DEMANDE D’UTILISATION D’UN PRÉNOM USUEL
⃝ PREMIÈRE DEMANDE ⃝ RENOUVELLEMENT
CONDITIONS ET LIMITES D’UTILISATION D’UN PRÉNOM USUEL
La présente demande permet, en cas d’accord, de pouvoir utiliser au sein de l’Université un prénom autre que celui inscrit sur votre état civil. Ce changement sera effectif sur votre courriel universitaire via l’utilisation d’un alias mais également sur la carte multi-services qui pourra être rééditée si la demande intervient post- inscription.
Cette demande ne pourra en aucun cas permettre le changement de prénom sur les actes officiels ou solennels comme les diplômes officiels, les certificats de scolarité, les relevés de notes, les attestations de réussite, les décisions individuelles ouvrant des droits. En effet, l’utilisation de ce prénom usuel ne vaut pas changement de prénom de l’état civil qui reste une prérogative de l’officier d’état civil (article 60 du code civil).
VOTRE IDENTITÉ
Nom :
Prénom d’état civil : Prénom choisi :
Date de naissance : Lieu de naissance :
N° Etudiant : Année universitaire ……..……../……..……..
Formation (cursus, année d’étude) :
VOTRE DÉMARCHE
Je demande à pouvoir utiliser, dans le cadre du dispositif proposé par l’Université de Lille, un prénom usuel pour la raison suivante :
o Je suis une personne transgenre et mon prénom d’état civil n’est pas conforme à mon genre
o Je suis une personne non-binaire
o Je suis actuellement dans un processus de changement d’identité induisant un changement d’état-civil
o J’estime que mon prénom me porte préjudice
o J’estime que la jonction de mon nom et de mon prénom me porte préjudice o J’utilise de manière courante un autre prénom que celui d’état civil
o Autre situation (à préciser) :
Votre démarche peut s’accompagner d’un courrier explicatif, à rédiger en annexe 1.
VOTRE CARTE MULTI-SERVICES
En cas de réédition de la carte multi-services, veuillez indiquer si vous souhaitez modifier la photo :
o Je souhaite modifier la photo de la nouvelle carte.
Si oui, veuillez joindre une photo à votre demande.
SUIVI DE VOTRE DÉMARCHE
Dans le cadre du suivi de votre demande d’utilisation d’un prénom usuel, veuillez indiquer si vous souhaitez être notifié·e par mail et/ou par téléphone :
o Je souhaite être notifié·e par courriel.
Si oui, précisez votre adresse courriel :
………..@...
o Je souhaite être notifié·e par téléphone.
Si oui, précisez votre numéro de téléphone :
………..
Veuillez choisir l’une des deux options suivantes concernant la réception physique de votre notification de décision (arrêté du Président) et votre carte multi-services.
o Je souhaite que le lieu de réception soit l’Université, à mon Relais Scolarité- Inscriptions de proximité (voir coordonnées en page 4)
o Je souhaite que le lieu de réception soit mon domicile.
Si oui, précisez votre adresse postale : Adresse :
Code postal : Ville :
SIGNATURE
En signant le présent formulaire, je déclare avoir pris connaissance des modalités de traitement de ma demande et reconnaître, en cas d’accord de la présidence, les conditions et les limites d’utilisation d’un prénom usuel autre que celui de mon état civil au sein de l’Université.
Date : Signature :
La présente demande et les documents complémentaires doivent être envoyés à l’adresse électronique
prenom-usuel@univ-lille.fr
Document annexe 1 :
Monsieur le Président,
Je me permets solliciter, en conformité avec le dispositif mis en œuvre par l’Université de Lille un changement de mon prénom usuel pour la raison suivante :
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
Je vous prie de bien vouloir agréer l’expression de mes respectueuses salutations.
À ………, le………..
Signature :
VOS RELAIS / SERVICES SCOLARITÉ-INSCRIPTIONS
Inscription administrative, activation de l’identité numérique, réédition de la carte multi-services, transfert de dossier, annulation, remboursement, ...
RELAIS CITÉ SCIENTIFIQUE
• Faculté des sciences et technologies (départements biologie / chimie informatique / physique / électronique , électrotechnique,
automatique / mathématiques-MIASHS /mécanique / sciences de la terre)
• Faculté des sciences économiques et sociales et des territoires - FaSEST (institut des sciences économiques et du management / département des sciences sociales / département de géographie, d’urbanisme et d’aménagement)
• Polytech Lille
Université de Lille Relais Scolarité-Inscriptions Campus Cité scientifique
Maison pour la science (à proximité du A3) 59650 Villeneuve d’Ascq
03 62 26 84 30
8h30-12h00 / 13h30-17h00
Fermé le mardi après-midi et le mercredi matin RELAIS PONT-DE-BOIS
• Faculté des Humanités (départements arts / histoire / histoire de l’art et archéologie / langues et cultures antiques / lettres modernes / philosophie / sciences du langage)
• Faculté des langues, cultures et sociétés (dépt. Angellier - études anglophones / études germaniques, néerlandaises et scandinaves / études romanes, slaves et orientales / langues étrangères appliquées)
• UFR DECCID (départements sciences de l’information et du document / Infocom)
• Faculté PsySEF (départements psychologie / sciences de l’éducation et de la formation)
• Institut universitaire de formation des musiciens intervenants (CFMI)
Université de Lille Relais Scolarité-Inscriptions Campus Pont-de-Bois Maison de l’Étudiant Rue du Barreau - BP 60149 59653 Villeneuve d’Ascq Cedex 03 20 41 60 35
8h30-12h00 / 13h30-17h00
RELAIS MOULINS/LILLE
• Faculté des sciences juridiques, politiques et sociales et ses instituts
• IAE Lille, University School of Management (sites Vieux-Lille, Moulins et Roubaix)
• IUT de Lille, site de Roubaix (ex-IUT C)
Université de Lille - Relais Scolarité-Inscriptions Campus Moulins/Lille - Bâtiment F
1, place Déliot - CS 10629 - 59024 Lille Cedex 03 20 90 75 30
9h00-12h30 / 13h30-16h30 RELAIS SANTÉ
• UFR Sciences de santé et du sport (Facultés : médecine / pharmacie / odontologie / ingénierie et management de la santé - ILIS / sciences du sport et de l’éducation physique)
Université de Lille - Relais Scolarité-Inscriptions Campus Santé - Faculté de médecine - Pôle formation Avenue Eugène Avinée - 59120 Loos
03 20 62 76 02
Adresse postale : Faculté de médecine - Université de Lille - Campus Santé - Relais Scolarité Inscriptions 59045 Lille cedex
9h00-12h30 / 13h30-16h30 SERVICES IUT DE LILLE
• IUT de Lille, site de Villeneuve d’Ascq (ex-IUT A)
Université de Lille - IUT de Lille - Site de Vill. d’Ascq Service scolarité et vie étudiante
Avenue Paul Langevin - BP 90179 59653 Villeneuve d’Ascq Cdx 03 59 63 22 70
8h30-12h00 / 13h30-16h30
• IUT de Lille, site de Tourcoing (ex-IUT B)
Université de Lille - IUT de Lille - Site de Tourcoing Service scolarité et vie étudiante - 35 rue Sainte-Barbe BP 70460 - 59208 Tourcoing Cedex - 03 20 76 25 98
9h00-12h30 / 13h30-16h30
• IUT de Lille, site de Roubaix (ex-IUT C) Voir relais Moulins-Lille (ci-dessus) SERVICE INSPÉ
• INSPÉ Lille Hauts-de-France
Université de Lille - INSPE Lille Hauts-de-France Direction FTLV - Bureau Scolarité Centrale
365 bis rue Jules Guesde, BP 50458 - 59658 Vill. d’Ascq Cdx 03 20 79 86 51 - inspe-scolarite@univ-lille.fr
http://www.inspe-lille-hdf.fr
9h00-12h30 / 13h30-16h30
