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ARTICLE ORIGINAL
Existe-t-il une obstruction autre que
prostatique dans la Maladie de Parkinson Idiopathique ?
Is there any obstruction other than prostatic obstruction in Idiopathic Parkinson’s Disease?
M. Godmer
a,b,∗, A. Guinet-Lacoste
c, K. Charvier
c,d, J. Luauté
a,e,f, G. Rode
a,g, J.M. Soler
h, N. Hadiji
c,iaServicedemédecinephysiqueetderéadaptation,rééducationneurologique,hôpital Henry-Gabrielle,CHUdeLyon,69230Saint-Genis-Laval,France
bServicedeMPRpédiatriqueneurologique,CentreMédicalRomansFerrari,ruedela Chanal-Miribel,01700Miribel,France
cHôpitalHenryGabrielle,HospicesCivilsdeLyon,20,routedeVourles,69230 Saint-Genis-Laval,France
dServiced’urologiePr-Alain-Ruffion,centrehospitalierLyonSud,HospicesCivilsdeLyon, 165,cheminduGrand-Revoyet,69310Pierre-Bénite,France
eUniversitédeLyon,universitéLyon1,69100Villeurbanne,France
fCentrederechercheenneurosciencedeLyon(CRNL),équipeIMPACT,Inserm,U1028,CNRS, UMR5292,69675Bron,France
gCentredeRechercheenNeurosciencesdeLyon,ImpActTeam,InstitutNationaldelaSanté etdelaRechercheMédicaleU1028,CentreNationaldelaRechercheScientifiqueUMR5292, UniversitéClaudeBernardLyon1,Lyon,France
hLaboratoiredeneuro-urologieetdesexologie,CentreBouffard,Vercelli,66290Cerbère, France
iServicedeneuro-urologie,CentreMédicalGermaine-Revel,69440 Saint-Maurice-sur-Dargoire,France
Rec¸ule25mars2019 ;acceptéle12juin2019 DisponiblesurInternetle10juillet2019
MOTSCLÉS MaladiedeParkinson Idiopathique;
Résumé
Objectif.—Mettre en évidence, une anomalie de relaxation sphinctérienne (pseudo- dyssynergievésico-sphinctérienne — DVS),dansla Maladiede Parkinson Idiopathique(MPI), quiconstitueraitunobstaclesousvésical.
∗Auteurcorrespondant.
Adressese-mail:marie.godmer@gmail.com,marie.godmer@romansferrari.fr(M.Godmer),amandine.guinet-lacoste@chu-lyon.fr (A.Guinet-Lacoste),kathleen.charvier@chu-lyon.fr(K.Charvier),jacques.luaute@chu-lyon.fr(J.Luauté),gilles.rodes@chu-lyon.fr (G.Rode),jmsoler66@aol.com(J.M.Soler),naderhadiji@yahoo.fr(N.Hadiji).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.06.001
1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Dysurie; Hyperactivité vésicale;
Étudepressiondébit; Pseudo-dyssynergie vésico-sphinctérienne
Matérieletméthode.—Uneétuderétrospectiveaétéréaliséeenincluantdeshommesdontle diagnosticdeMPIétaitcertainetayantparticipéauprogrammederééducationSIROCCO.Les patientsinclusontprésentéunehyperactivitévésicaleetunedysuriesansobstacleprostatique échographique.IlsontétéévaluéscliniquementparlescoredesymptômesurinairesUrinary SymptomsProfile (USP).L’obstruction sousvésicaleaétéévaluéesur leplan urodynamique parl’étudepression-débit.L’obstructionurodynamiqueaétéévaluéeparl’indexd’obstruction vésicale(BOOI).ElleaétédéfinieparunBOOI>40.
Résultats.—Le nomogrammepression-débitapuêtreanalyséchezcinqpatients quirépon- daientauxcritères d’inclusion.Chez cegroupe de5patients atteintsde MPI,lediagnostic aétéportéenmoyenne10,6ans(7—14)avantla réalisationdesétudespression-débit.Nos résultatsontobjectivé4patientsobstructifsparmi5etunpatientéquivoque.Unepseudo-DVS striéeaétéretrouvéechezles3patientsobstructifsetassociéeàuneprobablepseudo-DVS lissechezunpatient.
Conclusion.—Nous avons observé, dans cette courte série, une anomalie de la relaxation sphinctériennechezlespatientsprésentantuneMPI.
Niveaudepreuve.— 3.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS
IdiopathicParkinson’s disease;
Voidingdysfunction;
OveractiveBladder;
Pressure-flowstudy;
Pseudo-dyssynergia
Summary
Objective.—Tohighlighttheexistenceofpseudo-dyssynergiainIdiopathicParkinson’sDisease (IPD)constitutingafunctionalbladderoutletobstruction.
Materialsandmethods.—Aretrospectivestudywasconductedbyincludingmenwithaconfir- meddiagnoseofIPDwhoparticipatedintheSIROCCOrehabilitationprogram.Patientsincluded clinicallyexhibitedoveractivebladderandvoidingdysfunctionwithoutprostatichypertrophy ultrasounded.TheyhavebeenclinicallyassessedbytheUrinarySymptomsProfile(USP)urinary symptomscore.Bladderoutletobstructionwasassessedbythepressure-flowstudy.Urodynamic obstructionhasbeenquantifiedbythebladderobstructionindexwhichdependsondetrusor pressureatmaximumflowrateandmaximumflowrate.IthasbeendefinedbyaBOOI>40.
Results.—Thepressure-flowprofilewasanalyzedin5patientswhomettheinclusioncriteria.
Inthisgroupof5patientswithIPD,thediagnosiswasmadeonaverage10.6years(7—14)before thepressure-flowstudieswereperformed.Ourresultsobjectified4patientsobstructiveamong 5andone equivocal patient.A striated pseudo-dyssynergiawas found in the3 obstructive patientsandassociatedwithasmoothpseudodyssynergiainonepatient.
Conclusion.—Wehaveobserved,inthisshortseries,apseudo-dyssynergiabysubjectssuffering fromIPD.
Levelofevidence.— 3.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
AucoursdelaMPI,lestroublesvésico-sphinctériens(TVS) ontétélargementdécritsdanslalittérature[1,2].Leurpré- valenceestestiméede27%à87%[3,4].Ilssontprésents dèslesstadesprécoces[5]etsontcorrélésàlagravitéde laMPI[6].L’hyperactivité vésicale(HAV) estlesymptôme leplusrapporté(57%à83%)comparativementàladysurie (17%à27%)[4].
Le bilan urodynamique standard (BUD) est un exa- men indiqué en deuxième intention [7] dans la MPI. Il ne permet pas de différentier la composante neurolo- gique de la composante urologique des TVS. Il évalue la fonction détrusorienne et sphinctérienne permettant d’étayerlaphysiopathologieetd’affinerlesthérapeutiques
instaurées en première ligne. Les anomalies urodyna- miquesdétrusoriennessontlesplusdécrites:hyperactivité (58 % à 90 %) et/ou hypoactivité (0 à 40 %) [5,8]. En revanche, la dynamique urétrale dans la MPI, est rare- ment décrite. La fréquence du retard ou de l’absence de relaxationdu sphincterlors dela contractiondétruso- rienne ne dépasse pas 10 % dans la majorité des études [3,4,8,9]. Cette pseudo-dyssynergie vésico-sphinctérienne (pseudo-DVS), reste discutée dans la MPI. Elle constitue unobstaclesous vésical (OSV)fonctionnelà l’écoulement des urines qui peut aggraver ou mimer une hypertro- phiebénignedeprostate(HBP)chezl’hommeparkinsonien vieillissant.
Notreobjectif principal était d’appuyer l’idée de DVS danslaMPI.
Matériel et méthodes
Nousavons menéune étude rétrospective préliminaireet monocentrique,dansunservicedemédecinephysiqueet réadaptationded’uncentrehospitalieruniversitairedispo- santd’unservicedeneuro-urologie.
Les patients portant le diagnostic certain de MPI ont suivi leprogramme derééducation intensive «SIROCCO » enhospitalisation desemainesur 5 semainessuccessives.
Ce programmea été conc¸u et réalisé par les équipes de rééducationetréadaptationdepuislemoisd’octobre2014.
Aucoursdeleurséjourenrééducationmultidisciplinaire, lespatientsontparticipéàunatelierd’informationsurles TVS pouvant survenir lors de la MPI, leur typologie, leur préventionetleurtraitement.Cetatelieraétéanimépar les médecinsde l’unité de consultation et d’explorations fonctionnelles neuro périnéales. Les TVS ont été évalués parlequestionnairedesymptômesurinairesUrinarySymp- tômesProfil—USP[10].Leshommessymptomatiques,gênés etdemandeursd’unsuivi,ontétérevusenconsultationspé- cialisée deneuro-urologie.Au coursdecette consultation unepriseenchargemédicaleleuraétéproposée.
Critèresd’inclusion:
• Sous-scoresUSP:HAV>1etdysurie>1;
• Acceptationetréalisationd’uneétudePression-Débit.
Critèresd’exclusion:
• Anomalieprostatiquemorphologique/anatomiqueconnue (prostate>30mLàl’échographie pelvienneparvoiesus pubienne);
• Refusoudifficultétechniqueàréaliseruneétudepression débit;
• Fuitesàl’effort.
Nous avons recueilli les informations complémentaires suivantes:datedediagnostic,datedeparticipationaupro- grammeSIROCCO,traitementspris(MPI,TVS).
Nous avons réalisé l’étude pression débit selon les recommandations de l’ICS [11—13] en l’absence d’autre nomogrammevalidédansla littératurepourétudierl’OSV nonprostatique.Unenregistrementcontinuesimultanéde la pression striée urétrale pendant le remplissage et la miction(urétro-cystomanométrie)aétéréaliséesilescondi- tions techniques étaient réunies. Nous avons utilisé une sondeà 3voies charrière8. Nousnoussommes intéressés àlavariationdepressionstriéeurétraleetnonàlamesure desavaleur.L’EMGduSphincterStriéUrétral(SSU)conco- mitantàl’urétro-cystomanomètrieaétérefusépartousnos patients.
NotrecritèredejugementprincipalaétéleBladderOut- letObstructionIndex(BOOI)(indexd’obstructionvésicale) quiestdonnéparlaformuleBOOI=PdetQmax—2Qmaxavec PdetQmaxreprésentantlapressiondétrusorienneaudébit maximaletQmaxledébitmaximal.L’obstructionaétédéfi- nieparunBOOI>40.Unrésultat<20écartaitlediagnostic d’obstruction.UnBOOIentre20et40étaitconsidérécomme équivoque.
Nous avons demandé systématiquement la réalisation d’une cystographie rétrograde en l’absenced’appareil de vidéo-urodynamique.Nousavonsrecueillieslesdonnéesde lafibroscopieurétralesielleavaitétéréalisée.
Les données ont été analysées sous forme de pour- centages simples à partir des dossiers informatisés (logiciel Easily) protégés par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) et utilisés de fac¸on anonyme. Les valeurs entre parenthèses précisent les valeursminimalesetmaximales.
Résultats
Entreoctobre 2014 etjuin2018, 124hommesontsuivi le programme « SIROCCO ». L’âge moyen était de 64,3 ans (38—80). Le délai moyen entre le diagnostic de MPI et l’inclusion dans le programme SIROCCO était de 8,2 ans (0—25ans).122questionnairesUSPontétéremplis.
17 patients sur 122 se sont vu proposer une étude pression-débitaucoursdeleursuivi,dont5ontréponduà noscritèresd’inclusion(Fig.1).Lesrésultatsdessousscores USPsoustraitementvésico-sphinctériensontprésentésdans leTableau1.
Le volume échographique prostatique moyen était de 26mL (20—30). Il n’y avait pas d’augmentation de taille du lobe médian pour 4 patients (patients 2, 3, 4 et 5).
L’échographiedu patient1 était douteusepar rapport au lobemédian.
Larépartitiondes5patientssurl’abaqueestreprésentée parlaFig.2.
3patientssur4enzoneobstructive,avaientunepseudo- DVS striée (patients 2, 3 et 5). La seule cystographie rétrograderéaliséechezlepatient2étaitenfaveurd’une pseudo-DVSlisseassociée:ouvertureincomplèteducolet unrétrécissementauniveaudel’urètremembraneux.
La seule fibroscopieréalisée chezle patient4 n’a pas rapportéedesténose.
Deuxpatientssur4(patients2et4)avaientunevessie deluttepluri-diverticulaireàl’échographiepelvienne.
L’abaqueétait équivoquepour 1patient sur5 (patient 1).
Aucunpatientn’étaitnonobstructif.
Lesautresdonnéesurodynamiquessontrapportéesdans leTableau2.
Quatre patients étaient traités par L-dopa en prises régulièresassociée de fac¸on mono ou bithérapique à des agonistesdopaminergiques et/ou des inhibiteurs enzyma- tiques et/ou antagoniste NMDA. Le cinquième patient (patient3) était uniquement traité par stimulation céré- braleprofonde(depuis2008).
Discussion
L’étude des pression-débit de 5 hommes atteints deMPI, enl’absenced’HBPamontréuneobstructionfonctionnelle dans4cassur5.Cetteobstructionétaitliéeàunepseudo- DVSstriéechez3patientssur4.Lapseudo-DVSlisseaété évoquéechezunpatient.Aucundenos5patientsn’aété nonobstructif.
Lemécanismeneurologiquecentraldel’HAVdanslaMPI aétélargementétudiéetrapportédanslalittérature.L’HAV estassociéeàuneHyperactivitéDétrusorienne(HAD)dans 58%à90%descas[5,8].Lesmodèlesanimauxethumains [14,15]ont soulevé le rôle inhibiteurde la dopamine sur
Figure1. Flowchart.TVS=TroublesVésico-Sphinctériens;HAV=HyperactivitéVésicale.
Tableau1 Symptomatologieettraitementurinairedenos5patients.
Patients Sous-scoresUSP Traitementvésico-sphinctérien
HAV Dysurie Total Alpha-bloquant STP
1 10/21 1/9 11/30 Oui Oui
2 9/21 3/9 12/30 Non Oui
3 6/21 3/9 9/30 Non Oui
4 6/21 3/9 9/30 Oui Non
5 6/21 3/9 9/30 Non Non
HAV=Hyperactivitévésicale;USP=UrinarySymptomProfile;STP=Stimulationtibialepostérieurer.
Figure2. Nomogrammede l’ICS représentant l’indexd’obstruction vésicaleen fonction de Qmax et PdetQmax. PdetQmax=pression détrusorienneaudébitmaximal,Qmax=débitmaximal.
Tableau2 Paramètresurodynamiquesdenos5patients.
Patients CCM(mL) CD(cmH2O) Qmax(mL/s) BOOI RPM(mL)
1 92 38 7 24 0
2 457 105 6,1 92,8 333(72%)
3 113 62 4 54 0
4 280 123 8,3 106,4 150(53%)
5 143 53 2 49 0
CCM:CapacitéCystomanométriqueMaximale;CD:ContractionDétrusorienne;Qmax:Débitmaximal;BOOI:BladderOutletObstruction (indexd’obstructionvésicale);RPM:RésiduPostmictionnel,entreparenthèseslepourcentageduvolumevésical.
Tableau3 ProportiondelaDVSdanslalittératureaucoursdelaMPI.
Étude Nbpatients Évaluationprostate ProportionDVS
Andersen1976[17] 24 NP 8%
Pavlakis1983[9] 30 Non 11%
Stocchi1997[8] 30 Non 26%
Araki2000[3] 70 Oui 3%
Uchiyama2011[5] 50 Oui 8%
E.Savard2018[24] 21 Oui 19%
DVS:DyssynergieVésico-Sphinctérienne;NP:NonpréciséNb:nombre;MPI:maladiedeparkinsonidiopathique.
lecentremictionnelpontique.Ledéficitdedopaminedans le circuit nigro-strié favoriserait l’HAV par une levée de l’inhibitiond’originecorticaleetsouscorticale.Cependant, le vieillissementphysiologique responsable del’HAV est à prendreencompte,aussibiendanslessériesdelalittéra- turequechezles5patientsMPIdenotreétude[16].
Ladysurieestmoinsfréquentequel’HAVdanslaMPI(17% à27%)[4,17].Elleaétécorréléeàlasévéritédelamaladie [3]. Elle peut être isolée ouassociée à l’HAV. Sur le plan urodynamique,ellepeutêtresoutenuepar2mécanismes: L’hypoactivité détrusorienne: Dans notre étude,après 10 ans (7—14 ans) d’évolution au moment de la réalisa- tiondesétudespression-débit,aucunpatientn’aprésenté d’hypoactivitédétrusorienne.
Uneanomaliederelaxationurétralependantlacontrac- tion détrusorienne (pseudo-dyssynergie) [8,9] : L’absence de relaxation pré-mictionnelle urétrale et la persistance del’activitéélectromyographique(EMG)duSphincterStrié Urétral(SSU)au débutetpendantla contractiondétruso- rienne,répondentauxgrades1et2delaclassificationde Yalla de la DVS[18]. Cette anomaliequi rappellele phé- nomène de « freezing » à l’initiation de la marche, est caractéristiquedelasymptomatologieextrapyramidale.Le comportement du sphincter strié peut mimer la lenteur clinique des mouvements automatico-réflexes ou la rigi- ditéextrapyramidale[8,9].Ceciexpliqueraitleblocagede l’ouverturedu sphincteret demanière reflexe lamiction [19].Dansnotreétude,laréalisationdel’EMGsphinctérien n’apasétéfaitemaisladynamiquedespressionsstriéesuré- tralesnous apermisdedévoiler3patientsdyssynergiques grade1et2.
L’HAV par HAD et la dysurie par DVS peuvent coexis- ter dans l’évolution neuro-urologique de la MPI. L’OSV peut moduler l’HAD [20,21] par plusieurs mécanismes
possibles[22]:plasticiténeurologiquemédullaire,modifi- cationshistologiquesdelavessieainsiquedesmodifications électrophysiologiques des réflexes mictionnels médiées principalement parle NGF(Neuron Growth Factor). C’est probablementlecasdespatients2et4quiprésentaientune vessiedelutteavecHADetobstruction.Ilestintéressantde souligner la réversibilitéde ces modifications après levée del’OSV [22]sous tendantune implicationthérapeutique directe.
Dans notre série, aucun patient ne présentait d’HBP échographique mais tous étaient dysuriques et hyperac- tifsdont 4 obstructifs.Le seulpatientéquivoque (patient 1)a étéexploré alors qu’ilétait sous StimulationTibiale Postérieure (STP)et alpha-bloquant.La STPa prouvé son efficacitédansladiminutionduseuildedéclenchementde la contraction détrusorienne etde son amplitude, ce qui augmentelacapacitévésicalefonctionnelle[23].Sanscette thérapeutique, les pressions détrusoriennes permiction- nellesdupatient1seraienttrèsprobablementaugmentées pouvantledéplacerdelazoneéquivoqueàlazoneobstruc- tivedunomogramme.
Nos résultats rapportant la pseudo-DVS (3 patients/4) appuient ceux, rarement, décrits dans la littérature [3,5,8,9,17,24] (Tableau 3). Nous soulignons l’étude de Stocchi [8] qui a décrit une amélioration de la pseudo- DVSaprèsinjectionsous-cutanéede4mgd’apomorphine.
Cet argument thérapeutique appuie la physiopathologie d’unebradykinésiesphinctérienne(mimantlabradykinésie motrice) et reflète l’interaction entre le circuit dopami- nergique et l’activité striée urétrale. Nous notons aussi l’absenced’évaluationprostatiqueobjectivesystématique danslaplupartdesétudesdécrivantlaDVS.
L’innervationvégétativeprédominantedelavessiepeut aussiêtreatteintecommelesontlessphèresdigestiveset
laryngéesau cours delaMPI. Lepatient2 présentaitune absenced’ouvertureducolvésicalenpréetper-mictionnel surlacystographierétrograde.Cettepseudo-DVSlisse—ou dysectasiedu col—pourrait refléterun dysfonctionnement du système sympathique hypothalamo-spinal, même si le contexte obstructif prostatique reste discuté chez ce patient2présentantàl’échographie uneprostateà30mL sanslobemédian[25].Nousn’avonspastrouvédepublica- tionssurlapseudo-DVSlissedanslaMPI.Lesphénomènes on-off végétatifs pourraient l’expliquer. L’impossibilité technique de réaliser une vidéo-urodynamique n’a pas permis d’apporter un argument dynamique supplémen- taire de la mauvaise ouverture du sphincter lisse et/ou strié.
Àcedysfonctionnementanatomiquevégétatif,s’ajoute unéventueleffet secondaire dopaminergique typealpha- adrénergique fermant le col vésical suggéré par Murdock etal.[26]dansleurétudecomparativeetsansbiaisprosta- tique.Cettedonnéenousamèneàlaquestiondel’impact dutraitementdefonddelaMPIsurlecomportementsphinc- térien.Lesétudeschezleratontmontréuneperturbation del’activitéurétralesousagoniste dopaminergiques[27]: inhibition,probablementmédiéeparl’activationdesrécep- teursD2,del’activitésphinctériennedurantlamiction.Ce mécanismen’apasétéconfirméchezl’homme.Dansnotre étude,seullepatient5(obstructif)étaitsousagonistedopa- minergique.
Nous n’avons pas de données de la littérature décri- vant l’effet urodynamique sphinctérien des inhibiteurs enzymatiques (patients 2 et 5) ou de la stimulation cérébraleprofonde (patient 3). Cependant,nous pouvons rapporter l’effet positif de ces deux dernières théra- peutiques [14,28,29] sur l’HAD pouvant sous-estimer le degréd’obstruction présentéesur lenomogramme deces 3patients.
À la fin de cette étude, nous nous posons la ques- tion de l’effet isolé sur l’HAV du traitement ciblé de la pseudo-dyssynergiedelaMPIparrelaxationdusphincter: celui-ci permettrait probablement de minimiser, retarder ouéviterlamorbiditéliéeauxanticholinergiquesainsique d’optimiserletraitementparSTP.
Cependant, les limites suivantes sont à prendre en compte:
• lefaibleeffectif(5patients)nenousapaspermisdecal- culerdevéritablesstatistiques.Ilestenpartieliéànos critèresd’inclusion;
• l’indexd’obstructionvésicals’appliqueauxcausespros- tatiques de dysurie masculine. Sa validité en cas d’obstacleneurologique n’estpas certaine;ilacepen- dant déjà été utilisé chez des patients atteints de pathologie neurologique afin d’évaluer les anomalies de relaxation du sphincter urétral fonctionnelles [30].
L’enregistrementcontinu despressions striéesurétrales chez3patientsminimisaitthéoriquementcebiais;
• l’enregistrement de la pression striée urétrale n’a été faite que pour 3 patients sur les 5, ce qui peut sous- estimerlafréquencedelapseudo-DVSstriée;
• lacystographierétrograden’aétéfaitequepour1patient sur5cequipeutsous-estimerlafréquencedelapseudo- DVSlisse.Cetexamenn’apasétéréalisélemêmejourde l’étudepression-débit(enl’absenced’appareildevidéo- urodynamique).Nospatientsontrefusélaréalisationde
deuxexamens complémentairesdansla mêmejournée.
L’observancedecetteprescriptionaétéparlasuitedif- ficile;
• l’EMGduSSUoudusphincteranalexternelorsduBUDn’a pasétéfait(nonacceptéparlespatients);
• l’absence d’augmentation de volume prostatique en échographienepermetpas d’affirmerquel’obstruction estnonprostatique[25].
Conclusion
Nousavonsobservé,dans cettecourte série,une pseudo- DVSstriéevoirelissechezlespatientsprésentantuneMPI.
Cecomportementdusphincterstriéoulissepeutrépondre unesymptomatologieextrapyramidale.Saconnaissanceet son diagnostic précoce permettent d’introduire les trai- tements adaptés dans une population souvent fragile et polymédiquée. Cette notion de DVS, rarement rapportée danslalittératureetquenousappuyonsdansnotreétude, vientenrichirleraisonnementclinico-urodynamiquedesTVS danslaMPI.
Cependant,nosrésultatsrestentàconfirmerpard’autres étudesàpluslargeeffectifetmulticentriquesouavecune méthodologie différente,spécifiquementchezlesfemmes (vidéo-urodynamiquesoumulti-capteursélectroniques)per- mettantdes’affranchircertainementdubiaisprostatique.
Déclaration de liens d’intérêt
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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