Sida : questions autour de la contraception

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actualité, info

Sida : questions autour de la contraception

point de vue

La place de l’adénoïdectomie dans les indications infectieuses de l’enfant est controversée. Une étude hollandaise multicentrique (type d’étude ouverte randomisée contrôlée) colligeant 111 enfants âgés d’un à six ans, nous propose de déterminer l’efficacité de l’adé­

noïdectomie, avec ou sans tympa­

nectomie, versus une attitude conservatrice dans l’indication de l’infection récurrente des voies respiratoires supérieures. Il s’agis­

sait de déterminer le nombre d’in­

fections des voies respiratoires supérieures par personne/année (suivi jusqu’à 24 mois) dans cha­

cun des groupes. La stratégie chirurgicale ne confère pas d’avantage sur l’attitude conserva­

trice. Plus en détails : 7,91 épi­

sodes d’infection des voies respi­

ratoires supérieures par

personne/année ont été observés dans le groupe intervention chirur­

gicale (suivi médian de 24 mois), contre 7,84 dans le groupe conservateur (différence dans le taux d’incidence de 0,07 (IC 95% : 0,70­0,85)). Il n’est pas non plus apparu de différence entre les deux groupes en termes de nombre de jours avec infection des voies respiratoires supé­

rieures, de plaintes relatives à l’oreille moyenne avec état fébrile, ni en termes de qualité de vie. Par contre, les enfants dans le groupe adénoïdectomie ont présenté un nombre de jours avec état fébrile

significativement supérieur. Deux enfants ont eu des complications suite à la chirurgie.

Commentaire : Voilà encore un exemple d’indication chirurgicale dont l’évidence est lacunaire.

L’adénoïdectomie est l’une des inter ventions chirurgicales les plus pratiquées chez l’enfant, et le taux de complications – hémor­

ragie en particulier – est proba­

blement sous­estimé. Les hôpi­

taux suisses mesu rent­ils leurs taux d’hémor ragies ?

Dr Sandrine Motamed Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences

HUG, Genève

Van den Aardweg MTA, et al. Effecti­

veness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections : Open randomised control­

led trial. BMJ 2011;343:d5154. doi :10.

1136/bmj.d5154.

Infections respiratoires supérieures récurrentes chez l’enfant : adénoïdectomie versus prise en charge conservatrice

L’affaire n’a, semble-t-il, guère ému sur le Vieux Continent. Fau- drait-il, une fois encore, s’étonner, s’émouvoir ? Peut-être bien. Menée sous la direction de Renée Heffron et Jared M. Baeten (Département d’épidémiologie de l’Université Washington, Seattle), une étude prospective, cofinancée par le gouvernement américain et la Fondation Melinda et Bill Gates, vient d’être publiée par The Lancet Infectious Diseases.¹ Ce travail prospectif visait à répondre de la manière la plus rigoureuse qui soit à une question soulevée de façon récurrente mais non conclu- sive depuis précisément vingt ans. Tout avait commencé avec les premières observations faites chez des prostituées africaines de Nairobi lors d’une étude devenue célèbre,² réalisée par une équipe dans laquelle figurait le Pr Peter Piot, futur directeur exécutif d’Onusida. Cette équipe s’intéres- sait alors aux différents cofacteurs pouvant jouer un rôle facilitateur dans la transmission du VIH. Elle

concluait que la contraception hormonale, les ulcères génitaux et certaines infections sexuellement transmissibles pouvaient effecti- vement être tenus pour jouer un tel rôle. Vingt ans plus tard où en est-on ?

La question est d’autant plus im- portante qu’une grande majorité des seize millions de femmes aujour d’hui infectées par le virus du sida à travers le monde vivent en Afrique subsaharienne. Et que dans cette même région continen- tale, une forte proportion des fem- mes en âge de procréer a recours à une contraception hormonale. Il s’agit le plus souvent d’une contraception «retard», conférée par des injections intramuscu- laires (à la fois profondes et tri- mestrielles) d’acétate de médroxy- progestérone (Depo-Provera).

Cette méthode contraceptive est- elle de nature à augmenter le risque de contamination virale par voie sexuelle ? Oui, répondent en substance aujourd’hui les au- teurs du travail mené dans sept

pays d’Afrique subsaharienne : Botswana, Kenya, Rwanda, Afrique du Sud, Tanzanie, Ougan da et Zimbabwe. Et cette augmentation n’est en rien un risque mineur. L’étude a été conduite auprès de 3790 couples hétérosexuels discordants, suivis en moyenne pendant dix-huit mois, période durant laquelle 167 personnes ont été infectées, dont 73 femmes.

Après analyses statistiques des données résultant des 1314 couples où la femme était séro-

négative, le taux de contamina- tion s’est révélé presque deux fois supérieur chez celles qui utili- saient une contraception hormo- nale «retard» (6,61%) que chez celles qui n’y avaient pas recours (3,78%). Et dans les 2476 couples

où l’homme était séronégatif, la transmission du VIH par les fem- mes sous contraception hormo- nale a été de 2,61%, contre 1,51%

pour les autres. L’élévation du risque de transmission concerne donc autant les hommes que les femmes. Le rôle pouvant être joué par une contraception non pas injec table mais orale a aussi été étudié sans que des conclusions statistiquement significatives aient pu être tirées, du fait notam- ment du faible nombre de femmes concernées.

Ces résultats confirment ceux d’études précédentes et d’expé- riences menées chez le macaque.

Pour rigoureux qu’il soit, ce travail n’est toutefois pas sans présenter quelques biais méthodologiques.

Qu’en a-t-il été précisément, par exemple, du recours aux préser- vatifs masculins ? Ce travail ne permet pas non plus d’expliquer les raisons d’un tel phénomène.

Les spécialistes évoquent ici diffé- rentes possibilités comme des modifications de l’épithélium vagi nal, des modifications immu- nologiques ou virologiques indui- tes par le recours à une contracep- tion hormonale. Il faut aussi tenir compte des différents effets indé- sirables de ce type de contracep- tion : prise de poids, disparition du cycle menstruel parfois rem- placé par des ménométrorragies qui peuvent être parfois impor- tantes et qui sont dues à des troubles de l’endomètre, troubles digestifs, réactions allergiques, cas d’ostéoporose.

Au vu de l’ampleur de la ques- tion de santé publique qui est ici soulevée, plusieurs membres de la communauté médicale et scien- tifique spécialisée plaident aujour- d’hui en faveur du lancement d’une étude de grande ampleur qui permettrait de trancher de manière définitive ; une étude qui s’intéresserait notamment à l’im-

CC BY Steve Snodgrass

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Revue Médicale Suisse

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Cette chronique reprend, pour partie, un texte publié sur les sites d’information www.slate.fr et www.slateafrique.com

Bibliographie

1 Heffron R, Donnell D, Rees H, et al. Use of hormonal contraceptives and risk of HIV­1 transmission : Pros pective cohort study. doi : 10.1016/S1473­3099(11) 70247­X.

2 Plummer FA, Simonsen JN, Cameron DW, et al. Cofactors in male­female sexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 1991;163:233­9.

pact des différentes méthodes contraceptives : pilules avec diffé- rents dosages ou injections

«retard», stérilet, préservatifs masculins et féminins, etc. Rien toutefois n’est simple dans un tel domaine. L’un des premiers obs- tacles réside dans la méthodolo- gie qui devrait être adoptée pour bâtir une telle étude débarrassée des principaux biais habituelle- ment rencontrés. Peut-on, d’un point de vue éthique, prendre aujour d’hui le risque d’exposer délibérément des hommes et des femmes à un risque potentiel accru de transmission par le VIH ? Faut- il, au contraire, tenir pour acquis que ce risque existe et en tirer les conséquences pragmatiques ? Il faut d’autre part ajouter que cette problématique doit tenir compte des bénéfices sanitaires, désormais bien établis, apportés par la contraception féminine

«retard» dans une large fraction de la population africaine : réduc- tion de la mortalité maternelle, amélioration du poids à la nais- sance et du suivi médical pédia-

trique, augmentation du niveau socio-économique, féminin notam ment, etc.

Le dilemme éthique est ainsi clair : faut-il ou non continuer, au nom de la santé publique, à faire la promotion de la contraception hormonale dans les populations africaines particulièrement expo- sées au risque de contamination par le VIH ? L’heure est-elle au

contraire venue de passer à d’au- tres méthodes contraceptives ? Faut-il d’ores et déjà soutenir que le recours au préservatif masculin devrait désormais être la seule méthode assurant prévention et contraception ?

Ce type de problématique n’est pas sans rappeler les impasses auxquelles peuvent conduire cer- taines interventions à visée préven- tive dans les pays les plus touchés par l’épidémie de sida. C’est par

exemple le cas avec la démonstra- tion de l’efficacité relative et dis- cutée (Rev Med Suisse 2009;5:1579) de la circoncision dans les pays d’Afrique subsaharienne ; pra- tique qui, en toute hypothèse, ne peut se substituer au recours sys- tématique au préservatif dans les situations potentiellement à risque. Comment dès lors expli- quer aux personnes directement concernées que la circoncision est certes efficace, voire nécessaire, mais que les hommes circoncis doivent néanmoins continuer à user du latex ? Comment parler simplement quand on ne dispose pas de certitudes sur un sujet à ce point délicat ?

Plus généralement, la question soulevée (rarement abordée publi- quement) est celle de savoir qui doit répondre à de tels calculs entre les bénéfices visés et les risques encourus ? Est-ce à la communauté scientifique et mé- dicale spécialisée et si oui par la voix de quelles instances ? Faut-il au contraire imaginer que ceci est avant toute chose du ressort des

responsables politiques et sani- taires des régions et des pays concernés ? Les autorités reli- gieuses, qui aiment tant régenter les affaires relatives à la sexualité et à la mort, ont-elles ou non, ici, voix au chapitre ? Trente ans après l’émergence de cette nouvelle épi- démie, ces questions essentielles n’ont toujours pas trouvé de répon se concrète et pragmatique.

Jean-Yves Nau [email protected]

… Faut-il tenir pour acquis que ce risque existe et en tirer les conséquences pragma- tiques ?…

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