Article pp.569-575 du Vol.23 n°5-6 (2003)

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Dans chaque numéro, Sciences des Aliments reproduit, pour son actualité, son originalité ou ses implications scientifiques, un article précédemment publié dans Cholé-Doc, bimestriel d’actua- lités nutritionnelles du CERIN, destiné aux médecins, chercheurs et spécialistes de la nutrition.

Le CERIN (Centre de recherche et d’information nutritionnelles), association loi 1901, est un organisme scientifique dont la mission est de favoriser le développement et la diffusion des connaissances sur les relations entre alimentation et santé. En partenariat avec les organismes de santé publique et les professionnels de santé, le CERIN met en place des programmes de recherche, de formation et d’information. Ces actions ont pour objectif de valoriser les bénéfi- ces des comportements alimentaires équilibrés dans une perspective de prévention nutrition- nelle adaptée aux différents groupes de population.

Pour en savoir plus :

Marie-Claude Bertière et Yvette Soustre CERIN

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L’ACTUALITÉ EN NUTRITION

Hydratation, déshydratation et sujets âgés

M. Ferry¹

1. Centre hospitalier, 26953 Valence Cedex 9, France.

Correspondance : mferry@ch-valence.fr.

L’eau est indispensable à l’organisme, dont c’est le constituant le plus abon- dant. Elle joue un rôle majeur dans la régulation du volume cellulaire, le trans- port des nutriments, l’élimination des déchets et la thermorégulation. L’eau se répartit dans les compartiments intra- et extracellulaires. Son volume total est rigoureusement régulé chez l’adulte et le sujet âgé en bonne santé. Les troubles de l’hydratation sont extrêmement fréquents chez le sujet âgé et leurs consé- quences sont rapidement graves. Le plus fréquent de ces troubles est la déshy- dratation. Sa prévention est donc essentielle. Les modifications du métabolisme de l’eau lors de l’avance en âge, l’instabilité de la balance liquidienne chez les sujets fragiles, méritent d’être connus pour permettre d’améliorer cette préven- tion.

Âge et variations de l’équilibre hydrique

Le vieillissement s’accompagne d’un certain nombre de spécificités qui expliquent la grande fréquence des déshydratations :

• Une diminution de l’eau corporelle totale :

Le corps humain est constitué pour la plus grande partie d’eau, d’un secteur de réserve énergétique, la masse grasse, dont la teneur en eau est supposée

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nulle et d’un secteur métaboliquement actif, la masse non grasse ou masse maigre. La répartition corporelle de l’eau n’est pas uniforme dans le corps et est étroitement dépendante de la répartition de la masse maigre. Il est générale- ment admis que l’eau totale corporelle représente 73 % de la masse maigre chez l’adulte jeune.

L’avance en âge est caractérisée par une diminution de la masse maigre (surtout musculaire) et donc par une diminution de l’eau corporelle totale. À poids égal, la composition corporelle d’un sujet âgé diffère notablement de celle d’un sujet jeune : pour un poids de 70 kg, l’eau corporelle totale corres- pond à 41 litres à 30 ans et à 35 litres à 70 ans, soit une diminution de 15 % [1].

Mais l’hydratation de la masse maigre reste semblable à celle de l’adulte.

• Une diminution de la sensation de soif :

La réponse à la privation d’eau pendant 24 heures est différente chez les sujets âgés sains comparés à des sujets jeunes : la sensation de soif est moins intense et la prise de boissons moins abondante au décours de la privation d’eau. Il existe donc une augmentation du seuil de perception de la soif. Il en résulte un délai plus long avant la correction complète de l’hyperosmolalité par la boisson [2]. Ainsi on pourrait presque dire que toute sensation de soif est déjà synonyme de déshydratation chez le sujet âgé.

• Une altération de la physiologie rénale :

Le débit de filtration glomérulaire diminue avec le vieillissement, consé- quence d’une diminution du flux plasmatique rénal, du débit cardiaque et d’une répartition différente de la vascularisation [3]. Avec le vieillissement le rein perd également de ses possibilités de réabsorption sodée [3]. Les mouvements de l’eau étant intimement liés à ceux du sodium, on comprend qu’une perturbation du bilan du sodium induise une perturbation du bilan de l’eau et du fait de la diminution de l’eau totale avec l’âge, une perte hydrique identique représente un risque plus important de déshydratation [4].

Ces différentes modifications entraînent une diminution du pouvoir de concentration du rein, qui est bien le fait du vieillissement et non pas de mala- dies, dans la mesure où ces modifications apparaissent progressivement avec l’âge. De ce fait, l’élimination d’une même substance nécessitera une plus grande quantité d’urines que chez l’adulte jeune (5).

Le vieillissement s’accompagne par ailleurs d’une relative résistance à la vasopressine. La réponse à la baisse tensionnelle ou à la diminution du volume sanguin est beaucoup plus longue à se manifester et il est souvent nécessaire d’avoir une hypovolémie franche ou une hypotension artérielle pour stimuler la soif (6). La diminution d’élimination de l’eau libre prédispose aussi les sujets âgés à l’hyponatrémie si l’on apporte un excès d’eau (7). Le vieillissement est donc à l’origine d’une diminution des capacités d’adaptation homéostatiques.

Enfin, l’exploration de l’hormone anti-diurétique (ADH) chez le sujet âgé montre une sécrétion inadaptée d’ADH, que ce soit lors des expériences de freination ou de stimulation.

• Une diminution fréquente des apports alimentaires :

Les apports en eau correspondent à l’eau contenue dans les aliments (environ 1 l/jour pour une alimentation normale), de l’eau produite lors de l’oxydation des aliments (environ 300 ml/j), et des boissons. La quantité de boissons est

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ajustée par la soif. Si la quantité d’aliments consommés diminue, ce qui est fré- quent chez le sujet âgé, spontanément ou lors de toute agression pathologique ou médicamenteuse, il est nécessaire d’augmenter la quantité de boissons, alors que c’est bien souvent la situation inverse que l’on rencontre. La déshy- dratation et la malnutrition sont donc très liées, toute diminution d’apport ali- mentaire impliquant automatiquement un déficit en eau. À l’inverse les sorties d’eau sont non seulement conservées par la diurèse obligatoire minimum, la sudation et les selles, mais très souvent augmentées en raison d’une hyperthermie, ou si la pièce de résidence est surchauffée ou que la température exté- rieure augmente brutalement.

Les besoins en eau du sujet âgé

Les besoins en eau du sujet âgé sont plutôt plus élevés que ceux d’un adulte car les mécanismes de régulation étant moins bons les déficits seront moins rapidement compensés. Ils sont estimés à 1 700 ml par jour ou de 30 ml/

kg de poids après 65 ans avec un apport de 1 ml de liquide par Kcal d’énergie consommée [8]. Une formule basée sur le poids corporel pour la nutrition enté- rale des adultes est applicable chez les sujets âgés et intéressante pour ceux qui ont un poids faible :

– 100 ml de liquide/kg pour les premiers 10 kg du poids actuel ; – 50 ml/kg pour les 10 kg suivants du poids actuel ;

– 15 ml/kg pour les kg restants de poids actuel [9].

Concrètement, il est nécessaire d’obtenir au minimum 1,5 à 2 litres d’apport hydrique par jour, partie par les boissons, partie par l’eau liée aux aliments. Les apports minimaux à ne pas transgresser sont de 1,5 l/j dont 0,7 l sous forme de boissons (soit l’équivalent de 8 verres de liquide par jour). Il faut penser à augmenter les apports en cas de température extérieure élevée ou de fièvre (0,5 l par degré au-delà de 38 °C).

Les apports en eau sont difficiles à quantifier, et peu d’études les évaluent correctement en tenant compte à la fois de l’eau des aliments et des boissons.

D’après des données américaines, les sujets en bon état de santé vivant à domicile ont normalement un apport hydrique conservé quand ils sont capables d’avoir accès à des sources variées de boissons [10]. Cependant dans l’étude EURONUT SENECA, portant sur des sujets européens nés entre 1913 et 1918, 50 à 80 % des femmes, selon les pays, ont des apports hydriques (boissons + eau des aliments) inférieurs à 1 700 ml/j [11].

Les perturbations hydroélectrolytiques

La déshydratation est le désordre hydroélectrolytique le plus fréquent chez le sujet âgé, que ce soit à domicile ou en institution [12]. Une étude réalisée aux USA montre que la déshydratation est l’un des dix diagnostics les plus fré- quents conduisant à une hospitalisation et que 7 % de toutes les admissions de sujets âgés en hospitalisation aiguë sont liées à une déshydratation [13].

La déshydratation peut résulter d’une réduction des apports hydriques et/ou d’une augmentation des pertes d’eau. Elle peut être (voir tableau) :

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• Hypertonique (déshydratation intracellulaire) :

Elle est due à une fuite d’eau hors des cellules vers un compartiment extra- cellulaire hypertonique. Elle n’est donc jamais isolée. Elle est le plus souvent associée à une déshydratation globale. Elle entraîne une hypernatrémie (> 145 mmol/l) et une hyperosmolalité (> 300 mmol/l). La cause la plus fré- quente en est la fièvre sans compensation d’apport hydrique. Selon un travail américain, 25 % des sujets âgés présentant un épisode fébrile en maison de retraite constituent une déshydratation qui peut être mortelle, en raison d’une absorption de liquide inférieure aux besoins [14]. L’augmentation des pertes d’eau peut être également liée à des traitements diurétiques et plus simplement

Déshydratation intra-cellulaire (DIC)

Déshydratation

extra-cellulaire (DEC) Déshydratation globale Principaux

signes cliniques

Principaux signes biologiques

• soif : altérée chez le sujet âgé ;

• symptômes neuropsychiques : obnubilation, confusion…

toute confusion brutale chez un patient âgé doit faire rechercher une déshydratation...

• signes d’ischémie artérielle (membres inférieurs) ou phlébites ;

• sécheresse des muqueuses mais surtout hyposialie aggravée par certains Tt ;

• fièvre parfois.

• osmolalité >

300 mOsm/l ;

• natrémie > 145- 150 mmol/l

• signes cardio- vasculaires :

hypotension artérielle et, surtout, hypotension orthostatique, tachycardie ;

• perte de poids (on peut observer une perte de poids de 2 à 3 kg en 2 jours) ;

• hypotonie des globes oculaires, cernes ;

• concentration des urines ;

• pli cutané, peu évocateur chez le vieillard dont la peau a perdu l’élasticité ;

• osmolalité <

280 mosm/l ;

• natrémie < 135 mmol/l ;

• protidémie augmentée ;

• hématocrite augmenté (qui traduisent l’hémoconcentration) ;

• urée sanguine/

créatinine > 10/l.

• les signes cliniques et biologiques sont ceux des deux tableaux

précédents ;

• il existe toujours une hémoconcentration et une déshydratation cellulaire mais dans des proportions variables suivant la cause ;

• ceci explique que la natrémie est souvent élevée, mais qu’elle peut être normale voire basse.

La déshydratation intra- cellulaire qui est due à une fuite d’eau hors des cellules vers le secteur extracellulaire, n’est pas isolée.

La natrémie reflète l’hydratation du secteur intracellulaire : natrémie élevée = DIC

L’osmolalité extra- cellulaire efficace est liée

> 90% à la concentration en sodium.

Toujours rechercher l’étiologie :

pertes digestives, rénales, respiratoires…

POUR LA PRATIQUE

Les variations du bilan sodé (« eau liée ») entraînent essentiellement des troubles hémodynamiques.

Les variations de « l’eau pure » entraînent surtout des modifications intracellulaire avec souffrance cellulaire et troubles neurologiques.

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à l’impossibilité d’accéder à la boisson, en raison de troubles de la conscience ou de la mobilité [15].

• Hypotonique (déshydratation extra-cellulaire) :

Elle est due à une perte de sodium qui entraîne une perte proportionnelle d’eau (eau liée). La natrémie est abaissée (< 135 mmol/l) et l’osmolalité basse (< 280 mosm/l). Une des principales causes est la prise de traitements diuréti- ques entraînant une perte de sel, comme les diurétiques thiazidiques. Les sujets âgés sous thiazidiques ont une diminution de clearance de l’eau libre plus importante que les sujets jeunes et une diminution plus rapide de l’osmolalité [16]. L’hyponatrémie présente aussi une morbidité et mortalité signi- ficatives [17]. L’osmolalité, la natrémie et le ratio urée sanguine/créatinine permettent de caractériser cet état de déshydratation. L’augmentation de l’hématocrite et de la protidémie traduisent l’hémoconcentration.

• Globale :

Dans ce cas elle peut être hyper-, hypo- voire isotonique si les pertes d’eau et de sodium sont équivalentes (vomissements ou diarrhée profuse).

Prévention et traitement de la déshydratation

La prévention de la déshydratation implique, tout comme chez le sujet jeune, une adéquation entre les apports et les pertes d’eau [18]. Des « signaux d’alarme » doivent alerter les soignants du risque de déshydratation : la diminution des apports liquidiens (trouble de vigilance, de déglutition, anorexie ou peur d’une incontinence…) ou l’augmentation des pertes (diarrhée, vomissements, hyperthermie, dyspnée…).

La quantité d’eau provenant des boissons est bien ajustable par la soif, mais quand la sensation spontanée de soif diminue avec l’âge… ou que la mobilité réduite ou les troubles du comportement ne permettent pas de se servir soi- même, les risques de déficit hydrique sont accrus.

• À domicile :

Il faut informer les sujets âgés sur la quantité de liquide nécessaire, tout par- ticulièrement lorsque la température extérieure est élevée ou les appartements surchauffés, ou encore en cas de fièvre ; les inciter à boire « sans soif », par petites quantités, en conseillant un large éventail de boissons (eau nature ou aromatisée, thé, café, tisanes, jus de fruits, lait et pourquoi pas un peu de vin…). On peut aussi les encourager à augmenter leur consommation d’aliments riches en eau, comme les légumes verts, les fruits, et le fromage blanc.

Si le sujet est dépendant, le rôle des aides et/ou de la famille est détermi- nant pour qu’il boive régulièrement. Un des points essentiels est l’accès à la boisson pour des patients qui sont peu mobiles ou dont la vigilance ou le comportement sont perturbés.

• À l’hôpital ou en institution :

L’équipe médicale doit surveiller les prises alimentaires et hydriques, en particulier lors d’un épisode pathologique aigu, facteur de risque de déshydrata- tion, et prendre en considération les traitements notamment diurétiques. En cas de troubles de la déglutition, on peut envisager de proposer de l’eau gélifiée qui est plus mangée que bue, mais en quantité suffisante.

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À domicile comme en institution, il est toujours utile de revoir régulièrement les traitements (en particulier, les diurétiques à interrompre temporairement) et l’environnement du patient, et surtout de proposer à boire souvent car plus on lui propose de boire, plus le sujet âgé boit et s’approche d’un apport adéquat.

Enfin, la qualité de la boisson offerte doit être contrôlée. Aucune boisson ouverte depuis longtemps et conservée hors du réfrigérateur, ou laissée dans un verre ne doit être consommée car elle peut avoir été contaminée.

• Le traitement de la déshydratation :

Doit être rapide et efficace, mais pas excessif. Rééquilibrer trop vite peut être aussi dangereux chez des sujets très sensibles aux variations électrolyti- ques. Schématiquement, la quantité nécessaire dépend du déficit estimé qui est le déficit en eau libre calculée (poids en kg x 0,45 – (140/natrémie mesurée x poids en kg x 0,45)). Le coefficient de 0,45 est retenu au lieu de 0,60 pour les sujets jeunes en raison de la diminution de l’eau corporelle avec l’âge [19].

L’évolution des paramètres biologiques doit être suivie au jour le jour.

• La voie orale sera privilégiée chaque fois que possible : liquides de faible osmolarité (eau, bouillon, boissons pour sportifs…) en cas d’hypernatrémie ; liquides d’osmolarité élevée (boissons bicarbonatées, sucrées, jus de fruits…) en cas d’hyponatrémie.

• Le recours à un apport artificiel par voie veineuse, entérale ou sous-cuta- née est fonction de l’état clinique et du niveau de déshydratation [20].

Enfin il est indispensable de diagnostiquer et de traiter la cause de la déshy- dratation ainsi que de prévenir ses complications (infections urinaires, phlébites, escarres…).

Conclusion

La déshydratation est plus fréquente, du fait des modifications physiologi- ques survenant chez le sujet âgé. Elle doit être impérativement prévenue par le dépistage systématique des personnes et des patients à risque, car ses consé- quences en sont plus rapidement graves et son traitement plus délicat.

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RÉFÉRENCES

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18. FERRY M. Hydratation, déshydratation du sujet âgé. Med et Nutr 2000; 36:253-62.

19. WEINBERG A.D., MINAKER K.L. and the council on scientific affaires American Medical Association. Dehydration. Evalua- tion and management in older adults.

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20. FERRY M., VELLAS B. Prevention and treatment of dehydration in the elderly. In Hydration throughout life. M.J. Arnaud ed.

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