REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 2 juin 2021
1098
LE SAC
CARTE BLANCHE
La vieille dame entra noncha- lamment, coulant en souplesse vers le fauteuil. Son élégance,
son air et son parfum firent comme un souffle dans le cabinet blanc tellement métallisé et glacé. Elle portait un cabas à fermeture éclair, pas aussi grand qu’un cabas du marché, un cabas en tapisserie aux couleurs pastel, qui bougeait comme possédé d’une âme vivante. Le jeune docteur se taisait, surpris par l’image d’un personnage de théâtre, venu d’un autre monde.
• Je suis Anna Sergueievna, dit-elle, et je me suis finalement
décidée à venir vous voir.
Quand le Dr W*** a pris sa retraite il y a six mois, je m’étais dit qu’il était temps de ne plus être malade. Et pourtant, voyez-vous, je suis diabétique, mais cela vaut-il la peine de consulter quand on ne supporte pas les médicaments ? Pour s’entendre dire que le sucre et le cholestérol sont toujours trop hauts ? Par bonheur, j’ai mon pharmacien qui me donne de la spagyrie.
Mais enfin, j’aime aussi savoir
où j’en suis avec les analyses.
Non le vrai problème pour ne pas venir ici, c’est... mais je l’ai résolu quand j’ai trouvé ce sac.
Il n’a l’air de rien mais...
regardez...
• Elle tira la fermeture éclair et dans un soubresaut du cabas la tête ébouriffée d’un Yorkshire surgit...
• Il s’appelle Tchekhov, en souvenir du grand écrivain et d’où je viens. Je suis née en Russie. Le Dr W*** m’avait dit que vous lui succédiez, mais LU POUR VOUS
Anticoagulation prophylactique des patients Covid-19 : pas d’intérêt à augmenter la dose ?
Le risque de complications thromboemboliques associées aux Covid-19 est probablement augmenté, particulièrement chez les patients admis aux soins intensifs, du fait d’une atteinte endothéliale virale et de l’activation de la coagulation par l’infection.
Sur cette base, une anticoagulation prophylactique à haute dose a été rapidement proposée et adoptée par de nombreux centres, bien que peu de données supportent cette attitude. C’est dans ce contexte que les auteurs de l’étude iranienne INSPIRATION ont randomisé 600 patients Covid-19 admis dans des unités de soins intensifs à recevoir une anticoagu- lation prophylactique à dose
standard (énoxaparine 40 mg/jour) ou une dose intermédiaire (énoxaparine 1 mg/kg/jour).
L’étude factorielle comportait également un bras d’étude statine contre placebo, dont les résultats ne sont pas rapportés ici. Les résultats montrent que le critère de jugement composite primaire (événement thrombotique artériel ou veineux, traitement par oxygénation extracorporelle ou décès dans les 30 jours) n’est pas différent entre les deux groupes (45,7 % dans le groupe inter- médiaire vs 44,1 % dans le groupe standard, avec un odd ratio de 1,06 (IC 95 % : 0,76-1,48) et un p = 0,70).
On note une augmentation non significative des événements
hémorragiques dans le groupe intermédiaire. Une autre publica- tion confirme ces résultats après un suivi de 90 jours. Les auteurs concluent que résultats ne sont pas en faveur d’une anticoagula- tion prophylactique à dose intermédiaire chez les patients Covid-19, de manière comparable aux autres patients de soins intensifs.
Commentaire : pour mettre ces résultats en perspective, il faut tenir compte du fait que les patients inclus dans cette étude étaient relativement jeunes, avec peu de patients obèses. À l’inclu- sion, plus de 90 % des patients étaient sous stéroïdes, mais une faible proportion seulement étaient sous ventilation invasive (20 %), un tiers étant sous ventilation non invasive. Malgré ce profil de risque initial plutôt favorable, l’incidence du critère de jugement primaire est élevée, essentiellement due à une mortalité importante (> 40 %), les complications thrombotiques étant rares (< 4 %).
Concernant le traitement, la dose prophylactique intermédiaire était-elle suffisante pour réellement montrer un effet, et n’aurait-il pas fallu étudier une anticoagulation thérapeutique à faible dose ? Ces éléments limitent clairement la généralisation des résultats de
cette étude iranienne, en particulier pour les patients obèses et sous ventilation mécanique invasive de longue durée. À noter qu’une analyse de sous-groupe des patients avec des D-dimères élevés n’a pas montré un avantage pour la dose intermédiaire, limitant l’utilisation de ce paramètre pour sélectionner des patients à haut risque. Dans l’intervalle, les évidences scientifiques publiées ne justifient pas – à ce stade – une anticoagulation prophylactique à dose intermédiaire systématique chez tous les patients, et c’est le jugement clinique du risque qui doit guider la thérapie, comme pour tous les patients de soins intensifs.
Pr Thierry Fumeaux Service de médecine et des soins intensifs, Hôpital de Nyon
Coordination : Dr Jean Perdrix, Unisanté (jean.perdrix@unisante.ch)
INSPIRATION Investigators, Sadeghipour P, et al.Effect of Intermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagula- tion on Thrombotic Events, Extracorpo- real Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality Among Patients With COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit. The INSPIRATION Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;325:1620-30.
doi:10.1001/jama.2021.4152.
© istockphoto/fpm
Dr Daniel Widmer
Avenue Juste Olivier 2 1006 Lausanne
drwidmer@belgo-suisse.com
ACTUALITÉ
WWW.REVMED.CH
2 juin 2021
1099
qu’il ne savait pas si les chiens seraient admis dans le nouveau cabinet de groupe. Oui, chez lui je venais toujours avec Tchekhov: il ne peut pas rester seul et il s’entendait si bien avec le docteur. Vous auriez dû voir comme il frétillait quand il venait nous chercher. Quand j’ai trouvé ce sac, très confor- table pour lui, je me suis dit que je pourrais le cacher devant les nombreuses assistantes du cabinet de groupe et à la salle d’attente. Vous permettez que je le laisse sortir : il doit avoir chaud.
• Tchekhov bondit sur le sol et ses pattes firent clic clac sur le lino brillant aux normes de la Santé publique vaudoise. Il voulut courir mais glissa, se reprit avec l’air apeuré de qui se confronte à l’asepsie et vint se réfugier entre les jambes d’Anna Sergueievna.
• Et Tchekhov va bien ? Hasarda le docteur...
• Oui maintenant, mais le vétérinaire a dû lui faire un détartrage sous narcose et il en a été très affecté. Il n’a plus mangé pendant deux jours.
Mais il est très optimiste de
nature et oublie vite ses malheurs. C’est lui qui me promène car sinon, avec mes arthroses je resterais à la maison.
C’est un joyeux drille. Un bon compagnon qui m’empêche d’être seule. Le Dr W*** m’avait dit que vous aviez un chien vous-même ?
• Oui un labrador... et pendant qu’ils bavardaient, faisant l’inventaire des bienfaits du chien sur la santé, la baisse du glucose et des lipides, pour arriver aux 10 000 pas, pour la joie et la compagnie, le docteur trouva dans sa poche une croquette qu’il tendit à Tchekhov après qu’il en eût obtenu la permission.
• Finalement c’est bien ces meubles en contre-plaqué blanc.
Ils tiendront plus longtemps avec les désinfections. Le bureau en poirier du Dr W***
n’a pas supporté l’arrivée du virus. Il a pris un aspect jaune dépoli avec l’alcool... Je suis contente d’être venue. Vous n’êtes pas un de ces docteurs qui veulent tout changer. Vous savez je suis Russe et je n’aime pas les révolutions. J’aime les récits de Tchekhov, justement
parce que rien ne change dans ses histoires et vous savez qu’il était aussi un vrai généraliste.
• Le docteur l’avait écoutée sans rien dire et il pensait que bientôt ils trouveraient ensemble comment construire
un traitement et qu’une relation nouvelle commencerait. Ils l’avaient bien compris tous les deux mais ils savaient aussi qu’après l’entrée en matière, il y aurait encore des années...
© istockphoto/Capuski
REVUE DE PRESSE
La task force scientifique pourrait disparaître rapidement
La task force scientifique, c’est bientôt fini. Du moins sous sa forme actuelle : elle va sabrer dans son effectif de 70 membres dès l’été, puis assurer une veille épidé- miologique en automne. C’est ce qu’a appris Heidi.news après une dizaine d’entretiens. Difficile de délier les langues sur le sujet, car la fin annoncée de l’organe scien- tifique de l’OFSP ne doit pas être interprétée comme le signal de la fin de l’épidémie. Mais plusieurs membres sont très clairs : ils souhaitent arrêter rapidement.
Pourquoi c’est sensible. La crise sanitaire n’est pas encore terminée, mais la situation actuelle ne nécessite plus un tel effectif. La
difficulté, pour la task force, réside dans la manière de tirer sa révérence : tirer la prise d’un coup n’est pas envisageable. D’abord parce que l’épidémie n’est pas finie, mais aussi car elle assure un certain nombre de tâches opéra- tionnelles pour l’OFSP. Un transfert devra donc être planifié entre les deux entités. Une étape délicate pour l’OFSP, qui bénéficie actuel- lement des services fournis par les scientifiques sans devoir en assumer les coûts.
Après plus d’un an d’activité, la situation globale a changé. Les membres du groupe d’experts ont pris des coups et ont parfois servi de punching-ball politique. Certes, ils ont été critiqués, voire ignorés, mais aussi, le plus souvent, écoutés, suivis et médiatisés, parfois à l’extrême. De quoi donner à certains l’envie de passer à autre
chose.
Le professeur Didier Trono, responsable du Laboratoire de virologie et de génétique de l’EPFL et membre de la task force, décrit :
« Au bout de quinze mois d’exis- tence de la task force, une forme de lassitude peut naître chez certains scientifiques. Il ne faut pas pérenniser cette forme coûte que coûte, car l’existence de la task force a été dictée par les circonstances. On n’en est pas devenu membres pour le plaisir.
On l’a fait pour rendre service, pas pour faire une carrière politique ou médiatique. Même si parfois, on a amorti les coups. » (…) Si certains acceptent de s’exprimer publiquement, d’autres préfèrent ne pas être exposés. Les propos de plusieurs scientifiques contactés convergent néanmoins. Un membre
de la task force actuelle estime :
« Nous avons joué un rôle de béquille pour l’OFSP. Certains d’entre nous veulent arrêter, c’est pourquoi nous comptons mettre en place une équipe très réduite pour l’automne, en assurant une veille épidémiologique en cas de nouvelle flambée. »
L’idée est d’aborder la fin d’activité par palier. La mise en veille et la réduction d’effectifs, avec la possibilité de remobiliser les équipes si nécessaire, sont le premier. Si tout se passe bien au niveau épidémiologique, surtout à l’automne, la task force pourrait définitivement disparaître fin 2021, début 2022. (…) Annick Chevillot et Sarah Sermondadaz Heidi.news du 27 mai 2021
