E-Learning : Les Adénopathies et Splénomégalie

FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0304 – Tissu Sanguin

Pr Quinquenel

S3 – 10/10/2021 Achaji Lara et Bourtembourg Rose Correction : Marie BISTORIN

E ^- Learning : Les Adénopathies et Splénomégalie

Remarque : pour aborder ce cours il est indispensable d’avoir travaillé le cours sur l’histologie des organes lymphoïdes.

Séquence 1 : La clinique

I. Les Ganglions Lymphatiques :

Les ganglions lymphatiques sont des organes lymphoïdes secondaires au même titre que le rate et les plaques de Peyer. Ils constituent le siège de la 1^e étape de la réaction immunitaire notamment par la présentation de l’antigène par les cellules macrophagiques et l'activation et expansion clonale des Lymphocytes T et B conduisant à la réponse cellulaire et humorale.

II. Adénopathie(s) :

a. Définition

Une adénopathie correspond à l'augmentation du volume d’un ou plusieurs ganglion(s) lymphatique(s).

Elles sont d'étiologies multiples et la démarche clinique est méthodique mais toujours avec du bon sens pour avoir des prescriptions d'examens complémentaires adaptés et raisonnés.

Dans les aires ganglionnaires, on distingue les aires ganglionnaires superficielles (celles que l'on peut palper) des aires ganglionnaires profondes qui nécessitent des examens d'imagerie pour être évaluées.

La localisation de ces aires ganglionnaires est détaillée sur le schéma. Concernant la légende, on a les aires ganglionnaires superficielles qui sont en noir (cervicales, sus-claviculaires, axillaires et inguinales) et les aires ganglionnaires profondes (médiastinales, abdominales et pelviennes).

Ce schéma ci-dessous va vous détailler de façon plus précise les aires ganglionnaires cervicales en relation avec les différents éléments anatomiques du coup. Les plus habituels sont l'aire ganglionnaire sous maxillaire, sous digastrique, spinal et jugulo-carotidienne.

b. Mécanismes responsables des adénopathies :

Ces mécanismes sont multiples et liés avec la fonction des ganglions.

→ La première cause des adénopathies est la prolifération lymphocytaire « physiologique ». Elle est réactionnelle à la stimulation antigénique locorégionale (principalement de nature infectieuse ou tumorale) ou générale.

→ Le deuxième mécanisme est une accumulation de cellules granuleuses et/ou d’histiocytes (cellules épithélioïdes et géantes) lors de réactions inflammatoires aiguës ou chroniques.

→ Le troisième grand mécanisme est une prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde, ce qui correspond au lymphome malin.

→ Le quatrième mécanisme est la colonisation par des cellules tumorales non lymphoïdes qu'on appelle métastases ganglionnaires d'un cancer solide.

c. Adénopathie superficielle isolée, le diagnostic :

Quelle va être, dans ce contexte, notre démarche diagnostic ? Il va falloir tout d'abord distinguer les adénopathies isolées des adénopathies diffuses. Lorsque l'on s'intéresse aux adénopathies superficielles isolées, la première chose primordiale à effectuer est de rechercher une liaison infectieuse ou tumorale dans le territoire de drainage car il faut connaître le territoire physiologique qui est drainé par les chaines ganglionnaires.

d. Les groupes ganglionnaires cervicaux : Afin de mieux se repérer

dans les groupes ganglionnaires cervicaux, des chaînes ganglionnaires (des territoires plus précis) ont été définis afin qu'on puisse représenter plus précisément les différents territoires cervicaux.

Tableau à connaître 1

Tableau à connaître 2 (les territoires de drainage n’ont pas été commentés)

III. Adénopathie(s), le diagnostic clinique examen :

La première grande question est quelle est le siège de l’adénopathie, le contexte et les circonstances d'apparition (interrogatoire). Donc il y a toute une part d'interrogatoire quand on essaie de faire un diagnostic étiologique d'une adénopathie. Il faut demander au patient :

→ la date d'apparition de l’adénopathie

→ l'évolution au cours du temps (taille, nombre, consistance)

→ l'existence d'une porte d'entrée infectieuse dans le territoire de drainage, éventuellement disparue depuis lors

→ l'existence de manifestations générales comme de la fièvre, des sueurs nocturnes, un amaigrissement significatif ou du prurit (démangeaison)

→ le contexte ethnique, socio-professionnel, les prises médicamenteuses éventuelles et les antécédents.

Une fois que l'on a un interrogatoire très précis, il faut décrire la ou les adénopathie(s) et bien rapporter leurs caractéristiques cliniques comme :

→ la taille

→ la consistance c'est à dire est ce qu'elle est molle, ferme ou pierreuse ?

→ les signes inflammatoires

→ la mobilité c'est à dire est qu'elle est fixe ou bien mobile ?

→ les signes compressifs (une adénopathie très volumineuse peut entraîner une compression). Par exemple une adénopathie inguinale très volumineuse peut compresser le membre inférieur.

Ensuite quand on a décrit l’adénopathie, on va regarder systématiquement toutes les autres aires ganglionnaires superficielles afin de déterminer s'il s'agit adénopathie isolée ou polyadénopathie (qui touche plusieurs territoires ganglionnaires). On va s'intéresser également à la présence d'une splénomégalie.

On examine également :

→ toutes les autres aires ganglionnaires superficielles quel que soit la présentation initiale

→ les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires, aires axillaires, aires inguinaux-crurales, aires épitrochléennes

→ caractéristiques et taille/volume de l'(des) adénopathie(s) : adénopathies symétriques ou asymétriques si polyadénopathie ?

→ examen clinique complet : hépatomégalie ? Splénomégalie ? Loges amygdaliennes ? Lésion éventuelle dans le territoire de drainage de l'adénopathie ?

Dans le cadre d’un suivi, on sera évidemment amené à revoir le patient par la suite, il est donc intéressant d’avoir un point de comparaison rapide entre le point initial et le point actuel.

On y mentionne :

• Ce que l’on a constaté.

• On annote sur le schéma les adénopathies constatées, leur taille en centimètres. Il n’y a pas de nécessité d'un pied à coulisse. Les mensurations précises peuvent être données par l'imagerie si nécessaires. Ce schéma doit être daté (correspondant à la date de l'examen clinique) et signé avec nom de l’examinateur.

• Il comportera la date de naissance et l’identité du patient.

a. Adénopathie superficielle, diagnostic différentiel

Il est important de distinguer les adénopathies d’autres pathologies.

Questions E-Learning : Séquence 1 :

A. Les aires ganglionnaires cervicales sont considérées comme des aires ganglionnaires profondes.

B. Les données de l’examen des aires ganglionnaires doivent être systématiquement consignées sur un schéma.

C. En cas d’adénopathie superficielle isolée, la recherche d’une anomalie dans le territoire de drainage est systématique.

D. Les aires ganglionnaires médiastinales sont considérées comme des aires ganglionnaires profondes.

E. En présence d’une adénopathie, l’examen de toutes les aires ganglionnaires doit être systématique.

Réponses : BCDE

Séquence 2 : L’imagerie

1. Adénopathies, apport de l'imagerie

L'analyse des aires ganglionnaires profondes nécessitent, quand c'est justifié l'apport d'examens d'imagerie.

Exploration des aires ganglionnaires profondes par l’imagerie :

Plusieurs types d'examens sont disponibles, les premiers qu'on appelle imagerie conventionnelle :

 Pour faire des analyses sus-diaphragmatiques, on peut réaliser un cliché thoracique ou scanner thoracique

 L’examen des aires ganglionnaires sous-diaphragmatiques repose sur l’échographie ou le scanner abdomino-pelvien.

 L'IRM peut être utile parfois dans certains cas de figure mais n'est pas un examen de choix pour les pathologies ganglionnaires primitives.

L'autre type d'imagerie plus récente est ce qu'on appelle l’imagerie fonctionnelle, corps entier.

 TEP-scan qui couple une scintigraphie au 18-FDG (fluorodesoxyglucose) à un scanner. Donc le fait de coupler la scintigraphie au scanner, on appelle cela un TEP-scan.

Cliché thoracique, adénopathies médiastinales :

La réalisation d'un cliche thoracique est un examen simple et intéressant dans l'analyse des adénopathies médiastinales ainsi que dans leurs évolutions.

← Fig.1 Adénopathies médiastinales

supérieures

→ Fig.2 Une volumineuse masse hilaire droite

↓ Fig.3 Adénopathies hilaires bilatérales

Figure 1

Figure 2 Figure 3

Lymphome de Hodgkin, cliché thoracique :

A gauche, on retrouve un patient avec un lymphome de Hodgkin de stade III Ab avec un élargissement du médiastin supérieur. Un autre cas à droite pour également un lymphome de Hodgkin de stade IV avec le cliché thoracique initial.

Lymphome de Hodgkin, cliché et TDM du thorax :

On peut remarquer un élargissement du médiastin supérieur qui est confirmé sur le

scanner.

On peut remarquer encore une volumineuse masse médiastinale qui est confirmée au scanner.

Le lymphome lymphoblastique, cliché thoracique :

Le lymphome lymphoblastique est une pathologie assez agressive. On peut voir la progression en trois jours avec un élargissement de tout le médiastin et sur le cliché de droite un épanchement pleural gauche. On peut également noter, sur le cliché de droite, la pose d'une chambre implantable qui n'était pas présente sur le cliché de gauche.

Lymphome B à grandes cellules, scanner thoracique :

Scanner abdominal, aspect normal :

On retrouve un exemple de scanner abdominal d'aspect normal. Il ne faut pas confondre les adénopathies avec les vaisseaux (la veine cave inférieure et l'aorte sont visibles ici).

On constate que chez ce patient l'aspect est différent. Il présente des adénopathies rétropéritonéales multiples latéro-aortiques et inter-aortico-caves.

Lymphome B à grandes cellules, scanner (coupes pelvis) :

Pour l'analyse du pelvis, le scanner est l'examen de choix avec des adénopathies iliaques externes bilatérales et inguinales bilatérales.

Lymphome B à grandes cellules, scanner (coupes coronale) :

Dans le cadre de l'analyse des lymphomes, le scanner en coupe coronale peut être utile car il permet de se rendre compte de l'étendu des adénopathies. On retrouve des adénopathies latéro-aortiques, iliaques internes et externes bilatérales.

Exemple de Lymphome de Hodgkin, évaluation initiale par imagerie

Dans le bilan des lymphomes, le Pet-scan fait partie de l'évaluation initiale et donc il va coupler un scanner avec une scintigraphie (en haut à gauche) et à la fin on va avoir, comme on retrouve à droite et au niveau des deux clichés du milieu en bas, ce qu'on appelle des images de fusion.

Sur ces images de fusion, les adénopathies tumorales vont consommer beaucoup plus 18FDG, fixer le traceur, elles vont donc être très hypermétaboliques et ceci va pouvoir se voir sur les images de scintigraphie ou sur les images de fusion. Le PET-scan est utile pour voir l'évolution de ces adénopathies.

Utilisation du PET-scan dans les lymphomes :

 Bilan d'extension initiale, il permet

:

 L'évaluation de la réponse au traitement (réponse complète métabolique = PET-scan négatif).

 Dans certains cas, dépistage de transformation histologique➔ Guider la stratégie thérapeutique (cinétique de réponse métabolique)➔ Pas de place validée pour le suivi post-thérapeutique.

Questions e-learning : Séquence 2 :

A. Le PET-scan couple un scanner et une IRM corps entier.

B. L’IRM n’est pas un examen de choix pour l’analyse des aires ganglionnaires profondes.

C. Le PET-scan est indiqué dans l’évaluation de la réponse thérapeutique dans le contexte des lymphomes de Hodgkin.

D. La radiographie de thorax est un examen simple permettant de mettre en évidence des adénopathies médiastinales.

E. Le PET-scan est indiqué dans le bilan d’extension initial des lymphomes de Hodgkin.

Réponses : BCDE

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Séquence 3 : Démarche diagnostique devant une adénopathie

I. Principales étiologies des adénopathies superficielles

Il est primordial de différencier les adénopathies localisées, des adénopathies généralisées (ou disséminées).

Dans les causes d’adénopathies superficielles on trouve en premier les maladies infectieuses car les organes lymphoïdes secondaires ont pour rôle de participer à la réaction immunitaire.

 Infections pyogènes dans les territoires de drainage

 Tuberculose ganglionnaire

 Maladie d’inoculation = maladie des griffes du chat = tularémie

 Syphilis (IST) primaire localisée → adénopathie inguinale

 Métastases ganglionnaires d’une tumeur localisée dans le territoire de drainage du ganglion

 Maladies dysimmunitaires plus rares → généralisées

II. Approche diagnostique face à une adénopathie

Dans la majorité des cas, les adénopathies sont bénignes et liées à une infection locale et ne nécessitent donc pas d’investigations complémentaires.

Contexte et caractéristiques cliniques

• Signes infectieux ?

• Siège

• Localisée ou généralisée

• Symétrique ou asymétrique

Examens complémentaires (= investigations) non nécessaires si :

• Allure banale

• Contexte infectieux/étiologie évidente

→ adénopathie satellite d’un foyer infectieux : angine ou infection dentaire

SINON :

Diagnostic différentiel : Cf. en haut

Bilan biologique :

• VS, CRP : syndrome infectieux ou inflammatoire ?

• Hémogramme :

- Syndrome mononucléosique : oriente vers une étiologie virale dans la majorité des cas

- Présence d’hyperlymphocytose, lymphocytose atypique, blastes : cellules anormales dans le sang → hémopathies

• Électrophorèse des protéines sériques : - Gammapathie monoclonale :

→ hémopathie

- Hypergammaglobunémie :

→ Syndrome inflammatoire

• Sérologie VIH systématique

• Sérologies réalisées également assez facilement :

- Toxoplasmose - Griffe du chat - EBV

Si l’adénopathie demeure toujours sans diagnostic précis il faut alors effectuer tout d’abord une cytoponction ganglionnaire (orientation) suivie d’une biopsie ganglionnaire (confirmation).

1. La cytoponction ganglionnaire

La cytoponction est un geste simple réalisable en consultation.

• Ponction

• Étalement du suc ganglionnaire sur lame (attention aux contaminations sanguines)

• Coloration au MGG (même coloration que l’hémogramme)

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 La réalisation d’un adénogramme

 Analyses complémentaires cytogénétiques ou immunophénotypiques sur des cellules en suspension

 Analyse bactériologique (selon contexte, pus)

Cependant il ne dispense pas de la biopsie ganglionnaire en cas de forte suspicion d’hémopathie maligne ou de lymphome.

Cette cytoponction ganglionnaire cervicale droite est très évocatrice d’un lymphome puisque que l’on observe des cellules monomorphes qui envahissent le ganglion. La cytoponction ne permet pas d’analyser l’architecture du ganglion.

Chez ce patient, on avait un antécédent de lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC) diagnostiqué deux ans auparavant. Il est en réponse complète après chimiothérapie avec réapparition d’adénopathies cervicales.

Le fait de retrouver à nouveau des cellules d’allure lymphomateuse chez un patient avec des antécédents est suffisant pour diagnostiquer la rechute et mettre en place un traitement de seconde ligne.

En revanche, en absence d’antécédents connus, la cytoponction nous permettrait seulement de suspecter un lymphome mais non de l’affirmer, il est nécessaire de réaliser une biopsie ganglionnaire afin de compléter le diagnostic.

2. Biopsie ganglionnaire

Biopsie chirurgicale (AG ou AL)

• Anesthésie locale ou générale

• Ganglion à biopsier choisit par le clinicien (« ne pas laisser faire le chirurgien »)

- Un ganglion superficiel plutôt que profond

- Si plusieurs ganglions : choisir le plus facile à biopsier ou le plus suspect

Biopsie (à l’aiguille) sous le contrôle de

l’imagerie

• Adénopathies profondes ou superficielles de gros volume

• Evite une prise en charge chirurgicale (laparoscopie pour les localisations sous diaphragmatiques, célioscopie)

• Prélèvements plus petits donc parfois insuffisants pour les examens

Le ganglion ou prélèvement à l’aiguille doivent être de taille suffisante et arriver rapidement au laboratoire anatomie pathologie l’état frais et non fixé car tous les examens ne peuvent pas être réalisés à l’état fixé.

Le laboratoire prend en charge les prélèvements et décide des différentes démarches en fonction des examens cliniques :

 Appositions

 Fixation au formol ou AFA → histologie

 Congélation : biologie moléculaire, immunohistochimie, tumorothèque

 Étude bactériologique

 Cytogénétique

Exemple de prélèvement ganglionnaire sous imagerie :

Exemple d’une biopsie ganglionnaire : lymphomes non hodgkiniens

En Haut à gauche : scanner + prélèvement au trocart d’adénopathie rétro-péritonéale En Haut à droite : aspect et la taille du trocart En Bas : Examens après coloration

En haut à gauche : architecture ganglionnaire détruite caractéristique d’un lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC).

En haut à droite : architecture nodulaire caractéristique du lymphome folliculaire En bas : lymphomes selon la taille des cellules (petites ou grandes)

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III. Orientation diagnostique en fonction du siège et de l’âge

➔ Exemples d’orientation diagnostique en fonction du siège et de l’âge

Femme de 23 ans avec des adénopathies cervicales de petites tailles bilatérales et symétriques

→ Suspection d’une infection

• Mononucléose infectieuse

• Primo-infection VIH

• Toxoplasmose

Femme de 32 ans avec adénopathies sus claviculaires et médiastinales

→ Lymphome

• Lymphome de Hodgkin

• Lymphome B à grandes cellules

Homme de 48 ans avec une atteinte sous et sus diaphragmatique (cervicales et axillaires)

→ Pathologies de lymphomatoses

• Lymphome de Hodgkin

• Lymphome B à grandes cellules

Homme 63 ans avec une polyadénopathie de petite taille diffuse

• Leucémie lymphoïde chronique

• Lymphome B à petites cellules

IV. Conclusion

 Toute adénopathie de taille supérieure à 1 cm est pathologique et il est nécessaire de rechercher son étiologie.

 TOUJOURS examiner le territoire de drainage et effectuer un examen clinique complet et orienté.

 Pas critère sémiologique de bénignité absolu.

 Majorité des adénopathies sont bénignes ou infectieuses.

 Toute adénopathie persistante au-delà de quelques semaines doit être explorée (biopsie nécessaire si le bilan biologique et clinique ne donne rien).

 Adénopathie sus claviculaire a priori toujours d’origine maligne.

 Adénopathie localisée isolée : infections loco-régionales, cancer ou lymphome.

 En cas de polyadénopathie → regarder hémogramme (orientation vers une cause virale ou parasitaire, hyperlymphocytose ?)

 Cytoponction → examen d’orientation cytologique.

 Biopsie → examen de confirmation histologique → obligatoire si suspection de lymphome.

 Ponction ganglionnaire = orientation mais biopsie toujours nécessaire pour affirmer et typer un lymphome.

Questions e-learning : Séquence 3 :

A. La biopsie ganglionnaire est indispensable pour porter le diagnostic de lymphome B. Une adénopathie sus-claviculaire isolée est toujours bénigne

C. L’analyse du territoire de drainage est indispensable en d’adénopathie localisée

D. L’existence d’un syndrome mononucléosique doit faire suspecter une primo-infection EBV ou VIH

E. La cytoponction ganglionnaire est suffisante pour porter le diagnostic d’un lymphome

Réponses : ACD

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Séquence 4 : Les splénomégalies

I. La rate

a. Généralités

La rate est un organe lymphoïde secondaire appendu sur le système porte située dans la partie supérieure et postérieure de l’hypochondre gauche, sous le rebord costal.

Les organes avoisinants sont : l’estomac en avant, la queue du pancréas en dedans, le rein gauche en arrière et la coupole diaphragmatique en haut.

La rate est richement vascularisé avec :

 Artère splénique : branche gauche du tronc cœliaque

 Retour veineux via le système porte, avec la veine splénique, qui rejoint la veine mésentérique inférieure pour donner le tronc spléno-mésaraïque. Le tronc spléno-mésaraïque se réunit avec la veine mésentérique supérieure pour former le tronc porte.

Une rate normale c’est à dire non pathologique pèse entre 150 et 250 grammes et est non palpable. Le diagnostic de splénomégalie est donc clinique, toute rate palpable est pathologique.

b. Rôles de la rate

Hématopoïèse

• Siège mineur durant la vie fœtale (n’a plus d’activité à la naissance)

• Abolition de l’activité érythropoïétique après la naissance

• Possible reprise d’activité dans certaines circonstances Stockage • 30% pool plaquettaire circulant

• Globules rouges non stockés Synthèse

• IgM lors de la réponse immunitaire primitive

• Anticorps dirigés contes des bactéries encapsulées (pneumocoque, méningocoque, Haemophilus)

Phagocytose • Globules rouges anormaux/vieillis

• Particules étrangères Elimination • Corps de Jolly

II. Les splénomégalies

a. Mécanismes responsables d’une splénomégalie

• Augmentation de la cellularité (macrophages, lymphocytes)

• Augmentation de la pression dans le système porte (dont augmentation de la taille de la rate)

• Séquestration splénique des globules rouges

• Métaplasie myéloïde : reprise de l’hématopoïèse (pathologique)

• Prolifération cellulaire maligne (le plus souvent lymphoïde)

• Maladies métaboliques de surcharge (maladie de Gaucher)

• Maladies granulomateuses

b. Conséquences :

Hypersplénisme

• Augmentation anormale de la taille de la rate

• Séquestration splénique anormale des hématies et des leucocytes

• Augmentation de la sécrétion des plaquettes

• Cytopénies modérées sans conséquences propre : - Thrombopénie (plaquettes 60-90 Giga/L)

- Leucopénie (leucocytes 2.8-4.0 Giga/L avec une formule normale)

Hémodilution • « Fausse anémie » par inflation du volume plasmatique Hypertension portale

« d’apport » • Rate très volumineuse Diminution

• Des taux de facteur V

• TP asymptomatique

• Cholestérol

c. Diagnostic :

Circonstances de découverte

• Douleurs, gêne, pesanteur de l’hypochondre gauche (plus ou moins de douleurs scapulaires gauches)

• Anomalies de l’hémogramme (dues à l’hypersplénisme)

• Recherche systématique d’une splénomégalie dans un contexte où sa présence peut apporter un élément diagnostique supplémentaire (polyglobulie primitive, endocardite…)

Diagnostic clinique → palpation primordiale

• Le plus souvent on se positionne à droite du patient

• On remonte progressivement de la fosse iliaque gauche jusqu’au bord inférieur de la rate

• Évaluation du débord splénique sous-costal en centimètres : - Modérée (1 à 2 cm)

- Importante (8 à 10 cm)

- Majeure (occupant tout le flanc gauche, atteignant la fosse iliaque et dépassant la ligne médiane)

Page 19 sur 25 Aide éventuelle grâce à

l’imagerie (patients pléthoriques ou rate

postérieure)

• Echographie (plus fine que le scanner)

- Informations sur la taille, la forme, la structure (homogène/hétérogène), signes d’hypertension portale, des adénopathies profondes, aspect du foie…

• Diagnostic différentiel avec : - Une tumeur de voisinage

- Une hypertrophie du lobe gauche du foie

- Un gros rein gauche (contact lombaire, pas de mobilisation à l’inspiration)

- Une tumeur (kyste) de la queue du pancréas

- Une tumeur digestive (angle colique gauche, surrénale gauche, estomac)

• Scanner

• PET-scan (18-FDG) : pas à visée diagnostique pour la splénomégalie mais utilisé pour le bilan d’extension des lymphomes

→ On considère que la rate est augmentée de volume si deux de ses dimensions sont anormales : grand axe (longueur) 12 à 14cm, axe transversal (épaisseur) 4 à 8 cm, axe antéro-postérieur (largeur) 6 à 12 cm.

Exemples de splénomégalies :

← Fig.4 Splénomégalie homogène associée à des adénopathies rétropéritonéales.

→ Fig. 5 Volumineuse splénomégalie et des adénopathies lombo-aortiques et rétro-péritonéales.

Figure 4

Figure 5

← Fig.6 Rate volumineuse et homogène

d. Étiologies multiples

Infectieuses

• Bactériennes

• Virales

• Parasitaires

Hypertension portale • Très fréquent en cas de cirrhoses Diverses affections

hématologiques

• Anémies hémolytiques

• Syndrome lymphoprolifératifs et myéloprolifératifs Maladies (+ rare) • Inflammatoires

• Surcharge e. Approche diagnostique

 Contexte (interrogatoire) : âge, origine ethnique, lieux de séjours ?

 Présence d’un tableau infectieux ?

 Coexistence d’adénopathies superficielles ou profondes ?

 Données de l’hémogramme ?

 Existence de signes d’une hypertension portale ?

 Profil protidique sanguin (électrophorèse) : hyper ou hypogammaglobulinémie ? gammapathie monoclonale ? bloc bêta/ gamma (cirrhoses) ?

Examens en première intention :

 Hémogramme + réticulocytes → étude de la morphologie des globules blancs

(leucocytes)

 Biologie hépatique : rechercher des signes qui orientent vers une hépatopathie qui pourrait être responsable d’une hypertension portale

 Signes hémolyse chronique qui peut donner une splénomégalie → taux de bilirubine, haptoglobine, LDH

 Test de Coombs

 Syndrome inflammatoire ? CRP, fibrinogène, EPP (α2 globulines)

 Hémoculture / gouttes épaisses (paludisme) selon contexte

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A retenir :

• Étiologies multiples mais dominées par l’étiologie infectieuse (parasitaire), hypertension portale et tumorale

.

• Tenir compte du contexte (interrogatoire), clinique et biologique (hémogramme)

.

• Connaître les conséquences d’une splénomégalie : hypersplénisme (et hémodilution).

Question du E-learning Séquence 4 :

A. En cas de splénomégalie, le PET-scan peut être utilisé à but diagnostique.

B. Le débord costal doit être mesuré en centimètre.

C. Une rate palpable est toujours pathologique.

D. L’hypertension portale est une cause fréquente de splénomégalie.

E. En cas de splénomégalie, l’analyse de l’hémogramme n’est jamais informative.

Réponses : BCD ANNALES 2019 :

Question 1 : Vous recevez en consultation Mr Alain B, 72 ans, pour bilan d’adénopathies évoluant depuis plusieurs mois. Il n’a pas d’antécédent notable et ne prend aucun traitement. A l’examen, vous notez la présence d’adénopathies cervicales, axillaires et inguinales de 2 cm de diamètre, symétriques et indolores.

A. Recherche de signes généraux

B. Recherche d’anomalies dans tous les territoires de drainage C. Recherche d’une splénomégalie

D. Recherche d’un prurit aquagénique

E. Réalisation d’un schéma consignant les aires ganglionnaires atteintes

Question 2 : Une adénopathie axillaire isolée peut correspondre à : [validez la(les) réponse(s) exacte(s)] : A. Une métastase ganglionnaire d’un cancer du sein

B. Une mononucléose infectieuse C. Un lymphome non Hodgkinien

D. Une maladie d’inoculation (maladie des griffes du chat) E. Une toxoplasmose ganglionnaire

Question 3 : Concernant le diagnostic anatomopathologique d’une adénopathie, cocher la ou les réponse(s) exacte(s) :

A. Une congélation de l’ensemble du prélèvement devra être réalisée

B. Le caractère persistant et non expliqué d’une adénopathie impose un prélèvement ganglionnaire cytologique et / ou biopsique.

C. La biopsie ganglionnaire doit être acheminée rapidement à l’état frais au laboratoire d’anatomopathologie

D. Une exérèse complète du ganglion peut être réalisée E. La cytoponction ganglionnaire permet un diagnostic précis

Question 4 : Concernant le diagnostic d’une adénopathie isolée, cocher la ou les réponse(s) exacte(s) : A. Il convient de rechercher une lésion infectieuse ou tumorale

B. Une adénopathie sus-claviculaire doit faite rechercher une lésion sous-diaphragmatique C. Une adénopathie cervicale doit faire rechercher une lésion mammaire

D. Une adénopathie inguinale doit faire rechercher une lésion de la région anale

E. Une adénopathie cervicale doit faire rechercher une lésion au niveau de la sphère ORL ANNALES 2020 :

Question 1 : Parmi les proposition(s) suivante(s), laquelle (lesquelles) est (sont) exactes ?

A. Les aires ganglionnaires cervicales sont considérées comme des aires ganglionnaires superficielles B. Les aires ganglionnaires médiastinales sont considérées comme des aires ganglionnaires profondes C. En cas d’adénopathie superficielle isolée, la recherche d’une anomalie dans le territoire de drainage est

systématique

D. En présence d’une adénopathie, l’examen de toutes les aires ganglionnaires doit être systématique E. Les données de l’examen des aires ganglionnaires doivent être systématiquement consignées sur un

schéma

Question 2 : La mise en évidence d'une adénopathie axillaire droite isolée doit faire rechercher [une ou plusieurs réponse(s) possible(s)] :

A. Une plaie de la main droite B. Une angine

C. Un nodule au niveau du sein droit D. Une carie dentaire

E. Une lésion cutanée suspecte de mélanome au niveau du membre supérieur droit

Réponses au QCM

Annales 2019 Q1 : ACE Q2 : ACD Q3 : BCD Q4 : ABDE

Annales 2020 Q1 : ABCDE Q2 : ACE