Journal Identification = STV Article Identification = 1066 Date: June 24, 2019 Time: 1:16 pm
doi:10.1684/stv.2019.1066
Pour citer cet article : Serraj K, Bachir H, Hamaz S, Alaoui H, Mourot-Cottet R, Keller O, Andrès E. Comment je traite une thrombose veineuse profonde distale isolée ?Sang Thrombose
Vaisseaux2019 ; 31 (3) : 109-11 doi:10.1684/stv.2019.1066
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Mini-revue
Sang Thrombose Vaisseaux 2019 ; 31, no3 : 109-11
Comment je traite une thrombose veineuse profonde distale isolée ? *
Khalid Serraj1, Houda Bachir1, Siham Hamaz1, Habiba Alaoui1, Rachel Mourot-Cottet2, Olivier Keller2, Emmanuel Andrès2
1CHU Mohammed-VI, Service de médecine interne, Oujda, Maroc
2Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Clinique médicale B, Service de médecine interne, Strasbourg, France
Résumé. L’approche thérapeutique devant une thrombose veineuse profonde distale isolée demeure empirique, du fait du manque de données concrètes sur l’histoire naturelle de la maladie et le bénéfice incertain du traitement anticoagulant. Un certain nombre d’articles portant spécifiquement sur cette thématique ont été publiés ces dernières années, qui ont notamment permis de mettre en lumière les populations de patients nécessitant l’instauration d’une anticoagulation, suivant un schéma pratiquement superposable à celui de la maladie thromboembolique proximale, en raison d’un risque accru d’évolution vers la propagation, l’embolie pulmonaire, la récidive et/ou le syndrome post-thrombotique.
Mots clés :thrombose veineuse profonde distale, anticoagulation
Abstract
How I treat an isolated distal deep vein thrombosis?
Therapeutic approach of distal deep vein thrombosis remains empirical due to the lack of evidence based medicine regarding natural history and benefit of antiticoagulation. Recently, many papers have been published especially about specific subgroups who need curative treat- ment with the same modalities of proximal thrombosis due to a frequent relapsing, pulmonary embolism and post-thrombotic syndrome during follow-up.
Key words:distal deep vein thrombosis, anticoagulation
Faut-il rechercher systématiquement une thrombose vei- neuse profonde distale (TVPD) ? Faut-il la traiter par des anticoagulants, et selon quelles modalités ? Faut-il faire systématiquement le bilan étiologique de cette dernière ? Ces questions, et bien d’autres, se posent encore en ce qui concerne la prise en charge de la TVPD isolée. Ces ques- tions demeurant en suspens traduisent une grande lacune en essais cliniques épidémiologiques et thérapeutiques dédiés spécifiquement à cette thématique [1].
Tirés à part: K. Serraj
∗Cet article est déjà paru dansMédecine Thérapeutique. Serraj K, Bachir H, Hamaz S, Alaoui H, Mourot-Cottet R, Keller O, Andrès E. Comment je traite une thrombose veineuse profonde distale isolée ?mt2017 ; 23 (6): 384-6. doi:10.1684/met.2017.0665
Le but de cet article est de faire une synthèse critique des principales données disponibles à ce jour, même si elles sont encore très pauvres, et d’essayer, à la lumière de cette synthèse, de proposer un arbre décisionnel permet- tant de répondre aux principales interrogations pratiques de la TVPD isolée.
Épidémiologie et recommandations : flou et divergences
La littérature très exhaustive consacrée à la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) contraste avec une épidémiologie clinique et pronostique très pauvre quand il s’agit de la population spécifique de patients présentant une TVPD isolée. Le peu de papiers disponibles en la matière
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Tableau 1. Prévalence des principales complications au cours de la thrombose veineuse profonde distale
(TVPD) (adapté de [6-12]).
Extension 1,5-36 %
Embolie pulmonaire 0,7-36 %
Récidive 2-29 %
Syndrome post-thrombotique 4-23 %
fait toutefois état de chiffres épidémiologiques plutôt sai- sissants, avec une prévalence de la TVPD pouvant aller jusqu’à 60 % dans certaines séries.
De 2008 à 2017, plusieurs textes ont été rédigés par les principales sociétés savantes – dont l’American College of Chest Physicians,leNational Institute For Health and Cli- nical Excellenceet l’Union internationale de phlébologie –, dont la lecture ne fait que confirmer l’indécision et le doute du praticien en raison des positionnements très différents
pouvant aller de l’abstention thérapeutique systématique à l’interventionnisme systématique pour les mêmes cas de figure cliniques [2-5].
Connaît-on suffisamment l’histoire naturelle de la TVPD ?
L’histoire naturelle sans traitement de la thrombose pro- fonde proximale (TVP) est bien connue :
– une embolie pulmonaire (EP) frôlant les 50 % ;
– une mortalité liée à cette embolie aux alentours de 10 % ; – un risque moyen de récidive de 15 % ;
– un syndrome post-phlébitique observé dans 25 % des cas [1-5].
Ce rationnel évolutif à l’origine de toutes les certitudes thé- rapeutiques concernant la MTEV n’est pas aussi clair et confirmé pour la TVPD isolée.
Au vu, notamment, des moyennes de récurrence de 2 % et de syndrome post-phlébitique, souvent léger, de 7 %, dans
Contexte, signes cliniques, etc.
Thrombose proximale
Traitement
Abstention Surveillance
Anticoagulation 4-6 semaines
Anticoagulation durée selon contexte
Anticoagulation
≥ 3 mois
A-B- A+B- A-B+ A+B+
Malade symptomatique ? (A) Récidive ? FDR majeur ? Multitronc?
Longueur/diamètre ? Proximité proximale ? (B) Thrombose distale isolée
Doppler veineux (recherche de thrombose proximale et distale)
Figure 1.Proposition d’algorithme thérapeutique de la thrombose veineuse profonde distale (TVPD) isolée.
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la TVPD isolée, la nécessité d’un traitement, voire celle de faire le diagnostic positif, peuvent paraître discutables.
Toutefois, il est important de souligner que la grande majo- rité des études réalisées sur la TVPD demeurent fortement biaisées, d’une part, du fait du caractère rétrospectif des études, et d’autre part, du fait du rassemblement, dans les mêmes sous-groupes, de patients traités et non traités, et de patients avec TVPD associée à une atteinte proximale et d’autres ayant une TVPD isolée [6-9].
À notre connaissance, la seule étude spécifiquement conc¸ue pour évaluer le devenir, sans traitement, des seuls patients avec TVPD isolée est l’essai Calthro, qui a fait état d’une évolution vers l’extension et/ou l’EP dans 7,8 % des cas versus 0,8 % dans la population générale [10]. De ce fait, Calthro est une ébauche de plaidoyer en faveur d’une recherche systématiquement de TVPD isolée et d’une mise en route, le cas échéant, d’une anticoagulation cura- tive, du moins chez les sous-groupes les plus à risque d’aggravation [10].
Quel bénéfice des anticoagulants dans la TVPD ?
En dehors de l’essai Calthro, une méta-analyse de Cam- briaet al., ayant regroupé huit essais cliniques, a montré, par comparaison de patients avec TVPD isolée traités avec des sujets avec TVPD isolée non traités, un bénéfice net de l’anticoagulation, avec une diminution du risque de surve- nue d’EP de 88 % et de propagation proximale de 71 % [11]. Il est à noter que, dans ce travail, aucune différence n’était montrée en ce qui concernait la mortalité globale des patients. Le risque hémorragique était, dans cette étude, jugé significatif, mais tout à fait acceptable au regard du bénéfice thérapeutique [11].
Y aurait-il des populations plus à risque que d’autres ?
La population des patients avec TVPD est très hétérogène sur le plan évolutif, comme en témoigne la grande disparité des taux d’évolution vers les complications graves de la MTEV dans les différentes séries (tableau 1).
La grande question est donc de savoir comment identifier les sous-groupes les plus à risque de se compliquer. Dans la littérature, les principaux facteurs de risque identifiés, les- quels influenceront donca fortiorila décision thérapeutique et la durée éventuelle de l’anticoagulation, sont :
– le caractère symptomatique de la thrombose ; – une étendue de la thrombose supérieure à 5 cm ;
– un diamètre de la veine thrombosée supérieur à 7 mm ; – une atteinte multitroncs ;
– la proximité anatomique de la veine poplitée ;
– l’existence d’un contexte de récidive et/ou de facteurs thrombophiliques sous-jacents acquis ou innés [12-14].
La figure 1 propose un algorithme décisionnel thérapeu- tique de la TVPD isolée en fonction des données cliniques, morphologiques et étiologiques des patients.
Liens d’intérêts: EA a travaillé en tant qu’expert pour plusieurs laboratoires commercialisant des anticoagulants : Pfizer, BMS, Daiichi Sankyo et Léo-Pharma.
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