Chapitre
La main non traumatique
PLAN DU CHAPITRE
Préambule 16
Notions de base 16
But de l'intervention 17
Quand poser l'indication opératoire 17 Voie d'abord et technique chirurgicale 17
Suites opératoires 21
Pièges 22
Gestion des échecs 22
Doigt à ressaut
2
Notions de base
Dans la plupart des cas, l'origine est idiopathique. Il s'agit d'un problème de contenant et de contenu. Le fléchisseur pro- fond et le fléchisseur superficiel (pour les doigts longs) cou- lissent dans une gaine digito-carpienne avec des poulies dont le but est de maintenir les tendons plaqués contre le sque- lette osseux afin d'éviter qu'ils prennent la corde (figure 2.1).
C'est au niveau de la poulie A1 que le conflit apparaît ; du fait de la position de la poulie A1 en regard de l'articulation MCP, les tendons subissent un changement de courbure. Le frottement répété entre la poulie A1 et les fléchisseurs va entraîner un épaississement de la poulie et des tendons [1].
Si le volume de ces tendons augmente soit en raison de l'âge soit en raison d'une synovite, leur diamètre augmentant, ils auront du mal à coulisser dans leur gaine et à franchir la pou- lie A1, lieu du conflit habituel. Petit à petit, les tendons vont se déformer, prenant une forme évasée, ce qui va accentuer le conflit. Il s'agit d'un cercle vicieux : l'épaississement tendineux augmente le conflit qui renforce l'épaississement de la poulie et des tendons. L'origine du doigt à ressaut peut également être secondaire à une pathologie médicale (diabète, amylose, polyarthrite rhumatoïde, goutte, chondrocalcinose, etc.). Il existe également une association entre canal carpien et doigt à ressaut par le biais de la ténosynovite des fléchisseurs, mais pas de relation causale entre libération du nerf médian au canal carpien et survenue d'une ténosynovite sténosante sur un ou plusieurs doigts [2].
La gêne clinique se présente sous la forme de ressauts épisodiques et de douleurs dans l'axe du doigt concerné. Le terme consacré pour nommer cette pathologie est « doigt à ressaut ». En réalité, le terme approprié serait plutôt celui de « ténosynovite sténosante ». En effet, dans un certain nombre de cas, on ne retrouve qu'une douleur sans ressaut.
À ce stade, on peut proposer une infiltration de dérivé corti- sonique de la gaine digito-carpienne réalisée au mieux sous échographie pour s'assurer du site d'injection. L'infiltration est d'autant plus efficace qu'elle est proposée précocement.
Le taux de succès d'une infiltration tourne autour de 60 % avec un risque de récidive dans les 6 mois suivant l'infil- tration [3]. McKee et al. [4] ont toutefois démontré qu'en l'absence de traitement, l'évolution se faisait vers la guérison spontanée dans 52 % des cas sur une période de 8 mois en moyenne, ce qui pondère l'efficacité du traitement infiltra- tif. Les patients diabétiques et ceux atteints de polyarthrite rhumatoïde répondent moins bien au traitement infiltratif et seront plutôt candidats à un traitement chirurgical [5].
Il n'est pas rare de voir arriver en consultation des patients présentant un blocage complet du doigt, soit en flexion soit en extension, notamment au niveau du pouce, sans qu'il y ait eu au préalable d'épisodes de blocage. Il peut s'agir d'une des formes de présentation du doigt à ressaut. Il faut penser aux diagnostics différentiels comme le locking finger [6] (fles- sum irréductible de la MCP, empêchant l'extension mais pas Préambule
Le doigt à ressaut est une intervention que tous les chirurgiens (orthopédistes, plasticiens, géné- ralistes) réalisent de façon plus ou moins espacée, sans trop se poser de questions. Or, quand, au détour d'un congrès, on discute avec un confrère plus ou moins jeune, on s'aperçoit que l'anatomie des poulies reste relativement vague et que les incisions réalisées varient énormément d'un opé- rateur à l'autre. Enfin, l'apparente facilité de cette intervention entraîne quelques fois des décon- venues d'autant plus difficiles à justifier auprès des patients que le geste leur avait été présenté comme anodin. Nous allons dans ce chapitre redéfinir l'anatomie précise des poulies et préci- ser les voies d'abord et la technique chirurgicale.
Nous évoquerons également les pièges propres à ce type d'intervention et la gestion des complica-
tions éventuelles. Figure 2.1
Répartition des poulies sur la gaine digitale.
Noter que la poulie A1 se situe à proximité du pli de flexion palmaire et en proximal par rapport au pli de flexion digito-palmaire.
la flexion), une raideur articulaire séquellaire, une maladie de Dupuytren, une rétraction des corps musculaires, un ressaut de l'appareil extenseur, une exclusion corticale.
But de l'intervention
Redonner une mobilité active normale du ou des doigts concernés avec disparition du ressaut digital et des douleurs.
Quand poser l'indication opératoire
L'indication opératoire est rarement posée en première intention. La chirurgie doit être proposée :
● en cas d'échec ou de contre-indication du traitement
médical ;
● si les phénomènes de ressaut surviennent tout au long
de la journée, amenant parfois les patients à immobiliser eux-mêmes leur doigt à titre antalgique ;
● en cas de doigt bloqué (ressaut important et doulou-
reux amenant le patient à conserver son doigt fléchi) ;
● en cas de flessum permanent de l'IPP (ressaut vieilli nécessi-
tant l'exérèse de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel).
Voie d'abord et technique chirurgicale
Nous détaillerons ici la technique classique à ciel ouvert avec abord chirurgical.
Il faut avant tout avoir une idée claire de la localisation anatomique de la poulie A1. La poulie A1 se situe entre le pli de flexion digito-palmaire et le pli de flexion palmaire [ 7–9 ].
Le pli de flexion palmaire correspond à la zone de flexion des articulations métacarpo-phalangiennes ( figure 2.2 ), ce qui
se voit clairement lorsqu'on plie… les métacarpo-phalan- giennes ( figure 2.3 ). L'erreur classique est d'inciser trop en dis- tal, c'est-à-dire à proximité du pli de flexion digito-palmaire : on risque alors d'inciser la poulie A2 au lieu de la poulie A1.
Pli flexion digito-palamire
Pli de flexion palamire Poulie A1
Figure 2.2
Localisation de la poulie A1 (dont la longueur a été exagérée sur la figure) entre le pli de flexion digito-palmaire et le pli de flexion palmaire (qui correspond aux MCP) qui se visualise beaucoup plus facilement main en flexion.
A B
Figure 2.3
La flexion des MCP permet de mieux visualiser le pli de flexion anatomique.
Incision dans l'axe du doigt ou perpendiculaire à celui-ci ?
L'incision dans l'axe du doigt permet un abord aisé de la poulie A1 mais présente un risque de bride rétractile.
C'est la raison pour laquelle nous ne la recommandons pas même si la littérature ne retrouve pas de différence majeure entre incision longitudinale et incision réalisée perpendiculairement à l'axe du doigt [ 10 , 11 ]. D'une manière générale, il faut privilégier les incisions corres- pondant aux plis cutanés naturels. L'autre intérêt de l'incision perpendiculaire à l'axe du doigt est qu'elle peut être poursuivie sur un doigt adjacent ( figure 2.4 ).
Une fois l'incision cutanée réalisée, il faut traverser la graisse sous-cutanée puis l'aponévrose palmaire moyenne avant d'atteindre la poulie A1. Celle-ci se présente sous la forme d'un tunnel d'environ 10 à 15 mm de long. Les pédicules se situent de part et d'autre de la poulie. Il n'est pas nécessaire de les libérer ni de les disséquer. Il faut en revanche parfaitement exposer la poulie pour l'identifier et définir ses contours. Le principe est le même pour toutes les libérations chirurgicales : « On ne coupe que ce que l'on voit. » (figure 2.5).
Il faut ensuite tester la libération tendineuse. Si l'interven- tion a été réalisée sous anesthésie locale, il suffit de deman- der au patient de fermer les doigts à plusieurs reprises pour s'assurer de la disparition du phénomène d'accrochage. S'il s'agit d'une anesthésie locorégionale avec bloc moteur ou d'une anesthésie générale, il faut récupérer le fléchisseur profond à l'aide d'un angle droit et tracter le tendon pour simuler l'enroulement digital complet (figure 2.6). Ce geste doit être réalisé à plusieurs reprises.
A B
Figure 2.4
La poulie A1 représentée par le rectangle dans l'axe de l'annulaire est abordée préférentiellement selon un axe perpendiculaire à celui du doigt pour éviter les brides cicatricielles.
On peut utiliser un abord au centre de la poulie (A) ou un abord situé dans le pli de flexion palmaire (B).
A B
C D
Figure 2.5
L'incision réalisée dans le pli palmaire donne une vision de la poulie A1 en totalité. La section à la lame de 15 se fait sans difficulté. Une fois la section réalisée, on distingue très nettement la zone de section et les limites de la poulie.
Il faut s'assurer en fin d'intervention qu'il n'existe pas de flessum résiduel et que l'IPP peut être étendue en totalité.
En cas de ressaut vieilli (présence d'un flessum de l'IPP en préopératoire), la section isolée de la poulie A1 ne permet pas de faire disparaître ce flessum. Il faut réaliser une résec- tion de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel (USSR, Ulnar Superficialis Slip Resection). Cette technique a été décrite par Le Viet et al. en 2004 [12]. Cet artifice permet de diminuer le volume tendineux de 25 % et facilite le trajet des deux tendons dans la gaine digitale. On peut réaliser deux voies d'abord : celle classique pour l'abord de A1 associée à une seconde voie située sur le versant ulnaire du doigt, en regard de P1/P2 ; l'autre possibilité est de réaliser une seule voie d'abord antérieure en ligne brisée (figure 2.7A). Il faut repérer le pédicule ulnaire et la bandelette ulnaire du fléchis- seur superficiel qui est sectionnée à proximité de son inser-
tion sur P2. Il faut également repérer le chiasma (de Camper) pour le sectionner. La bandelette ulnaire est ensuite tractée de distal en proximal avant d'être réséquée (figure 2.7, B et C). À ce stade, le flessum de l'IPP a disparu et le doigt peut être étendu en totalité (figure 2.7, E et F).
Pour les patients atteints de polyarthrite rhuma- toïde, il est préférable de conserver la poulie A1 pour éviter d'accentuer la déviation ulnaire des tendons. Dans ces conditions, il est possible d'associer une synovectomie des tendons fléchisseurs à une plastie d'agrandissement de la poulie telle que décrite par Dubert et Khalifa [13]
(figure 2.8). Cette intervention transforme la poulie A1 en poulie oblique tout en l'agrandissant. Il s'agit d'une tech- nique également utilisée dans le cadre de la réparation des tendons fléchisseurs.
Le garrot doit être levé avant la fin de l'intervention. Il s'agit d'une chirurgie de dissection avec une voie d'abord anatomique : le saignement doit donc être minime mais il faut s'en assurer pour éviter la survenue d'un hématome qui occasionnerait une mobilisation postopératoire plus difficile.
La fermeture est réalisée soit par surjet intradermique (Monocryl® 4/0) soit à l'Ethycrin®. Un plan de suture inter- médiaire (sous-peau) n'est pas nécessaire.
Cas particulier du pouce
L'incision se fait en regard du pli de flexion antérieur de la MCP. Les pédicules vasculo-nerveux sont en situation très antérieure. Le risque de lésion iatrogène est plus important que sur les doigts longs. Il faut donc les repérer et les libérer pour exposer la poulie A1 (figure 2.9).
Figure 2.6
Traction du fléchisseur profond simulant son enroulement actif, afin de s'assurer de l'absence de conflit résiduel.
A B
Figure 2.7
Flessum permanent du médius sur doigt à ressaut vieilli avec flessum non réductible de l'IPP.
A et B. Voie d'abord en ligne brisée du pli de flexion palmaire à l'IPD.
Figure 2.8
Plastie d'agrandissement de poulie selon Dubert et Khalifa.
C et D. La bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel des doigts est repérée, sectionnée à proximité de son insertion sur P2 puis tractée en proximal et distal afin d'avoir accès au chiasma pour le sectionner. E et F. Une fois la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel des doigts enlevée, l'IPP du doigt peut être mise en extension sans rencontrer de résistance, et la cascade digitale retrouve un aspect normal.
FCP
Bandelette Radiale
Bandelette Ulnaire FCS
FCS FCS
C D
E F
Figure 2.7 Suite.
Suites opératoires
Le pansement doit être minimaliste afin de permettre une mobilisation postopératoire immédiate. Il doit également être résistant et ne pas se décoller en quelques heures.
Compresses et bandes circulaires sont à proscrire.
Il faut expliquer au patient avant l'intervention et lors de sa sortie du bloc opératoire qu'il doit utiliser sa main pour les activités de la vie quotidienne, en évitant de mouiller son pansement. La conduite automobile est autorisée. Les soins infirmiers sont prescrits pour une durée de 15 jours avec ablation des fils à l'issue. Le patient doit être revu entre le 15e jour et la 3e semaine. À ce stade, on note habituelle- ment un épaississement de la cicatrice qui est indurée et douloureuse à l'appui. Il existe souvent une occlusion active
incomplète du ou des doigts opérés due à la surépaisseur cicatricielle. Ces manifestations cliniques disparaissent généralement dans les 2 mois suivant l'intervention : il faut donc prévenir le patient lors de la consultation de cette gêne transitoire et de sa durée. Enfin, la vitesse de récupé- ration est en rapport avec l'ancienneté des troubles : plus le patient aura attendu avant de se faire opérer et plus les suites seront longues [14].
En cas de résection de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel, les suites sont un peu plus difficiles : il faut l'anti- ciper. Une prescription de rééducation peut être réalisée d'emblée à un rythme de deux à trois séances par semaine. Il peut également être intéressant de prescrire une lame d'ex- tension nocturne pour éviter une récidive du flessum par moindre utilisation de la main dans les premières semaines.
A B
C D
poulie nerf collatéral
ulnaire
nerf collatéral radial
Figure 2.9 Pouce.
A et B. Les flèches indiquent le pli de flexion de la MCP du pouce avec l'incision correspondante. C. Les pédicules se retrouvent souvent en avant du flexor pollicis longus : il faut être prudent en incisant la peau pour éviter de les léser. D. Poulie (surlignée en pointillé) sectionnée laissant voir le tendon.
Pièges
● Le patient vient consulter pour un doigt à ressaut qui
parfois n'est pas isolé. Il est important de mener un inter- rogatoire proactif en demandant si un ou plusieurs autres doigts présentent une synovite débutante. Si c'est le cas, on pourra soit opérer l'ensemble des doigts incriminés, soit réaliser une infiltration sur un doigt présentant une atteinte débutante en plus de la libération du doigt à ressaut.
● La ténosynovite de l'ensemble des tendons fléchis-
seurs induit souvent une compression du nerf médian au canal carpien. Il faut rechercher des signes cliniques de compression neurologique (réveils nocturnes, paresthésies, douleurs sourdes de la main remontant sur l'avant-bras, fatigabilité à l'effort). Si c'est le cas, prévoir un EMG avant d'intervenir chirurgicalement.
● Présence d'un flessum de l'IPP : il s'agit d'un ressaut
vieilli avec un épaississement important des tendons flé- chisseurs . La libération isolée des tendons fléchisseurs avec la section de la poulie A1 ne résoudra pas le problème.
Dans ce cas de figure, il faut réaliser la résection de la ban- delette ulnaire du fléchisseur superficiel pour redonner plus de place dans le canal digital et lever le flessum [ 12 , 15 ].
● Une ténosynovite des fléchisseurs avec ou sans
doigt à ressaut avec un épanchement dans la gaine synoviale doit faire éliminer une ténosynovite à mycobac- téries avant d'infiltrer par de la cortisone ! La chirurgie avec prélèvements doit être préférée à une infiltration.
Gestion des échecs
● Désunion cicatricielle : certains patients demandent
plutôt 3 semaines que 15 jours pour cicatriser. L'utilisation de Steri-Strips® est inutile. Il vaut mieux protéger la cicatrice par un pansement sec quelques jours de plus ou tampon- ner avec de l'éosine 3 fois par jour et laisser à l'air. Dans tous les cas, la mobilisation active doit être poursuivie .
● Flessum de l'IPP : si ce flessum était présent avant
l'intervention et que son absence n'a pas été vérifiée en fin d'intervention, il faudra discuter de réaliser la résection de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel secondaire- ment (et l'expliquer au patient…). S'il n'y avait pas de fles- sum en préopératoire, il s'agit probablement d'une moindre utilisation de la main par le patient. Une lame d'extension nocturne pendant 1 mois peut suffire, en y associant éga- lement quelques séances de rééducation (trois séances par semaine pendant 4 semaines). Il faut bien sûr revoir le
patient à l'issue. Attention : ces lames d'extension doivent être réalisées sur mesure par un orthésiste et non pas ache- tées en pharmacie (matériel inadéquat).
● Persistance du ressaut : il peut s'agir d'une section
incomplète de la poulie, d'où l'intérêt de tester en pero- pératoire la réalité de la libération tendineuse. À ce stade, il est possible de temporiser en proposant une infiltration complémentaire. Le patient doit être revu 2 mois après la réalisation de l'infiltration.
● Bride cicatricielle : se voit en cas d'incision dans l'axe
du doigt. Si cette bride entraîne une gêne clinique, il faut proposer une plastie en « Z » .
● Corde d'arc : incision de la poulie A2 et A1 entraînant
un flessum de la MCP. Il faut discuter de la reconstruction d'une poulie A2.
Ce que l'on devrait savoir…
…expliquer au patient
Le doigt à ressaut, ou doigt à ressort, est une patholo- gie fréquente et bénigne rencontrée plus fréquemment chez la femme que l'homme et survenant souvent après 50 ans. Il s'agit d'un conflit entre les tendons flé- chisseurs et la poulie A1, tunnel servant à maintenir les tendons contre le squelette osseux. Ce conflit empêche les tendons de coulisser « normalement » et donne une sensation de difficulté à l'occlusion des doigts — il faut
« décoincer » le doigt pour l'étendre car il est fléchi et ne peut plus se mettre « droit ». Il existe fréquemment des phénomènes d'accrochage avec la sensation du doigt qui saute, souvent perçue en regard de la première phalange.
Une douleur dans l'axe du doigt peut être associée et est liée à une ténosynovite , c'est-à-dire à une inflammation des tendons fléchisseurs, stade préliminaire au doigt à ressaut. Le doigt peut parfois se bloquer complète- ment en flexion ou en extension. L'évolution peut se faire vers la guérison spontanée, dans 50 % des cas sur une période de 6 à 8 mois. L'injection de dérivés corti- soniques entraîne une amélioration ou une guérison dans 60 % des cas et peut être répétée même après un échec. Le traitement chirurgical (ouverture de la poulie) permet d'entraîner la guérison définitive. Dans les suites de l'intervention, il faut mobiliser les doigts et utiliser la main opérée pour les activités de la vie quotidienne.
Des séances de rééducation ne sont habituellement pas nécessaires (sauf en cas d'USSR) mais la consultation de suivi réalisée vers la 3 e semaine postopératoire permet de s'en assurer. La cicatrice reste sensible pendant 2 mois.
L'arrêt de travail est de 2 à 3 semaines.
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