Recommandations de bonnes pratiques pour la surveillance me´dico-professionnelle du risque lombaire pour les travailleurs expose´s a` des manipulations de charges
Clinical practice guidelines for medical and occupational surveillance of the low back risk for workers exposed to manual handling
A.Petit*,Y.Roquelaure,les22membresdu,groupedetravaildelaSocie´te´ franc¸aise deme´decinedutravail,encollaborationavec,l’Institutnationalderecherche etdese´curite´ (INRS),SectionrachisdelaSocie´te´ franc¸aisederhumatologie(SFR), Institutnationaldesante´ etdelarechercheme´dicale(Inserm),Servicede Sante´ auTravailetE´ducationa` lasante´ (STES),universite´ deLie`ge
UpresEA4336,unite´ associe´ea` l’institutdeveillesanitaire,laboratoired’ergonomieet d’e´pide´miologieensante´ autravail(LEEST),universite´ d’Angers,CHUd’Angers,49933Angers cedex9,France
Disponibleenlignesur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Abre´viations et acronymes
ACOEM American College of Occupational and Environ- mentalMedicine
Afnor associationfranc¸aisedenormalisation
AGEFIPH association degestion desfondspour l’insertion despersonneshandicape´es
ANACT Agence nationale pour l’ame´lioration des condi- tionsdetravail
ANAES Agence nationaled’accre´ditation et d’e´valuation ensante´
ANSES Agencenationaledese´curite´ sanitairedel’alimen- tation,del’environnementetdutravail.
AT accidentdutravail CNAM
TS
Caissenationaled’assurancemaladiedestravail- leurssalarie´s
CARSAT caissed’assuranceretraiteetdesante´ autravail CHS-CT comite´ d’hygie`ne,dese´curite´ etdesconditionsde
travail
CISME centre interservices de sante´ etde me´decine du travailenentreprise
DGT directionge´ne´raledutravail,ministe`redutravail DMST dossierme´dicalensante´ autravail
ECF e´valuationdescapacite´sfonctionnelles ETUI Instituteurope´enpourlasante´ autravail
EVA e´valuationvisuelleanalogique EvRP e´valuationdesrisquesprofessionnels FABQ Fear-AvoidanceandBeliefsQuestionnaire HAS hauteautorite´ desante´
HSE Health&SafetyExecutive(UK)
INRS Institutnationalderechercheetdese´curite´
Inserm Institut national de la sante´ et de la recherche me´dicale
InVS institutdeveillesanitaire
IPRP intervenantenpre´ventiondesrisquesprofession- nels
IRSST institut de recherche Robert-Sauve´ en sante´ et se´curite´ dutravail(Que´bec,Canada)
MIRT me´decininspecteurdutravail MMC manutentionmanuelledecharges MP maladieprofessionnelle
NIOSH National Institute for Safety and Occupational Health(USA)
OMPSQ O¨rebroMusculoskeletalPainScreeningQuestion- naire
OMS organisationmondialedelasante´
OPPBTP organisme professionnel de pre´vention du baˆti- mentetdestravauxpublics
RFR restaurationfonctionnelledurachis
RQTH reconnaissance dela qualite´ detravailleur handi- cape´
TMS-MS troublesmusculo-squelettiquesdesmembressupe´- rieurs
*Auteurcorrespondant.
e-mail:aupetit@chu-angers.fr(A.Petit).
Rec¸ule: 17novembre2013 Accepte´ le: 17novembre2013
Recommandations
1775-8785X/$-seefrontmatterß2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.
SAMETH service d’appui au maintien dans l’emploi des travailleurshandicape´s
SFMT socie´te´ franc¸aisedeme´decinedutravail
Introduction
Lesrecommandationsdebonnepratique(RBP)sontde´finies danslechampdelasante´ commedespropositionsde´velop- pe´esme´thodiquementpouraiderlepraticienetlepatienta`
rechercherlessoinslesplusapproprie´sdansdescirconstances cliniquesdonne´es.Unesynthe`serigoureusedel’e´tatdel’art etdesdonne´esdelasciencea` untempsdonne´ estrapporte´e dansl’argumentairescientifique.Ellenesauraitdispenserle professionneldesante´ defairepreuvedediscernement,dans sapriseenchargedupatient(oudutravailleur)quidoiteˆtre cellequ’ilestimelaplusapproprie´e,enfonctiondesespropres constatations.
CesRBPonte´te´ e´labore´esselonlame´thodedes«Recomman- dations pour la pratique clinique » propose´e par la Haute autorite´ desante´ (HAS)1,re´sume´edansl’argumentairescienti- fique.
«Cetterecommandationdebonnepratiquearec¸ulelabeldela HauteAutorite´ desante´ (HAS).Celabelsignifiequelarecom- mandationae´te´ e´labore´eselonlesproce´duresetre`glesme´tho- dologiquespre´conise´esparlaHAS.Toutecontestationsurle fonddoiteˆtreporte´edirectementaupre`sdupromoteur».
Choix du the`me des recommandations – contexte
Saisine
L’e´laborationdecesrecommandationsdebonnepratiqueen sante´ autravailre´ponda` lademandedeladirectionge´ne´raledu travail(DGT).Lethe`medela«surveillanceme´dico-profession- nelledu risquerachidien chez lestravailleursexpose´sa` des manipulationsdecharges»estl’undes5the`mesprioritaires retenuspar leconseilscientifique dela socie´te´ franc¸aisede me´decinedutravail(SFMT),a` partird’uneenqueˆtere´alise´epar lesme´decinsinspecteursdutravailsurlesbesoinsressentisen matie`rederecommandationsparlesme´decinsdutravailde terrain.
Donne´es e´pide´miologiques et socioprofessionnelles
Lesactivite´sdemanipulationdechargessonttre`sre´pandues chezlestravailleurs.D’apre`sl’enqueˆteSUMER20032,pre`sde quatresalarie´ssurdixmanipulentaumoinse´pisodiquement (2heuresparsemaineouplus)deschargesdanslecadrede leur travail et 7,5 %, tre`s re´gulie`rement (pendant plus de 20heuresparsemaine,soitenmoyenne4heuresparjour).LaMMCestubiquitaireetaucunsecteurd’activite´ particulier n’estcaracte´ristique de ce type de taˆche. Elleconcerne de nombreusescate´goriesprofessionnelles, enpremierlieules cate´goriesouvrie`res,puisquelamoitie´ desouvriersetletiers desouvrie`ressontexpose´sauxportsdecharges.
Parmilesaffectionsre´sultantdel’expositionhabituellea` des manipulationsdecharges,lespathologiesrachidiennessont lesplus fre´quentes3. Bienquela plupartdestravailleurs se re´tablissecomple`tementd’une´pisoderachidien,pre`sde2a`
7%d’entreeuxsontsusceptiblesdede´velopperunelombal- giechroniqueoure´cidivante.Lesarreˆtsdetravailre´pe´te´sou de longue dure´e pour maladie, maladie professionnelle4, accident de travail ou invalidite´ peuvent compromettre la poursuitedel’activite´ professionnelle.
L’e´volution du monde du travail (intensification du travail, manqued’acce`sa` laformation,emploisdecourtedure´e),le vieillissementde la population active et l’allongement des carrie`res professionnelles constituent des facteurs socio- de´mographiques qui rendent ne´cessaire une surveillance me´dico-professionnelle accrue des travailleursexpose´s aux manipulationsdecharges.
Justification du the`me
Ils’agitdere´pondrea` unepre´occupationconstantedesins- titutionsdepre´ventiondesrisquesprofessionnels.Eneffet,il existe une le´gislation spe´cifique concernant la sante´ et la se´curite´ au travail relativeauxmanutentions manuelles de charges5(MMC)comportantdesrisques, notammentdorso- lombairespourlestravailleurs,pre´vueparlesArticlesR.4541-1a`
4541-11duCodedutravail(C.trav.).Maiscestextesontune porte´elimite´equantauxrecommandationspre´cisesa` mettre enœuvre,tantpourlerepe´rageetl’e´valuationdurisque,que pourlasurveillanceme´dicalepar leme´decindutravail.Des interrogationsre´sident,tantdanslesmodalite´sdepre´vention, que dansles modalite´s de surveillance clinique(ne´cessaire, recommande´e,nonconseille´e,...)etd’e´valuationdurisquedes situationsdetravail.
Objectifs des recommandations
Cesrecommandationsontpourbut:
d’ame´liorer le repe´rage et l’e´valuation des situations professionnellesexposanta` des MMCafinde limiteret/
oucontroˆlerl’expositionauxrisquesd’atteintesrachidien- neslombaires;
dede´finirlasurveillanceme´dicaleadapte´eafindede´pister et limiter les atteintes rachidiennes lombaires lie´es a`
l’expositiona` desMMCdanslecadred’une strate´giede
1Hauteautorite´ desante´.Elaborationderecommandationsdebonne pratique.Recommandationspourlapratiqueclinique.Guide me´thodologique.Saint-DenislaPlaine:HAS;2010.
2DARES,2006.
3INRS,«Pre´ventiondesrisqueslie´sauxmanutentionsmanuelles»,2011.
4Tableauxno98dure´gimege´ne´raletno57Bisdure´gimeagricolede laSe´curite´ sociale.
5Lestermesmanipulationdechargesetmanutentiondechargessont synonymesdanscedocument.
pre´ventioninte´gre´e,collectiveetindividuelle,enmilieude travail.
Lesobjectifsspe´cifiquesdecesrecommandationssontde: de´finirlesparame`tresdel’analysedurisquedessituations
professionnellesexposanta` desMMC,afind’envisagerune approcheglobaledelasituationdetravailetdesrisques (chapitreI);
proposerdesoutilsetme´thodesderepe´rageetd’e´valua- tiondessituationsprofessionnellesexposanta` desMMC, afin de limiter et/ou controˆler les risques d’atteintes rachidienneslombaires(chapitresIIetIII);
de´finir la surveillance me´dicale adapte´e aux situations d’exposition,chezlestravailleurssainsoulombalgiques,et proposer une surveillance hie´rarchise´e aux me´decins qui animent et coordonnent une e´quipe de sante´ au travail (chapitreIV);
proposer des strate´gies de pre´vention collective et individuelleenmilieudetravail,afindelimiterlesatteintes rachidiennes lombaires lie´es a` l’exposition a` des MMC (chapitreV);
proposer des strate´gies coordonne´es me´dico-socio- professionnelles de retour et/ou maintien dans l’emploi destravailleurslombalgiques, expose´sa` des MMCet en arreˆt de travail, afin de lutter contre le risque de de´sinsertionsocialeetprofessionnelle(chapitreV).
Lesbe´ne´ficesattendusdecesrecommandationssontde: re´duirel’incidencedespathologiesrachidienneslombaires
d’origineprofessionnelle;
limiterl’e´volutionverslachronicite´ etl’incapacite´ lie´esaux pathologiesrachidienneslombaires;
favoriserlesactionsdepre´ventionenmilieudetravailpour ame´liorerlessituationsdetravailexposantauxMMC; faciliter le retour et le maintien au travail des sujets
lombalgiquesensituationd’incapacite´ prolonge´e.
Cibles des recommandations
Professionnels concerne´s
Intervenantsensante´ autravailCes recommandations sont destine´es en premier lieu aux me´decins de sante´ au travail qui ont la responsabilite´ du
suivi me´dico-professionnel des travailleurs et animent une e´quipe pluridisciplinaire. Ces recommandations s’adressent e´galementauxinfirmie`res desServicesde sante´ autravail, ainsi qu’aux « pre´venteurs » qui interviennent dans les milieux de travail (ergonomes; psychologues ; inge´nieurs, intervenantsenpre´ventiondesrisquesprofessionnels(IPRP), etc.)(tableauI).
Cesrecommandationss’adressentenfinauxemployeursqui ont a` la fois la le´gitimite´ et l’obligation re´glementaire de garantirla sante´ autravail de leursemploye´s,ainsi qu’aux repre´sentantsdessalarie´s.
Intervenantsdessoinsdesante´
Cesrecommandationssonte´galementdestine´esauxme´de- cins traitants et spe´cialistes intervenant dans la prise en charge des personnes lombalgiques (me´decins traitants ; me´decinsspe´cialistestels querhumatologues,me´decinsde me´decine physique et re´adaptation (MPR), orthope´distes, etc.),notammentencequiconcernelacoordinationdesprises enchargedestravailleurslombalgiquesetlaleve´edesobsta- clesauretourautravail.
Certainesrecommandationspeuventconcernerlesauxiliaires me´dicauxparticipanta` cettepriseencharge(kine´sithe´rapeu- tes,infirmie`res,ergothe´rapeutes).
Intervenantsdanslechampme´dico-socialetadministratif Ces recommandations, selon les situations des personnes lombalgiques, peuvent s’adresser a` d’autres professionnels participanta` leurprise enchargeme´dico-sociale(me´decins conseilsdel’Assurancemaladie,travailleurssociaux,charge´s d’insertion et de maintien dans l’emploi, re´fe´rents
«handicap»,psychologues;etc.)(tableauI).
Travailleurs concerne´s
Ces recommandations s’appliquent a` tous les travailleurs expose´sa` desactivite´sdeMMCdanslecadreprofessionnel.
Elles concernentla population adulte, enaˆge de travailler, danslesdiffe´rentscasdefiguresuivants:
travailleursindemnesdelombalgies;
travailleurssouffrantdelombalgieetencoreautravail; travailleurssouffrantdelombalgieetenarreˆtdetravail... TableauI
Professionnelsconcerne´sparlesrecommandations.
Intervenantsensante´ autravail Intervenantsdes soinsdesante´
Intervenantsdanslechampme´dico-social Servicesdesante´ autravail Entreprises
Me´decinsdesante´ autravail Employeurs Me´decintraitant Me´decinsconseils
Infirmierssante´ travail CHS-CT Me´decinsspe´cialistes Charge´sd’insertionetdemaintiendansl’emploi
IPRP De´le´gue´sdu
personnel
Kine´sithe´rapeutes, infirmiers,ergothe´rapeutes
Psychologues
Ergonomes Assistantessociales
Psychologues
De´finitions et limites du the`me
ExpositionprofessionnelleLepre´sentdocuments’appliquea` l’activite´ demanipulation dechargesdansuncadreprofessionnel,avecousansutilisa- tiond’aidea` lamanutention.
Onentendparmanipulation,la «manutention manuelle», de´finiecomme:
«touteope´rationdetransportoudesoutiend’unecharge, dontlelevage,lapose,lapousse´e,latraction,leportoule de´placement,quiexigel’effortphysiqued’unouplusieurs travailleurs»parlale´gislationfranc¸aise(ArtR.4541-2du Codedutravail);
«touteope´rationdetransportoudesoutiend’unecharge, parunouplusieurstravailleurs,dontlelevage,lapose,la pousse´e,latraction,leportoulede´placementd’unecharge qui, du fait de ses caracte´ristiques ou de conditions ergonomiquesde´favorables,comportedesrisques,notam- ment dorso-lombaires, pour les travailleurs » par la le´gislationeurope´enne(Art2delaSectionIdelaDirective europe´enne90/269/CEE).
Onyentendpar«charge»,toutobjetoueˆtrevivantassorti d’une masse unitaire. La notion de charge lourde n’estpas de´finiedanslare´glementation.Iln’yapasdevaleurconsen- suelledanslalitte´ratureduseuildechargelourdequide´pend notammentdesconditionsdelamanutention(positiondela charge, fre´quencede manutention, etc.).A` titreindicatif,la normeAfnorNFX35-1096proposedesvaleursde5kgdecharge parope´rationpourlerisquedit«minimum»,de15kgdecharge parope´rationpourlerisquedit«acceptable»etde25kg«sous conditions»pourlesoulever/porterdechargeslourdes.
Les manutentions re´pe´titives de charges infe´rieures a` 3kg ne sont pas prises en compte dans ce document car elles renvoient principalement a` la proble´matique des gestesre´pe´titifssouscontraintesdetemps,quirele`veraient d’autresrecommandationssurlestroublesmusculo-squelet- tiques des membres supe´rieurs. Ne´anmoins, ces manuten- tions re´pe´titives de charges infe´rieuresa` 3kg doivent eˆtre prises encompte dansl’analyse globale de la situation de travail.
Atteintesa` lasante´
Seules les « lombalgies communes» sontconside´re´es dans ce document, excluant les cas de lombalgies symptomatiques, secondaires a` une maladie inflammatoire,infectieuseoutumorale.
La lombalgie est une « symptomatologie douloureuse inhabituelledelare´gionlombaire»selonlade´finitionde l’ANAES7.
Comptetenudesquestionsfre´quemmentpose´esauxme´de- cinsdutravailetintervenantsensante´ autravail,lesprinci- paux risques d’atteinte a` la sante´ sont e´voque´s dans le premierchapitre,maisneserontpasaborde´sspe´cifiquement dansleschapitressuivantsrelatifsa` l’e´valuationdesrisques,a`
la surveillanceme´dicale eta` lapre´vention.Ces derniersne traiterontquedesaffectionsrachidienneslombaires.
Parconventiondansletexte,sontde´nomme´s:
« risque rachidien » les aspects relatifs a` l’exposition professionnelledestravailleurs;
«atteinterachidiennelombaire»lesaspectsrelatifsa` la dimensionme´dicaledeslombalgiescommunes.
Questions traite´es
Concernantlesrisqueslie´sa` lamanipulationdecharges enge´ne´ral:
quelssontlesprincipauxrisquespourlasante´ (TMS des membres supe´rieurs exclus) des travailleurs expose´sa` desmanipulationsdecharges?
Concernantlerisquerachidienlombaire:
quelssontlesparame`tresdelasituationdetravaila`
prendreencompte,chezlestravailleursexpose´sa` des manipulationsdecharges?
quels sont les me´thodes et outils d’e´valuation de l’exposition a` des manipulations de charges, applicables en milieu de travail ? Et peut-on proposeruneclassificationdesniveauxd’exposition? quelleestla surveillanceme´dicaleadapte´epourles personnesexpose´esa` desmanipulationsdecharges, endistinguantlessituationsdestravailleurssainset lombalgiques?
quellessontlesmesures,collectivesetindividuelles, approprie´es dans le milieu du travail, pour la pre´vention du risque rachidien lombaire lie´ aux manipulations de charges et le maintien et/ou le retour dans l’emploi des travailleurs souffrant de lombalgie?
La me´thodologie d’e´laboration des recommandations est de´taille´edansl’Annexe1.
6NFX35-109(«Ergonomie.Manutentionmanuelledechargepour soulever,de´placeretpousser/tirer.Me´thodologied’analyseetvaleurs seuils»,2011).
7ANAES,2000.Recommandationspourlapriseenchargedeslom- balgies.
Gradation des recommandations
Enfonctiondesdonne´esfourniesparlalitte´ratureetdel’avis des professionnels, les recommandations propose´es sont classe´esengradeA,BouCselonlesmodalite´ssuivantes:
A Preuvescientifiquee´tablie
Fonde´e sur des e´tudes de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs rando- mise´s de forte puissance et sans biais majeur ou me´ta-analyse d’essais comparatifs randomise´s, analyse de de´cision base´e sur des e´tudes bien mene´es.
B Pre´somptionscientifique
Fonde´e sur une pre´somption scientifique fournie pardese´tudesdeniveau interme´diairedepreuve (niveau de preuve 2) (NP2), comme des essais comparatifs randomise´s de faible puissance, des e´tudes comparatives non randomise´es bien mene´es,dese´tudesdecohorte.
C Faibleniveaudepreuve
Fonde´esurdese´tudesdemoindreniveaudepreuve, commedese´tudescaste´moins(niveaudepreuve3) (NP3),dese´tudesre´trospectives,desse´riesdecas, des e´tudes comparatives comportant des biais importants(niveaudepreuve4)(NP4).
AE Accordd’experts
En l’absence d’e´tudes, les recommandations sont fonde´essurunaccordentreexpertsdugroupede travail, apre`s consultation du groupe de lecture.
L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles.Elledoit,enrevanche,incitera` engagerdes e´tudescomple´mentaires.
Danscetexte, lesrecommandationsnongrade´essontfon- de´essurunaccordd’experts.
Recommandations
Chapitre I. Principaux risques pour la sante´ des travailleurs expose´s a` des manipulations de charges
Principauxrisquespourlasante´Lesrisquespourla sante´ auxquelssontexpose´slestravail- leursmanipulantdeschargessontmultiples:
le´sionsaccidentelles(plaies,coupures,contusions,etc.); troubles musculo-squelettiques des membres (TMS) ;
notammentlesTMSdel’e´paule;
atteintesrachidiennescervicales,dorsalesetlombaires; atteintesde´ge´ne´rativesdesarticulationsportantes(han-
che,genou);
atteintescardio-vasculaires;
atteintesdelaparoiabdominale;
risques psychosociaux lie´s au contenu des taˆches de manutention...
Lesmanutentionsdechargessontlapremie`recaused’acci- dentdutravail(AT)(repre´sentantenvironletiersdesAT): principalementdes atteintes lombaires, des contusions et desplaiesoucoupures.Leslombo-radiculalgiesenrapport avecla manutentionde charges lourdes sont latroisie`me cause de maladie professionnelle en France (source CNAMTS)8.
Atteintesrachidienneslombaires
Selonlalitte´raturebiome´canique,unfortniveaudecontrain- tes rachidiennes lombaires est ge´ne´re´ par les taˆches de manutentiondechargeslourdesensituationsexpe´rimentales oure´ellesdetravail.Celles-ci entraıˆnentuneastreinte phy- siologique(cardio-vasculaire,me´tabolique)importante.
Selonla litte´raturee´pide´miologique, le portde charges au travail estun facteurde risque de lombalgie etde lombo- radiculalgie, sans qu’il soit possible de faire la part des diffe´rentessous-taˆchesdemanutention(sepencher,pivoter, soulever,pousser/tirer,maintiendepostures,etc.).Laquan- tification de la relation dose-effet entre l’intensite´ et la fre´quencedeMMC,etlerisquedelombalgierestentimpre´cis (NP2).
Ilexiste unerelation entrel’exposition professionnelleaux MMCetlade´ge´ne´rescencediscalevisualise´eparl’imagerie.
Cependant, la majorite´ des hernies discales apparaıˆt sans e´ve´nement de´clenchant spe´cifique (tel qu’un accident de travail) et un ante´ce´dent d’e´ve´nement de´clenchant n’est pasassocie´ a` unepre´sentationcliniqueplusse´ve`re.
Les facteurs psychosociaux interviennent probablement comme facteurs pronostiques de lombalgies en milieu de travail.Lesfacteurslie´sa` l’organisationdutravailintervien- nentprobablementcommede´terminantdesfacteurse´tiolo- giquesoupronostiquesdelombalgiesenmilieudetravail.
Ilestrecommande´ d’e´valuerlerisquerachidienlombaire (lombalgiesetlombo-radiculalgiesdites«communes» ou«nonspe´cifiques»),chez lestravailleursexpose´sa`
desmanutentionsdecharges.
Chapitre II. Parame`tres de la situation de travail a`
prendre en compte concernant le risque rachidien lombaire chez les travailleurs expose´s a` des manipulations de charges
Lasurveillanceme´dico-professionnelledestravailleursexpo- se´s a` desMMCs’inscrit dansune de´marche de pre´vention globaledelasante´ autravail.L’e´valuationdesrisquesrele`ve
8StatistiquesdelaCaisseNationaledel’AssuranceMaladiedes TravailleursSalarie´s(2012).
delaresponsabilite´ del’employeur(C.trav.,Art.R.4541-1)et re´ponda` l’obligationge´ne´ralede l’employeurde veillera` la sante´ eta` lase´curite´ destravailleurs(C.trav.,Art.L4121-1a` 5)et demettreenœuvreunepolitiquedepre´vention(C.trav.,Art.R.
4541-7a` 10).Ellere´ponde´galementa` l’obligationd’e´valuerles facteursdepe´nibilite´ autravail(C.trav.,Art.L.4624-3-1).
Les activite´s de MMCdoivent eˆtre conside´re´escommedes activite´s complexesetdiversifie´es exposanta` uncumulde contraintes.Lavariabilite´ destaˆches,lescompe´tencesetles savoir-faire deme´tiers,ainsi que lesdimensions collectives e´ventuelles,doiventeˆtreprisenconside´rationdanslacarac- te´risationdessituationsdetravail.
D’apre`slanormeAfnorX35-109d’octobre2011,lesparame`tres e´tudie´snepeuventselimiterauxcaracte´ristiquesbiome´ca- niquesdestaˆchesdemanutention(massesunitairesetton- nagescumule´s,dure´eetdistancesdemanutention,transport decharges,pousser/tirerdecharges,postures).Ellesouligne l’importancedetenircomptee´galementdescaracte´ristiques suivantes:
caracte´ristiquesdelacharge(absencedeprises,difficulte´s depre´hension,rigidite´ delacharge,encombrement/volume, chargemobile,care`neliquide,chargeexcentrique,etc.); facteursdecontrainte(portd’e´quipementsdeprotection
individuelle, obstacles sur le parcours, accessibilite´, sol glissant,produitstoxiques);
facteurs lie´s a` l’environnement (ambiance thermique, vibrations,e´clairage,bruit,poussie`res);
facteurslie´s a` l’organisation de la taˆche (contraintesde temps,margesdemanœuvre,exigencedequalite´,autres caracte´ristiquesdutravailtellesqueletravailposte´,isole´, etc.).
Ilestrecommande´ quel’e´valuationdesrisqueslombaires lie´sa` la manipulationdechargesprenne encompte la globalite´ des situations de travail (y compris les caracte´ristiques psychosociales et organisationnelles) etdes risques (postures,vibrations,etc.), enraison de lapluralite´ desexpositionsprofessionnelles.
Concernantl’analysedel’expositiona` desMMC,lesmode`les biome´caniqueset physiologiquesutilise´sseulssontinsuffi- santspourappre´henderlacomplexite´ desactivite´sdemani- pulationsdecharges.L’Annexe2re´capitulelesinte´reˆtsetles limites desprincipaux mode`les d’analysedes situations de travailne´cessitantdesmanipulationsmanuellesdecharges.
En comple´ment des mode`les biome´caniques et physiologiques, il est recommande´ de recourir a` des mode`les ergonomiques pouranalyser lessituations de manutention de charges (par exemple le mode`le organisationnel propose´ par l’Agence nationale pour l’ame´liorationdesconditionsdetravail,cf.Annexe3).
Chapitre III. Me´thodes et outils d’e´valuation de l’exposition a` des manipulations de charges applicables en milieu de travail
Me´thodesd’e´valuation
Lesdonne´esdelalitte´raturenepermettentpasdese´lection- neruneme´thoded’e´valuationdesrisquesenparticulier.
Concernantl’e´valuationde l’exposition a` desMMCen milieudetravail,ilestrecommande´ de:
e´valuerlerisquelombaire,danslecadred’unede´m- arche ergonomique participative, afin de favoriser une approche globale des risques et la cohe´rence de la pre´vention des risques professionnels dans l’entreprise;
utiliser une strate´gie hie´rarchise´e d’e´valuation du risque lombaire lie´ a` laMMC (par exemplela stra- te´gie«SOBANE-Gestiondesrisquesprofessionnels»): base´esurunede´finitionclairedesobjectifsetdes moyensne´cessairesa` l’e´valuation, ainsi que les ressourcesne´cessaires,
combinantdemanie`rehie´rarchise´elesme´thodes etoutilsd’e´valuation,
inte´gre´e dans un processus permanent de pre´ventiondesrisques professionnelsafind’eˆtre re´gulie`rementajuste´ enfonctiondese´volutionsde l’entrepriseetdessituationsdetravail.
L’e´valuationdesrisques:
ne doit pas retarder la recherche de solutions pre´ventiveslorsqu’unniveaud’expositione´leve´ aux risqueslombaireseste´vident;
doit permettrede mesurer l’efficacite´ dessolutions pre´ventives mises en œuvre au moyen de retours d’informationdirectsdelapartdel’encadrementet dupersonneldel’entreprise.
Cettehie´rarchiedansl’e´valuationpeuteˆtrede´cline´edela manie`resuivante:
Premierniveau:
pour le repe´rage syste´matique des situations « a`
proble`me»dansl’entreprise,ilestrecommande´ de: analyser les situations de travail afin d’identifier
celles qui pre´sentent des risques lombaires ave´re´s (nombreuses plaintes lombalgiques) ou potentiels (nombreusescontrainteslombairesde´clare´es); faireappela` desoutilsutilisablesparlesintervenants
de l’entreprise dans le cadre de l’e´valuation des risquesre´glementairementde´finie:
analysedesdocumentsd’e´valuationpre´existants (document unique d’e´valuation des risques, analyse des accidents du travail, donne´es du bilansocial,.etfiched’entreprise),
analyse globale desdifficulte´sdere´alisationdes taˆchesrecueilliesparlesacteursdel’entreprise,etc.
Secondniveau:
pour les situations de travail estime´es comme e´tant potentiellementa` risquelombaire,ilestrecommande´ de: identifierlesdangersetestimerleniveauderisque; de´finirunestrate´gied’e´valuationutilisantdesoutils
largementdiffuse´sparmi:
les outils d’observation des situations de travail (listes decontroˆle, grillesd’observationsimplesdes risques)(cf.Annexe4),
lesoutilsd’auto-e´valuationdelachargephysiquede travail(cf.Annexe5),
les outils simples d’analyse des contraintes des situations de travail (entretiens, questionnaires, etc.)(cf.Annexe4).
Cesanalysesne´cessitentlaparticipationdestravailleurs concerne´s et l’expertise technique de l’e´quipe pluridisciplinairedesante´ autravail.
Troisie`meniveau:
pourl’analysedessituationscomplexesdontlerisquen’a pueˆtrede´termine´ parl’e´valuationdesecondniveau,il estrecommande´ defaireappela` desexpertsinte´gre´sa`
l’e´quipe pluridisciplinaire ou e´ventuellement externes pourl’analyseapprofondiedelasituationdetravail.
Outilsd’e´valuation
Enfonctiondese´tapesdel’e´valuationhie´rarchise´edesrisques lombaires lie´s a` la MMC, les outils suivants peuvent eˆtre utilise´s(tableauII).
Concernantlaclassificationdesniveauxd’expositionaux risquesrachidienslombairesdessituationsdetravail,en l’absence de validation e´pide´miologique, les valeurs repe`res des « zones de risques lie´s a` la manutention manuelleGuidedudos»delanormalisation(NormesX 35-109,CEN1005-2;ISO11228-2)peuventeˆtreutilise´es,a`
titreindicatif(cf.Annexe6).
Concernantlasynthe`seme´dico-professionnellere´alise´e parl’e´quipepluridisciplinaire,ilestrecommande´ de: tenir compte de l’e´valuation des risques et des
donne´es collectives issues de la surveillance me´dicale des travailleurs expose´s (en excluant les donne´es identifiantes) pour estimer le niveau de risquerachidienlombairelie´ a` laMMC;
d’utilisercesre´sultats:
TableauII
Me´thodesetoutilsd’e´valuationdesrisqueslombaireslie´sauxMMC.
E´valuationhie´rarchise´edesrisqueslie´sauxMMC
E´tape Me´thodes Outils
1erniveau Repe´ragesyste´matique dessituationsa` risque lombaireave´re´ oupotentiel
Analysedesdocuments d’e´valuation
Documentuniquea
Analyseglobaledes difficulte´sdere´alisation destaˆches
Fichedepre´ventiondelape´nibilite´a
Analysedesaccidentsdetravail Fiched’entrepriseb
Analysedesretoursdesacteursdel’entreprise 2eniveau Identificationdesdangers Me´thodesobservationnelles Listesdecontroˆle
Estimationduniveaude risquedessituationsdetravail
Me´thodesd’auto-e´valuation: delachargedetravail descontraintesdessituations detravail
Grillesd’observationdesrisquesnormes
E´chelledeBorg(RPE,CR-10) E´chellevisuelleanalogique Entretiens
Questionnaires 3eniveau Analysedes
situationscomplexes
Analyseapprofondiedelasituation detravail
Analyseergonomiquedel’activite´
Entretiens(individuels,collectifs) Vide´o
Instrumentation(physiologique oubiome´canique)
aObligationre´glementairedel’employeur.
bObligationre´glementaireduServicedesante´ autravail.
collectivement,pourconseillerl’entreprisedansla recherchedesolutionspre´ventivesencohe´rence avec la de´marche ge´ne´rale de pre´vention des risquesprofessionnels,
individuellement, pour de´finir la surveillance me´dico-professionnelle.
Chapitre IV. Surveillance me´dicale adapte´e pour les travailleurs expose´s a` des manipulations de charges
Informationindividuellea` de´livrerauxtravailleursexpose´sa`
desmanipulationsdecharges
L’informationpeuteˆtrede´livre´eparleme´decindutravailoupar l’infirmier(e)ensante´ autravail(actede´le´gue´ ouroˆlepropre) selonlesArticlesR.4311-1a` 4312-49duCodedesante´ publique.
Danstouslescas,pourlestravailleursexpose´sauxMMC L’examencliniqueetl’entretieninfirmiersontdesmoments propices pour donner au travailleur des informations pre´cieusesconcernantlediagnostic,la priseenchargeetle pronosticdelalombalgie.
Cedialoguepeutavoirensoideseffetspositifsdanslamesure ou`sontaborde´esdesrepre´sentations9errone´estellesqueles
«peursetcroyances»quipourrontalorseˆtreidentifie´eset discute´es.Il peutaussiaidera` redonnerconfiance auxtra- vailleurs parfois de´soriente´s par des informations ou des discoursme´dicauxcontradictoires.
Leprofessionnel desante´ doit eˆtre conscientdel’influence quepeuventavoirsespropresrepre´sentationssurlecontenu dumessagequ’ilde´livre.
Pourlestravailleurs,lombalgiquesounon,expose´saux manipulations manuelles de charges, il est recommande´ :
queleprofessionneldesante´ soitattentifaucontenu dumessage de´livre´ (grade B),compte tenu de son impact potentiel sur les repre´sentations et le comportementdutravailleur;
d’indiquer que la lombalgie est commune et fre´quemmentre´cidivante,maisquelese´pisodesde lombalgiesonthabituellementcourtsetd’e´volution spontane´mentfavorable(gradeB);
d’indiquer que la survenue des lombalgies est d’origine multifactorielle et que les facteurs professionnels sont un des facteurs modifiables influenc¸antl’incidencedelalombalgie(gradeB);
de veiller a` la cohe´rence des messages au sein de l’e´quipe pluridisciplinaire de sante´ au travail en raisonducaracte`rede´le´te`redesdiscoursdiscordants.
Pourlestravailleurslombalgiquesexpose´sauxMMC
Ilexisteunconsensussurl’inutilite´ dureposstrictaulitencas d’e´pisodeaigudelombalgienonspe´cifique.Silereposaulit estne´cessaireenraisondel’intensite´ deladouleur,ilnedoit pasexce´derunoudeuxjourscarilpeutfavoriserlachronicite´
etralentirlare´cupe´rationfonctionnelle.
Pour les travailleurs lombalgiques expose´s aux mani- pulationsmanuellesdecharges,ilestrecommande´ de: de´livrer une information concernant le risque
lombaire(gradeB)etlalombalgiecarelleame´liore leursconnaissancesetfaite´voluerpositivementleurs repre´sentations (« peurs et croyances ») et leurs comportements inadapte´s (e´vitement du mouvement)lie´sa` lalombalgie;
expliquer et de´dramatiser les e´ventuels termes me´dicaux et techniquescompte tenu de l’absence deparalle´lismeanatomo-cliniqueencasdelombalgie commune;
de´livrer une information rassurante quant au pronostic;
encouragera` lapoursuiteoua` lareprisedesactivite´s physiqueset,sipossible,dutravailentenantcompte descaracte´ristiquesdelasituationdetravailetdes possibilite´s d’ame´nagement du poste de travail (gradeA);
accompagner l’information d’un support e´crit conforme aux pre´conisations actuelles (par exemplele«Guidedudos»,cf.Annexe7)(gradeA); s’assurerdelacompre´hensionparletravailleurdes
messagesessentiels;
renouvelerl’informationetla sensibilisationsurles principes ge´ne´raux de pre´vention des risques professionnels.
Recommandationspourl’examenme´dicald’embauche La margede manœuvre est e´troite entre le risque de dis- criminationparla sante´ etl’obligation de pre´ventioninhe´- rentea` lasante´ autravail.Comptetenudelafortepre´valence des lombalgies communes en population ge´ne´rale et des repre´sentationsoudes«croyances»rattache´esa` cessymp- toˆmes,l’examend’embaucheestunmomentprivile´gie´ pour de´livreruneinformationpre´ciseetadapte´ea` chaquetravail- leur,notammentsurlesrisquesprofessionnels,leurpre´ven- tionetlesuivime´dicale´ventuel.
L’examend’embauchedoite´valuerl’ade´quationentrel’e´tat de sante´ du travailleur et les exigences du poste/de la
9Structuresdeconnaissancesquelesujets’estconstruitessurla lombalgieetsontravail:parexempleuneperceptionne´gativede l’impactdel’activite´ sursasante´,d’uneatteintegrave
(«catastrophisme»),etc.
situationdetravailenvisage´s,entenantcompteducontexte me´dico-socioprofessionnel.
Danstouslescas,chezlestravailleursappele´sa` eˆtreexpose´s auxMMC
Ilestrecommande´ denoterlasynthe`sedesdonne´esme´dico- professionnellesdansledossier me´dicalde sante´ autravail (DMST) selon les recommandationsde la HAS (2009) pour assurerlacontinuite´ dusuivime´dical,ainsiquelatrac¸abilite´
desexpositionsprofessionnelles,desconditionsdetravailet desdonne´essanitaires.
En l’absence de valeur pre´dictive de l’imagerie sur la survenue ulte´rieure d’e´pisodes lombalgiques, il n’est pas recommande´ de faire pratiquer des examens d’imagerielombairea` l’embauche(gradeA).
Cesexamensrepre´sententuneirradiationinutile;ils peu- ventconduirea` unediscriminationa` l’embauchesurl’e´tatde sante´ qui n’est pas de´fendable sur les plans e´thique et juridique.
En cas d’ante´ce´dents de lombalgies communes « simples », c’est-a`-diren’entraıˆnantpasd’incapacite´ fonctionnelledansla vieprive´eet/ouautravail
Compte tenu de la forte pre´valence des lombalgies communes dans la population, il n’est pas recommande´ d’e´mettreunecontre-indication me´dicale a` l’embauche sur un poste a` risque lombaire en cas d’ante´ce´dentdelombalgiecommunedite«simple».
En cas d’ante´ce´dents de lombalgies « se´ve`res », c’est-a`-dire re´cidivante ou chronique et/ou entraıˆnant une incapacite´
fonctionnelledanslavieprive´eet/ouautravail
L’analysedelalitte´ratureindiquequelese´le´ments lesplus fortementpre´dictifsdelombalgieetd’absente´ismesont: les ante´ce´dents de lombalgie (fre´quence et dure´e des
e´pisodes);
l’intervallelibredepuislederniere´pisode; lanotiond’irradiationversunmembreinfe´rieur; unante´ce´dentdechirurgie;
lesarreˆtsmaladiepourlombalgie.
En cas d’ante´ce´dents lombalgiques « se´ve`res », pour e´valuer le risque lombaire, il est recommande´ que l’examend’embauchecomportel’anamne`se:
de l’histoire lombalgique (anciennete´, fre´quence, traitement,retentissement);
descomorbidite´s;
del’histoireprofessionnelle.
Il est recommande´ d’appre´cier avec le travailleur les risquespoursasante´ entenantcompte:
del’e´valuationdesrisquesdelasituationdetravail; des adaptations potentielles de la situation de
travail;
ducontextesocioprofessionnel.
Lesdonne´esdel’examencliniquea` l’embauche,incluant le poids, la taille, la flexibilite´ lombaire et la souplesse des membresinfe´rieurs,ontunefaiblevaleurpre´dictivedesur- venuedelombalgieetd’incapacite´.
Larecherched’untroubledelastatiquerachidienne(cyphose, lordose,scoliose),lorsqu’ilestasymptomatique,nepre´sentepas d’inte´reˆtparticulierpourlasurveillanceoul’aptitude.Enrevan- che,danslescasdetroublegraveet/ousymptomatiquedela statiquerachidienne,unavisspe´cialise´ peuteˆtredemande´.
Dans les cas complexes (ante´ce´dents de chirurgie rachidienne,comorbidite´s,etc.)sontrecommande´s: unexamenclinique;
une concertation entre le me´decin du travail et le me´decintraitantet/ouspe´cialiste,enaccordavecle travailleur.
Recommandationspourlasurveillancepe´riodiqueoua` la demandedestravailleurs
Lesalarie´ be´ne´ficied’examensme´dicauxpar leme´decindu travailoud’entretiensinfirmiers.
Chezlestravailleursasymptomatiques
Pe´riodicite´ delasurveillancepourlestravailleursexpose´s Iln’existepasdedonne´esscientifiquespermettantdede´ter- miner une pe´riodicite´ spe´cifique au risque lombaire pour l’examenme´dicaloulesentretiensinfirmierschezlestravail- leursasymptomatiques.
Quellequesoitlape´riodicite´ retenuepourlesexamens me´dicaux,enl’absencedelombalgie,ilestrecommande´
de:
donnerlapriorite´ a` l’actualisationdelaconnaissance desrisquesdelasituationdetravail;
utiliser pour cela les donne´es issues des outils de veille sanitaire collective et individuelle (registre d’infirmerie,entretiensinfirmiers,etc.);
ve´rifier que les travailleurs soient correctement informe´s dela possibilite´ de rencontrerle me´decin du travail a` leur demande, notamment en cas d’apparitiondelombalgieoud’arreˆtdetravail.
Contenudelasurveillancepourlestravailleursexpose´saux MMC
Chezlestravailleurslombalgiques
Pe´riodicite´ delasurveillancepourlestravailleursexpose´saux MMC
Pour les travailleurs lombalgiques expose´s aux manipulationsdecharges,ilestrecommande´ :
que la pe´riodicite´ du suivi soit de´termine´e par le me´decindutravailenfonctionde:
lapersistancedelalombalgie,
sonretentissementpsychosocialetprofessionnel, l’e´valuationdesrisquesdessituationsdetravail.
de ve´rifier que les travailleurs soient correctement informe´sdelapossibilite´ derencontrerleme´decindu travail a` leur demande, notamment en cas de persistanceet/oud’aggravation de lalombalgie ou d’arreˆtdetravail.
Contenudelasurveillancepourlestravailleursexpose´s Lapremie`ree´tapedel’e´valuationdusujetlombalgique,dite de«tridiagnostique»,consistea` s’assurerducaracte`renon spe´cifiquedelalombalgieene´liminantunee´ventuellecause organique de la lombalgie me´connue ou susceptible de se de´velopperavecletemps.
Cescausesorganiquessontraresparmilesadultesenaˆgede travailler.Lesprincipales pathologiesverte´braless’exprimant initialementparunelombalgiedite«secondaire»etpotentiel- lementgravessontlesfracturesverte´brales,lestumeursrachi- diennes,lesinfectionsetlesmaladiesinflammatoires.
Laphasede«tridiagnostique»s’appliqueleplussouventen soins primaires mais e´galement en me´decinedu travail. A`
cettefin, l’analysede la litte´raturepermet d’identifier une se´riedesignesdegravite´ me´dicale(«drapeauxrouges»,cf.
Annexe8a),signesdeprobabilite´ d’unecauseorganiquesous- jacente a` la lombalgie pouvant justifier des explorations comple´mentaires.
Il est recommande´ que le travailleur lombalgique symptomatique be´ne´ficie d’une consultation par le me´decindutravail.
Cetexamenme´dicalauralesobjectifsme´dico-professionnels suivants:
Surleplanclinique.
Dans le cadre de l’interrogatoire des travailleurs lombalgiques,ilestrecommande´ de:
situer l’e´pisode lombalgique actuel dans l’histoire me´dicale;
rechercher une cause spe´cifique sous-jacente a` la lombalgie (grade A), en gardant a` l’esprit que les lombalgies secondaires a` une e´tiologie spe´cifique sontrares;
au stade aigu, comme aux stades subaigus et chroniques de la lombalgie, rechercher a` l’inter- rogatoire lessignesdegravite´ me´dicale«drapeaux rouges » (grade A) (cf. Annexe 8a) permettant le de´pistaged’unepathologiesous-jacente;
rechercherlapre´senced’unecomposanteradiculaire associe´ea` lalombalgie(gradeA).
En pre´sence d’un « drapeau rouge » et/ou d’une irradiationradiculaire,ilestrecommande´ de:
pratiquer un examen clinique spe´cifiquedu rachis, quelquesoitlestadedelalombalgie(gradeA); adresser le travailleur a` son me´decin traitant pour
explorationet/oupriseenchargeadapte´e.
Surleplandesexamenscomple´mentaires
L’analyse de la litte´rature concernant les bonnes pratiques relatives aux explorations para-cliniques montre qu’elle concerneplusparticulie`rementdessoinsprimaires.Enpratique, leme´decindutravailadresselesalarie´ aume´decintraitantqui prescritlesexamenscomple´mentaires,lecase´che´ant.
En casde lombalgie communechez lessujetsde 20a`
55ans:
la prescription d’examens biologiques n’est pas recommande´e;
la prescriptionde radiographies standardn’est pas recommande´e.
Pour les travailleurs asymptomatiques expose´s aux MMC,ilestrecommande´ :
quelasurveillancecomportel’anamne`sedel’histoire lombalgique e´ventuelle et de l’e´volution des expositions professionnelles depuis le dernier examenouentretien;
derenouvelerl’information etla sensibilisationsur les principes ge´ne´raux de pre´vention des risques professionnels,notamment sur les risques lie´saux manutentionsmanuellesdecharges.
Enl’absenced’e´pisodelombalgiquere´cent(survenudans les4 dernie`res semaines),l’examenme´dicalspe´cifique durachis:
n’estpasinformatif,ycomprisenpre´sencedetrouble delastatiquerachidienne;
peut, en revanche, constituer un moment propice pour recueillir ou donner au travailleur des informationspre´cieuses.
Cependant, en cas de signes cliniques suspects (« drapeaux rouges »), ces examens comple´mentaires (voire d’autres examens d’imagerie de seconde intention) sontindique´s(gradeA) etrele`vent alors du me´decintraitantouduspe´cialiste.
Surleplanprofessionnel
Ilestrecommande´ de:
situer l’e´pisode lombalgique actuel dans l’histoire professionnelle, et notamment rechercher un changementdesconditionsdetravail;
s’assurerquel’ondisposededonne´esactualise´essur lasituationdetravail;
e´valuer le retentissement professionnel de la lombalgie;
appre´cier, avec le travailleur, les risques pour sa sante´ en tenant compte de l’e´valuation des risques de la situationde travail,des adaptations potentielles et du contexte me´dico-socioprofes- sionnel.
Afindede´terminer,enconcertationavecletravailleur,s’il yalieu:
de pre´coniser un ame´nagement de la situation de travailet/oudesrestrictionsme´dicalesd’aptitude; d’orienterversleme´decintraitant;
demodifierlesuivime´dico-professionnel.
Encasdelombalgiepersistanteoure´cidivante
Bien que la plupart des travailleurs se re´tablisse comple`tementd’un e´pisode rachidien, 2 a` 7% d’entreeux sontsusceptiblesde de´velopperunelombalgie chroniquea`
partir d’un nouvel e´pisode aigu. Par ailleurs, le taux de re´currence durant l’anne´e suivant un e´pisode aigu est e´value´ de24%a` 80%selonlese´tudes.
Leslombalgies chroniquescommunes(c’est-a`-diree´voluant pendant au moins 3 mois) sont sources d’alte´rations des capacite´sdetravail,d’absente´isme,derupturedesparcours professionnelsetdere´percussionssocio-e´conomiquesimpor- tantes.
Certains facteurs individuels (notamment l’intensite´ de ladouleur) etprofessionnels constituentdesfacteurspro- nostiquesdelalombalgiecarilsinfluencentlerisqued’e´vo- lutionverslachronicite´ etl’incapacite´ prolonge´eautravail.
Surlabasedumode`lebiopsychosocialdelalombalgie10,ila e´te´ propose´ de rechercher, chez le sujet lombalgique, un certainnombredefacteurspronostiques(tableauIII): denaturepsychosociale(«drapeauxjaunes»,cf.Annexe
8b);
denaturesocio-e´conomiquesetprofessionnels(«drapeaux bleus»et«noirs»,cf.Annexe8cetd)(tableauIII).
Encasdelombalgiepersistanteoure´cidivante,constate´e aucoursdel’examenme´dicaloudel’entretieninfirmier (lorsdesvisitespe´riodiques,depre´-repriseoudereprise), ilestrecommande´ de(gradeB):
TableauIII
Principauxindicateursa` rechercherchezletravailleurlombalgique(cf.Annexe8).
Principauxindicateursa` rechercherchezletravailleurlombalgique
Indicateurs Facteurs Principauxitems
«Drapeauxrouges» Biome´dicaux Pathologieorganiquesous-jacente
Maladieconcomitante
«Drapeauxjaunes» Psychologiquesoucomportementaux «Croyances»inapproprie´es
Strate´giede«coping»(comportement facea` ladouleuretajustementa` lamaladie) Stress
Volonte´ dechanger
«Drapeauxbleus» Sociauxete´conomiques Soutienfamilial
Statutprofessionnel
Prestationdesante´ etd’assurance Litige
«Drapeauxnoirs» Professionnels Satisfactionautravail
Conditionsdetravail
Caracte´ristiquesdupostedetravail Politiquesociale
10Lemode`le«biopsychosocial»tientcomptenonseulementdela composantephysiqueoumicro-le´sionnelledelalombalgiemaisaussi desescomposantespsychologiquesetsociales.
e´valuerlesfacteurspronostiques,a` savoirlesfacteurs psychologiques et comportementaux (« drapeaux jaunes ») susceptibles d’influencer le passage vers la chronicite´ et les facteurs socio-e´conomiques et professionnels (drapeaux « bleus » et « noirs ») susceptibles d’influencer l’incapacite´ prolonge´e et deretarderleretourautravail(cf.Annexe8); noter la synthe`se des donne´es me´dico-
professionnelles dans le dossier me´dical de sante´
autravail.
Cettee´valuationpeutne´cessiterplusieursconsultations/
entretiensdanslescascomplexes.
Recommandationspourl’examendepre´-repriseoudereprise dutravailleurlombalgiqueenarreˆtdetravailprolonge´ (au- dela` de4semaines)oure´pe´te´
Lesalarie´ peutsolliciterunevisitedepre´-repriselorsqu’ilest encoreenarreˆtdetravail.Cettevisitepeutaussieˆtrea` l’ini- tiativedume´decintraitantoudume´decinconseildel’Assu- rancemaladie(C.trav.,ArtR.4624-20et21).Outrelefaitde rassurerlesalarie´ avantsareprise,cettevisitepeutpermettre depre´voirdesmesuresd’adaptationduposteetdutempsde travail(reprisea` tempspartielthe´rapeutique,...)etderappeler lesmesuresdepre´vention.Cettevisiteestunmomentessentiel pours’assurerdelacompre´hensionpartage´edela situation entreletravailleur,leme´decintraitantetleme´decindutravail.
Cettecompre´hensionpartage´eestindispensablepoure´laborer unestrate´gieconcerte´evisantlareprisedutravail.
Suitea` unarreˆtdetravaildeplusde30jours,lesalarie´ doit be´ne´ficierd’unevisiteme´dicalederepriseaupostedetravail sous 8jours. Les objectifs de cette visite sont de ve´rifier l’aptitudedusalarie´ a` reprendresonemploietlesquestions demaintienenemploisontparticulie`remente´voque´esa` ce moment(C.trav.,ArtR.4624-22).
Pourtouslestravailleurs,ilestrecommande´ des’assurer queletravailleurlombalgiqueenarreˆtprolonge´ oure´pe´te´
a e´te´ informe´ de la possibilite´ de be´ne´ficier d’une ou plusieursconsultationsme´dicalesdepre´-reprise.
Entretien avec letravailleur lombalgiqueen arreˆt de travail prolonge´ et/oure´pe´te´
Ilestadmisdanslalitte´raturequeladouleurchroniquepeut conduire au « de´conditionnement physique » (inactivite´
physique avec re´duction des capacite´s physiques) et a` la perte d’emploi. Elle peut finalement alte´rer la qualite´ de vieetlaparticipationsocialedefac¸onmajeure.
E´valuationdesfacteursderisquedechronicite´ oud’incapacite´
prolonge´e
L’Annexe9de´taillelesprincipauxfacteursd’incapacite´ pro- longe´elie´sautravail,regroupe´sen4classes.
Lorsdel’entretien,ilestrecommande´ de:
situer l’e´pisode lombalgique actuel dans l’histoire me´dicaleetprofessionnelle;
demanderausalarie´ lacommunicationdese´le´ments me´dicaux relatifs a` sa lombalgie et a` sa prise en charge;
e´valuer ladouleur,l’incapacite´ fonctionnelleetleur retentissementcf.(tableauIV)(gradeB);
e´valuer les principaux facteurs d’incapacite´
prolonge´elie´sautravail: demandephysiqueautravail,
qualite´ desrelationsdetravailetclimatsocialau travail,
repre´sentations et comportements (adaptation, e´vitement)lie´sa` ladouleur,
politiquecollectivedegestiondel’incapacite´ au travail;
e´valuer la situation me´dico-administrative et socioprofessionnelledusalarie´ ;
lecase´che´ant,informerletravailleurdesavantageset inconve´nientsde la reconnaissanceenmaladie pro- fessionnelleencasdelombo-radiculalgiechronique,si lesde´marchesn’ontpasde´ja` e´te´ effectue´es; s’assurer de la compre´hension partage´e de la
situation et des objectifs de la prise en charge entre le travailleur, le me´decin traitant et le me´decindutravail.
TableauIV
Outilsrecommande´sd’e´valuationdeladouleuretduretentissementdel’incapacite´ fonctionnellelie´ea` lalombalgie.
Outilsd’e´valuationdeladouleuretdel’incapacite´ fonctionnelle
Parame`trese´value´s Outilsrecommande´s
Douleur E´valuationvisuelleanalogique(EVA)
Facteursd’incapacite´ prolonge´eenlienavecletravail QuestionnaireOMPSQ(cf.Annexe10)
Incapacite´ fonctionnelle QuestionnaireRoland-Morris(EIFEL)(cf.Annexe11)
QuestionnairedeDALLAS(DRAD)(cf.Annexe12) Repre´sentationsdutravailleurvis-a`-visdelalombalgie Sous-e´chelleFABQtravail(cf.Annexe13)
Outilsd’e´valuationdesfacteursderisquedechronicite´ ou d’incapacite´ prolonge´e
LetableauIVpre´sentelesoutilsrecommande´sd’e´valuationde ladouleuretduretentissementdel’incapacite´ fonctionnelle lie´ea` lalombalgie.
Concernantl’e´valuationdeladouleurlie´ea` lalombalgie, il est recommande´ d’utiliser une e´chelle visuelle analogique(EVA).
Lesfacteursd’incapacite´ prolonge´elie´sautravail
Lesfacteursd’incapacite´ prolonge´elie´sautravailpeuventeˆtre recherche´sa` l’aidedediffe´rentsoutilsdifficilementapplica- blesen pratique courante et rarement valide´sen franc¸ais, hormis le questionnaire dit « O¨rebro Musculoskeletal Pain ScreeningQuestionnaire»(OMPSQ)(cf.Annexe10).
L’incapacite´ fonctionnellelie´ea` lalombalgie
L’incapacite´ fonctionnellelie´ea` lalombalgiepeuteˆtreobjec- tive´epardestestsphysiques.Iln’yapasdedonne´esscienti- fiques permettant de recommander ces tests lors de la surveillanceme´dico-professionnelledes travailleurslombal- giquesparleme´decindutravailoul’e´quipepluridisciplinaire desante´ autravail.
Leretentissementdel’incapacite´ fonctionnellelie´ea` la lombalgie
Leretentissementdel’incapacite´ fonctionnellelie´ea` lalom- balgiedoit eˆtre e´value´ demanie`re pre´coce et re´pe´te´e. Les principauxoutilsvalide´senfranc¸aissont:lesquestionnaires deRoland-Morris(EIFELdanssaversionfranc¸aise),d’Oswestry etdeDallas,l’e´chelledeQue´becetlequestionnairedequalite´
devieSF-36.Lesmodalite´sdemiseenœuvredel’e´valuation duretentissementdel’incapacite´ fonctionnelleparleme´de- cindutravail,lorsdelasurveillanceme´dicale,destravailleurs lombalgiques enarreˆt nesont pas actuellementdocumen- te´es.
Si une approche par questionnaire est retenue pour l’e´valuation du retentissement de l’incapacite´
fonctionnelle, les questionnaires Roland-Morris (EIFEL) (cf. Annexe 11) ou Dallas (DRAD) (cf. Annexe 12) peuventeˆtreutilise´s.
Lesrepre´sentationslie´esa` lalombalgieautravail
Lesrepre´sentationslie´esa` lalombalgieautravail,tantchezle salarie´ quechezlesautresintervenantsensante´ etpre´ven- tion,constituentunfacteurinfluenc¸antleretourautravail.
En casd’arreˆtsde travailre´pe´te´soud’arreˆtsprolonge´s au-dela` de 4 semaines, il est recommande´ d’aborder explicitement avec le travailleur concerne´ les repre´- sentations ou « croyances » quant au lien entre lombalgieettravail.
Si une approche par questionnaire est retenue, l’e´valuation des repre´sentations lie´es a` la lombalgie peut faire appel au questionnaire « Fear-Avoidance Belief questionnaire » (FABQ), notamment la sous- e´chelleFABQtravail(cf.Annexe13),quiestunoutilvalide´.
Examenme´dicaldutravailleurlombalgiqueenarreˆtdetravail prolonge´ et/oure´pe´te´
Surleplanclinique
L’entretien et l’examen physique peuvent eˆtre informatifs sur le contexte biopsychosocial du travailleur lombalgique chronique, car ils peuvent refle´terleve´cuetleretentissementdelalombalgie.
L’examen clinique peutconstituer un moment propice pourde´livrerautravailleurdesinformationspre´cieuses concernant le diagnostic, la prise en charge et le pronosticdelalombalgie.
Surleplanprofessionnel
Surleplanprofessionnel,ilestrecommande´ de: situer l’e´pisode lombalgique actuel dans l’histoire
professionnelle et rechercher un e´ventuel facteur de´clenchantouaggravant;
s’assurerquel’ondisposededonne´esactualise´essur lasituationre´elledetravail;
estimer la capacite´ du travailleur a` reprendre le travail et les conditions de la reprise en fonction du retentissement professionnel de la lombalgie e´value´ pre´ce´demment;
rappeler au travailleur qu’il n’est pas ne´cessaire d’attendre la disparition comple`te des symptoˆmes pour reprendre le travail et que la reprise pre´coce du travail ame´liore le pronostic sous re´serve de l’adaptation du poste de travail, si ne´cessaire (gradeA);
e´valuer, en concertation avec le travailleur, la ne´cessite´ d’envisager une de´marche de maintien enemploi(cf.ChapitreV.3);
s’assurer de la compre´hension partage´e de la situation et des objectifs de la prise en charge entre le travailleur, le me´decin traitant et le me´decindutravail.
Synthe`seme´dico-professionnelle
Letravailleurdoiteˆtreaucentredelade´marchedumaintien dansl’emploi;sonaccordestindispensableaupartagedes informationsdesante´ leconcernant11.
Ilestrecommande´ defaciliterlatransitiondutravailleur, dumilieudesoinsverslemilieudetravail(gradeC): en l’incitant et en l’aidant a` s’inscrire dans une
dynamiquederetourautravail;
ene´valuantlesexigencesphysiquesperc¸uesduposte detravailetlesoutiensocialperc¸uparletravailleur; enidentifiantlesprincipalesdifficulte´slie´esautravail
etlesadaptationspossiblesdupostedetravail; dansl’objectifdepre´voir:
une pe´riode de transition pour la reprise du travail,progressiveetplanifie´e,
une ame´lioration de sa capacite´ a` ge´rer les symptoˆmesre´siduelsautravail.
La coordination des acteurs de la prise encharge me´dico- socioprofessionnellea uneinfluencepositivesur letauxde retourautravailainsiquesurl’incapacite´ etladouleurchez lestravailleursquiretournentautravail.
Cettecoordinationpeuteˆtrefacilite´epar:
un contact entre les acteurs de soins et le me´decin du travail;
le maintien d’un lien entre le milieu de travail et le travailleurdurantlape´rioded’arreˆtdetravail;
unee´tudedupostedetravailetd’e´ventuellespropositions d’ame´nagementduposte;
laconcertationdesacteurssurlelieudetravail; lare´solutiond’e´ventuelsproble`mesme´dico-administratifs
etsociaux.
Ilestrecommande´ de:
e´valuer,avec l’accord dusalarie´, la ne´cessite´ d’une concertation avec le me´decin traitant, le(s) spe´cialiste(s)et,e´ventuellement,leme´decinconseil et/oulesacteursdumaintienenemploi;
veillera` la cohe´rencedesmessagesde´livre´s parles diffe´rentsintervenants;
Informer l’employeur, avec l’accord du salarie´, des conditionssouhaitablesdereprisedutravail; programmerunevisitedupostedetravail,sipossible
enpre´sencedutravailleur;
organiser une concertation entre le travailleur, l’encadrement, l’employeur et, e´ventuellement, les colle`guessurlelieudetravail;
s’assurer de la mise en œuvre des de´marches ne´cessaires au maintien dans l’emploi avant la repriseeffectivedutravail;
informer,lecase´che´ant,letravailleursurlesavantages et inconve´nients de la reconnaissance en maladie professionnelle encas delombo-radiculalgiechroni- que,silesde´marchesn’ontpasde´ja` e´te´ effectue´es.
Lavisitedepre´-reprisedoiteˆtreplanifie´esuffisamment enamontdeladatepre´vuedelarepriseafindemettre en œuvre les de´marches ne´cessaires avant la reprise effective du travail. Plusieurs visites de pre´-reprise peuventeˆtrene´cessaires.
Lorsdelavisitedereprisespe´cifiquement
Ilestrecommande´ de:
appre´cier,avecletravailleur,lesrisquespoursasante´
entenant compte del’e´valuationdes risquesdela situation detravail,desadaptationsa` apporter a` la situation de travail, des actions de maintien en emploiengage´esetducontexteme´dico-social; de´terminer les modalite´s du suivi me´dico-
professionnel.
Mesures collectives et individuelles approprie´es dans le milieu de travail pour la pre´vention du risque lombaire lie´ aux manipulations de charges et pour le maintien dans l’emploi des travailleurs lombalgiques
LesMMCconcernentpre`sde40%destravailleursdemanie`re re´gulie`reetpre`s dutiersdestravailleurs souffrentdelom- balgiesaucoursdel’anne´ee´coule´e.Lapre´ventiondesrisques rachidienslombaireslie´sa` laMMCimpliqueenconse´quence un tre`s grand nombred’entreprises dans tous lessecteurs d’activite´.
Lasurveillanceme´dico-professionnelledestravailleursexpo- se´s a` des MMC s’inscrit dans la de´marche de pre´vention globaleselonlestroisniveauxdepre´vention:
primaire:limiterenpriorite´ l’incidencedeslombalgieschez lestravailleursexpose´sauxMMCparre´ductiondesrisques a` lasource;
secondaire:faireensortequeceuxquiensouffrentde´ja` ne s’aggraventpasounere´cidiventpas;
tertiaire:faciliterlapoursuitedel’activite´ professionnelle etlemaintiendurabledansl’emploideceuxquipre´sentent desdouleurschroniques.
11HAS:De´marchepre´coced’insertionsocioprofessionnelleene´ta- blissementsdesoinsdesuiteetdere´adaptationspe´cialise´srelevant deschampsdecompe´tencesdelame´decinephysiqueetdere´adap- tation.Saint-DenislaPlaine:Hauteautorite´ desante´,2011.
Comptetenudelafortepre´valencedeslombalgiesetde la difficulte´ a` faire la part de cequi rele`ve de la pre´vention primaireetdelapre´ventionsecondairechezlestravailleursen activite´, il est licite de regrouper ces deux aspects de la pre´vention.
La pre´vention du risque rachidien lombaire lie´ a` la MMC s’inscrit re´glementairement dans les obligations de l’employeur en matie`re de se´curite´ et de sante´ au travail (C.trav.,Art.L4121-1)enrespectantlesprincipesge´ne´rauxdela pre´ventiondesrisquesprofessionnels(C.trav.,Art.L.4221-1a`L.
4122-2)donnantlaprimaute´ a` lapre´ventiona` lasource.
Lesactionssurlemilieudetravails’inscriventdanslamission desServicesdesante´ autravail(SST)(C.trav.,Art.L4622-2).
Ellescomprennentenparticulierl’e´tudedepostesenvuede l’ame´lioration des conditions de travail (C. trav., Art Art. R 4624-1).Ellesvisente´galementl’adaptationdesconditionsde travail, dans certaines situations, ou du maintien dans l’emploi et l’animation de campagnes d’information et de sensibilisation auxrisques lie´s a` la MMC. Enfin, encas de constatd’unrisquepourlasante´ destravailleurs,leme´decin dutravail propose par une´crit motive´ et circonstancie´ des mesuresvisanta` lapre´server(C.trav.,Art.L4624-3).
Informationcollectivedestine´eauxemployeurs,aux
travailleursexpose´sa` desmanipulationsdechargeseta` leurs repre´sentants
L’e´quipepluridisciplinairedesante´ autravailpeutcontribuer a` l’animationdecampagnesd’informationetdesensibilisa- tiondesemployeursetdestravailleurssurlesrisqueslie´sa` la MMCetlesmoyensdeleurpre´vention.
Des campagnes d’information de masse ont montre´
leur efficacite´ pour ame´liorer les repre´sentations lie´es a`
la lombalgie dans la population ge´ne´rale, mais les donne´es sont discordantes sur la re´duction du recours auxsoinsetde l’impactfinancierdes lombalgies.Lesdon- ne´essurl’e´valuationdel’impactdetellescampagnespour lespopulationsenmilieudetravailsontencoreinsuffisan- tes.
Si une information collective est de´livre´e, il est recommande´ que:
l’employeurs’appuiesurl’e´quipepluridisciplinairede sante´ autravailpourve´rifierlapertinenceducontenu etpourlade´livrer;
les informations collectivessoient cohe´rentes avec lesmessagesde´livre´sauniveauindividuel;
cette information s’inte`gre dans une de´marche structure´edepre´ventiondesrisquesprofessionnels.
Chaque membre de l’e´quipe pluridisciplinaire en sante´ au travail peut eˆtre amene´ a` de´livrer l’information dans son domaine de compe´tences en veillant a` la cohe´rence des
messages.A` cettefin,e´laborerun documente´critcommun auServicedesante´ autravailpeuts’ave´rerutile.
Interventionsdepre´ventionprimaire/secondairedesrisques rachidienslombaireschezlestravailleursexpose´saux manutentionsmanuellesdecharges
L’e´quipepluridisciplinairedesante´ autravaildoitpromouvoir lamiseenplaceparl’entreprisedestrate´giesdepre´vention primaire/secondairedesrisquesrachidienslombaireschezles travailleursexpose´sauxrisqueslie´sa` laMMC.
Lesstrate´giesde´critesdanslalitte´raturepeuventcomporter plusieursvolets:interventionsciblantletravailleuret/oules conditionsdetravail,interventionsmultidimensionnellesen milieudetravail.
Interventionsciblantletravailleur
Educationetformationdestravailleursa` lamanutention Laplupartdesprogrammesdeformationa` vise´epre´ventive consistenta` formerlestravailleurspourmodifierleurscompor- tementsafinqu’ilsadoptentdestechniquesdemanutention juge´es«se´curitaires».Certainsprogrammescherchente´gale- ment a` enrichir les compe´tences des personnes dans le domainedel’ergonomieetdelapre´ventiondesrisquespro- fessionnels.
Les e´tudes d’interventions disponibles dans la litte´rature concluenta` l’inefficacite´ desprogrammesdeformationbase´s uniquementsurl’apprentissagedestechniquesdemanuten- tion(formationsdetype«gestesetpostures»)pourpre´venir lesrisquesrachidienslie´sa` laMMC.
Lesprogrammesdeformationcomportantuniquement une information traditionnelle de type biome´dical et biome´canique, en particulier des instructions sur les
« bons » gestes de manutention, ne sont pas recommande´s dans la pre´vention de la lombalgie (gradeB).
Lorsque des formations a` vise´e pre´ventive sont envisage´es, ilest recommande´ d’en e´largirle contenu dans une perspective ergonomique et de les inte´grer dans des programmes multidimensionnels de pre´ventiondesrisquesdelombalgie.
Ces formations ne peuvent se substituer a` une pre´ventiondesrisquesa` lasource.
Programmesd’exercicesphysiquespourlestravailleurs expose´sauxMMC
Lesprogrammes d’exercicesphysiquespeuvent eˆtrede´finis commedesprogrammespre´ventifs outhe´rapeutiquesdans lesquels le travailleur ou le patient se voit demander de re´aliserdesmouvementsre´pe´te´sdenaturevolontaire,dyna- miques ou statiques de certaines re´gions du corps ou de
