20 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier-février 2018
MISE AU POINT Spécialans
L’initiative GINA sur l’asthme un quart de siècle plus tard
The GINA initiative: 2.5 decades later
Louis-Philippe Boulet*
* Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec ; université Laval, Québec (Canada).
Au cours de la dernière décennie, des chan- gements majeurs sont intervenus dans les concepts de base du rapport GINA, soit des recommandations fondées sur les preuves plutôt que seulement sur un consensus d’experts, une prise en charge de l’asthme fondée sur le contrôle de l’asthme plutôt que sur sa sévérité, et une mobi- lisation vers la “médecine de précision” en encou- rageant un meilleur phénotypage et endotypage de l’asthme, en particulier pour l’asthme sévère.
L’Initiative mondiale contre l’asthme ( Global Initiative for Asthma [GINA]) a été lancée il y a déjà un quart de siècle (1993), dans la foulée du développement de guides de pratique médicale nationaux ou internatio- naux fondés sur des consensus d’experts. Son premier rapport, motivé entre autres par l’augmentation de la prévalence de l’asthme et de la mortalité asso- ciée (1) , était intitulé (traduction libre) “ Une stratégie mondiale pour la gestion et la prévention de l’asthme” . Ce document, publié en 1995 sous les auspices de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) américain, offrait une série de recommandations sur la gestion optimale de l’asthme (2) . Il fut révisé régu- lièrement par la suite pour devenir, au fi l des ans, la référence mondiale sur la gestion de l’asthme. Depuis ses débuts, de nombreux pays ont adapté les soins de l’asthme à ses recommandations.
Rappel historique
L’initiative GINA a été élaborée avec comme objectif d’aider à réduire la prévalence, la morbidité et la mortalité de l’asthme en suggérant une approche consensuelle par les professionnels de la santé et les responsables de la santé publique. Des révisions du rapport du GINA sont disponibles sur le site Internet www.ginasthma.com ainsi qu’en version imprimée.
Certains éléments clés ou résumés de ce rapport ont également été publiés dans diverses revues médicales (3-7) .
Structure et fonctionnement du GINA
Jusqu’à décembre 2015, les activités du GINA ont été coordonnées par le Dr Suzanne Hurd, première directrice scientifi que, et le Dr Claude Lenfant, directeur exécutif. Depuis 2016, Mme Rebecca Decker est la nouvelle directrice du programme GINA et du programme mondial sur les maladies pulmonaires obstructives (GOLD [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease] ). Le comité de direction du GINA (board of directors) , présidé par le Dr Søren Pedersen, et son comité scientifi que, présidé par le Dr Helen Reddel, sont constitués d’experts internationaux de l’asthme. Le GINA est sous la gouverne du comité de direction, qui fait la promotion de ses recommandations à l’échelle internationale. Le comité scientifique examine régulièrement la littérature sur l’asthme selon un processus rigoureux afi n de déterminer si des changements devraient être apportés aux docu- ments produits. Un comité de diffusion et de mise en œuvre (présidé par le Dr Louis-Philippe Boulet) étudie les interventions possibles pour mieux faire connaître les réalisations du GINA et aider à en appliquer les recommandations aux soins. L’Assem- blée internationale du GINA constitue un forum favorisant le dialogue sur l’asthme auprès des pro- fessionnels impliqués dans les soins de l’asthme au niveau mondial. Dans le passé, le GINA a été soutenu par des organisations médicales et des sub- ventions éducatives non restrictives de l’industrie, mais, depuis le 1 er juillet 2014, ses activités sont entièrement fi nancées par la vente de ses docu- ments et outils.
Le GINA ne considère pas offrir un “guide théra- peutique” semblable à certains guides nationaux et internationaux fondés sur les principes de méthodes tels que l’AGREE (Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Instrument) [8] , mais plutôt une “stra- tégie” clinique de gestion de l’asthme, incluant de multiples scénarios selon les parti cularités des
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Points forts
» Le Global Initiative for Asthma (GINA) offre, depuis 25 ans déjà, des stratégies de gestion optimale de l’asthme, tant chez l’adulte et l’adolescent que chez l’enfant, élaborées par un comité d’experts internationaux.
» Le GINA s’est imposé comme une référence dans l’évaluation et le traitement de l’asthme à l’échelle du globe, et les stratégies cliniques proposées sont fondées sur les preuves et les données les plus récentes.
» Le GINA est un document “vivant”, constamment mis à jour, et est doté d’un plan de diffusion et de mise en œuvre de ses recommandations.
Mots-clés
Asthme GINA Guides thérapeutiques Traitement de l’asthme Syndrome de chevauchement asthme-BPCO
Highlights
»For the past 25 years, the Global Initiative for Asthma (GINA) has offered strategies for optimal asthma manage- ment in adults, adolescents and children, established by a committee of international experts.
»The GINA has become the standard reference for the evaluation and treatment of asthma worldwide; the clin- ical strategies recommended are based on the most recent proof and data.
»The GINA is a “living” docu- ment, constantly updated and featuring a plan for the diffu- sion and implementation of its recommendations.
Keywords
Asthma GINA
Therapeutic guides Treatment of asthma Asthma-COPD overlap syndrome
différentes régions du monde et les ressources qui y sont disponibles. Avec le temps, il est passé d’un consensus d’experts à un processus fondé sur les données probantes, ses recommandations étant basées sur l’analyse de publications récentes, de revues systématiques et de méta-analyses publiées, de même que sur d’autres données disponibles.
Évolution du contenu du GINA au fil des années
Le rapport principal comprend des sections sur la gestion de l’asthme chez les adultes, les adoles- cents et les enfants de plus de 6 ans, ainsi qu’une section spécifique pour les enfants de moins de 6 ans. Il offre une définition de l’asthme, une approche diagnostique, des critères d’évaluation du contrôle de la maladie, et propose un traite- ment non pharmacologique et pharmacologique visant à contrôler les symptômes et à minimiser les risques d’exacerbations ou d’autres conséquences de la maladie. Plus récemment, une section a été développée avec le groupe GOLD sur le syndrome de chevauchement asthme-BPCO (Asthma-COPD Overlap [ACO]). Il procure également des recom- mandations sur la mise en œuvre du GINA dans différents contextes.
Les stratégies de traitement sont toujours proposées selon une approche en 5 étapes en fonction de la médication nécessaire pour atteindre et maintenir un contrôle adéquat de l’asthme et minimiser les risques futurs. GINA propose un processus continu incluant :
➤ une évaluation des besoins ;
➤ une adaptation du traitement ;
➤ une évaluation de la réponse à ce dernier.
Les données sur la physiopathologie de la maladie et autres éléments justificatifs sont maintenant disponibles dans un addendum au rapport.
Les derniers rapports du GINA reconnaissent l’hétéro généité de l’asthme, avec ses nombreux phénotypes, et la nécessité d’adapter le traitement à ses particularités, selon les principes de la méde- cine de précision, surtout pour l’asthme sévère. Le GINA insiste sur la nécessité de prouver le diag- nostic par des mesures objectives, d’identifier les
comorbidités associées et d’atteindre un contrôle adéquat par des mesures non pharmacologiques et pharmacologiques appropriées.
Concernant le traitement pharmacologique, il est maintenant proposé d’introduire des cortico- stéroïdes inhalés précocement, même si un patient n’a que peu fréquemment des symptômes d’asthme, surtout si un ou plusieurs facteurs de risque d’exa- cerbation ou d’instabilité de la maladie sont pré- sents. De plus, avec l’avènement des produits biologiques, le nombre d’options pour l’asthme sévère a augmenté et comprend plusieurs agents biologiques. Avec tous les nouveaux produits en expérimentation, cette section se développera certainement dans les prochaines années. Le GINA met l’accent sur les causes fréquentes de mauvais contrôle de l’asthme et propose des stratégies pour y remédier.
Au cours des dernières années, 2 autres change- ments d’importance se sont produits. Premièrement, une section spécifique est maintenant disponible pour les enfants de moins de 6 ans, et une autre, réalisée en collaboration avec le GOLD, porte sur le syndrome de chevauchement asthme-BPCO.
Diffusion et mise en œuvre du GINA
Les mises à jour du rapport principal et des “livres de poche” (pocket books) ainsi que les résumés
“At- A-Glance” sont disponibles sur le site Internet www.ginasthma.org et peuvent être commandés via ce site, y compris leur version imprimée. Les dernières mises à jour du rapport du GINA ont été faites selon les principes de mise en œuvre intrin- sèque afin d’en faciliter la lecture, et en incluant de nombreux tableaux, algorithmes et résumés (9).
Le GINA est largement diffusé, et son “livre de poche” sur les recommandations a été traduit en plusieurs langues. En outre, un document suggérant comment mettre en œuvre ces recommandations au niveau local ou national a été publié dans l’European Respiratory Journal et inclut plusieurs suggestions pour améliorer leur application des recommanda- tions du GINA aux soins (10). De nombreux outils de mise en œuvre ont été développés et seront bientôt
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MISE AU POINT
L’initiative GINA sur l’asthme un quart de siècle plus tard
disponibles sur le site Internet. Ils comprennent des modèles de plans d’action, d’examens, de rappels et d’autres documents utiles.
Parmi les autres initiatives proposées par le GINA figure le “Défi asthme” (Asthma Challenge), incitant les régions ou les pays à recueillir des données sur les hospitalisations pour asthme et à développer des initiatives fondées sur le GINA pour les réduire d’au moins 50 % (11). Le World Asthma Day, une autre initiative couronnée de succès depuis son instau- ration, est un événement national annuel de sensi- bilisation à l’asthme, utile pour diffuser largement les informations sur la maladie. Plusieurs de ces organisateurs font maintenant partie du programme
“Ambassadeurs” du GINA, reconnaissant l’implication d’individus dans la mise en place de stratégies du GINA dans leur communauté. En outre, les réseaux
régionaux de collaboration (Amérique centrale, région méditerranéenne, Brésil) ont déjà réalisé des projets pilotes pour mieux appliquer le GINA.
Perspectives
Diverses publications ont fait état des développe- ments du GINA depuis sa création (12, 13). Elles démontrent comment le GINA a progressé au fil du temps pour devenir une référence mondiale dans la gestion de l’asthme. Dans les prochaines années, le GINA devra adapter ses rapports à la masse crois- sante d’informations, en particulier sur l’asthme sévère. Des efforts continueront à être consacrés au développement des moyens de favoriser l’appli- cation aux soins des stratégies du GINA et au recueil des avis des utilisateurs de ses produits.
Conclusion
L’initiative GINA compte parmi les premières tenta- tives, en médecine respiratoire, de développement des stratégies de gestion de l’asthme afin d’optimiser les soins. Par un processus rigoureux et indépendant, des mises à jour de ses rapports sont effectuées réguliè- rement. Ces derniers sont largement utilisés dans le monde. Des efforts sont également faits pour amé- liorer la diffusion et la mise en œuvre des recomman-
dations du GINA. ■
Quelques réalisations du GINA
• Site Internet : www.ginasthma.org
• Rapport annuel sur la gestion et la prévention de l’asthme
• “Livres de poche” (global, pédiatrique, pour les patients) et résumés (At-A-Glance)
• Foire aux questions sur l’asthme (document web)
• Diaporama éducatif sur les recommandations du GINA
• Journée mondiale de l’asthme
• Multiples présentations et publications
L’auteur est président du Comité de mise en œuvre de GINA et membre du comité de direction.
1. Sears MR. Why are deaths from asthma increasing? Eur J Respir Dis Suppl 1986;147:175-81.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute and World Health Organization. Global Initiative for Asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1995. NIH Publication no.95-3659.
3. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008;31(1):143-78.
4. Reddel HK, Hurd SS, FitzGerald JM. World Asthma Day. GINA 2014: a global asthma strategy for a global problem. Int J Tuberc Lung Dis 2014;18(5):505-6.
5. Boulet LP, FitzGerald JM, Reddel HK. The revised 2014 GINA strategy report: opportunities for change. Curr Opin Pulm Med 2015;21(1):1-7.
6. Reddel HK, Levy ML. The GINA asthma strategy report: what’s new for primary care?
NPJ Prim Care Respir Med 2015;25:15050.
7. Reddel HK, Bateman ED, Becker A et al. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control. Eur Respir J 2015;46(3):622-39.
8. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. Development of the AGREE II, Part 1: performance, usefulness and areas for improvement. CMAJ 2010;182(10):1045-52.
9. Gagliardi AR, Brouwers MC, Bhattacharyya OK. The development of guideline implemen- tation tools: a qualitative study. CMAJ Open 2015;3(1):E127-33.
10. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML et al. A guide to the translation of the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy into improved care. Eur Respir J 2012;39(5):1220-9.
11. FitzGerald JM, Bateman ED, Hurd S et al. The GINA Asthma Challenge: reducing asthma hospitalisations. Eur Respir J 2011;38(5):997-8.
12. Bousquet J, Clark TJ, Hurd S et al. GINA guidelines on asthma and beyond. Allergy 2007;62(2):102-12.
13. Kroegel C. Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines: 15 years of application.
Expert Rev Clin Immunol 2009;5(3):239-49.
Références bibliographiques
0022_LPT 22 07/03/2018 15:05
