4 | La Lettre du Rhumatologue • N° 419-420 - février-mars 2016
ÉDITORIAL
Pathologie microtraumatique chez l’enfant
Microtraumatic pathology in children
P. Le Goux
Rhumatologue, médecin de la Fédération française de tennis, consultant à l’Institut national du sport, de l’expertise et de la performance (INSEP). Attaché de l’hôpital Ambroise-Paré, Boulogne, faculté de médecine Île-de-France-Ouest.
L a pathologie microtraumatique est souvent rencontrée chez l’enfant et l’adolescent, à savoir sur des organismes en cours de développement et de maturation squelettique, dans le cadre de la pratique du sport, surtout lorsqu’elle est intensive. La conjugaison des effets de l’hyperactivité physique et du surentraînement, qui sollicitent de façon importante les segments osseux ainsi que les articulations, et de la transformation permanente de l’appareil locomoteur liée à la croissance se manifeste au rachis comme aux membres par des douleurs que l’on reliera assez aisément à des lésions des cartilages de croissance. Sans pour autant, pour chaque cas, pouvoir systématiquement étiqueter ces douleurs chez ces jeunes sportifs parfois contraints d’interrompre la pratique sportive pendant quelques semaines. Dans ce contexte d’arrêt motivé de l’activité sportive, la recherche d’une lésion objective au moyen d’un examen clinique précis et d’investigations complémentaires appropriées (radiographies, IRM, etc.) permettra, devant des symptômes persistants, voire atypiques, d’établir un diagnostic plus formel et d’éliminer au passage une affection plus rare non mécanique (tumeur osseuse, par exemple). Mais que l’on ne s’y trompe pas : ce sont bien le cartilage de croissance extra-articulaire et la surface chondrale articulaire, voire les structures osseuses juxta-articulaires, qui sont les cibles privilégiées des blessures, et non les tendons, qui apparaissent peu vulnérables chez l’enfant.
C’est le cas pour les jeunes joueurs de tennis, qui, pour les meilleurs de leur catégorie d’âge, s’entraînent au minimum une dizaine d’heures par semaine dans les pôles des ligues de la fédération, en particulier la tranche d’âge des 10-12 ans, qui est sollicitée très tôt dans les compétitions. On distingue des affections spécifiques à l’enfant (1) qui touchent les apophyses ou extrémités osseuses, avec le plus souvent une fragmentation du noyau cartilagineux de croissance (maladie de Sever, touchant l’arrière-pied ; maladie d’Osgood-Schlatter, affectant la tubérosité tibiale antérieure ; maladie de Sinding-Larsen-Johansson, touchant l’extrémité inférieure de la rotule) en raison des contraintes mécaniques et de l’hypersollicitation qui s’exercent sur ce dernier par l’intermédiaire du travail excessif des tendons lors de l’activité sportive intensive. Le surmenage du cartilage de croissance se traduit parfois par un arrachement complet de l’apophyse
(exemple de l’arrachement osseux de l’épine iliaque antérosupérieure au bassin qui se traduit par un déficit douloureux au testing de l’insertion du droit fémoral) ou de l’extrémité épiphysaire avec une véritable fracture-décollement du cartilage de conjugaison (exemple des traumatismes fréquents de la cheville qui peuvent se compliquer de fractures ostéochondrales du dôme talien).
1. Pluim BM, Staal JB, Windler GE, Jayanthi N. Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. Br J Sports Med 2006;40:415-23.
0004_LRH 4 19/02/2016 16:56:58
La Lettre du Rhumatologue • N° 419-420 - février-mars 2016 | 5
ÉDITORIAL
Les microtraumatismes répétés peuvent donc toucher toutes les articulations périphériques, de façon prédominante aux membres inférieurs du fait d’articulations portantes
très sollicitées par le travail des appuis en charge forcée sur des surfaces de jeu souvent peu tolérantes (en dur, par opposition à la terre battue), mais aussi aux membres supérieurs (matériel inadapté à la taille et à la puissance du bras, raquette mal équilibrée ou tension du cordage inadéquate).
Selon les atteintes, on parle d’ostéochondrose épiphysaire, dont l’évolution est similaire à celle des ostéochondroses apophysaires et bénigne, même si l’arrêt temporaire du sport est nécessaire à la guérison, ou d’ostéochondrite, laquelle témoigne d’une atteinte intra- articulaire de pronostic plus imprévisible (genou, coude, etc.) et peut surtout entraîner des complications concernant le remodelage de l’articulation synonymes d’atteinte arthrosique secondaire.
Concernant les ostéochondroses, à titre d’exemple, selon une enquête sur les blessures menée dans un pôle espoirs de ligue régionale comprenant 16 filles et 13 garçons âgés de 8 à 18 ans suivis sur une année d’entraînement, 30 % des blessures sont attribuées à une maladie de croissance (notamment 42 % de cas de maladie de Sever, plutôt des filles, et 48 % de cas de maladie d’Osgood-Schlatter, exclusivement des garçons). L’enquête confirme la prédilection (1) des pathologies aux membres inférieurs (notamment les entorses de la cheville) par rapport à celles du membre supérieur ou touchant le tronc (rachis et côtes). Par ailleurs, la tranche d’âge 12-14 ans apparaît plus fragile et plus
significativement exposée au risque de blessure pour 10 heures par semaine d’entraînement ou plus.
Quant aux ostéochondrites, celles touchant le coude (2) surviennent volontiers au tennis mais aussi dans les sports de lancer, comme le baseball ou le lancer du javelot en athlétisme, voire les sports de force, comme la gymnastique athlétique. Au tennis, cette pathologie affectant fréquemment le condyle huméral latéral peut cliniquement présenter l’aspect d’une épicondylite chez un jeune patient habituellement âgé de 12 à 14 ans. Le diagnostic de tendinopathie doit être exclu par un examen clinique attentif comparatif, qui retrouvera une douleur postérolatérale à la jonction condyle-tête radiale, souvent associée à un léger flexum du coude ainsi qu’à une limitation de la mobilité articulaire en pronosupination, avec un testing tendineux normal, en particulier au niveau des épicondyliens.
La radiographie met en évidence une image d’ostéochondrite du condyle, confirmée par l’IRM, qui peut montrer un séquestre en voie de libération. Le traitement est alors chirurgical (ablation, parfois ostéosynthèse du fragment exclu sous arthroscopie).
Au genou, chez l’enfant et l’adolescent sportifs, en dehors de l’ostéochondrite qui peut toucher le condyle fémoral et, parfois, la rotule, 2 types de pathologies d’origine traumatique ou microtraumatique sont relativement fréquents :
➤les lésions méniscales (3) : une série rétrospective de 293 enfants (cartilage de croissance ouvert) et adolescents (cartilage fermé) âgés de 10 à 19 ans ayant subi une chirurgie
2. Rudzki JR, Paletta GA Jr.
Juvenile and adolescent elbow injuries in sports. Clin Sports Med 2004;23:581-608.
3. Shieh A, Bastrom T, Roocroft J, Edmonds EW, Pennock AT. Meniscus tear patterns in relation to skeletal immaturity: children versus adolescents. Am J Sports Med 2013;41:2779-83.
0005_LRH 5 19/02/2016 16:56:59
6 | La Lettre du Rhumatologue • N° 419-420 - février-mars 2016
ÉDITORIAL
méniscale sous arthroscopie montre que 2/3 des lésions concernent le ménisque latéral, qui est souvent le siège de lésions malformatives, comme le ménisque discoïde (notamment chez l’enfant). Parmi les lésions traumatiques (également vues chez l’adulte) sont rapportées, par ordre de fréquence, des lésions fissuraires complexes, verticales ou radiales qui nécessitent un traitement rapide par réparation (suture), dans un délai idéal de 3 mois afin d’obtenir un résultat satisfaisant concernant la cicatrisation. Chez l’adolescent, on note plus souvent l’association d’une lésion méniscale et d’une rupture du ligament croisé antérieur ;
➤les instabilités patellaires (4, 5) : elles sont fréquemment dépistées et souvent responsables d’épisodes récurrents chez les enfants sportifs. Parmi les anomalies dysplasiques constatées figurent une position de bascule latérale de la rotule ; une rotule trop haute ou trop basse diagnostiquée par un bilan radiographique spécifique ; une dysplasie trochléenne, que l’on peut étudier par un bilan radiographique spécifique (profil + incidences axiales à 30°) ainsi qu’une IRM.
Autre pathologie souvent constatée au rachis lombaire, chez le jeune tennisman notamment, la spondylolyse, ou lyse isthmique, et, à un degré plus important,
le spondylolisthésis. Plusieurs types de spondylolisthésis sur lyse isthmique sont décrits selon diverses classifications chez l’enfant et l’adolescent et font intervenir schématiquement 2 types de facteurs :
➤facteurs héréditaires prédisposants avec aspect dysplasique de haut ou bas grade et, éventuellement, présence d’un déplacement ;
➤facteurs acquis de type traumatique : dans ce cas, on assimile la lyse à une fracture de stress.
Une lyse isthmique est assez souvent découverte chez des tennismen adolescents de haut niveau souffrant de lombalgie qui sollicitent leur rachis par une importante hyperextension lombaire dans le mouvement du service ainsi que par des charges rotationnelles
dans les préparations à grande amplitude pour exécuter les coups de fond de court.
Plus encore, lors de la pratique intensive de certains sports, comme la gymnastique au sol, l’incidence de la lyse isthmique peut atteindre 47 % (6). L’hyperlaxité ligamentaire
fréquemment présente chez ces jeunes athlètes permet une hyperlordose importante et favorise la lyse isthmique, et donc le glissement vertébral. Des périodes de repos sportif prolongé, de 3 à 4 mois, avec immobilisation du rachis lombaire par un corset semi-rigide, sont nécessaires, la prise en charge restant non chirurgicale à cet âge. Tout comme pour les scolioses, qui exigent un suivi particulier à l’âge de l’adolescence jusqu’à la maturité totale du squelette, une surveillance étroite reste nécessaire chez l’adulte jeune porteur d’une lyse isthmique, qui pourra, notamment dans les cas compliqués de radiculalgie, nécessiter une intervention chirurgicale de stabilisation.
4. Kim HK, Shiraj S, Anton C, Horn PS. The patellofemoral joint: do age and gender affect skeletal maturation of the osseous morphology in children? Pediatr Radiol 2014;44:141-8.
5. Lippacher S, Reichel H, Nelitz M. Radiological criteria for trochlear dysplasia in children and adolescents. J Pediatr Orthop B 2011;20:341-4.
6. Cavalier R, Herman MJ, Cheung EV, Pizzutillo PD.
Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents: I. Diagnosis, natural history, and nonsurgical management. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:417-24.
0006_LRH 6 19/02/2016 16:56:59
La Lettre du Rhumatologue • N° 419-420 - février-mars 2016 | 7
ÉDITORIAL
Conclusion
On peut retenir que l’effet de l’entraînement sportif et physique intensif sur l’appareil locomoteur chez l’enfant n’est pas neutre, et dépend de l’activité pratiquée ;
il est particulièrement marqué dans le cas de la gymnastique athlétique. Cette pratique chez le jeune sportif doit être bien conduite et encadrée par un enseignant qualifié,
dans un environnement sécurisé. Les bénéfices attendus sont une amélioration incontestable de la force musculaire, de l’équilibre postural, mais aussi de l’endurance et du profil
cardiovasculaire. On note également une augmentation du capital osseux dans le cas des sports avec contraintes sur les segments osseux, sans pour autant que le risque de fractures de fatigue augmente. Une incidence négative de l’entraînement sportif sur la croissance peut être déplorée de façon exceptionnelle chez les gymnastes, en raison de lésions sévères possibles des cartilages de croissance (poignets, coudes, rachis).
De même, la fréquence des blessures semble augmenter significativement à partir d’un seuil de 10 à 15 heures d’entraînement hebdomadaires comprenant à la fois un travail spécifique et général.
L’enfant et l’adolescent sportifs doivent surtout se concentrer sur des aspects qualitatifs, plutôt que sur les aspects quantitatifs, qui peuvent être responsables de blessures, à savoir l’apprentissage de la technique et de la coordination, dont l’acquisition est essentielle à cet âge dans la progression du jeu. Enfin, la ligne directrice a aussi pour but
un développement harmonieux de l’enfant, le tout sous l’œil de parents attentifs, d’un staff sportif avisé et d’un suivi médical affûté.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
AVIS AUX LECTEURS
Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef.
Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens (chercheurs, hospitaliers, universitaires et libéraux), installés partout en France, qui représentent,dans leur diversité (lieu et mode d’exercice, domaine de prédilection, âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou 3 fois par an pour débattre des sujets et des auteurs à publier.
La qualité des textes est garantie par la sollicitation systématique d’une relecture scientifique en double aveugle, l’implication d’un service de rédaction/révision in situ et la validation des épreuves par les auteurs et les rédacteurs en chef.
Notre publication répond aux critères d’exigence de la presse :
· accréditation par la CPPAP (Commission paritaire des publications et agences de presse) réservée aux revues sur abonnements,
· adhésion au SPEPS (Syndicat de la presse et de l’édition des professions de santé),
· indexation dans la base de données internationale ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors), partenariat avec le GRIO (Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses) et lien privilégié avec le CRI (Club Rhumatismes et Inflammation),
· déclaration publique de liens d’intérêts demandée à nos auteurs,
· identification claire et transparente des espaces publicitaires et des publirédactionnels en marge des articles scientifiques.
0007_LRH 7 19/02/2016 16:57:00
