Efﬁcacité au long terme de la toxine botulique dans l’hyperactivité de vessie chez les patients atteints de sclérose en plaques

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ARTICLE ORIGINAL

Efﬁcacité au long terme de la toxine botulique dans l’hyperactivité de vessie chez les patients atteints de sclérose en plaques

Long-term outcomes of intradetrusor botulinum toxin A in multiple sclerosis patients

B. Gabay

^a^,∗,^b

, D. Maucort-Boulch

^b^,^c

, A. Rufﬁon

^a^,^b

, M.C. Scheiber Nogueira

^d

, J.E. Terrier

^a^,^b

aServiced’urologie,centrehospitalierLyonSud,hospicescivilsdeLyon,69310Pierre Bénites,France

bUniversitéClaude-Bernard-Lyon1,69000Lyon,France

cServicedebiostatistiqueetbioinformatique,hospicescivilsdeLyon,69003Lyon,France

dCentrehospitalierLyonsud,69310PierreBenites,France

Reçule19juillet2018 ;acceptéle1êrfévrier2019 DisponiblesurInternetle14mars2019

MOTSCLÉS Vessieneurologie; Scléroseenplaque; Toxinebotulique; Incontinence urinaire; Hyperactivité vésicaleréfractaire aux

anticholinergiques

Résumé

Introduction.—L’objectifdecetteétudeétaitd’analyserl’efﬁcacitéetlatolérancedelaTB surlelongtermedanslapriseenchargedel’hyperactivitévésicaleréfractaireauxanticholi- nergiqueschezdespatientsatteintdeSEP.

Matérieletméthode.—il s’agit d’une étude de cohorte monocentrique rétrospective de l’ensembledespatientsatteintsdeSEPayanteuuneinjectionTBpourunehyperactivitédétru- sorienneréfractaireauxanticholinergiquesde2005à2015.Lecritèredejugementprincipal étaitl’efﬁcacitécliniquebaséesurlafréquencedesfuitesurinairesetdesinfectionsurinaires symptomatiques.

Résultats.—Cent dix-neufpatients ontrec¸u lapremièreinjection. Lesuivimédianétait de 26,5mois.Aprèsuneinjection,onretrouvaitunediminutionsigniﬁcativedunombredefuites,

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:benjgabay@gmail.com(B.Gabay),Delphine.maucort-boulch@chu-lyon.fr(D.Maucort-Boulch),

Alain.rufﬁon@chu-lyon.fr(A.Rufﬁon),mcscheibernogueira@gmail.com(M.C.ScheiberNogueira),Jean-etienne.terrier01@chu-lyon.fr (J.E.Terrier).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.02.003

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avec69,7%depatientssansfuiteset93,3%depatientssansinfectionsurinaires.Après7injec- tions44%despatientsétaient toujourssecs et62,07%n’avaientpasd’infectionsurinaires symptomatiques.Letauxd’échecétaitde24,37%,laduréemoyenneavantéchappementétait de34,7mois.19(66%)patientsontarrêtéletraitementpourperted’efﬁcacités,9(31%)pour évolutiondelamaladieet1(3%)pourarrêtdutraitementsanscause.Surles774injections réalisées,ilexistaitdescomplicationspour26d’entreelles(3,35%).

Conclusion.—La toxine botulique reste le traitement de référence de deuxième ligne de l’hyperactivité détrusorienned’origine neurologique.Il existe,aumoins àcourtterme une bonneréponsedansunnombreélevédecas.Cetteréponsepeutsemaintenirpendantdenom- breusesannées,notammentsilespatientsutilisentlecathétérismeintermittent,etcelaavec uneexcellentetolérance.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Neurogenicbladder;

Multiplessclerosis;

BotuliniumtoxinA;

Urinaryincontinence;

Refractory

neurogenicdetrusor overactivity;

Urinaryinfection

Summary

Introduction.—Theobjectiveofthisstudywastoanalyzethelong-termefﬁciencyandtole- ranceofTBinthemanagementofanticholinergicrefractoryhyperactivebladderinpatients withMS.

Materialandmethod.—Retrospectivemono-centriccohortstudyofallpatientswithMSwho hadaTBinjectionforanticholinergicrefractoryhyperactivityfrom2005to2015.Theprimary endpointwasclinicalefﬁciencybasedonthefrequencyofurinaryleakageandsymptomatic urinarytractinfections.

Results.—Onehundredandnineteen patientsreceivedtheﬁrstinjection. Medianfollow-up was26.5months.Afteraninjection,therewasasigniﬁcantdecreaseinthenumberofleaks, with69.7% ofpatients withoutleaksand93.3% ofpatients withouturinarytractinfections.

After7injections44%ofthepatients werestilldryand62.07%hadnosymptomaticurinary tractinfections.Thefailureratewas24.37%,theaveragedurationbeforedischargewas34.7 months.19(66%)patientsstoptreatmentforlossofefﬁcacy,9(31%)fordiseaseprogression and1(3%)forcessationoftreatmentwithoutcause.Ofthe774injectionsperformed,there werecomplicationsfor26ofthem(3.35%).

Conclusion.—Botulinumtoxinremainsthesecond-linereferencetreatmentfordetrusorove- ractivityofneurologicalorigin.Thereis,atleastintheshortterm,agoodanswerinalarge numberofcases.Thisresponsecanbemaintainedformany years,especiallyifpatientsuse intermittentcatheterization,withexcellenttolerance.

Levelofevidence.—4.

Introduction

La sclérose enplaques est la première pathologieneuro- dégénérative dans la population jeune [1]. Laprévalence estde80/100000enEuropeetelletoucheenviron2,3mil- lions de personnes dans le monde [2,3]. Le diagnostic se fait souvent entre20 et40 ans. La symptomatologie uri- nairecontribuefortement àlamorbidité delapathologie et à l’altération de la qualité de vie [4]. La prévalence dessignesurinairesestestiméeentre32et96%.L’origine desdysfonctionnementsvésicauxesttrèsvariable,compte tenu des différents niveaux d’atteinte. On peut obser- verunsyndromecliniqued’urgenturie/pollakiuriepouvant amener à une incontinence urinaire. Ce tableau peut se complexiﬁer avec parfois des manifestations dysuriques amenant à des troubles de la vidange vésicale ou des

infectionsurinairessymptomatiques.Lebilanurodynamique varechercherunehyperactivitédétrusorienne(contractions noninhibées du détrusor, diminution de la capacité vési- calemaximale,augmentationdespressionsdétrusoriennes), mais aussi d’autres anomalies comme une dyssynergie vésicosphinctérienne.Àtermecedysfonctionnementvési- cal d’origine neurologique lié à la sclérose en plaques, peut avoir des répercussions graves sur le haut appareil urinaire.

Si le diagnostic d’hyperactivité détrusorienne a été porté,ilestpossibledeproposerenpremièreintentiondes traitementsnon invasifscommeles anticholinergiques,la neuromodulationtibiale[5,6].Danslescasderéponseinsuf- ﬁsanteàcestraitements,oud’effetsinduisantunemauvaise observancedu traitement, lesoptions de deuxième ligne doiventêtreproposées.

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Tableau1 Répartitiondespatientsen4groupes,enfonctiondelafréquencedesurvenuedesévénements.

Fuitesurinaires Infectionsurinairessymptomatiques

Efﬁcacitétotale Absencedefuites Absenced’infection

Efﬁcacitémodérée <1fuiteparjour <1infectionurinaireparmois

Inefﬁcacité Fuitepluriquotidienne ≥1infectionurinaireparmois

Échec PatientsenéchecdelaTBtoutes causesconfondues

PatientsenéchecdelaTBtoutes causesconfondues

La toxine botulique A (TB) en injection intra détruso- rienne est untraitement de deuxièmeligne dans la prise enchargedel’hyperactivitédétrusorienned’origineneuro- logiqueréfractaire aux anticholinergiques[7]. L’efﬁcacité àcourtterme estprouvée[8]. L’extensiondel’indication chez les patients ne souhaitant pas passer aux auto son- dagesa étérécemment conﬁrmée dans unessai clinique.

L’objectifdecetteétudeétaitd’analyserlesrésultatsdans lapopulationspéciﬁquedansunepopulationuniquementde patient(s)porteur(ses)descléroseenplaquespluslargeque lesindicationstrès strictesdesprotocolesthérapeutiques.

L’objectifpragmatiqueprimaireaétéd’analyserl’efﬁcacité delaTBdanscettepopulationnonsélectionnée.Lesobjec- tifssecondairesétaientd’analyserlamorbiditéetladurée d’efﬁcacitéobservéeenpratiquecliniquecourante.

Matériels et méthodes

Notretravailreposesuruneétudedecohorterétrospective, monocentrique.

Àpartirdesdossiersinformatisésduservice,nousavons répertoriél’ensembledespatientsmajeursavecundiagnos- ticavérédescléroseenplaque,pourlesquelsuneindication d’injectiondetoxinebotuliqueintradétrusorienneavaitété posée.Lapérioded’étudeaétédejanvier2005ànovembre 2015pouravoiraumoins1andereculaumomentdutravail.

L’indicationétaitsystématiquementportéesi:

• unehyperactivitédétrusorienneétaitretrouvéeaucours du bilan urodynamique (existence de contraction non inhibédudétrusorlorsdubilanurodynamique,et/ouexis- tencedefuites urinairesconsécutivesàunecontraction noninhibéeauremplissage);

• le(la)patient(e)étaitenéchecd’untraitementanticho- linergiquedéfini,soitparl’absenced’efficacitéclinique significative d’au moins deux agents pharmacologiques par voie orale à doses optimales pendant une période d’aumoinstrois moischacun,soitparl’interruptiondu traitementdueauxeffetsindésirables.

La définition de l’efficacité clinique devait être prag- matiquedanscetteétuderétrospective.Nousavonsrelevé deux grands critères de succès, parfois mixés. Le critère desuccès a été dans unpremier tempsuniquement basé surlaréductiondesépisodesd’impériositéet/oudefuites urinaire,l’indicationprimaireétant celle-ci.Àlasuitede l’étudedeGaméetal.[8],nous avonsproposé l’injection également à des patients ayant des infections urinaires symptomatiquesàrépétitionetunehyperactivitédétruso- rienne. Dansce cas,le succès étaitbasé sur laréduction significative (plus de 50 % sur 6 mois) de ces épisodes

Figure1. Nombredepatientsétudiésàchaqueinjection.

infectieuxaux diresdupatient.L’infection urinairesymp- tomatiqueétaitdéfiniepardessignesfonctionnelsurinaires associésounonàdelafièvreetconfirméeparunexamen cytobactériologiquedesurines(ECBU)positif.

Danslescritères secondairesnous avonsrelevélatolé- ranceetleseffetssecondairesdutraitement.

Pourévaluerl’efficacitéclinique,nousavonsrépartiles patients en 4 groupes, en fonction de la fréquence de survenue desfuites etdes infections urinairessymptoma- tiques:efficacitécomplète,modérée,inefficacitéetéchec (Tableau1).

L’effectifdespatientsanalysésàchaqueinjection,comprenait les patients ayant rec¸u l’injection, ainsi que les patients en échec de la TB ; qui comprenait, les échecs cumulésdel’ensembledesinjectionsprécédentes.

Ledétaildeseffectifsanalysésàchaqueinjectionétait résumésurlaFig.1.

Lescritèresdejugementsecondairesétaient,dansnotre étude:letaux depatientsayantrecours aucathétérisme intermittent (CI) après les injections de TB, l’analyse du tauxd’échecdel’injection,sonétiologie,lapriseencharge alternativeproposée.

TouslespatientsétaientformésauxCIavantl’injection.

OnrecommandaitauxpatientslerecoursauxCIencasde résiduspostmictionnels(RPM)asymptomatiquesd’aumoins 200cm³,oubiendesRPMinferieursà200cm³associésàdes infectionsurinairessymptomatiquesrécidivantes.

L’évaluationdes patientsintervenaitavant lapremière injection,puisunmoisaprèschaqueinjection.Unexamen clinique complet ainsi qu’un bilan urodynamique étaient faits de fac¸on systématique après les deux premières

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injections et/ou en cas de réponse intermédiaire. Dans les autre cas, notamment en cas de très bonne réponse cliniquelebilanurodynamiquen’étaitpassystématique.

De2005à2009,lespatientsavaientcommeconsignede nousrappeleraumomentdelaréapparitionducritèreayant amenéàproposerl’injection.De2010à2015,lespatients étaientconvoquésdemanièresystématiqueà6moispuis, encasdebonneefﬁcacité,ledélaidechaqueinjectionétait augmentéd’environ 1mois.Encasderéapparitionducri- tèred’injection,onproposaitderapprocherl’injection,en respectanttoujoursundélaiminimumde3mois.

Onconsidéraitcommeéchecdutraitement,l’arrêtdéﬁ- nitifdesinjectionsdeTB,toutescausesconfondues.

Enaccordavecnotreméthodologiste,lesperdusdevue (pdv)étaientcensuréssiladécisiond’arrêtdesinjections detoxinebotuliquen’étaitpaspriseàladatedesdernières nouvelles. Ilsontétéanalysésjusqu’audernièresdonnées disponibles.Ilsn’étaientdoncpassystématiquementcomp- tabiliséscommedeséchecsdetraitementparlaTB.

L’injection était réaliséesoit par le praticien réfèrent soitparuninterne.

Lesinjectionssedéroulaientmajoritairementsousanes- thésielocale.

Cette dernière consistait à instiller 30minutes avant l’injectionunesolutiondedeuxﬂaconsdelidocaineà2% nonadrénalinéediluéedans30mLdebicarbonateà14pour 1000,complétéeparl’instillationd’un ﬂacondelidocaine geldansl’urètre.Dansderarescas,uneanesthésiegénérale étaitnécessaireenfonctionduseuildeperceptiondoulou- reusedelapatienteoudupatient.

Unexamencytobactériologiquedes urines(ECBU) était réaliséau moinscinqjoursavantle geste,etuneantibio- thérapieétaitinstaurée,sibesoin,aumoinsquarante-huit heuresavantlaréalisationdel’injectionetpoursuivietrois joursaprès[9].

L’injection se déroulait toujours selon le même proto- cole. Le patient était installé en position de la taille ; nousréalisionsunecystoscopiecomplète,àl’aided’uncys- toscoperigide oud’un cystoﬁbroscope souple.L’injection intradétrusorienne était réalisée en vingt ou trente sites dispersés demanière homogène dans toutela vessieet à distancedutrigone.

Lesdosesinitialesdetoxinebotuliqueontvariéaucours du temps, reﬂétant l’évolution de nos pratiques, et des connaissances.

Avant2011,lespremièresinjectionsétaientduDYSPORT 500UnitésDYSPORT(UD)ou1000UD,ouduBOTOX300uni- tés ALLERGAN (UA). À partir de 2011, date de l’AMM du BOTOX,lespatientsontrec¸uenprioritéduBOTOX200UA.

Parlasuite,dufaitdeprotocolesdédiésàlapopulationSEP quinefaisaitpasdeCIetdestravauxconcomitantssurles injectionsdanslecadredel’HAVidiopathique,lesdosesde 100UAontparfoisétéutilisées.

Quelle que soit la dose utilisée, les injections étaient répétées au même dosage en cas d’efficacité clinique durable au moins 3 mois. En cas d’inefficacité, ou d’efficacité partielle, on augmentait les dosages lors de l’injectionsuivante.

Depuis2011,leprotocoleduservicedanscecadreestle suivant:

Tableau2 Caractéristiques de la population avant la premièreinjection.

Âgemoyen 51,7(35—71)

Sexe

Hommenb(%) 24/119(20,2%)

Femmenb(%) 95/119(79,8%)

Ratiohomme/femme 0,252

BOTOX

100Unb(%) 7/119(5,88%)

200Unb(%) 47/119(39,5%)

300Unb(%) 45/119(37,82%)

DYSPORT

500Unb(%) 3/119(2,52%)

1000Unb(%) 17/119(14,28%)

• passage de 200 à 400 UA de BOTOX dans un premier temps;

• essaideDYSPORTà1000UDencasd’échec;

• un « rechallenge » est parfois proposé avec le BOTOX 400UAouleDYSPORT1000UDàlademandedupatient avantdeconsidérerquel’onestenéchecautraitement;

Analyse statistique

Lescaractéristiquesdes patientsetdes injections étaient résuméesparlesmoyennes(écart-type)pourlesvariables quantitatives,leseffectifsetpourcentagespour lesvaria- bles qualitatives. L’effet de la première injection sur les infections,etlesfuitesavaitététestéàl’aided’untestde MacNemar.

Lesrésultatsdestestsétaientconsidérésstatistiquement signiﬁcatifs lorsque la valeurde p étaitinférieure à 5 %.

Laversion3.4.4deRfoundationforstatisticalcomputing^© étaitutiliséepourlesanalyses.

Résultats

Dejanvier 2005ànovembre2015119patientsatteintsde SEPetsouffrantd’une hyperactivitédétrusorienneréfrac- taireauxanticholinergiquesontétésélectionnéspourune première injectionintra détrusorienne de TB. La popula- tionétaitmajoritairementféminine:95femmes(79,8%)et 24hommes(20,2%),avecunemoyenned’âgede51,7ans.

Lescaractéristiquesdelapopulationsontdétailléesdansle Tableau2.

Lesuivimédiandespatientsétaitde25,5mois[1—129].

Lamajoritédesindications115(96,6%)avaitétéposée enraison de plusieurs épisodes quotidiensd’incontinence urinaire. Quatre-vingt-dix-neuf patients (83,2 %) ne pré- sentaient pas d’infection urinaire symptomatique. L’état clinique des patients avant la première injection était détaillédansleTableau3.

À la suite de la première injection,la TB intra détru- sorienne a été considérée par les cliniciens ayant posé l’indicationinitialecommeefficacechez83patients(69,7%, cf.Tableau4).Letauxd’efficacitémodéréeétaitde12,6% (15patients).LaTBétaitconsidéréecommeinefficacechez

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Tableau3 Caractéristiques cliniques dela population avantlapremièreinjectiondeTB.

Fuitesurinaires

Quotidiennesnb(%) 115(96,6%)

≥1semainenb(%) 3(2,5%)

Absencedefuitenb(%) 1(0,9%) Infectionsurinaires

≥1parmoisnb(%) 10(8,4%)

<1parmoisnb(%) 10(8,4% Absenced’infection 99(83,2%) Autosondages

Ouinb(%) 76/119(63,8%)

Nonnb(%) 43/119(36,2%)

21patients(17,7%).Cespatientsonttousétéréinjectésà undosagesupérieuraprèsundélaide3moisenmoyenne.

Auﬁnal4patients(3,36%)n’avaientmontréaucuneefﬁ- cacitédelaTBmalgrél’augmentationdesdosages.Letaux d’échecprimairedansnotrepopulationétaitdoncde3,36%.

Àlalecturedesdossiers,lafréquencedesinfectionsuri- nairessymptomatiquessemblaientégalementdiminuéede manièresigniﬁcative,avec111(93,3%)patientssansinfec- tionssymptomatiquesdéclaréesaprèslapremièreinjection contre99(83,2%)avant(p<0,05)(Tableau5).

Pour ce qui était de la tolérance, sur les 774 injections réalisées, nous avons retrouvé, une morbidité pour 26 d’entres elles (3,35 %). Dix cas d’asthénie dans la semaine suivant l’injection, dix injections douloureuses, unefausseroute urétrale,deuxsepsisurinairespostinjec- tion et trois épisodes d’hématurie postinjection, ceux-ci avaient nécessité au maximum une nuit d’hospitalisation poursurveillance.

En ce qui concerne l’efﬁcacité sur le long terme, les Fig.2et3montrel’évolutiondesréponsesàlaTBintradé- trusoriennesurlesfuitesurinairesetlesinfectionsurinaires symptomatiquesaveclarépétitiondesinjections.

Parmi,75,26%(70/93)despatientsneprésentaientplus aucune perte urinaire et 80,6 % (75/93) des patients ne présentaientpasd’infectionsurinairesaprès3injections; 63,23%(43/68)et72,05%(49/68)à5injections;53,44% (31/58)et62,07%(36/58)après7injections.

Au-delàdelahuitièmeinjection,latoxineétaitefﬁcace pourmoinsde50%despatientsdanslesdeuxcritères.

La TB était encore efﬁcace chez un patient, après 23injections.

Le nombre de patients qui utilisaient le CI était dans notre analyse de 76 patients (63,8 %) avant la première injectionà109patientssur119(91,6%)aprèslapremière

injection.Après6injections,100%despatientsencoretrai- tésavaientrecoursauxCI.L’évolutiondurecoursauCIest détailléedanslaFig.4.

Le taux de perdu de vue dans notre étude est de 34/119patients(29%).L’évolutiondel’effectifdesperdus devueestdétailléesurlaFig.5.

Encequiconcernel’échecconﬁrméparlecliniciendes injectionsintradétrusoriennesdeTB,notrecohorteacom- porté29patients(24,37%)déclarésenéchecdetraitement aprèsuneduréemoyennede34,7mois[1—106](Fig.6).

L’analysedes causesd’échecretrouveune majoritéde perted’efﬁcacitédesinjectionsdeTB19(66%),unecause liéeàl’évolutiondelamaladiedansprèsd’untiersdescas (31 % soit 9 patients) etun cas (3 %) d’un patientayant souhaitéarrêterletraitementsansquelacausepuisseêtre identiﬁéeclairement.

Lestraitementsalternatifsproposés auxpatientsaprès échecsontrésumésdansleTableau6.

Pourlespatientsenéchecparperted’efﬁcacitédelaTB, etquiétaientencorecapablederéaliserdesCI,latechnique laplusutiliséeaétél’entérocystoplastied’agrandissement.

Pourlespatientsdont l’évolution delamaladie empê- chaitleCI,ladérivationurinairetransiléaledetypeBricker étaitlapriseenchargelaplusproposée.

Discussion

L’injection intradétrusoriennedeTBest uneoption quia étévalidéedanslapriseenchargedel’hyperactivitédétru- sorienne d’origine neurologique pour des patients blessés médullairesetSEP[9—14].

L’originalitédenotretravailestdetenterd’établir,dans une population non sélectionnée, homogène, de patients porteursdeSEPlesrésultatsdecetraitement.Ilfautrap- peler eneffet quedans lesessaisprospectifs quisont les plus«puissants»surunplanméthodologique,ilexisteun certainnombredebiais:

• sélectiond’un«proﬁl»depatientsenrègleplussévère quelespatientsvenantconsulter(nombred’épisodequo- tidiend’incontinenceurinaire très élevédanslesessais publiés);

• «Mélange»depatientsayantdesproﬁlstrès différents (spina,SEP,lésionmédullairetraumatique);

• absencededonnéessurlelongterme.

Notreétudeconﬁrmelesexcellentsrésultatsd’unepre- mièreinjectionde toxinebotuliquedans lapopulation de patientsavecuneSEP.Notretauxdebonsrésultatsde69,7% se compare favorablement à l’étudede Khan etal. [15], avec72%depatientssecversus 17%enpréinjection.Le

Tableau4 EfﬁcacitédelaTBsurlesfuitesurinairesaprèslapremièreinjection.

Fuitespré1 Fuitespost1

FuitesquotidiennesNb% 115(96,6%) 21(17,6%) p<0,05

≥1semainenb(%)Nb% 3(2,5%) 15(12,6%)

Absencedefuites Nb% 1(0,9%) 83(69,7%)

Totale Nb% 119(100%) 119(100%)

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Tableau5 EfﬁcacitédelaTBaprèsuneinjectiondeTBsurlesinfectionsurinaires.

Infectionpré1 Infectionpost1

≥1parmoisnb(%) Nb% 10(8,4%) 1(0,81) p<0,05

<1infectionurinaireparmoisNb% 10(8,4%) 7(5,89%)

Absenced’infection Nb% 99(83,2%) 111(93,3)

119(100%) 119(100%)

Figure2. EfﬁcacitédelaTBsurlesfuitesurinairesaveclarépétitiondesinjections.

Figure3. EfﬁcacitédelaTBsurlesinfectionsurinairessymptomatiquesaveclarépétitiondesinjections.

tauxdeCIétaitde95%danscetteétude,concordantavec nosrésultatspuisquenousétionsà91,6%enpostpremière injectionet100%aprèslasixièmeinjection.

Laprincipalealternativeàl’injectiondetoxinebotulique estla neurostimulationtibiale (TENS).DeSezeetal. [16]

etal.retrouvaientchez70patientsatteintsdeSEP,uneamé- liorationcliniquedans82,6%et83,3%despatientsàj30et j90. Rien n’empêche donc de proposer cette alternative avantl’injectiondetoxinebotuliqueauxpatients,surtout siilsneveulentpasenvisagerimmédiatementl’utilisation decathétérismeintermittent.

L’efficacitésurlelongtermedesinjectionsdeTBplaide enfaveurdecetteoptionsi laneuromodulation tibialeet lestraitementsmédicauxn’apportentplusdesoulagement auxpatients. Giannatoni et al.[17] rapportent des résul- tatsassezstablesavec83%depatientsansincontinenceà 6ansdesuivi.Nosrésultatssontmoinsprobants,avecune efficacitésupérieureà50%seulementjusqu’àlahuitième injection(c’est-à-direautourdela4êannéedetraitement).

Cette différence peut s’expliquer en partie par un biais méthodologiquepuisquenousavonsdûanalyserlesrésultats avecunforttauxdeperdus devue.Cetteattritionimpor-

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Figure4. TauxdeCIchezlespatientstraitéspardesinjectionsrépétésdeTB.

Figure5. ÉvolutiondunombredeperduedevueenfonctiondesinjectionsdeTB.

Tableau6 DescriptiondestraitementsalternatifsdespatientsenéchecdelaTB.

Typed’intervention NombredepatientsNb

Cystectomies+dérivationtrans-iléaletypeBricker 10

Entérocystoplastiesd’agrandissement 14

Neuromodulationdesracinessacrées 1

Cathétérismevésicalaulongcourt 3

Incontinentation 1

tantedenotrecohorte,au détrimentdespatientslesplus

«anciens»s’expliqueenpartieparlefaitquenousavions étéun des premiersservices àproposer cetraitement. À l’arrivéedel’AMM en2011 duBOTOX, uncertainnombre depatients ont demandé à être traitésplus près deleur domicileetontdoncété«censurés»denotresuivi.

Danslapopulation desSEP, letaux d’infection urinaire symptomatiqueestparticulièrementsuivi,dufaitdeséven- tuelsretentissementssurl’évolutiondelamaladieet/oule retardàl’introductiondecertainstraitementsaupotentiel immunosuppresseurs. L’étude de Gamé et al. [8] retrou- vait une diminution signiﬁcative des infections urinaires

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Figure6. DistributiondeséchecsaveclarépétionsdesinjectionsdeTB.

symptomatiquesaprèslesinjectionsdeTBchezdespatients atteintsdeSEPoudelésionsmédullairesavecuntauxmoyen d’infectionurinairequiavaitdiminuédemanièresigniﬁca- tive,passantde1,75/6moisà0,2/6mois.

Nous avons également noté une diminution signiﬁca- tive des infections urinaires après la première injection.

Cetaux faibled’infectionsurinairessymptomatiques était assezconstantaveclarépétitiondesinjectionspuisquenous retrouvionsencore62,07%d’efﬁcacitécomplèteaprèssept injections.

Ilfautcependantinsistersurplusieursbiaisquidoivent ameneràregardercedernierrésultatavecdurecul:

• lepremierbiaisestinhérentaucaractèrerétrospectifde notre étude,quiexposeà unrisquedemauvais recueil decettedonnée,plusdifﬁcileàapprécierqueladonnée concernantl’incontinence quiétait lemotifd’injection trèsmajoritairedansnotrepopulation;

• d’autre part, le seul fait de passer au CI et donc d’améliorerlavidangevésicalepouvaitexpliquerladimi- nution des infections urinaires symptomatiques. Cela constituaitunbiaiscertaindansl’analyseducritère.Une analyseensousgroupeenséparantlespatientsdéjàauCI enpré-injectionetceuxsansCIpermettraitpossiblement des’affranchirdecebiais.Lefaiblenombredepatients nepermettraitcependantpasdetrouverdesigniﬁcation statistiqueàcetteimpressionsubjective.Notrepointde vue sur le sujet est cependant assez pragmatique. En effet, de nombreux patients avec une SEP auraient un vrai intérêtà recourir auxCI. L’entrée dans unchemin cliniqued’injectiondetoxinebotulique,avecsonrisque surajoutéderétentionurinaireestparfoisunmoyenpour lesconvaincredel’utilitédesCI.

En terme de résultats globaux, notre étude semble donc conﬁrmer sur le moyen terme les résultats de la littérature [18—21]. En synthèse la toxine botulique intra détrusorienne semble apporter, y compris dans une

populationnonsélectionnéestrictementunvraibénéﬁcesur laréductiondesfuitesd’urineetdesépisodesd’infection urinaire. Sur le moyen et long terme, cela suppose que lespatients acceptentetaientlacapacité defaire desCI réguliers.

Lesfaiblessesdenotreétudesontnombreuses:

• lecaractèrerétrospectifanécessitéuneanalyseàpartir des comptesrendus deconsultation. Endehors depro- tocole,la pratiquedequestionnairesstandardisés(USP, Qualiveenetc.)debilanurodynamiqueétaittrophétéro- gènepourpermettreuneanalysepluspousséedecertains élémentsdesdossiers.Notrecritèreprincipalnoussemble cependant valide car, comme l’ont démontré Chartier- Kastleretal.[23]lespatientstraitéspardesinjections répétéesdeTB pourunehyperactivité devessieneuro- logique, recherchent d’abordune disparition des fuites urinaires.Ce critère assez binaire peut assezbien être analysé a posteriori. Dans notre pratique clinique quo- tidienne,l’utilisationdequestionnairen’apasd’impact surladécisioncliniqueet,decefait,ilestdifﬁciledeles imposer.C’estnotammentlecasaveclesquestionnaires dits «de qualité devie» commele QualiveenSF, bien qu’ilsoitenthéorierecommandé[24];

• bien que le nombre de patient soit signiﬁcatif, le suivi médian était relativement court, empêchant par exemple l’analyse du taux de réponse en fonction du typed’évolutiondeSEP,duscoreEDSS.Nousallonspar- ticiper à une étude rétrospective nationale recensant le maximum de cas de traitements dans cette population spéciﬁque et espérons que l’augmentation du nombredecaspermettrad’avoirdesinformationssurce sujet;

• nousn’avonspastenucomptedesdosesinjectéeset/ou dutypedetoxinedansl’étudedufaitdubiaistrèsfort induit par l’évolution des connaissances au coursde la périodedel’étude.Lesjustiﬁcationsdesschémasutilisés ontétédécritesdanslechapitrematérieletméthode;

(9)

• de même, le délai d’injection dans notre étude a été fortement biaiséparla pratiquede notre centre,quia de plus évolué au cours du temps. Notre attitude est le reflet d’une relative hétérogénéité de pratique en France.Initialementnoussuivionsunpremierschémaqui étaitd’attendrelafind’efficacitédel’injectionavantde proposerunenouvelleinjection.Laphilosophiederrière ce typedeprise encharge est deréduire lafréquence d’injectionaustrictminimumenimaginantquecelapour- raitpermettreuneaugmentationdeladuréed’efficacité de latoxine. Enl’absence dedonnéesen rapport avec unintérêtdecetypedeschéma,nous avonsévoluéen 2009verslesecondschémaquiconsisteàréinjectersys- tématiquement les patients après une durée médiane de 6 mois, en augmentant ensuite le délai régulière- ments’ilsn’ontpasdesymptomatologiegênanteavantle jourdel’injection.Cetypedeschémaaplusieursavan- tages:ilpermetau patientdenepasavoirdepériode d’incontinence.Parailleurs,leservicedesoinpeutplus facilement organiser lesinjections de la fileactive des patients;

• lesinjectionsétaientréaliséespardifférentsintervenants dont la qualification variait (internes dès le début de formation,assistantschef declinique,praticiens). Nous pensonscependantque cegesteest suffisammentstan- dardisé pour qu’il ne puisse y avoir qu’un impact très limité sur l’efficacitédes injections detoxine cheznos patients.

Conclusion

La toxine botulique reste le traitement de référence de l’hyperactivité détrusorienne d’origine neurologique y comprisdans lascléroseenplaque.Nousdémontronsque dans une population plus large que celle des essais habi- tuellement publiéeil existe, au moins à courtterme une bonneréponsedansunnombreélevédecas.Cetteréponse peutsemaintenirpendantdenombreusesannées,notam- mentsilespatientsutilisentlecathétérismeintermittent.

Nousavonsparailleursconﬁrmél’excellentetolérancede cetraitementsimpleetambulatoireenpratiquecourante.

Lesétudesrétrospectivesdutypedecellequenousavons proposédanscetarticlenepeuventcependantapporterque desinformationsgrossièresetlimitées.

Lapossibilitépourlescentresvolontairesdeparticiperà desregistresprospectifsstandardisésaideraitprobablement àanalysersurlemoyenettrèslongterme(5à10ans)les évolutionsdelasensibilitéàcetraitement,aﬁnd’apporter unemeilleureinformationànospatients.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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