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31
MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
DECEMBRE 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
JANVIER ET NOVEMBRE 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des
Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
DECEMBRE 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
MARS 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
MARS 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
MARS 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
DECEMBRE 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat
NOVEMBRE 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
NOVEMBRE 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
JANVIER 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
NOVEMBRE 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
DECEMBRE 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
JANVIER 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
JANVIER 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire.
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
DECEMBRE 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
OCTOBRE 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire
Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef * Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
DECEMBRE 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne
Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
OCTOBRE 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
DECEMBRE 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
MAI 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie
Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires FEVRIER 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation
Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie
Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie
Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie
Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique
Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique
Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie
Pr.REDA Karim * Ophtalmologie
Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie
Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie
Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique
Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique
Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique
Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique
Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation
Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie
Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique
Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie
Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
A mes chers parents
Autant de phrases et d’expressions aussi éloquentes soit-elles ne sauraient
exprimer ma gratitude et ma reconnaissance.
Vous avez su m’inculquer le sens de la responsabilité, de l’optimisme et de la
confiance en soi face aux difficultés de la vie.
Vos conseils ont toujours guidé mes pas vers la réussite. Votre patience sans
fin, votre compréhension et vos encouragements sont pour moi le soutien
indispensable que vous avez toujours su m’apporter.
Je vous dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai
toujours de mon mieux pour rester votre fierté et ne jamais vous décevoir.
Que Dieu le tout puissant te préserve, t’accorde santé, bonheur, quiétude de
A mon cher frère Najib et ma chère sœur Nabila
Depuis que j’ai ouvert les yeux sur le monde, vous étiez toujours là à mes
côtés, à partager ma vie et mes problèmes de tous les jours.
Je ne peux exprimer à travers ses lignes tous mes sentiments d’amour et de
tendresse envers vous.
Puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais.
Je vous souhaite la réussite dans votre vie, avec tout le bonheur qu’il faut
pour vous combler.
J’ai de la chance de vous avoir.
Que Dieu vous garde.
A ma chère famille : ma grand-mère, mes oncles ainsi que mes cousins et
cousines.
Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude pour votre soutien,
encouragements, et affection. J’espère que vous retrouvez dans la dédicace
de ce travail, le témoignage de mes sentiments sincères et de mes vœux de
santé et de bonheur.
A la mémoire de mes grands-parents.
Qui ont été toujours dans mon esprit et dans mon cœur, je vous dédie
aujourd’hui ma réussite.
Que Dieu, le miséricordieux, vous accueille dans son éternel paradis.
A Mr L. Kouch
Je te remercie pour tes encouragements, ton soutien moral et ton grand
cœur, ta présence m’a beaucoup aidé que dieu t’accorde santé, bonheur et
longue vie.
A la famille Naamane
Je vous remercie pour votre soutien, votre amour et votre générosité, vous
étiez toujours là pour mois sans exception à m’aider et à m’orienter, que
dieu vous bénisse.
A tous mes amis(es)
A Notre maitre et rapporteur de thèse
Monsieur le professeur A.AIT ALI
Chef de service de chirurgie Viscérale II
A L’Hôpital Militaire Mohamed V Rabat
Votre sérieux, votre compétence et votre sens du devoir nous ont
énormément marqué.
Veuillez trouver ici l’expression de notre respectueuse considération et notre
profonde admiration pour toutes vos qualités scientifiques et humaines.
Ce travail est pour nous l’occasion de vous témoigner notre profonde
gratitude
A Notre maitre et Président de thèse
Monsieur le professeur A.AMEUR
Chef de pôle d’urologie à l’Hôpital Militaire Mohamed V Rabat
Nous sommes très honorés par votre présence dans la présidence de notre
jury de thèse.
Nous vous présentons tout notre respect devant vos compétences
professionnelles, vos qualités humaines et votre disponibilité pour vos
étudiants.
Nous vous prions, cher Maître, d’accepter ce travail en témoignage à notre
grande estime et profonde gratitude.
A Notre maitre et Juge de thèse
Monsieur le professeur J.KOUACH
Professeur de gynécologie et d’obstétrique
A l’Hôpital Militaire Mohamed V A_Rabat
C’est pour nous un grand honneur que vous acceptiez de siéger parmi notre
honorable jury.
Votre modestie, votre sérieux et votre compétence professionnelle seront
pour nous un exemple dans l’exercice de notre profession.
Permettez-nous de vous présenter dans ce travail, le témoignage de notre
grand respect.
A Notre maitre et Juge de thèse
Monsieur le professeur A.EHIRCHOU
Professeur de chirurgie viscérale
A l’Hôpital Militaire Mohamed V A_Rabat
Nous vous remercions d’avoir voulu répondre
À notre souhait de vous voir parmi nos membres de jury.
Nous vous exprimons notre reconnaissance pour l’accueil aimable
Et bienveillant que vous nous avez réservé.
Vos qualités humaines et professionnelles seront
pour nous un modèle à suivre.
Je vous dédie ce travail en témoignage du grand respect
et estime que je vous porte.
A Notre maitre et Juge de thèse
Monsieur le professeur R.MSSROURI
Professeur de chirurgie viscérale
A l’’Hôpital Avicenne A_Rabat
Nous vous sommes infiniment reconnaissants d’avoir accepté
Aimablement de juger ce travail.
Votre compétence et votre sens de devoir nous
Ont profondément imprégnés. Que ce travail soit l’expression
De notre profond respect et de notre reconnaissance.
A Notre Juge de thèse
Madame le professeur F.ROUIBAA
Professeur de gastrologie a
Hôpital Militaire Mohamed V_RABAT
Nous vous remercions de la spontanéité et de la simplicité
Avec lesquelles vous avez accepté de juger ce travail. Nous sommes
infiniment sensibles à l’honneur que vous nous faites de siéger parmi notre
jury de thèse. Veuillez trouver ici, Madame l’expression de notre profond
respect et de notre sincère reconnaissance.
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE
LISTE
Abréviations
ADK : Adénocarcinome
ADO : Antidiabetique oraux
Anapath : Anathomo pathologie
ANTI TNF : Anti-tumor necrosis factor
CRP : Protéine C reactive
CRV : Cloison recto-vaginale
DLR : Douleur
FRV : Fistule recto-vaginale
HTA : Hypertension artérielle
LED : Lupus érythémateux disséminé
MA : Marge anale
MC : Maladie de Crohn
M-Elevator ani : Muscle élévateur de l’anus
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
SRV : Septum Recto-vaginal
LISTE
Liste des figures
Figure 1: Le périnée en position gynécologique ...5 Figure 2: Organes génitaux externes ...6 Figure 3: Les muscles du périnée ...7 Figure 4: Les muscles du périnée ...8 Figure 5: Le plan moyen du périnée ... 10 Figure 6: Vue latérale des releveurs de l’anus ... 12 Figure 7: Vascularisation artérielle du périnée ... 14 Figure 8: Innervation du périnée (vue inférieure) ... 16 Figure 9: Coupe sagittale du pelvis et du périnée montrant la cloison recto vaginale . 20 Figure 10: Dissection dans le plan de la CRV et la face antérieur du rectum ... 31 Figure 11: Dissection et individualisation de la FRV ... 31 Figure 12: L’orifice rectal après déconnexion recto-vaginal ... 32 Figure 13: Fermeture de l’orifice rectal. ... 32 Figure 14: Dissection et mobilisation du lambeau bulbocaverneux ... 32 Figure 15: Périnéotomie et mise à plat du trajet de la fistule ... 35 Figure 16: Mise en place des fils repères aux 4 angles de la cicatrice ... 36 Figure 17: Incision de la cicatrice ... 36 Figure 18: Fin de la myorraphie ... 36 Figure 19: Mise en place des 4 fils repères et exposition de la cicatrice ... 40 Figure 20: Myorraphie des releveurs après suture du sphincter anal ... 40 Figure 21: Fermeture du plan musculaire du périnée ... 40
Figure 22: Répartition des patients en fonction des signes cliniques. ... 58 Figure 23: Fistule obstétricale ... 64 Figure 24: Fistule ano-vaginale de crohn avec fer à cheval antérieur et pseudo
marisques inflammatoires ... 65
Figure 25: Classification de DANIELS ... 72 Figure 26: Fistules ano-périnéales et recto-vaginale complexe non crhonienne
drainage par séton ... 81
Figure 27: Resection de la partie basse du lambeau ... 84 Figure 28: Lambeau rectal d’avancement avec léiomyoplicature. ... 87 Figure 29 : techniques d’injection de colles ... 89 Figure 30: Lambeau d’avancement vaginal, technique chirurgicale. ... 91 Figure 31: Opération de Musset ... 99 Figure 32: Intervention de Soave ... 101 Figure 33: Lambeau de Martius (A+B)... 105 Figure 34: Lambeaux de Gracilis bilatéraux ... 108
Liste des tableaux
Tableau I: tableau récapitulatif des différentes observations de notre série de cas ... 55 Tableau II: Réparation des patientes en fonction des étiologies ... 59 Tableau III: Répartition des patientes en fonction des techniques de chirurgie ... 59 Tableau IV: La classification spécifique de Cardiff, à la lettre ... 70 Tableau V: E-Classification de Rothenberger ... 71 Tableau VI: Indications thérapeutiques pour les FRV dans le cadre de la maladie de
crohn ... 110
Tableau VII: Indications thérapeutiques pour les fistules post-obstétricales ... 111 Tableau VIII: Indications thérapeutiques pour la fistule post-chirurgicale ... 112 Tableau IX: Indications thérapeutiques pour les fistules post-radique ... 114
INTRODUCTION ... 1 RAPPEL ANATOMIQUE ... 4
I. Périnée ... 5 1. Les organes génitaux externes ... 6 2. Le plan moyen du périnée ou diaphragme uro-génital ... 10 3. Vascularisation ... 14 4. Lymphatiques ... 16 5. Innervation ... 16 II. Cloison recto vaginale ... 19
MATERIEL ET METHODES ... 22 I. Observations cliniques ... 23 1. Observation N° 1 ... 24 2. Observation N° 2 ... 26 3. Observation N° 3 ... 33 4. Observation N° 4 ... 37 5. Observation N° 5 ... 41 6. Observation N° 6 ... 46 7. Observation N° 7 ... 48 8. Observation N° 8 ... 50 9. Observation N° 9 ... 54
RESULTATS ... 56
I. Données épidémiologiques ... 57 II. Données cliniques ... 57 III. Données para-clinique ... 58 IV. Etiologies ... 59 V. Traitement ... 59 VI. Evolution ... 60 DISCUSSION ... 61 I. Epidémiologie ... 62 1. L’incidence ... 62 2. L’âge ... 62 II. Etiologies ... 62 1. Fistules recto vaginales post-obstétricales ... 63 2. Fistules recto-vaginales et maladie de Crohn ... 64 3. Fistules recto-vaginales post-radiques ... 66 4. Fistules recto-vaginales par infection crypto-glandulaire ... 66 5. Fistules recto-vaginales post-opératoires ... 67 6. Autres causes ... 68 6.1. Fistules recto-vaginales néoplasiques ... 68 6.2. Fistules recto-vaginales traumatiques ... 68
III. Classifications ... 69 1. Généralités ... 69 2. Classification spécifique de Cardiff ... 70 3. Classification de Rothenburg ... 71 4. Classification de Daniels ... 72 IV. Diagnostic positif ... 73 1. Interrogatoire ... 73 2. Examen clinique ... 74 3. Les examens complémentaires ... 75 3.1. L’endosonographie ... 75 3.2. Une manométrie ano-rectale ... 75 3.3. Le scanner pelvien... 76
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ... 77
I. Principes généraux du traitement chirurgical ... 78 1. Les principes de bases : ... 78 2. Place du drainage par séton dans la Prise en charge des FRV ... 80 II. Techniques chirurgicales ... 82 1. Techniques chirurgicales par voie trans-anale ... 82 1.1. Fermeture directe par voie trans-anale ... 82 2. Lambeaux d’avancement rectal muco-musculeux ... 83 3. Lambeaux d’avancement rectal muqueux avec léiomyoplicature ... 86 4. Autres techniques ... 88
5. Technique chirurgicale par voie vaginale ... 89 5.1. Lambeau d’avancement vaginal ... 89 5.2. Excision et suture par voie vaginale ... 92 6. Voie périnéale ... 93 6.1. Voie périnéale transverse ... 93 6.2. Opération de MUSSET ... 94 7. La voie abdominale ... 100 7.1. Technique de SOAVE ... 100 7.2. Intervention de Bricker et Johnston : ... 102 8. Lambeaux musculaires ... 102 8.1. Lambeau pédicule de MARTIUS ... 102 8.2. Lambeau de Gracilis... 106 9. Place des Bioprothèses ... 108 III. Indications ... 109 1. Fistule recto-vaginale en rapport avec une maladie de crohn ... 109 2. Fistules recto vaginales post obstétricales ... 110 3. Fistules recto vaginales post-chirurgicales ... 111 4. Fistule recto vaginales, Post-radique, Post-traitement antiangiogénique113 5. Prise en charge des fistules néoplasiques ... 114
Les fistules recto-vaginales sont une rare pathologie , ils se voient le plus souvent dans le cadre de traumatisme obstétrique ou d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) .d’autres se produisent à la suite d’une résection antérieure du rectum avec anastomose colorectal (incidence : 0.1% - 3 %) . les raisons de l’apparition de fistules recto vaginales après résection rectale comprennent des erreurs techniques dans la confection de l’anastomose, une mauvaise application du dispositif d’agrafage de telle sorte que la paroi vaginale postérieure est prise et blessée, et l’ischémie de la région anastomotique . Des femmes ayant déjà subi une hystérectomie sont à plus fort risque en raison de la proximité des organes adjacents. En outre, des patientes atteintes des maladies inflammatoires de l’intestin, telle la maladie de Crohn, sont plus à risque de développer une fistule .Bien que le vagin ne soient atteint que dans 5% à 10% des fistules ano-rectales. Le risque de développer une fistule ano-rectale dans le cadre de la maladie de crohn s’éleve à 35% dans plusieurs études de cohorte. Jusqu’à 10 % des femmes ayant une maladie de crohn sous-jacente développent une FRV.
Cliniquement, Une FRV se manifeste par une décharge fécale par le vagin. En Outre, des symptômes peuvent se produire tels que la dyspareunie, l’irritation vaginale, la douleur périnatale et les infections génito-urétrales récurrentes. Les fistules sont classées selon leur emplacement par rapport à l’appareil du sphincter ano-rectal : elles peuvent être ano-vaginales, recto vaginales ou encore réservoir vaginales, dans notre travail ce qui nous intéresse c’est La fistule recto vaginale qui est une communication anormale entre le rectum (par extension, le canal anal) et le vagin à travers la cloison recto
Le signe le plus constant et le plus évocateur est la perception du passage de gaz et parfois de selles liquides par le vagin .peuvent s’y associer, ou exister indépendamment des écoulements plus ou moins purulents par le vagin, des infections vaginales et urinaires récidivantes.
Il existe de nombreux facteurs responsables de FRV. les FRV post obstétricales restent les plus fréquentes ( 30 à 40 %) bien que leur proportion dans les pays occidentaux soit bien inférieure à celles des séries historiques , la maladie de crohn est incriminé dans 30 % des cas . dans 10-20% des cas, il s’agit de FRV post-chirurgicale , les fistules post-radiques (5-10%) deviennent plus exceptionnelles avec l’avènement des nouvelles techniques d’irradiation .les FRV provoquées par une infection crypto glandulaire sont rares, celles-ci donnant plus volontiers des fistules ano-périneales (5-10%).La répartition des étiologies des FRV est très variable d’un service à l’autre et rend l’évaluation des incidences par étiologie imprécise .
Notre travail a pour objectif principal l’étude des méthodes thérapeutiques des fistules recto vaginales et leurs indications à travers une étude rétrospective de 09 cas opérés dans le service de chirurgie viscérale II de l’HMIMV de rabat.
I. Périnée
Le périnée ou plancher pelvien est l’ensemble des parties molles qui ferment en bas l’excavation pelvienne. Ses limites sont constituées par un cadre ostéo-fibreux, losangique avec en avant le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes et en arrière le sommet du coccyx et les ligaments sacro-tubéraux. La ligne transversale passant par les deux tubérosités ischiatiques sépare le périnée en deux segments triangulaires (Fig. N°1) :
Figure 1: Le périnée en position gynécologique [1]
1. Symphyse pubienne 2. Tubérosité ischiatique
3. Coccyx : A-Périnée antérieur B-Périnée postérieur. L’un antérieur, le périnée antérieur ou région uro-génitale
De la superficie à la profondeur (Fig. N°1). , il comprend :
1. Les organes génitaux externes
La vulve est une saillie ovalaire très allongée dans le sens sagittal, bordée de deux épais replis cutanés : les grandes lèvres entre lesquelles s’ouvre la fente vulvaire (Fig. N°2).
Figure 2: Organes génitaux externes [3]
En dedans des grandes lèvres se trouvent deux autres replis antéropostérieurs minces et de coloration rosée : les petites lèvres qui se
Rejoignent en arrière au niveau de la fourchette vulvaire et en avant pour former un capuchon au clitoris.
Au fond du canal vulvaire s’ouvrent en avant l’urètre, en arrière le vagin dont l’orifice inférieur est partiellement obturé chez la vierge par l’hymen, bordé après la défloration par les caroncules myrtiformes. Il forme le fond du vestibule vulvaire et est entouré par le constricteur de la vulve, les bulbes vaginaux recouverts par les muscles bulbo-caverneux et, en arrière, par les glandes de Bartholin.
Le plan superficiel du périnée :
Il contient l’aponévrose périnéale superficielle juste en sous-cutanée qui S’étend seulement dans le périnée antérieur et recouvre les muscles superficiels du triangle uro-génital (Fig. N°3) :
Figure 3: Les muscles du périnée [4]
1- Aponévrose superficielle
3-Aponévrose moyenne 4-Muscle gluteus maximus
6-Clitoris ; 7-Muscle ischio-caverneux
8-Muscle bulbo-caverneux 9-Bulbe vestibulaire
10-Glande vestibulaire majeure 11-Muscle transverse superficiel
12-Centre tendineux 13-Sphincter externe de l’anus
Figure 4: Les muscles du périnée
Le muscle ischio-caverneux :
Il s’insère au-dessus et au-dessous de la racine du corps caverneux sur la branche ischio-pubienne et sur la face interne de l’ischion en arrière du corps caverneux et en avant de tubérosité ischiatique. Ces deux faisceaux se regroupent et se portent en avant et en dedans, enveloppant les faces internes, inférieures et externes du corps caverneux.
Le muscle bulbo-caverneux :
Il recouvre la face externe du bulbe et de la glande vestibulaire majeure (de Bartholin). Il s’insère en arrière par une extrémité large et mince sur le centre tendineux du périnée. Il se dirige en haut et en avant, en devenant plus étroit. Les fibres les plus profondes se terminent sur l’albuginée du bulbe. Les fibres superficielles passent en avant du clitoris et se continuent avec celles du côté
Le muscle transverse superficiel du périnée :
C’est un muscle très variable et inconstant, souvent confondu avec le transverse profond. Il est cependant bien développé quand le transverse profond fait défaut. Il naît de la face interne de la branche ischio-pubienne, se porte transversalement pour se terminer sur le centre tendineux du périnée, parfois dans le sphincter de l’anus ou dans le muscle bulbo-caverneux.
Le muscle constricteur de la vulve :
C’est une mince lame musculaire située en dedans du bulbo-caverneux et de la glande vestibulaire majeure. Il naît en arrière du centre tendineux du périnée et se termine dans l’espace urétro-vaginal. En fait, ce serait une dépendance de la musculeuse du vagin. Il n’a donc pas d’individualité propre.
Le muscle sphincter externe de l’anus :
Il est situé autour du canal anal et forme deux arcs qui circonscrivent le canal anal et se réunissent en avant et en arrière de ce conduit. On reconnaît à ce sphincter externe deux faisceaux :
Un faisceau profond : le plus haut situé, indissociable du faisceau pubo rectal du releveur
Un faisceau sous-cutané : situé au-dessous du précédent, à la partie la plus inférieure du canal anal. Les lésions obstétricales de ce muscle sont fréquentes après accouchement par voie basse.
2. Le plan moyen du périnée ou diaphragme uro-génital
Il est séparé du précédent par l’aponévrose périnéale moyenne (Fig. N°5).
Figure 5: Le plan moyen du périnée [4]
1- feuillet inférieur de l’aponévrose périnéale moyenne ; 2- muscle transverse superficiel ;
3- muscle transverse profond ; 4- centre tendineux du périnée ; 5-glande vestibulaire majeure ; 6- bulbe vestibulaire ;
7- piliers du clitoris ;
8-sphincter externe de l’urètre ;
Celle-ci comprend deux feuillets :
Le feuillet inférieur :
Il s’étend transversalement de la branche ischio-pubienne au bulbe du vestibule.
Le feuillet supérieur ou profond :
Il recouvre la face supérieure des muscles transverse profond et sphincter strié de l’urètre. Ce plan contient les organes érectiles, Les glandes de Skene les glandes de Bartholin et deux muscles :
Muscle transverse profond : Il s’insère en dehors sur la face interne de
l’ischion et à la branche ischio-pubienne, au-dessus de l’ischio-caverneux et du transverse superficiel. Il s’attache en dedans au centre tendineux du périnée en envoyant quelques fibres au canal anal.
Le sphincter externe de l’urètre : Constitué de deux couches :
- Une couche circulaire interne.
- Une couche externe arciforme dont les fibres concaves en arrière entourent la partie inférieure de l’urètre et vont rejoindre en arrière le noyau fibreux central du périnée.
Le plan profond ou diaphragme pelvien :
Il constitue la partie la plus haute et la plus solide du plancher pelvien. Il a globalement la forme d’un U horizontal dont les branches sont antérieures. Les deux branches du U ménagent un hiatus uro-recto-génital (ou hiatus lévatorien), antérieur et médian, livrant passage aux éléments viscéraux (Fig. N°5).
Le plan profond est constitué par Le muscle coccygien et le muscle élévateur de l’anus
Le muscle élévateur de l’anus :
Il présente trois chefs musculaires distincts : ilio-coccygien, pubococcygien et pubo-rectal (Fig. N°6).
Figure 6: Vue latérale des releveurs de l’anus [3]
- Le faisceau ilio-coccygien est un muscle fin qui est le constituant le plus postérieur de l’élévateur. Il s’insère sur l’aponévrose obturatrice en formant l’arcade tendineuse de l’élévateur. Ses fibres cheminent de dehors en dedans, d’autant plus obliques qu’elles sont antérieures. Il se termine sur le coccyx et le raphé ano-coccygien.
coccygien. Ainsi au niveau de son insertion postérieure, le pubo-coccygien est au-dessus de l’ilio-coccygien. Les fibres de l’ilio-coccygien et du pubococcygien s’entrecroisent avec celles du muscle controlatéral. Le raphé anococcygien comprend deux plans : l’un supérieur formé par l’entrecroisement des fibres du pubo-coccygien, l’autre inférieur formé par l’entrecroisement des fibres de l’ilio-coccygien.
- Le faisceau pubo-rectal est le chef le plus fort et le plus développé du muscle élévateur de l’anus. Son rôle dans la continence est essentiel. Il s’insère à la face postérieure du pubis et se dirige en arrière et en bas en croisant la face latérale du rectum. Il entremêle ses fibres en arrière avec celles du muscle controlatéral. Au cours de son trajet d’avant en arrière, il est progressivement recouvert par les fibres du muscle pubo-coccygien et ses fibres horizontales au niveau du pubis, se verticalisent en cravatant le rectum par en arrière. Les fibres les plus basses s’intègrent au faisceau profond du sphincter externe dont elles sont indissociables. Le muscle pubo- rectal a une physiologie superposable lors de la défécation au sphincter externe.
Le muscle coccygien:
Appelé encore ischio-coccygien, est une lame musculaire triangulaire placée en arrière du muscle élévateur de l’anus, tendue de l’épine ischiatique au bord latéral du sacrum et de coccyx. Il est étroitement accolé au ligament sacro-épineux. Il ferme la cavité pelvienne en arrière en complément de l’élévateur dans le plan duquel il est situé.
3. Vascularisation
Artérielle
La vascularisation du périnée est assurée en grande partie par l'artère
pudendale, branche antérieure de l'artère iliaque interne (Fig N°7).
Trajet :
Elle pénètre dans la fosse ischio-rectale au niveau de la petite échancrure sciatique puis elle se dirige vers l'avant accompagnée du nerf et de la veine pudendale. Ensuite elle chemine à la face supérieure de l'aponévrose périnéale moyenne au-dessus du muscle transverse profond.
Collatérales :
L'artère pudendale fournit plusieurs collatérales : l'artère rectale inférieure,
l'artère périnéale supérieure, l'artère du bulbe vestibulaire, l'artère urétrale.
Terminaisons :
L'artère pudendale se termine par : l'artère profonde du clitoris,
l'artère dorsale du clitoris, qui elle-même donne plusieurs rameaux : vésical antérieur, rétro-symphysaire, pré-symphysaire, cutanés.
Veineuse :
La vascularisation veineuse se calque sur le schéma des artères. Elle trouve son origine dans le plexus veineux de Santorini situé un peu en-dessous de la symphyse pubienne.
La veine pudendale qui reçoit des collatérales caverneuses, bulbaires et périnéales se jette dans la veine iliaque interne.
4. Lymphatiques :
Les troncs lymphatiques profonds du périnée antérieur suivent les veines et se jettent dans les ganglions iliaques internes. Ils s'anastomosent avec les lymphatiques de l'anus, du vagin et de l'utérus.
5. Innervation :
Le périnée comprend trois territoires d’innervation (Fig N°8) :
Figure 8: Innervation du périnée (vue inférieure) [5]
1. Nerf abdominogénital 2. 2. Branche génitale du nerf génitocrural 3. Nerf dorsal du clitoris Nerf postérieur de la grande lèvre
5. Rameau périnéal antérieur de la petite sciatique 6. Nerf périnéal
7. Nerf petit sciatique 8. Nerf honteux interne
9. Rameau périnéal postérieur 10. Nerf hémorroïdal
territoire des nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génito-fémoral, territoire du nerf pudendal,
territoire des branches ischio-périnéales du nerf cutané postérieur de lacuisse et du nerf clunéal inférieur.
La principale innervation du périnée provient du plexus pudendal issu des 2e, 3e et 4e vertèbres sacrées. Le plexus pudendal innerve les organes génitaux externes et le périnée.
Les nerfs collatéraux du plexus pudendal sont : le nerf élévateur de l'anus,
le nerf du muscle coccygien, le nerf rectal inférieur,
Le nerf accessoire de Morestin qui innerve le sphincter externe de l'anus, un rameau perforant cutané pour les téguments de la partie
inféro-interne de la fesse,
des branches viscérales ou nerfs érecteurs d’Eckardt.
Le nerf pudendal :
Le plexus pudendal se termine par le nerf pudendal, nerf moteur et sensitif qui se divise en deux branches au niveau de la fosse ischio-rectale : Le nerf dorsal du clitoris : se dirige en avant en suivant les vaisseaux pudendaux. Il donne des rameaux vers :
le bulbe vestibulaire, le corps caverneux,
le gland clitoridien (muqueuse et capuchon) la partie supérieure des petites lèvres.
Le nerf périnéal : naît en un point variable dans le creux ischio-rectal. Ce point est situé le plus souvent à 1 cm en arrière du bord postérieur du transverse profond du périnée. Il se divise en deux rameaux :
Un rameau superficiel qui innerve les grandes lèvres et les téguments de
la partie inféro-interne de la fesse ;
Un rameau profond qui innerve les muscles du périnée antérieur. Il assure
également l’innervation sensitive de la vulve, du vagin périnéal et de l’urètre.
Les nerfs du muscle élévateur de l'anus :
L'innervation du muscle élévateur de l'anus est assurée essentiellement par un rameau du troisième nerf sacral et de quelques fibres issues de S3 et S4. Des rameaux du nerf pudendal innervent le faisceau pubo-vaginal du muscle élévateur de l'anus. Le nerf sacré issu de S4 donne un rameau vers le muscle coccygien. Celui issu de S5 pourrait donner accessoirement des branches vers la couche interne du muscle élévateur de l'anus.
II. Cloison recto vaginale
La connaissance de l’anatomie de la cloison recto-vaginale est nécessaire pour comprendre la physiopathologie des FRV et leur traitement. La cloison recto-vaginale peut se définir comme l’ensemble des parties molles interposées entre la paroi postérieure (ou dorsale) du vagin et la paroi Antérieure (ou ventrale) du rectum et du canal anal. La cloison recto-vaginale est limitée en haut par le cul-de-sac de Douglas formé par la réflexion du péritoine du rectum à la face postérieure du dôme vaginal et de l’utérus, sa partie basse reposant sur le centre tendineux du périnée et le sphincter anal (figure N9).
La face postérieure du cul-de-sac postérieur du vagin puis la paroi postérieure du vagin sont en rapport avec le segment sous péritonéal du rectum par l’intermédiaire de la cloison recto-vaginale, haute de 7 à 8 cm (qui constitue la paroi antérieure et inférieure de la loge rectale). Elle est formée de la paroi vaginale postérieure, épaisse, accolée par l’intermédiaire du mince fascia de la gaine rectale, à la paroi antérieure du rectum dépourvue de méso [1]. Dans un plan frontal, la cloison recto vaginale est concave vers l’arrière, le vagin se moulant sur la convexité de l’ampoule rectale. La cloison recto-vaginale est une zone de faiblesse. La cloison recto-vaginale est scindée en deux niveaux bien distincts. Ces deux niveaux sont séparés par la sangle du diaphragme pelvien représentée par le muscle pubo-rectal (ou pub coccygien), faisceau axial du muscle élévateur de l’anus :
Au-dessus du plan lévatorien:
Il s’agit de la cloison recto-vaginale proprement dite, appelée dans la nomenclature anatomique septum recto vaginal (SRV), et qui est défini comme une cloison de tissu conjonctif séparant le vagin du rectum [7]. Il est situé dans
le pelvis et s’étend du cul-de-sac recto-utérin (de Douglas) à l’apex du centre tendineux du périnée. À ce niveau vient s’insérer un faisceau pré-rectal du muscle pubo-rectal qui marque la fin du SRV.
En dessous du plan lévatorien:
Il s’agit des parties molles qui séparent le canal anal de la partie inférieure du vagin. À ce niveau périnéal, la cloison ano-vaginale est bien plus épaisse qu’au niveau pelvien. La portion antérieure de l’appareil sphinctérien de l’anus inséré sur le centre tendineux du périnée en constitue l’élément le plus important (Fig. 9).
Figure 9: Coupe sagittale du pelvis et du périnée montrant la cloison recto vaginale [6]
1: vessie; 2: vagin; 3: utérus; 4: rectum; 5: canal anal; 6: appareil sphinctérien de l’anus ; 7: faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus ; 8 : septum recto-utérin (de Douglas) ; 9 : centre tendineux du périnée et 9bis: apex du centre tendineux du périnée ; 10: cul-de-sac de Douglas.
Les parois du vagin et du canal anal s’écartent du fait de la courbure périnéale du canal anal, liée à sa traversée du diaphragme pelvien. Les structures anatomiques s’interposant entre la paroi postérieure du tiers inférieur du vagin et la paroi antérieure du canal anal sont donc nombreuses. En dessous du muscle élévateur de l’anus, la cloison ano-vaginale est la connexion entre le périnée antérieur et le périnée postérieur. Le centre tendineux du périnée y joue un rôle central d’ancrage des muscles périnéaux. Il est souvent schématisé comme une pyramide dont la base est située à 2 ou 3 cm du hiatus hyménal .Les portions latérales du centre tendineux sont les lieux d’insertion des muscles bulbo-caverneux, des fibres médiales du muscle élévateur de l’anus et des muscles transverses du périnée. La portion centrale est constituée par les insertions de l’appareil sphinctérien de l’anus.
MATERIEL
ET METHODES
I. Observations cliniques
Il s’agit d’une étude rétrospective qui porte sur 09 cas de Fistules recto-vaginales colligés au Service de Chirurgie Viscérale II l’hôpital militaire Mohamed V Rabat, cette étude s’étale sur une période de 15 ans entre 2003 et 2018.
Nous avons exploité tous les registres des hospitalisations en chirurgie viscérale II et on a constaté que durant cette période 9 cas de fistule recto-vaginales ont été enregistrés.
Nous avons recueilli rétrospectivement les données épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutives pour chaque dossier et nous avons établi une comparaison avec les données de la littérature.
Nous détaillerons dans ce chapitre les observations cliniques de nos 09 malades en se basant sur :
Les données épidémiologiques : âge, sexe, terrain et antécédents
Les données cliniques : motifs de consultation, délai de consultation, symptomatologie, examen physique.
Les données morphologiques : TDM abdomino-pelvien, IRM pelvien, Endoscopie
Les données biologiques : NFS, CRP, VS Le traitement : médical et chirurgical Surveillance et évolution.
1. Observation N° 1
2003
Patiente âgée de 37 ans Antécédents :
Patiente âgée de 37 ans, suivie pour un lupus érythémateux aigu disséminé, sous corticothérapie au long cours.
Motif de consultation :
La patiente rapporte une issue de selles et de gaz par le vagin depuis 4 ans.
L'examen clinique :
à l'admission l’examen nous a montré une fistule recto vaginale : solution de continuité de 1cm de diamètre faisant communiquer la paroi postérieure du vagin et le canal anal, et siégeant à environ 1cm de la marge anale.
Prise en charge thérapeutique :
Technique de Musset en 1 temps
La patiente est mise sous rachianesthésie, en position de la taille, avec sondage vésicale.
On effectue un repérage de la FRV au stylet. Le trajet fistuleux est mis à plat au bistouri froid.
Le sphincter anal est suturé et réparé ensuite par deux points au Vicryl n°0.
On a procédé après à la myorraphie des muscles releveurs par des points de rapprochement au Vicryl 3/0.
Le canal vaginal est ensuite reconstruit.
On a terminé enfin avec la suture sous cutanée, la suture cutanée du périnée au fils non résorbable 3/0, et un pansement.
En post opératoire, la patiente a bénéficié de soins locaux et de toilette vaginale biquotidiens avec séchage au sèche-cheveux après chaque toilette, ainsi que mise sous antibiothérapie, antalgiques et un régime alimentaire sans résidus.
L'ablation de la sonde vésicale est faite à 24h.
Evolution :
Satisfaisante.
Une infection de la plaie périnéale avec suppuration ont été notées une semaine après le geste opératoire, et lâchage partiel des sutures vaginales. De cela, la patiente a bénéficié de soins locaux jusqu'à cicatrisation complète.
La continence a été jugée satisfaisante aux solides et aux liquides, mais avec une incontinence aux gaz.
2. Observation N° 2
2010
. patiente de 52 ans Antécédents :
ayant comme antécédents médicaux une hypertension artérielle avec une dyslipidémie sous traitement.
La patiente a été opérée en 2010 par voie laparoscopique pour un adénocarcinome du bas rectum après une radio chimiothérapie néo-adjuvant. Elle a bénéficié d’une résection antérieure avec anastomose colorectale basse mécanique non protégée.
L’examen anatomo-pathologique a montré une stérilisation de la pièce opératoire.
Motif de consultation :
Trois semaines après cette opération, la patiente est réadmise aux urgences pour des douleurs lancinantes du pelvis et du périnée avec fièvre et frissons.
.Deux jours plus tard, il y a eu issue de selles et de gaz par le vagin de façon importante accompagné d’une disparition de la fièvre et réduction de la douleur.
Examen clinique :
L’examen gynécologique et proctologique à l’admission a mis en évidence une fistule recto-vaginale située sur la ligne médiane, large
Au toucher rectal, le doigt pénètre dans le canal vaginal et le diamètre de la fistule est estimé à 3 cm à l’admission.
Examen biologique :
.Les examens biologiques ont montré une hyperleucocytose avec élévation de vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive. Examen morphologique :
Le scanner abdominopelvien n’a pas montré de collection ni d’épanchement dans la cavité péritonéale ou pelvienne.
Prise en charge thérapeutique :
.La patiente a été admise au bloc opératoire en urgence. L’exploration périnéale sous anesthésie générale a confirmé les constations de l’examen clinique en montrant une fistule recto-vaginale médiane, postérieure, large et située sur le tiers inférieur du vagin. Après lavage du canal anal et ²vaginal, un débridement et un avivement des berges de la fistule ont été faits puis suture transversale de la fistule au PDS 2/0
Au cours de la même anesthésie, nous avons confectionné une iléostomie latérale de protection. La stomie est réalisée par une voie d’abord élective au niveau de la fosse iliaque droite.
Evoluions à moyen terme :
Les suites opératoires sont marquées par la survenue d’un iléus postopératoire spontanément résolutif, mais qui a duré quatre jours avec des vomissements et absence de reprise du transit stomial. La patiente est sortie à J5 sous traitement antibiotique à base de
métronidazol par voie orale et locale vaginale et sous traitement œstrogène par voie vaginale (Colpotrophine® capsule).
Elle est revue régulièrement à la consultation.
A deux mois de l’intervention, l’examen gynécologique au spéculum retrouve une muqueuse vaginale tonique avec une petite dépression sur sa face postérieure correspondant au site de la fistule. Le cathétérisme de la dépression par un stylet montre le caractère encore communicant de la fistule. Cette
communication est également confirmée par l’épreuve du bleu de Méthylène qui est retrouvé sur la compresse vaginale après injection de celui-ci dans le canal anal.
Cette exploration a été refaite à trois mois de l’intervention et on retrouve les mêmes résultats pour conclure à l’échec de la suture directe de la FRV et de proposer la cure par la technique de Martius. L’intervention chirurgicale a été programmée 04 mois après la
survenue de la FRV.
Prise en charge Thérapeutique :
La technique de Martius :
.La patiente est opérée sous rachianesthésie et installée en position de la taille après mise en place d’une sonde vésicale. Un lavement rectal évacuateur a été fait la veille de l’intervention.
Infiltration de la cloison recto-vaginale à la xylocaïne® adrénalinée diluée pour faciliter la dissection.
![Primary Ewing sarcoma of the skull base with cerebral extension. A case report [Sarcome d'Ewing primitif de la base du crâne avec extension intracérébrale. À propos d'un cas]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)