Préserver ou non l’utérus en cas de chirurgie du prolapsus : revue de la littérature

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Progrèsenurologie(2019)29,1021—1034

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Préserver ou non l’utérus en cas de chirurgie du prolapsus : revue de la littérature

Uterine preservation or not during prolapse surgery: Review of the literature

Y. Joueidi

^a

, P. Gueudry

^a

, C. Cardaillac

^a^,^b

, E. Vaucel

^a

, P. Lopes

^a

, N. Winer

^a^,^b

, V. Dochez

^a^,^b

, T. Thubert

^a^,∗,^b^,^c

aServicedegynécologie,CHUdeNantes,CHUHôtel-Dieu,38,boulevardJean-Monnet,44000 Nantes,France

bCIC,centred’investigationcliniquedeNantes,5,alléedel’IleGloriette,44093Nantes cedex01,France

cGREEN,groupederecherchecliniqueenneuro-urologie,GRCUPMC01,75020Paris,France

Rec¸ule2f´evrier2019 ;acceptéle2mai2019 DisponiblesurInternetle23mai2019

MOTSCLÉS Prolapsusgénital; Hystérectomie; Hystéropexie; Préservationutérine; Hystéro-

préservation; Chirurgie

Résumé

Objectif.—Évaluerl’impactdelaréalisationd’unehystérectomieencasdecuredeprolapsus surlesrésultatsanatomiques,fonctionnels,lescomplicationsperetpostopératoiresparrapport àlaconservationutérine.

MatérielsetMéthodes.—NousavonsréaliséunerevuedelalittératuresurPubmed,Medline, EmbaseetCochraneenutilisantlestermesetMeSH(MedicalSubjectHeadingsoftheNational LibraryofMedicine)suivants:uterineprolapse;genitalprolapse;prolapsesurgery;vaginal prolapsesurgery;abdominalprolapsesurgery;hysterectomy;hysteropexy;sacrocolpopexy; surgicalmeshes;complications;sexuality;neoplasia;urinary;incontinence;cancer.

Résultats.—Parmiles168résumésétudiés,nousavonsretenu63articles.Iln’existaitpasde différencesigniﬁcativeentermesderésultatsanatomiquesetfonctionnelsencasdepromonto- ﬁxation(OR=2,21[IC95%:0,33—14,67[)etencasdechirurgievaginalesansposedeprothèse (OR=1,07[IC95%:0,38—2,99]).Iln’yavaitpasnonplusdedifférenceentermesdesympto- matologieurinaireoudesexualitéaudécoursquelquesoitlavoied’abord.L’hystérectomie étaitassociéeàunemorbiditéplusimportante(saignements,allongementdutempsopératoire, allongementdeladuréed’hospitalisation),unrisqueaugmentéd’expositionprothétiqueencas d’hystérectomietotale(8,6%IC95%:6,3—11).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:thibault.thubert@chu-nantes.fr(T.Thubert).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.05.001

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1022 Y.Joueidietal.

Conclusion.—Enl’absence depreuve desupérioritéentermesderésultatsanatomiques et fonctionnels,avecuneaugmentationdutauxdecomplications,l’hystérectomieconcomitante encasdecuredeprolapsusnedoitprobablementpasêtreréaliséedemanièresystématique.

KEYWORDS Genitalprolapse;

Hysterectomy;

Hysteropexy;

Uterinepreservation;

Hysteropreservation;

Surgery

Summary

Objective.—Toevaluatetheimpactofhysterectomyincaseofgenitalprolapseontheana- tomicalandfunctionalresults,andonperandpostoperativecomplicationscompared with uterinepreservation.

MaterialandMethods.—WeconductedareviewofthePubmed,Medline,EmbaseandCochrane literatureusingthefollowingtermsandMeSH(MedicalSubjectHeadingsoftheNationalLibrary ofMedicine):uterineprolapse;genitalprolapse;prolapsesurgery;vaginalprolapsesurgery;

abdominal prolapse surgery; hysterectomy; hysteropexy; sacrocolpopexy; surgical meshes;

complications;sexuality;neoplasia;urinary;incontinence;cancer.

Results.—Amongthe168abstractsstudied,63publicationswereretained.Whateverperfor- manceofhysterectomyornot,anatomical andfunctionalresultsweresimilar inabdominal surgery(sacrocolpopexy)(OR=2.21[95%CI:0.33—14.67])orvaginalsurgery(OR=1.07[95%CI:

0.38—2.99]).Therewasnodifferenceintermsofurinarysymptomsorsexualityaftersurgery.

Hysterectomywasassociatedtoahighermorbidity(bleeding,prolongedoperatingtime,longer hospitalstay),toanincreasedriskofmeshexposureparticularlyincaseoftotalhysterectomy (8.6%;95%CI:6.3—11).

Conclusion.—Intheabsenceofevidenceofsuperiorityintermsofanatomicalandfunctional outcomes,withanincreasedrateofcomplications,concomitanthysterectomywithprolapse surgeryshouldprobablynotbeperformedroutinely.

Introduction

Leprolapsusgénitalestunepathologiefréquentetouchant plus de 40 % des femmes âgées de plus de 50 ans [1].

Les symptômes les plus fréquents motivant les patientes à consulter pour ce motif sont la sensation d’une pesan- teur pelvienneoul’extériorisation d’une boule endehors duvagin.Ainsi,11pour centdes patientesaurontrecours àunechirurgiedel’incontinenceouduprolapsusaucours deleurvieet30%d’entreellesaurontbesoind’unereprise chirurgicalepourrécidive[2].

Différentes techniques chirurgicales ont été décrites dans la littérature aﬁn de prendre en charge un prolapsus génital. Historiquement, la réalisation d’une cure de prolapsusimpliquaitlaréalisationquasiment systématique d’unehystérectomiedanslemêmetempsopératoire.Ilétait considéréque l’utérus étaitresponsable d’une contrainte permanentesurledômevaginaletquecelui-ciétaitdirecte- mentimpliquédansl’altérationdelastatiquepelvienne[3].

Cependant,laphysiopathologieduprolapsusestdemieuxen mieuxcompriseetlaréalisationd’unehystérectomieconco- mitantepourraitêtreàl’origined’uneinstabilitésecondaire duplancherpelvien[4,5].Parailleurs,seposelaquestion de la réalisationde l’exérèse d’un organe sain et de ses conséquencesentermesdemorbidité(physiqueetpsycho- logique),deduréed’hospitalisation etdecoût[6—10].La réalisationounond’unehystérectomiedanscecontexteest

doncuneproblématiquequiresteactuellementensuspens [11].

Le choix de la technique opératoire doit prendre en compte différents paramètres incluant les caractéris- tiquesduprolapsusmaiségalementlechoixdespatientes après discussion éclairée avec leur praticien. Les résul- tats anatomiquesetfonctionnels sont-ilsmeilleursen cas d’hystérectomieconcomitante?Qu’enest-ildelamorbidité peretpostopératoire?Permet-elledediminuerl’apparition oul’évolutiond’unepathologienéoplasique?Quelsexamens doiventêtreutiliséspourévaluerl’utérusenpréopératoire? L’objectifdenotreétudeestderépondreàces interroga- tions.

Matériels et méthodes

NousavonsréaliséunerevuedelalittératuresurPubmed, Medline, Embase et Cochrane en utilisant les termes et MeSH(MedicalSubjectHeadingsoftheNationalLibrary of Medicine) suivants : uterine prolapse; genital prolapse ; prolapse surgery ; vaginal prolapse surgery ; abdominal prolapse surgery ; hysterectomy ; hysteropexy ; sacro- colpopexy ; surgical meshes ; complications ; sexuality ; neoplasia ; urinary ;incontinence ;cancer. Larecherche bibliographiqueaportésurl’ensembledesarticlespubliés de1977à2019.Auseindecesarticles,nousavonscolligé

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Hystérectomieetchirurgieduprolapsus 1023

Figure1. Flow-chartdesétudessélectionnées.

lesinformations concernant: lesdifférents types de voie d’abord(laparotomie,cœlioscopie,voievaginale),avecou sanshystérectomie,avechystérectomietotaleousubtotale, avec ou sans pose de prothèse et leurs résultats anatomiques,lesdifférencesentermesdecomplicationsperet postopératoires(duréeopératoire,saignements,exposition deprothèse,récidive,incontinenceurinaire,sexualité),les différencesentermesdeduréed’hospitalisation,ladécou- verte fortuite de lésions pré-cancéreuses ou cancéreuses sur l’analyseanatomopathologique dela pièceopératoire etl’intérêtderéaliserunbilanpréopératoire,lechoixdes patientesdansladécisionchirurgicale.

Résultats

Parmi les 2962 articles trouvés, nous en avons retenu 63s’intéressantàl’impactdel’hystérectomieencasdecure deprolapsus(3méta-analyses, 8essaisprospectifsrando- misés,2étudesdecohorteprospective,8essaisprospectifs observationnels,17revuesdelalittératureet25étudesde cohorterétrospectives)(Fig.1).

Impact de l’hystérectomie sur les résultats anatomiques et fonctionnels de la cure de prolapsus

L’impactdelaréalisationd’unehystérectomiesurlesrésul- tats anatomiques et fonctionnels en cas de chirurgie du prolapsus est un débat durant depuis plusieurs années.

Malheureusement, seules quelques études aux qualités méthodologiques variables ont à ce jour évalué l’intérêt delapréservationutérinedanscecontexte[12—22].Cay- racetal.[23]danslarédactionderecommandationspour la pratique clinique publiées en 2016 et plus récemment Meriwether et al. [24] dans une méta-analyse publiée en 2018 reprenaient ces résultats aﬁn d’étudier l’impact de

l’hystérectomie selon la voie d’abord chirurgicale. Nous détailleronslesrésultatsselonchaquevoied’abord.

En cas de promontoﬁxation

Danslaméta-analysedeMeriwetheretal.[24],lesauteurs ontétudié9essaisnon randomisésconcernantlacurede prolapsusparvoiehaute,qu’ellesoitréaliséeparlaparoto- mieouparcœlioscopie(Tableau 1).Lesuivimédianallait de12à39 mois.L’analyse concluaità l’absencedediffé- rencesigniﬁcativeentrele groupepréservation utérineet legroupe hystérectomieentermesde résultatssubjectifs (89%contre88%,OR=0,95(IC95%:0,86—1,03);p=NS) etobjectifs (OR=2,21 (IC95% : 0,33—14,67)). La conservation utérine n’exposait pas à un risque plus important derécidivedel’étagemoyenetnesemblaitpas nonplus réduireletauxdecystocèlesecondaire[23].Ilestimportant denoterquedanslegroupehystérectomie,étaientmélan- gées les hystérectomies totales et subtotales. L’absence dedifférenciationentrehystérectomietotaleetsubtotale danscesarticlesposeleproblèmed’interprétationdesdon- nées.Encasd’hystérectomiesubtotale,aucuneouverture duvaginn’estréalisée.Or,ilaétémontréquel’ouverture vaginale était un facteur de risque d’exposition prothé- tique[25].Ce motifpousse lespraticiensfranc¸aisà opter pour la réalisation d’une hystérectomie subtotale en cas d’hystérectomieconcomitante, sans savoir siles résultats anatomiquessont meilleurs(gradeC) [26].Pourrépondre partiellementàcettequestion,nouspouvonsnousappuyer sur deux essais comparatifs non randomisés qui ont éva- lué les différences de conséquences fonctionnelles entre la réalisationd’une hystérectomie subtotale et l’absence d’hystérectomie[13,14]. Un essai prospectif [14] portant surunecohortede45patientesavecunsuiviàcourtterme (12mois)semblaitretrouverune diminutiondesrécidives deprolapsusdel’apex(≥stade2)encas d’hystérectomie subtotale(10%vs46,7%,p<0,01).Lesrésultatsfonction- nelssubjectifsbaséssurlePGI-Ietlaquestion35duscore EPIQ-35(avez-vousunesensationdebouledanslevagin?)

(4)

1024Y.Joueidietal.

Tableau1 Étudesévaluantlapriseenchargedesprolapsusparvoiehaute(laparotomieoucœlioscopie)avecousansconservationutérine.

Auteur Année Typed’étude Nombrede patientes

Intervention Critèredejugementprincipal Résultats Duréede

suivi Culliganetal.

[35]

2002 Étude rétrospective comparative

234et 11avecHT

SCPvsSCP+HT Déterminerladurée minimalesigniﬁcative d’étuderequisepourles essaisprospectifsincluantla SCP

Fairesuivientre1et2ans pourlesessaisprospectifs

4ans

Brizzolara etal.[34]

64et 60avecHT

SCPouSCP+HT Examinerlescomplicationsà courtetàlongtermeliées auxprothèseschezles femmessubissantuneSCP avecHTconcomitanteversus femmesayantdéjàsubiune HTantérieureàlaSCP

Pasdedifférencesigniﬁcative entreles2groupes

40M

Rooversetal.

[19]

2004 Essaicontrôlé randomisé

82(dont 41PU)

SHPparlaparotomievs HTvaginaleet

suspensionUSet ligamentscardinaux

Comparerleseffetsdel’HT vaginale(associéeàune colporraphieantérieure et/oupostérieure)etdela SHPparlaparotomiesurla fonctionurogénitale

Urogenitaldistressinventory (UDI)scoressigniﬁcativement plusélevésdanslegroupe abdominalquedansle groupevaginal

1an

Bensinger etal.[25]

49 35 37

HT+SCPvsVaginopexie isoléevsHsubT+ScerP

Comparerlestauxd’érosion prothétiquechezlesfemmes ayantsubiuneSCPavec l’HsubTconcomittantevsHT parlaparoconcomittantevs antécédentsd’HTpar laparotomie

Plusd’érosiondanslegroupe avecHTparlaparo(p=0,039)

15M

Rosenetal.

[7]

2008 Étude prospective comparative

64(dont 32PU)

SuspensiondesUSavec PUvsHTetsuspension desUSparcœlio

ÉvaluersiHTconcomittante lorsdelacuredeprolapsusa unimpactàcourtetàlong terme

Pasdedifférencesigniﬁcative entreles2groupes

24M

(5)

Hystérectomieetchirurgieduprolapsus1025

Tableau1(Continued)

Auteur Année Typed’étude Nombrede

patientes

Intervention Critèredejugementprincipal Résultats Duréede suivi Bojahretal.

[13]

2012 Étuderétrospective comparative

30PU 67 213

SHPparcœliovsHTet SCPparcœliovsSCerP avecprothèse

Évaluerlesrésultats chirurgicauxetles complicationsdela

sacropexielaparoscopiqueen fonctiondupointd’attache delaprothèse:vaginal,col etfacepostérieureducolen casdePU

Pasdedifférence signiﬁcativeentreles groupespourla récurrencedes cystocèles,plusde rectocèles(p<0,05) danslegroupeﬁxation vaginale

9M

Costantini etal.[44]

2013 Étuderétrospective comparative

68(dont 32PU)

SHPavecprothèsepar laparotomievsHTpar laparotomieetSCP avecprothèse

Évaluerl’impactdelaPU aprèscureprolapsussurla fonctionsexuelle

Amélioration signiﬁcativedela fonctionsexuelledans les2groupes

12M

Rahmanou etal.[21]

2013 Essaicontrôlé randomisé

100(dont 50PU)

SHPavecprothèsepar cœliovsHTparvoie vaginaleetﬁxationau ligamentsacro-épineux

Comparerl’hystéropexie laparoscopiqueàl’HT vaginalepourlapriseen chargechirurgicaledu prolapsusutérin

Hysteropexie=alternative chirurgicalevsl’HT vaginaleavecunrisque similairedereprisede lachirurgieapicaleà 1an

12M

Graciaetal.

[14]

2015 Étudeprospective comparative

45(dont 15PU)

SHPavecprothèsepar cœlioourobotvs HsubTetSCerPavec prothèseparcœlio

Évaluerlestauxderéussite subjectifsde2techniques opératoiresparlaparoscopie

Letauxderéussite globalétait

signiﬁcativementplus élevédanslegroupe HsubT+SCerPpar rapportaugroupeSHP (p=0,001)

12M

Panetal.[9] 2016 Étuderétrospective comparative

99(dont 65PU)

SHPavecprothèsepar cœliovsHTetSCPavec prothèseparcœlio

Comparerlesrésultats subjectifsetobjectifsetles complicationsentreSHP laparoscopiqueetlaSCP+HT laparoscopique

Letauxdesatisfaction subjectiveétait signiﬁcativementplus élevédanslacohorte HT+SCP(92,3%vs 100%;p<0,001)

33M

HT:hystérectomie;HsubT:hystérectomiesubtotale;M:mois;PU:préservationutérine;SCP:sacrocolpopexie;ScerP:sacrocervicopexie;SHP:sacrohystéropexie;US:ligaments utér-osacrés;vs:versus.

(6)

1026 Y.Joueidietal.

semblaient également être en faveur de l’hystérectomie subtotale. En revanche, un essai rétrospectif [13], por- tantsur310patientes, neretrouvait pasdedifférenceen termesderésultatsanatomiquesentrelegroupehystérecto- miesubtotaleetabsenced’hystérectomie.Cependant,un antécédentd’hystérectomie, obligeant une ﬁxation de la prothèseaufondvaginalétaitassociéàdemoinsbonsrésul- tatsanatomiquesavecuntauxderectocèleplusimportant (5,9%danslegroupehystérectomie subtotale,7,3%dans le groupe ﬁxation au dôme vaginalet0 % dans le groupe conservationutérine)[13].

Une étude récente [27] a également analysé l’impact del’hystérectomiesubtotaleparrapportàlaconservation utérine(96vs243patientes)encasdesuspensionlatérale cœlioscopique évitantainsi la dissection du promontoire.

Ilyavaitunmeilleurrésultatanatomiquedel’étageanté- rieurà1anpostopératoire(98,7vs94,6%,p=0,021)etun meilleurrésultatsubjectif(83,5vs72,8%,p=0,030)dansle groupeconservationutérine.Cependant,ilexistaitunbiais importantdanscetteétudeavecunedifférencedetypede prothèsesutiliséesentreles2groupes.

En cas de chirurgie vaginale avec pose de prothèse

Untotalde13étudesontétéretenuesparMeriwetheretal.

[24]afin d’étudier l’impact de l’hystérectomie encas de curedeprolapsuspar voiebasseavec pose deprothèse: 4 essaisrandomisés et9 essais non randomisés(6 études rétrospectiveset3prospectives)(Tableau2).Lestypesde prothèses posées par voie vaginale étant nombreux (pro- thèsesousvésicaletrans-obturatrice,prothèsesousvésicale avec sacro-spinofixation antérieure, prothèse postérieure avecsacro-spinofixation...),l’analysedela littératureest ainsirendue difficile. En cas de préservation utérine, on pouvaitnoterunreculplusimportantdupointBp(-0,094cm (IC95%:−0,021à−0,168))etunepréservationdelalon- gueurvaginale totale plusimportante (+0,81cm[IC95 %: +0,55à+1,07]).L’hystérectomiependantlacuredeprolap- susparvoiebasseavecposedeprothèsedestinéeàl’étage moyennesemblaitpasaméliorerlesrésultatsanatomiques [26].

En cas de chirurgie vaginale sans pose de prothèse

Meriwether et al. [24] ontinclus 13 études dont 4 essais randomiséset9essaisnonrandomisésavecunsuivivariant de 6 semaines à 5 ans (Tableau 2). Les techniques chirurgicales par voie vaginale incluaient des interventions de Richter, de Richardson, de Mc Call et de Manchester.

Iln’a pasété mis enévidence de différencesignificative en termes de résultats anatomiques et fonctionnels avec ou sans préservation utérine (risque de récidive apicale) (OR=2,22 [IC95 % 0,8—6,17]), risque de récidive anté- rieure(OR=0,86[IC95%: 0,48—1,55]),risquederécidive postérieure(OR=0,79(IC95%0,39—2,03)),satisfactionchi- rurgicale (OR=1,07 [IC95 % : 0,38—2,99]). L’hystéropexie parsacro-spinofixationestdoncunetechniqueaussiefficace quel’hystérectomieavecsuspensiondel’apex[23,26].

L’analysedelalittératurepermettait doncdeconclure qu’encasdepromontoﬁxationoudechirurgievaginalesans

posedeprothèse,iln’existaitpasdedifférencederésultats anatomiques oufonctionnels enfonction dugeste utérin.

Cependant,laréalisationd’unecuredeprolapsusparvoie basseavecpose deprothèseetconservationutérinesem- blaitêtreenfaveurd’unemeilleurecorrectiondupointBp etd’unepréservationdelalongueurvaginaletotale.

Une seconde revue de la littérature plus récente de Meriwetheretal.[28]aanalysélesrésultatsanatomiques, fonctionnels et les effets indésirables en cas de cure de prolapsus avec conservation utérine selon les différentes techniques d’hysteropexie. Cependant, les données des 46étudesretenuesétaienttrèshétérogènesetlespreuves insufﬁsantespourrecommanderuntyped’hystéropexieplu- tôtqu’unautre.

Impact de l’hystérectomie sur les complications peropératoires et postopératoires

Lesétudesretrouvaientunallongementsignificatifdutemps opératoire lorsque l’hystérectomie était réalisée dans le même temps [5,14,29,30] (Tableau 3). Dans leur méta- analyse,Meriwetheretal.[24]confirmaitcesdonnéesetce, quelquesoitlavoied’abord.Ainsi,lapréservationutérine permettait unediminutiondutempsopératoire avecpour lapromontofixationungainde22,7min (IC95%:−31,9à

—13,4),pourlachirurgievoiebasseavecprothèseungain de35,7min (IC95%: −44,6 à—26,7) etpour lachirurgie voiebassesansprothèseungainde17,5min(IC95%:−6à

—29,2).

Concernantlespertessanguines,ilexistaitunediminu- tionsigniﬁcativedespertessanguinesencasdepréservation utérineallantde−63,6mLà−93,5mLdanslaméta-analyse deMeriwether[24].Lamoyennedespertessanguinesétait évaluée à −60,42mL (IC95 % : −71,31 à −49,53mL ; p<0,00001)danslaméta-analysedeDeOliveira[1].Letaux detransfusionsanguineétaitsigniﬁcativementplusélevéen casd’hystérectomieassociée(2,5%contre1,5%,OR=1,62 (IC95%:1,47—1,78);p<0,001)[31]etlavoievaginaleétait considérée parcertains commeétantla techniquela plus rapideetlamoinshémorragique[32].

Encasdeconservationutérine,laduréed’hospitalisation était plus courte : 2,2jours en moyenne en cas d’hystérectomie contre 1,8jours en l’absence d’hystérectomiesoitunedifférencemoyenne de0,40jour ((IC95%:0,38—0,43);p<0,001)[14,31].Laconvalescence postopératoireétaitégalementmoinslongue[33].

En cas d’interposition prothétique, les auteurs rapportaient un taux d’exposition prothétique nettement plus important en cas d’hystérectomie totale associée [3]. Ce taux d’exposition était variable selon les études s’échelonnant de 2 à 8 % pour les taux les plus faibles, jusqu’à 27,3 % [25,34,35]. La majorité des auteurs, à l’image de Deng et al. [36] considéraient la conservation utérine comme un facteur protecteur (OR=0,22 [IC95 % : 0,08—0,63]). Gutman et al. [37] décrivaient ainsi unrisque 4fois plus élevéd’exposition de prothèse en cas d’hystérectomie totale associée (51 sur 592 soit 8,6 % [IC95 % : 6,3—11]) qu’en cas d’hystérectomie subtotale 1,7 % (1 sur 58) ou en l’absence d’hystérectomie (25 sur 1125 soit 2,2 % [IC95 % : 1,4—3,1]). Meriwether

(7)

Hystérectomieetchirurgieduprolapsus1027 Tableau2 Étudesévaluantlapriseenchargedesprolapsusparvoievaginaleavecousansconservationutérine.

Auteur Année Typed’étude Nombrede patientes

Intervention Critèredejugementprincipal Résultats Durée

desuivi Maheretal.

[18]

70(dont 34PU)

SHPvsHV+SCP Comparerlesrésultats subjectifsetobjectifsencas decuredeprolapsusavecet sanshystérectomievaginale lorsdelasacropexie

Pasdedifférence signiﬁcativeentermesde résultatssubjectifs(p=0,70) etobjectifs(p=1)

26M

Hefnietal.

[30]

2003 Étude prospective comparative

109(dont 61PU)

SSHPvsHVet colposuspensionau ligamentsacro-épineux

Évaluerl’efﬁcacitédela cervicocolpopexievsSSHP chezlesfemmesdeplusde 60ans

Pasdedifférence signiﬁcatived’efﬁcacité entreles2groupes(93,5%et 95,9%p=0,6)

24M

Carramao etal.[20]

2009 Essaiprospectif randomisé

31(dont 16PU)

SSHPavecprothèsevs HVetSCPavec prothèse

Comparerlamorbidité,le tempsopératoireetles résultatsanatomiquesentre l’HVetPU

Letauxderéussiteobjective étaitde86,67%dansle groupeHVetde75%dansle groupePU(p=0,667)

9M

Dietzetal.

[33]

66(35PU) SSHPvsHVet supsensiondesUS

Comparerletempsde récupérationaprèsla chirurgieencasd’HTounon

Laduréederetourautravail étaitpluscourteaprèsune hystéropexie(43jourscontre 66jours,p=0,02)

12M

Romanzietal.

[22]

200(dont 100PU)

PlastiedesUS évaluerl’impactde l’hystérectomiesurla durabilitédelaréparationdu prolapsusutérinen

comparant

l’hystérectomie/suspension utéro-sacré(VH)vs

hysteropexie

Pasdedifférence signiﬁcatived’efﬁcacité entreles2groupes(96,0% contre96,8%,p=0,90)

24M

Marschalek etal.[16]

96(dont 21PU)

SSHPvsHVet

colposuspensionauxUS ouauligament

sacro-épineux

Comparerlesrésultats anatomiqueschezles patientesavecetsans préservationdel’utérus

Lesprolapsusrécurrents symptomatiquesétaient signiﬁcativementplus fréquentsdanslegroupePU (23,8%vs6,7%;p=0,023)

6M

Detollenaere etal.[12]

208(103PU) SSHPvsHVet supsensiondesUS

DéterminersiSSHPn’estpas inférieureàl’HVavec suspensiondesUSdansle traitementchirurgicaldu prolapsusutérin

Absencededifférence signiﬁcativeentreles 2groupes(différence−4% IC95%:−9%à0,7%)

12M

Farthmann etal.[10]

196(dont 72PU)

SSHPavecousans prothèsevsdifférentes approchesdecurede prolpasusavec hystérectomie

Comparerlerésultat subjectifaprèslachirurgie chezlespatientesavecou sanshystérectomie concomitante

Absencededifférence signiﬁcativeentreles 2groupesmaisscorede satisfactionsupérieurdansle groupePU

67M

HV:hystérectomievaginale,M:mois,SCP:sacrocolpopexie,SSHP:sacrospinoushystéropexie,US:ligamentsutéro-sacrés,vs:versus.

(8)

1028Y.Joueidietal.

Tableau3 Curedeprolapsusavecousanshystérectomie-morbiditéetconséquencefonctionnelle.

Auteur Année Type d’étude

Intervention Nombre de patientes

Durée opératoire (min)

Pertes sanguines (mL)

Incontinence urinaire

Fonction sexuelle

Exposition de prothèse

Réintervention pour

prolapsus

Durée desuivi

Maher etal.[18]

2001 Étude rétrospec- tive comparative

AvecHT 36 91

(p<0,01)

402 (p<0,01)

2IUE 3%dyspa- reunie

— — 26M

SansHT 34 59 198 1IUE 7%dyspa-

reunie Culligan

etal.[35]

AvecHT 11 — 328 — — 3

(27,3%)

— 4ans

SansHT 234 3(1,3%)

Hefnietal.

[30]

2003 Étude prospective comparative

AvecHT 48 77

(p<0,01)

135 (p<0,01)

0 1synéchie

vaginale

— 4,10% 24M

SansHT 61 51 46 0 1introït

étroit

— 4,90%

Brizzolara etal.[34]

AvecHT 60 — — — — 1/124

(0,8%)

— 40M

SansHT 64 Roovers

etal.[19]

2004 Essai prospectif randomisé

AvecHT 41 107 248 OR=6

(IC95%:

−2,0à14,0)

— — — 1an

SansHT 41 97 244

(9)

Hystérectomieetchirurgieduprolapsus1029

Tableau3(Continued) Auteur Année Type

d’étude

Fonction sexuelle

prolapsus

Durée desuivi

Costantini etal.[29]

2005 Rétrospective HT 38 — — — — 3(7,8%) —

Bensinger etal.[25]

AvecHT 49 — — — — 4

(p=0,039)

— 15M

HT antérieure

35 0

AvecHsubT 37 0

Rosenetal.

[7]

AvecHT 32 150

(p<0,01)

110 (p<0,05)

— — — — 24M

SansHT 32 115 100

Carramao etal.[20]

AvecHT 15 120

(p<0,01)

120 (p<0,01)

— — — — 9M

SansHT 16 59 20

Dietzetal.

[33]

AvecHT 31 — — 8(p=1) — — 7% 12M

SansHT 35 6 11%

Bojahr etal.[13]

prothèse+PU 30 110 — — — — 7% 9M

Prothèse/vagin67 112 Diminution

del’IUaprès chir.

(p<0,05)

6%

Prothèse/col 213 121 4%

(10)

1030Y.Joueidietal.

Tableau3(Continued) Auteur Année Type

d’étude

Fonction sexuelle

prolapsus

Durée desuivi

Rahmanou etal.[21]

2013 Essai contrôlé randomisé

Hystéropexie 50 39,5 (p<0,001)

19,6 (p<0,001)

— — — 6% 12M

HTvaginale 50 28,1 82,1 14%

Detollenaere etal.[12]

AvecHT 105 72 209 3,9%de

chirurgiede l’incontinence à12M

Moyenne PISQ12à 12M=37

— 3,90% 12M

SansHT 103 59 202 1%de

chirurgiede l’incontinence à12M

Moyenne PISQ12à 12M=37

0,98%

Gracia etal.[14]

AvecHsubT 45 123 1,86g/dL — 0 0 — 12M

SansHT 15 98 1,22g/dL 0 0

Panetal.

[9]

AvecHT 34 128

(p<0,001) 86 (p<0,001)

PFDI=0,62 (p=0,02)

— — 0 33M

SansHT 65 95 52 PFDI=2,28 1,54%

HT:hystérectomietotale,HsubT:hystérectomiesubtotale,M:mois.

(11)

Hystérectomieetchirurgieduprolapsus 1031 etal.[24]ontreprisceséléments dansleurméta-analyse

avec un risque d’exposition prothétique diminué en cas de promontoﬁxation avec conservation utérine (OR=0,16 [IC95%:0,03—0,97]).Cayracetal.[23]avaientégalement émisunerecommandationencesens:encasd’indication d’hystérectomie, l’hystérectomie subtotale doit être pri- vilégiée. En cas de chirurgie par voie vaginale, certains auteurs évoquaientunrisqued’exposition supérieurselon le type d’incision [38],avec un risquemultiplié par 6 en casd’incisiondecolpotomie enTinversée [39]. Lerisque d’exposition prothétique en cas de conservation utérine étaitdiminuéavecunOR=0,34(IC95%:0,18—0,67)etle tauxderé-interventionpourexposition5,6fois plusélevé (1,3%vs7,3%)encasd’hystérectomieassociée.

Concernant les signes fonctionnels urinaires, l’hystérectomie peut être associée à un risque majoré d’urgenturie [40]etla curedeprolapsusêtreresponsable de l’apparition de signes fonctionnels urinaires de novo tels que l’incontinence urinaire d’effort, l’hyperactivité vésicaleoularétentionaiguëd’urineavecdestauxvariant de2,4%à44%descasselonlesétudes[41].

Cependant,ilexistepeudedonnéesconcernantlesrésul- tats fonctionnels urinaires après promontofixation selon l’attitude conservatrice ou non de l’utérus. L’impact de l’hystérectomie sur les signes fonctionnels urinaires est d’autantplusdifficileàmettreenévidencequelacurede prolapsusassocie parfois des gestesinfluant le comporte- menturinairetellequelamiseenplaced’une bandelette sous urétrale. Une étudeprospective menée en 2005 par Costantini etal. [29] rapportait lesrésultats fonctionnels depatientesprésentantunesymptomatologieurinairepré- existante selon qu’elles aient ou non une hystérectomie concomitante lors de leur cure deprolapsus. Les auteurs retrouvaientuneaméliorationsurlesrésultatsobjectifset subjectifs à la fois dans le groupe hystérectomie etdans legroupeconservationutérinesansdifférencesignificative entreles2techniques. Ainsi,81,6%(31/38)despatientes opérées avec réalisation d’une hystérectomie et 85,3 % (29/34)despatientesopéréesavecuneconservationutérine ont décritune amélioration deleur symptomatologie urinaire(p=NS).Ilsconstataientuneaméliorationsurleplan del’incontinence urinaire(7patientessur38conservaient uneincontinenceurinaireaprèschirurgieduprolapsusver- sus 20/38 en préopératoire dans le groupe hystérectomie (p<0,001)vs 5/34 conservaientuneincontinenceurinaire versus22/34enpré-opératoiredanslegroupeconservation utérine(p<0,001)).Ilsretrouvaientdesrésultatssimilaires pourlavidange vésicaleetlessignesd’hyperactivitévési- cale.UnesecondeétudeprospectivemenéeparAslametal.

[42] analysait l’évolution des symptômes d’hyperactivité vésicalechezdespatientes bénéﬁciantd’unecuredepro- lapsusavecpose debandelettesousurétralesystématique (évolution de symptômes pré-existants à la chirurgie ou apparitiondesymptômesdenovo).Uneanalysemultivariée aétémenéeaﬁnd’évaluersilaréalisationd’unehystérecto- mieconcomitanteétaitunfacteurderisqued’hyperactivité vésicaledanscecontexte.L’hystérectomieréaliséedansle mêmetempsopératoiren’étaitpasassociéeàlaprésence d’unehyperactivitévésicaleenpostopératoire(OR=1,747 (IC95%:0,570—5,354);p=0,329).

Lesétudes concernantlasexualité des patientes après hystérectomiedanslecadred’unprolapsusétaientdequa- lité inégale et rapportaient des résultats contradictoires, même si la plupart ne retrouvaient pas d’effet délétère à long terme [43—45]. Costantini et al. [44] ont réa- liséune étudecomparative dont l’objectif principalétait d’évaluerlasexualitépostopératoireaprèscuredeprolap- susparpromontofixationavecconservationutérine(n=32) ou avec hystérectomie (n=36). Le critère de jugement principal était la modification du score du FFSI (Female SexualFunctionIndex)dans chacun des domainesévalués (désir, orgasme, satisfaction, douleur, lubrification, excitation).Lesauteursretrouvaient unFFSI global augmenté de façon significative dans les 2 groupes après chirurgie (24,3contre19,1danslegroupeavecpréservationutérine [p=0,006] et22,4contre 19,1dans legroupe avechysté- rectomie [p=0,010]), avec une améliorationprédominant danslesdomainesdudésir,del’orgasmeetdel’excitation.

Lesscoresd’améliorationétaientcependantsupérieursdans le groupe préservation utérine (p=0,06). Handa et al.

[46] ont comparé les résultats de 64 femmes ayant une hystérectomie concomitante avec 160 patientes n’ayant pas d’hystérectomie dans le même temps opératoire.

Lespatientes pourquil’hystérectomieétaitconcomitante étaient sexuellement plus active un an après la chirurgie(86 % contre 73 %,p=0,04). Cependant, ilfaut noter que lespatientes dont l’hystérectomie n’avaient pas lieu danslemêmetempsopératoire,étaientplusâgées,avaient presquetouteseuunehystérectomieantérieurementetque lamoyenneduscorePISQ-12(PelvicOrganProlapse/Urinary Incontinence Sexual Functioning Questionnaire) ne diffé- rait pasdans les2 groupes(38,2±4,5 contre 37,1±5,4; p=0,18).Danstouslescas,qu’ilyaitunehystérectomieou non,l’activitésexuelleétaitamélioréeaprèslaréalisation d’unecuredeprolapsusdufaitd’unemeilleureperception del’imagecorporelle[47].

Impact de la préservation utérine sur le potentiel risque histologique

Envisageruneconservationutérineimpliquedes’assurerde l’absencede risque néoplasique pour la patiente tant au niveauendométrialquecervical.

Dononetal.[48]ontétablidesrecommandations,basées sur une revue exhaustive de la littérature, concernant le bilan à réaliser avant traitement chirurgical du prolapsus : une échographie pelvienne évaluant l’épaisseur endométriale(seuildedétection à5mmchez lapatiente ménopauséepouvantêtrelégèrementaugmentéencasde traitementhormonaldelaménopause)etunfrottiscervico- vaginal faisaient ainsi partie du bilan minimal à réaliser.

Celui-cipourraêtrecomplétéparunebiopsieendométriale ouune hystéroscopieen cas desuspicion delésion intra- utérine.

Frick et al. [49], dans une étude rétrospective por- tantsur 644 patientes ayant bénéﬁcié d’une chirurgiedu prolapsus avec hystérectomie systématique, ont analysé lesrésultats histologiquesdes patientes selon leurs symp- tômes (métrorragies) et leur statut ménopausique. Parmi les 466 patientes ménopausées, 421 ne rapportaient pas

(12)

1032 Y.Joueidietal.

demétrorragies et pourtant, 11 d’entre elles (2,6%) ont eu un diagnostic d’hyperplasie endométriale (n=10) ou de cancer de l’endomètre (n=1) sur l’analyse anatomo- pathologique. Concernant les patientes symptomatiques, chacune d’elle avait bénéficié d’une exploration préopé- ratoire comportant une échographie pelvienne plus ou moins une biopsie d’endomètre. Malgré des explorations négatives,13%d’entreellesprésentaientdesanomalieshis- tologiquesàtyped’hyperplasieoudecancerdel’endomètre surl’analyse histologique définitive.Cette étude appelait àrester méfianttant chezlespatientes asymptomatiques quechezlespatientessymptomatiquesprésentantunbilan morphologique normal [50,51]. Elle implique donc une surveillancepostopératoireàlongtermeencasdepréser- vationutérine.L’incidencedeces anomalies histologiques étaitvariable selon les auteurs avecun risquenon négli- geable pour certains [52] alors que d’autres retrouvaient destaux trèsfaibles[53].Àtitred’exemple,Postruzniket Mimica[54]n’objectivaientquedeuxlésionsnéoplasiques sur une série de 591 cures de prolapsus avec hystérec- tomie (0,3 %). La réalisation systématique d’une biopsie d’endomètreaelleaussiétédiscutée.Uneétudefrançaise [55]n’arapportéqu’unseulcasdecancerdel’endomètre pour152biopsiesréalisées(0,8%)chezdespatientesasymp- tomatiques avec une évaluation moyenne de l’épaisseur endométrialede5,1mmenéchographie.

Concernant les lésions du col, Frick et al. [49] ont retrouvédansleurétude2cas(0,3%)delésionsdeCIN1sur l’analysede la pièceopératoire. Aucune patiente n’avait delésionsdeCIN2ou3.L’incidenceducancerducoldans lesdixanssuivantunehystérectomiesubtotaleaétééva- luéeentre0,11et0,3%parStorm[56].Lerisquedereprise pour exérèse du col restant variait de 1,5 à 22 % selon lesséries [57,58] quel que soitl’indication (saignements, pertes vaginales, dyspareunies,cervicite, mucocèle,réci- divedeprolapsus).Unesérierapportaientjusqu’à52%de trachélectomiessecondairespourrécidivedeprolapsusdu col[59].

Impact de la caractéristique des patientes et de leur choix dans la décision de préservation

Mêmesilesobservationsconstatéesentermesderésultats objectifs ou subjectifs et de complications pourraient influencer la prise en charge vers la réalisation d’une hystérectomie concomitante, il n’en reste pas moins que le choix des patientes est primordial [60]. Celui-ci va intégrerl’information dispenséeparle médecin,le risque decomplicationopératoireetlerisquedenéoplasieutérine ultérieure.Fricketal.[61]rapportaientque60%(IC95%: 49—69) des patientes déclineraient la réalisation d’une hystérectomieencasd’efficacitésimilairedelaprocédure, mêmesicelle-ciétaitrecommandéeparleurpraticien,en particulier encas de femme jeune, plus décisionnairede leur prise en charge. Korbly et al. [62] rapportaient que si le praticien annonçait aux patientes des résultats anatomiques/fonctionnelsidentiques encas d’hystérectomie, 20 % d’entre elles choisiraient l’hystérectomie et 36 % la préservation utérine. En revanche, s’il leur annonçait une amélioration des résultats anatomiques/fonctionnels avec l’hystérectomie, uniquement 21 % d’entre elles

maintiendraient leur souhait de conservation utérine.

Ils retrouvaient également que le choix de préservation utérine était inﬂuencé par des caractéristiquespropres à chaquepatiente incluantleurrevenu(>80000 dollarspar an)etunniveaud’étudeélevéavecunepréférencepourla conservationutérinedanscecontexte.

Par ailleurs, toutes les patientes présentant un prolapsus n’ont pas accompli leur projet de grossesse. La première option thérapeutique dans ce cas est de pro- poser la mise en place d’un pessaire dans l’attente de l’accomplissement du projet familial. En cas de prise en charge inefﬁcace, de mauvaise tolérance du dispositif, une curede prolapsusavec conservationutérine dont les résultats post-grossesse semblent satisfaisants [37,60,63].

Pandevaetal.[63]rapportaientdansleurétude8grossesses aprèspromontoﬁxationavecuneconceptionsurvenantdans les 6 mois à 3 ans après la chirurgie. Sept patientes ont mené leur grossesseà terme avecréalisationd’une césa- rienneà38SA permettantlanaissanced’enfantsdepoids normaux.Uned’entreellesaprésentéunefaussecouche.

Sixpatientessur7(86%)avaientunprolapsusapicalaustade 0selonlaclassiﬁcationPOP-QetunscorePGII(Patientglo- balimpressionofimprovement)évalué«beaucoupmieux» 6moisaprèsl’accouchement.Uneseulepatienteaprésenté unerécidivesymptomatiquedesonprolapsusnécessitantla réalisationd’unepérinéorraphie3ansaprèsl’hystéropexie.

Conclusion

Laréalisationd’unehystérectomieconcomitanteencasde cure de prolapsus est une question d’actualité à l’heure où les patientes sont de plus en plus actrices de leurs soins.L’absencedepreuveformelledesupérioritéentermes de résultats anatomiques et fonctionnels implique que l’hystérectomie en cas de cure de prolapsus ne soit pas réaliséedefaçonsystématique.Saréalisationimpliqueune réflexiondelapartdupraticienetdelapatiented’autant qu’elle augmente le taux de complications per et post- opératoires(pertesanguines,tempsopératoire,exposition prothétique).Cependant,lapréservationutérinenécessite laréalisationd’unbilanpréopératoireintégrantlaréalisa- tiond’unfrottis cervico-vaginalchezlespatientesde25à 65ansainsiqu’uneéchographiepelvienneafindes’assurer del’absencedepathologiesous-jacentepouvant remettre encausecetypedepriseencharge.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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