALSH MC DERMOTT - 1966

. ~ ... ~ .. · .. ^· ·' (Extraits)

· ... ,,.

·

. .

.! : -

Les conséquences de la mal-nutrition protéine/calories

A _l' é~o4ue actuelle, i l y a beaucoup de rajso~s ct que~~ues

:.:-·r euves pour t>enscr que l a malnut ri t i on prot éine

ey/

risson at ~e l 'enfant pré-scol ai re peut ·avoi r ~~e ou plusieurs .séries

.. t - . ' . .J . .'.

da cons.J.~u()nces dont chacun0 pement socio~économi Jue .

pr ésente une _i~portançe pour l e dévelop-

La pr emière, et sans doute_l a ~lus pénible~ a~mettre, ast 1ue

l

.•. \ •. J..' enfant

~ la malnutrit~on sans conséquences clini:-iues, ris-J_ue _ç1 '-avoir s.ubi

..

d-3 tel s Comma3cs intel lectuels y_u 'arrivé à 1 't;lge s colai re ilparnéndr~:--

__ t i' '' ' l. . . ·' .

plus difficilement à s'instruire •

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

" •• ..l .... • .• • .1... ....

La ùeuxième consé~uence de l a malnutrition ~rotéine/calories

3 ~té étudi ée à fond sur J :s ani maux de l abor3toire mais très p0u encor e chez l'homme ; c'est 1ue ùes changements dcns .l 2 com~osition

du régime alimentair e peuvent êtr e décisifs pour l 'efficacité ou l a non effi cacit é du vaccin anti-:-tuberculeux B~G .• On -~-·a ,,s<.li t : pas si· ce-

..;J, _,ill, ·- · - -· .• ---- -- - - - - -- - - -- ·-- - --- --- -- -·- · - - ' --·· -- · - ··

ci dst var .::.-brE! ij-oùr d ,-autres vaccins 2ussi ou seulement L'our l e BCG •

. _j-_ ·.:.C· .

On ne- s·ai:i.t'

pas

·-l a ·18:s

vour

₁

l as ~rogrammas de santé dans 1e~ sociétés très traditionne~~fs ~ont

c 1 e i:"r e s •

La troisième consé~uence de l a malnutr~tion protéine/calori es

REPRODUCTION/225 ^{Page 2 - 2}

Bst que là où el le existe, el le accroît substantiellement l a l étha- l i té Ge mal adi as ~ui autrement ne sJrai~nt pj s mortelles. Du point de vue scientifi~ue à cet égard, nous commençons à être sur un t er- rain sol ide •

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Des décès sont attribués à l o rougeole , à l a t uberculosE ou au

~aludisma , mais ces mal adi es no sont pas habituellement mortelles, et nous avons maintenant dJS preuves accumulées 1ue dans des condi - t i ons dét erminées c' est la malnut rition ~rotéine/calories ~ui l es

re nd mortelle.s. .L .

·--^{····~···--- -~·} ...... ···

En ce 1ui concerne l a rougeole , cet te maladi e qui ~eut être si

effroy~blement meurtriè~e dans une sociét é très tradi ti onnel le, je i6upçon~e 1u'une f~cond~té humaine très él evée ast ~gaiement un fac-

_,,. ' .. . • .

teur si gnificat i f . Il n'y a ~~s de preuve qu ' i l y a~t das variat ions

.

.

dans le caractèrB pathologi que du vi rus. Cependant -~ne fécondi té

~levée entraîne dûns l es habi tations une forte densité des. groupes

â','ilea·s l es plus jaunas , c'est -à-di re de ceux .:JUi sont vulnérables

1 ;· -~;

aux com~licctions de l a roueeol e ; et se sont l as complicat ions de

la

.. ,. ~'\tt~ r-·r"'( ~ ... - ~ ! . . .

·· -·~~oh à l a contagi on coincide ai psi avec l'a~e où l e taux de compli- cations est l e plus él evé. Au contraire, dans une sociét é modernis~e ,

m3me parmi l es plus ~suvrcs, l a t aux d' at ta1ue d~ la . ro~geole _ est

~tonnament peu él evé nv~nt lUJ l ' enfant n' ai l le à l ' école , c' est-à- dire avant 1u'il n' ai t l~ry~mvnt ddpcssé l ' âge où l es complications sont ·frègu..?ntes •

... l .

l ~-- . . :

Les composante~ de santé des vrogrammes de développement

A mo~ sen~ ~1 y a de~x raisons ma jeures pour las~uelles . tout programme de modeFnisati~n ~lanifié doi t comporter un effort sub-

tanti~l dans l e domaine de l a santé;

l} Pour cr~ar l es condit ions dans l GSJuel les une fertilit~ él3v~e

n'est plusc ~rofi~able •

. . ! • • - . . . L .

2) : our supprimer ù~s obstacles éventuel s à l 'efficacité de l' ~duc3-

\ '

... J - REPRODUC_TION/225

tion primaire. On a déjà mentionné l'une. d-es r3lati.ons- 1J088ioles Gn- tre .. ln malnutrition proté:i.ne/calories et ·l ' 8clucat.ion print.o:ire, mt.is i l y en a d ¹ all.tr·es dont. :l~G .cons.équ\3n.ce:s SOÏlt- beau.c.oup plus visibl.:?S

et_ qui résultent de la concentration~ dsns les foyers, c •une population

;:l'âee pré-scolai·re très cie.nse .• ~:Des lésions auditives résult~nt d'une otit.e à virus o,u à str~ptocoques,, .des domma.ges c.s~~usés à la vue par

.le trachome, p~r d~s maladies macro-parasitaires~ sont habituellement

r~panc]us. Ceci peut avoir pour résu.ltat de mettre l ' infor'tnné :Lns-- t i t u t.eur aux_ .[Jrisos ave.-:: un s roupe d'enfants dor.t. un grand nombre

~onstitu~ déjà d~s cos pbrticuliers.

. . . . . . .

. . . . . . . . . . .

(Il y a d'autres raiscns encore) l'u~e -d~ ces raisons commence à s'appl~~uer lorsque le processus du d6veloppement ~ commèncé à four-

r:-our utiliser des foreu:>.:~G, d-JG tableaux ch~' b,ord,- ou c-:0 l'OL¹.-'::LU.age

?OUr le terrassement. Dans ce cas là, les substitntion's· de -àtain-d'oeu- _vre (par exemple u.n malade .est remplacé au travail 'kJ3.r son frère)sont

impossibla.

Les gena :form8s techni~uement sont kJOU nombreux et pr6cieux, 0 t

pourtant, i l s sont en ·-=!ttol:1uo sorte sp~ci.alerria:-.t cx ... oë8s Z~ux' ris 1ues d.e tuberculose, l'une des mal.-:1di~s l es 1-lus r~Dandues' clins 1.;s soci2-·

·t~s très tracliti.onnelles. D'lns une certaine .mcsur0 ~e p8t:i.t p,rcupe

prâciqux peut être ~rotjgé par des ~rogrammos s ¹ ap~li1uant axclusive- : ment à lui. Mais sur le long terme, i l est plus ind~qué d'é~sayer de mettre un terme à· l.a transmission des bac:'.ll-2s de l a '.;ubcrculose clr:ns l'ensemble dEi:. la société •

. . . . .

^{. .} ... .

Approche possib!~ vour modifier le sch0ma des maladies

.

-- --·-

•

. ..

^{... .} ... .

: :2 u

l'our certaines nous avons mi!'> EH:. l-'oint c:2s technc:to~::i.es (V:ci <:•.:;_.,ros, pour d'autres d'importance majaure nous sommes ~r~ti1uemen: désnrmés. _.-.

t

.

e ~ o \ \ "

~PRODUCTION/225

··'-'

- 4 - Page

4

La plus grava lacune à cet égard ost que sauf 1u2l~ues ~xceJt~ons rc-

mar~uables, nous ne nous sommes pas attachés à ce doma~na avec l ' a t -

tent~on ••• ~ntellectuelle et sc~ontifi~ue qu'il ~~r~tc.

Voici deux exemples. Une ~tude sur le terr~in et ac laboratoire se déroule actuellement en Afrique, sur 1 ¹élimin8tion possible do la mouche tsétsé p~r la st~rilisation des mâles. L'étude ••• est menée

~ar des chercheurs du dé~artement de l'Agriculture des 5tats-Unis.

~our autant JUG je sache, cet te recherche n'a pas le moindre ra~~ort

avec aucune ~nstitution médicale des Etats-Unis. Le deuxième exempl e concerne l es macro-parasites et la bilharziose , maladi e à l'en8cntre de la~uelle nous n' avons ~as r~ellement une t achnoloeio d~cisive.

ries susceptibles de détruire 18s nématodes qui détruisent l os ; l ents de riz, c'est-à-dire ~récisément l ' environnement où ln bil~3rziose

sa davelo~pe . C' 8st un sujet complexe et i l n'y a pas à ~riori demi- son penser qu'on ~ourra~t mettra ~u ; oint une méthcde Go ce Benro centra

la bilh~rziose. K1is je crains bien JU'il n'y ai t ~ersonnd d .ns nos institutions médical cs ~our sa poser mêmc l a 1uestion, n 1 o r s ] u ,_:: 13 s r&Qercussions d 'un succès danA ce dom:.ino ser::1i-ant inLi\on.s~s.

.,2uant au problème 1-Jlus l nrge de 1' innovation, je me borneraj_ à dire ~u' en ce qui concerna las moyens radicaux de notre t echnologie

bio-m~dicale tels ~ue 1~ vaccination ou la ~én~cilline ~l y n peu d' at titudcs ou d'habitudes JUG nous n' ayons appr~s à surmonter.

C'est lorsqu'11 s'agi t de modifier l'environnement à l'int0rieur dos habitations et par cons~ luant que

de mesures non spécifiques, l as

hab~tudas socio-culturelles joue~t un rôle impo_tant. C'est là, 1ue 18 médecine a l e plus grand besoin de recourir aux sciences sociales ••

Et pourtant d&ns l'état actuel Je notre t echnologie, une modification do l ' onvironnement dans l es habit~tions est à peu près notre s2u!2 arme ~cur nous at ta]uor aux comrosantes non nutrit~onnellos du plus meurtrier des com~lexes, l e complexe pneumonie - diarrb~o .

I'!l:li s cette apj?rOche su~pose une modification d J S habitudes J.nG^{. 1}1^. ··

vi du•alles - non J:.;Our foiro face à une crise ,JXC J}>tionn2l le '· m~~s de façon ~ormnnente .•• la ~lu~art du t emps les habitudes 4u'~l faut ab- solument ch~nger ne sont ~us r joll eme nt culturelles, elles sont enra- cin0cs J~ns d~s attitudes universellement r~~Jnduas. ~es r0sistancos

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rencontrées ~reviennent d'une r épugnance bien humain~ à ~ssumer un

trava~l ~uot~dien sup~lémentaire , alors ~ue l e l i en entre ce tr~vail sup~lémentaire et 13 prévention de quel4ue mal adie ne paraît pas du tout clair.

·Les obstacles opposés par la rée~etance des gens à chang3r

leurs habitudes sont énormes comme tous les autres obst acl2s ..• mai s snns minimiser nucun d 'entre eux, je suis convnincu .:.tue 10 )r:i.ncivnl obstacle nu d&valoppement in~ernationnl ~uquel nuus nous heurtions nous autres m~decins actuellemen~, c' est notre propre n~~roche i ntel- l ectuel le et ~hilosophique à l ' application dJ l a science bio-médical e ou bénéfice de l'homme.

. . . . . . . . . . . . . . . . .

Si les soc~ét&s modernisées nccept ent intel lectuel lement d' es- sayer d l développer de nouvel les formJs institutionnelles ~our mieux adapt er notre technologi e bio-médical e ~ux problèmes do l a maladie, on arrive ra ~eut-~tro à fai ra l a m~ma chose pour l'univers très tra- ditionnel.

Mais si l e monde moderne n'ncce~te ~~s cet~e ~osition, l es res-

~onsnbles médicnux (des pays sous développés) continueront l eur pra- t i1uc intellectuel!'- qui consist<: à t i rer des cal 1ues de nos ins- titutions au moment m§me od nous commençons à met t re en cause leur

efficac~té pour noe propres problèm~s. s~ns même pnrler de l eur uti~

l i té dans des schémas pathologijues et d~mogr3~hi~ues très ~ifféronts

et l es conditions économi~ues des soci0t és très tradi t ionnel les. En bref, l e systèm3 m&dical, const itue un unsemble. Si nous voulons p=r- venir à échap~~r au 3ystème de l a médecine ùisyensée d ' en ho.ut ~u

compte -gouttes 1ui pnra~t s'ap~li }uer à t ant de sociét Js en voie do développement, i l nous faudra versu~der leurs di r igeants ~ ' adopter des

a~JrOches radicalement différentes et i l est douteux 1ue nous y par- venions si nous na noua somm0s p~s d' abord persuadés nous-m@mes.

. . . . . . . . . . . . . . . .

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••. 1 •••

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La ~lupDrt d'entre nous appartiennent à une génération ~ui n'a p_s sucé la biométrie ou le calcul des ~robabilités ~vec le l~it ma- ternel. Nous nous accommodions du système ·e·orrsi·st·~rn·t -à· vcraî·ter un malade à la fois ; et nous étions en mesure de faire toàjours davan- t age pour .ce malade.'· E.t:

:ce_.:

Mais dernièrem~nt i l s~est levé à l'horizon JUel~uès riUbges ~ui

ont provoqué des réflexioris ~roublantes, et nous commençons à perdre .. nos illusions y_uant , eWX cffet~Ula présence de facultés medicales répondant au i.Jlus hautes exigoncos peu-t exercer sur le nivaau de san- té de la collectivité ~d elles sont placées.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Une autre. réflexion troublante ••• a été baptisée p8r C.~.

_ WADDINGTON "le problème de 1' éthi]ue dans les J?roces'sus stochastiques"

ou si l'on veut le problème do la moralité statisti~ue •.•

C'est une pensée oxtr3mement troublante pour ecu* ~~nntre nous gu:i.. ont éprouvé l et satisfaction intellectuelle et l e sentiment de participation effective qu'apporte l'ap~roche à 'un malade à la fois pourtant -:~ua nd nous reg a rd ons au tour ·de nous, 1 ue cG soit chez nous ou à l ' dtrnnger, nous nous rendons compte qu'il nous ~cudra bien ar- river à trouver un moyen de concilier notre éducation médicale avec quel1ue chose qui nous parait aussi contre natbre 1u~ l'idée d'un

, ne .

bien qu on pourro1t exprimer 1u¹en pnramètres statist~4uüs.

,.