DOSSIER D'INSCRIPTION A L’UFA-CFPPA
VEUILLEZ PORTER TOUTE VOTRE ATTENTION POUR COMPLÉTER CE DOSSIER
Formation : BPJEPS Educateur Sportif mention activités équestres rentrée 2021
ETAT CIVIL DU STAGIAIRE NOM...….
Prénom ...
Né(e) le : ……… à……….Département :.………
Sexe : □ M □ F
Nationalité : ……….
Adresse :...
CP :………. Commune………..
Domicile : ……/……/……/……/…… Sur liste rouge : □ non □ oui
Portable : ……/……/……/……/……
E-mail : ……… @ …..………..…
SITUATION ANTERIEURE D U STAGIAIRE (année 20 20 -202 1 )
•
EMPLOI:•
FORMATION:Établissement antérieur fréquenté : Nom :
Adresse :
• AUTRE :
Diplôme le plus élevé obtenu :
……….
REGIME SOUHAITE
□ Interne □ Demi pensionnaire □ Externe
MEDECIN TRAITANT
Nom : ………..
Adresse:………...……….
………..………...………….
Téléphone : ……./……./……./…..../…….
IMPERATIF : Mise à jour de tous vos vaccins
Cadre ci-dessous à compléter et à faire viser par votre médecin généraliste
Le jeune suit-il un traitement ?
□
Oui□
NonSi Oui quel type de traitement :
………
………
………...
Vaccination Antitétanique - Antidiphtérique - Antipoliomyélitique :
B C G :
Hépatite B :
Traitement en cours :
Maladies de l'enfance : lesquelles
Allergies médicamenteuses, alimentaires, …)
Problème de santé autre :
PROTECTION SOCIALE DU STAGIAIRE N° de sécurité sociale : :__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__/ __:__: ou N° de MSA: :__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:
FICHE D’URGENCE
Document non confidentiel valable dans l’enceinte du CFPPA/UFA ou lors des différents déplacements en France et/ou à l’étranger.
Formation : BPJEPS AE
Nom : ……… Prénom : ………
Date de naissance : …../…../………../
Lieu de naissance : ……….……….
Sexe : M F
Régime : Interne Demi-pensionnaire Externe Numéro de portable : …../….. / ….. / ….. / …..
Adresse de l’apprenant si différente :
NOM, adresse et téléphone du médecin traitant :
Observations particulières que vous jugerez utiles de signaler (allergies, traitements, précautions à prendre, …..)
Vaccination antitétanique, date du dernier rappel : Joindre une photocopie des vaccinations
En cas d’urgence, le médecin régulateur du SAMU oriente le stagiaire accidenté ou malade vers l’hôpital le mieux adapté. Le transport est assuré par les services de secours d’urgence.
Personnes à prévenir :
(Merci de prévenir en cas de changement)
MERE/CONJOINTE PERE/CONJOINT AUTRE
NOM :
Prénom :
NOM :
Prénom :
NOM :
Prénom :
ADRESSE ADRESSE : ADRESSE :
Téléphone domicile : Téléphone domicile : Téléphone domicile :
Téléphone portable : Téléphone portable : Téléphone portable :
Téléphone travail : Téléphone travail : Téléphone travail :
RAPPEL CONCERNANT L’USAGE DU TELEPHONE PORTABLE Il nous paraît indispensable de faire un rappel concernant l’usage du téléphone portable.
Pendant les cours : Le téléphone portable ne peut en aucun cas se trouver sur la table ni se substituer à une calculatrice, à une montre…Tout téléphone doit être éteint et se trouver dans la boîte prévue à cet effet ou dans le sac de cours (si la salle ne dispose pas de boîte) sous peine de confiscation de celui-ci. Il n’est en effet pas tolérable d’utiliser son téléphone pendant les heures de formation.
Si le téléphone de votre enfant devait être confisqué, il lui serait rendu en fin de journée auprès de la vie scolaire ou du directeur. En cas de récidive, le téléphone ne sera rendu qu’en fin de semaine auprès de la vie scolaire ou du directeur. Si nous devons arriver à cette situation extrême la famille en sera informée.
Pendant les examens (UC, CCF) : Tout téléphone devra impérativement être éteint et se trouver dans la boîte prévue à cet effet ou dans le sac de cours et au fond de la salle (si la salle ne dispose pas de boîte). Seul le matériel indispensable devra se trouver sur la table : stylos, feuilles blanches et de brouillon et calculatrice si celle-ci est explicitement demandée.
Tout contrevenant serait soupçonné de tricherie, un procès verbal serait dressé à son encontre, la sanction pouvant aller jusqu’à l’interdiction de passer tout examen pendant 5 ans.
--- (Partie à découper et à rendre au CFPPA/UFA)
Je soussigné(e)... en classe de BPJEPS Educateur Sportif mention AE, atteste avoir bien pris connaissance des règles liées à l’usage du téléphone portable et m’engage au respect de celles-ci.
Fait à Le
Signature du stagiaire
DROIT A L’IMAGE
PHOTOS, VIDEOS, ENREGISTREMENTS AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT –
ANNEE SCOLAIRE 2021-2022
Madame, Monsieur,
Les activités de l’Établissement nous amènent à utiliser les images des appareils numériques et vidéos dans le but de favoriser les apprentissages et la mémoire des activités. C’est pourquoi des photos, films ou enregistrements peuvent être réalisés avec les élèves, les étudiants, les apprentis ou les stagiaires. Ces supports peuvent être utilisés pour notre communication (support papier, site Internet de l’établissement) mais aussi dans le cadre de la valorisation de nos travaux (presse, sites Internet EAP Auvergne Rhône-Alpes1, Terra2 et Educagri3et réseaux sociaux).
Pour garantir le respect du droit à l’image, nous vous demandons de bien vouloir remplir cette fiche, afin que nous sachions quelle est votre position sur la question.
Je soussigné (nom, prénom) ____________________________,
autorise le personnel de l’UFA-CFPPA de Contamine sur Arve à utiliser des images (photos ou films) prises au cours des activités d'enseignement pour un usage pédagogique.
refuse que l’Établissement utilise des images
Cette autorisation d’utilisation a une durée de validité de cinq ans à partir de ce jour
Fait à ……….le ………
Signature du stagiaire
1 Site EAP Auvergne-Rhône-Alpes (www.eapauvergnerhonealpes.fr) : Site web de l'enseignement agricole public d'Auvergne Rhône alpes.
2 Site TERRA : site Web des du réseau Auvergne-Rhône-Alpes des 24 CFPPA, qui ont pour mission d’assurer un service de formation tout au long de la vie.
3 Site Educagri (www.educagri.fr) : Le site web national d'information et de promotion des établissements publics d'enseignement agricole.
PIECES A FOURNIR pour l’inscription au diplôme
copie recto-verso de la carte d'identité en cours de validité
attestation de recensement ou certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense
Diplôme du PSC1 ou équivalent
Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’encadrement des activités équestres, datant de moins d’un an à la date d’entrée en formation. (modèle ci-après)
Pour les personne en situation de handicap, l’avis d’un médecin agréé par les FF handisport ou de sport adapté ou désigné par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées sur la nécessité d’aménager le cas échéant la formation ou les épreuves certificatives selon la certification visée.
La ou les attestations justifiant de la satisfaction aux exigences
préalables fixées par l’arrêté portant création de la spécialité, de la mention du diplôme, ou du certificat complémentaire visé ;
copie des diplômes déjà obtenus, justifiant des dispenses et équivalences de droit
PIECES A FOURNIR pour l’administration
1 photo d’identité
Fiche d’urgence jointe à compléter et signer
Attestation de droit à l’assurance maladie
Attestation d’assurance responsabilité civile individuelle
Coupon téléphone portable joint à compléter et signer
Photocopie de décision RQTH (si vous avez la reconnaissance de Qualité de Travailleur Handicapé) ou toute autre reconnaissance (aménagement examen, …)
Droit à l’image joint à compléter et signer
Charte du Centre de Documentation et d’Information jointe à compléter et signer
Charte du Bon usage de l’Informatique et des réseaux pédagogiques jointe à compléter et signer
Copie du permis de conduire + carte grise + attestation d’assurance du véhicule stipulant l’autorisation de transporter des personnes (ces documents servent pour le remboursement des frais engagés pour les déplacements réalisés dans le cadre de la formation avec votre véhicule personnel)
