Maladie et syndrome de moyamoya

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MISE AU POINT

Maladie et syndrome de moyamoya

Moyamoya disease and moyamoya syndrome

D. Hervé*

*Centre de référence des maladies vasculaires rares du cerveau et de l’œil (CERVCO), service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris.

L

a maladie de moyamoya est caractérisée par l’association d’un réseau néovasculaire anormal et de lésions sténo-occlusives progressives de la bifurcation des artères carotides internes (ACI) terminales. Ce réseau anastomotique artériolaire est visible à proximité des apex carotidiens, où il prend l’aspect de “volutes de fumée” (moya en japonais).

Le terme maladie de moyamoya est utilisé lorsque l’angiopathie est isolée et d’étiologie indéterminée.

Lorsque l’angiopathie est secondaire ou en rapport avec une affection multisystémique, on parle de syndrome de moyamoya. L’emploi du terme angiopathie de moyamoya désigne l’aspect radiologique caractéristique sans faire référence au mécanisme causal. L’angiopathie de moyamoya expose à la survenue d’infarctus cérébraux et d’hémorragies cérébrales.

Maladie de moyamoya

Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques de la maladie de moyamoya (MM) reposent sur la détection en artériogra- phie, en IRM ou à l’autopsie (1) :

➤ d’une sténose ou d’une occlusion de la portion terminale de l’artère carotide interne, de la portion initiale de l’artère cérébrale antérieure (origine de A1) ou de la portion initiale de l’artère cérébrale moyenne (origine de M1) ;

➤ d’un réseau artériel de suppléance anormal ;

➤ d’anomalies artérielles bilatérales.

Par ailleurs, l’angiopathie doit être isolée et d’étio- logie indéterminée, ce qui implique d’avoir exclu les principales causes de syndrome de moyamoya (SM).

Épidémiologie

La maladie de moyamoya est une maladie rare qui peut survenir à tout âge. Les manifestations

cliniques de la maladie débutent, dans environ la moitié des cas, avant l’âge de 10 ans (forme pédia- trique). La forme adulte est également bien repré- sentée, avec un deuxième pic de fréquence observé entre 35 et 50 ans (forme adulte). La fréquence de la maladie varie en fonction des populations. Au Japon, la prévalence est 10 à 20 fois plus élevée qu’aux États-Unis ou en Europe. On estime à quelques centaines le nombre de sujets atteints en France. Enfin, la MM est plus fréquente chez les femmes (sex-ratio : 1,4 à 2,8).

Physiopathologie

La physiopathologie de la MM n’est pas élucidée. Les études anatomopathologiques des segments artériels atteints montrent un épaississement fibrocellulaire de l’intima, un amincissement de la média, une frag- mentation de la limitante élastique interne et des thromboses luminales (2). Il en résulte une réduc- tion du diamètre externe et de la lumière artérielle.

Les anomalies observées ne sont ni inflammatoires ni athéromateuses. Au cours de la MM, l’apparition progressive de lésions sténo-occlusives de la bifurcation de la terminaison des artères carotides internes s’accompagne du développement d’un réseau vasculaire anormal, en particulier à proximité des apex carotidiens (réseau moyamoya). Ce réseau est parti- culièrement fragile et expose au risque de rupture arté- rielle. Il est constitué d’artères perforantes profondes dilatées et de néovaisseaux. Son développement pourrait être favorisé par la production de facteurs pro angiogéniques dans les régions cérébrales souffrant d’une insuffisance de perfusion. Le recrutement de cellules progénitrices endothéliales issues de la moelle osseuse ou du sang périphérique jouerait également un rôle dans l’apparition des néovaisseaux (3).

L’implication de facteurs génétiques dans la physiopathologie de la MM est fortement suspectée du fait de la fréquence des formes familiales (9 à 15 % des cas), des différences d’incidence entre groupes

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déjà été responsables d’un AIT ou d’un AIC. En l’absence d’essais randomisés (dans la forme ischémique), l’indication d’une revascularisation chirurgicale chez l’adulte doit être discutée au cas par cas par une équipe multidisciplinaire (neurologue, neurochirurgien, anesthésiste). Les actes anesthésiques doivent être préparés et encadrés, y compris en cas de geste chirurgical mineur. Des mesures adéquates pour corriger la douleur, l’hypo- ou l’hypertension artérielle, l’hypovolémie, l’hypoxie, l’hypocapnie ou toute perturbation métabolique doivent être mises en place.

cérébrale Angiogenèse RNF213

Revascularisation cérébrale

Highlights

Cerebral hemodynamic is often impaired in moyamoya angi- opathy due to the bilateral involvement of the termina- tion of internal carotid arteries.

Hemodynamic trigger factors are sometimes identified in case of ischemic events.

To limit the risk of ischemic event recurrences, it is crucial to avoid cerebral hypoperfusion worsening. Several precautions must be observed: no sudden decrease of blood pressure, prevention and treatment of dehydration, contraindication of vasoconstrictors and avoidance of physical or sportive activity with hyperventilation if they have been responsible for ischemic events.

Indication to cerebral revascularization in adult moyamoya patients has to be discussed on a case by case basis and by multidisciplinary teams involving, in particular, neurolo- gists, neurosurgeons and anes- thesiologists.

Management of anesthetic risk must be prepared to minimize the risk of perioperative stroke even in case of minor surgical procedure. Common general measures such as treatment of pain and avoidance of hypotension, hypertension, hypoxia, hypocapnia and metabolic disturbances must be applied.

Keywords

Moyamoya Ischemic stroke Hemorrhagic stroke Cerebral hemodynamic impairment

Angiogenesis RNF213

Cerebral revascularization

ethniques et du haut niveau de concordance chez les jumeaux homozygotes. Des études d’association sur le génome entier ont récemment mis en évidence dans la population japonaise une association entre la MM et des polymorphismes localisés sur le gène RNF213. Cette association n’a pas été retrouvée dans la population caucasienne. Le rôle exact des variants observés sur le gène RNF213 dans la survenue de la MM reste à ce jour indéterminé (4).

Manifestations cliniques

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) repré- sentent la complication la plus fréquente. Environ la moitié des patients ont une histoire d’accidents ischémiques transitoires (AIT) ou d’infarctus céré- braux au moment de leur prise en charge pour une MM. Des facteurs déclenchants hémodynamiques sont souvent retrouvés : baisse de la pression arté- rielle, en particulier lors de l’introduction d’un hypotenseur, déshydratation, hyperventilation (lors d’un exercice physique, d’un effort lié au souffle dans un instrument de musique ou un ballon, ou lors de pleurs chez l’enfant). En effet, l’hyperventilation s’accompagne d’une diminution de la PaCO₂ et provoque une vasoconstriction artérielle intra crânienne réflexe. L’efficacité des réseaux de suppléance peut alors être compromise (5).

La survenue d’hémorragies cérébrales concerne essentiellement les adultes (15 à 40 %). Il peut s’agir d’hémorragies cérébrales ou méningées liées à la rupture de néovaisseaux constitutionnellement fragiles (microanévrysme, paroi artérielle amincie) ou d’anastomoses leptoméningées soumises à des pressions inhabituellement élevées. Les modifications de la circulation au sein du polygone de Willis et la mise en jeu d’une circulation collatérale à haut débit via les artères communicantes peuvent également aboutir à la formation d’anévrysmes intracrâniens au niveau d’artères “saines”.

Les céphalées sont fréquentes : elles sont rapportées dans 20 à 60 % des cas à l’occasion du diagnostic.

Elles sont parfois inhabituelles et en rapport avec la survenue d’un AVC, mais, le plus souvent, le lien entre la céphalée et l’angiopathie intracrânienne est difficile à établir.

Des crises d’épilepsie sont également observées dans 20 % des cas, en particulier après une hémorragie ou un infarctus cérébral.

Des troubles cognitifs peuvent accompagner la survenue d’un AVC ou être observés en l’absence de lésion du parenchyme cérébral. Dans ce dernier cas, l’implication de l’hypoperfusion cérébrale chronique est suggérée par l’amélioration des performances cliniques après restauration chirurgicale d’une hémo- dynamique intracérébrale efficiente (6, 7).

Histoire naturelle

L’histoire naturelle de la MM est mal connue en raison du nombre limité d’études de suivi de patients non opérés et en raison de la taille des échantillons, qui se limitent au maximum à quelques dizaines de patients (8-13). Le pronostic semble être plus sévère chez l’enfant que chez l’adulte. Chez l’adulte, l’expression de la maladie est très variable. Elle peut être lente avec peu ou pas d’événements cliniques ou plus sévère et émaillée d’infarctus cérébraux et/ou d’hémorragies cérébrales répétés, conditionnant le pronostic (5). En cas d’AVC, la survenue d’un nouvel événement vasculaire dans les années qui suivent l’événement initial est évaluée entre 10 et 15 % par an. Les facteurs prédictifs de bon ou de mauvais pronostic sont mal connus.

Syndrome de moyamoya

La réalisation d’un bilan étiologique est une étape importante dans la stratégie diagnostique en cas de découverte d’une angiopathie de moyamoya (tableau). À l’inverse de la MM, pour laquelle l’an- giopathie intracrânienne est isolée, il est important d’évoquer un syndrome de moyamoya (SM) lorsqu’un facteur causal, une affection ou une symptomatologie multisystémique associée sont identifiés.

Affections génétiques multisystémiques

Les principales maladies génétiques responsables d’un SM sont les suivantes (4).

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MISE AU POINT

◆La drépanocytose (gène de la globine) [14]

Un quart des patients atteints de drépanocytose homo- zygote ont un AVC avant l’âge de 45 ans. Parmi eux, 20 à 40 % ont une artériopathie intracrânienne évocatrice d’un SM. L’examen anatomopathologique révèle des modifications pariétales proches de celles de la MM.

◆La neurofibromatose de type 1 (gène de la neurofibromine) [15]

Un à 3 % des patients atteints de neurofibromatose de type 1 (NF1) ont une atteinte des artères de moyen et de grand calibre prédominant au niveau de la circulation antérieure, mais concernant parfois les artères cérébrales postérieures. Il peut s’agir d’un moyamoya mais également de lésions ectasiantes, de mégadolichoartères et/ou de fistules artério- veineuses.

◆La trisomie 21 (16)

L’association entre moyamoya et trisomie 21 a été confirmée dans plusieurs grandes séries. La prévalence du SM au cours de cette affection a été estimée à environ 2 cas pour 1 000. Des dépôts de collagène de type VI dans l’intima des artères intracrâniennes ont été observés, ce qui suggère pour certains auteurs l’implication du gène de la chaîne α du collagène de type VI localisé sur le chromosome 21.

◆Autres maladies génétiques

D’autres maladies génétiques plus rares ont une expression multisystémique incluant parfois un SM. Il s’agit d’affections pédiatriques autosomiques domi- nantes (syndrome de Noonan, syndrome de Costello, syndrome d’Alagille), d’affections autosomiques récessives (nanisme microcéphalique ostéodyspla- sique primordial, mutations du gène SAMHD1, mutations du gène GUCY1A3 codant pour un récepteur de la NO synthase) et d’affections récessives liées à l’X (délétions des gènes BRCC3 et MTCP1) [4].

Autres affections

ou autres causes de SM

(5, 17)

L’artérite post-radique de la base du crâne est la cause acquise la plus fréquente. Elle est observée au cours de l’irradiation de tumeurs telles que des craniopharyngiomes ou des tumeurs pituitaires, et au cours de la NF1 en raison de l’irradiation des gliomes du nerf optique. Le délai entre l’irradiation et l’angiopathie peut varier de quelques mois à plusieurs décennies. D’autres angiopathies telles que l’athé- rome, la dysplasie fibromusculaire et les angéites

d’origine infectieuse, inflammatoire ou auto-immune peuvent, dans de rares cas, prendre la forme d’un SM. L’association d’un SM aux dysthyroïdies auto- immunes, au syndrome des antiphospholipides et aux thrombophilies a été rapportée, mais l’existence d’un lien causal n’est pas établie. Enfin, les tumeurs et les méningites de la base du crâne peuvent égale- ment en être la cause, mais il s’agit d’un mode d’expression extrêmement rare. Il faut souligner que la taxonomie du SM est continuellement modifiée par l’apport régulier de nouvelles associations. Certaines d’entre elles sont probablement fortuites.

Imagerie diagnostique

L’imagerie vasculaire permet

de confirmer le diagnostic et de préciser les voies de suppléance mises en jeu

La visualisation en imagerie d’une néovasculari- sation associée aux sténoses des artères intra-

Tableau. Bilan étiologique à discuter en cas d’angiopathie de moyamoya.

Caractéristiques cliniques

Antécédent d’irradiation encéphalique Angiopathie post-radique Origine ethnique, antécédent de crise

drépanocytaire Drépanocytose

Examen cutané : taches café au lait,

neurofibromes Neurofibromatose de type 1

Histoire familiale, petite taille, dysmorphie, retard psycho-moteur, stérilité, HTA sévère/précoce, anomalie hématologique

SM génétique

Autres signes extracrâniens

(peau, œil, foie, tube digestif, cœur, etc.) SM génétique, angéite cérébrale secondaire Caractéristiques biologiques

Électrophorèse de l’hémoglobine Drépanocytose Anomalies du contenu sanguin Thrombophilie, SAPL Bilan thyroïdien, AC antithyroïdiens Thyroïdite auto-immune Bilan inflammatoire et auto-immun Angéite cérébrale secondaire Étude du LCR : pleïocytose ou méningite Angéite cérébrale, méningite de la base

du crâne Analyse génétique si point d’appel SM génétique Caractéristiques morphologiques

Imagerie cervicale et intracrânienne Athérome, dysplasie fibro-musculaire, angéite Échographie cardiaque SM génétique, cardiopathie hypertensive Imagerie de l’aorte et de ses branches SM génétique, dysplasie fibromusculaire,

angéite

Imagerie de la base du crâne Tumeur de la base du crâne

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Figure . Imagerie cérébrovasculaire d’un patient âgé de 58 ans ayant un SM unilatéral gauche secondaire à une neuroﬁ bromatose de type 1.

A: visualisation du réseau anastomotique artériolaire lenticulo-strié de type moyamoya en angiographie conventionnelle. Sténoses serrées de la terminaison de l’artère carotide interne et de l’origine de l’artère cérébrale antérieure gauches, occlusion de l’origine de l’artère sylvienne gauche.

B : anastomose transdurale développée à partir d’une branche de l’artère carotide externe gauche.

C : séquence pondérée en diffusion, infarctus récent punctiforme lenticulaire gauche (ﬂ èche).

D : séquence FLAIR, hypersignaux vasculaires à la surface du cerveau témoignant de ralentissements de ﬂ ux (ﬂ èches) au niveau d’artères corticales ou de néovaisseaux.

C A

D B

crâniennes, témoignant du caractère lent et progressif du processus, est nécessaire pour parler de MM. L’examen le plus sensible pour détecter ces anomalies vasculaires reste l’angiographie conventionnelle, mais l’angioscanner et l’angiographie par résonance magnétique (ARM) sont des alternatives possibles lorsque le réseau vasculaire anormal est suffi samment développé. Ce réseau néovasculaire est avant tout visualisé sous la forme d’images “en volutes de fumée” concernant typiquement les artères perforantes lenticulo-striées (figure A) . Mais ce réseau de suppléance peut également être visualisé à la surface du cerveau. D’autres voies de suppléance sont parfois mises en jeu. Il s’agit

d’anastomoses leptoméningées issues de la circulation postérieure, mais également d’anastomoses transdurales (fi gure B) se développant à partir de branches distales des artères carotides externes (qui sont le plus souvent non concernées par l’affection).

L’IRM objective les lésions ischémiques et/ou hémorragiques cérébrales

Les lésions ischémiques récentes et/ou séquellaires sont détectées par l’imagerie de diffusion et la séquence FLAIR (fi gure C) . Les séquences en écho de gradient pondérées T2* permettent la détection des complications hémorragiques de la maladie. Enfi n, certaines artères à la surface du cerveau (branches distales des artères piales ou néovaisseaux) peuvent être visualisées en hypersignal FLAIR (fl ux lents) [fi gure D] .

L’imagerie du débit sanguin cérébral régional permet d’apprécier l’état de la perfusion cérébrale et de la réserve hémodynamique disponible

Plusieurs techniques d’évaluation de la perfusion cérébrale ont été proposées. La tomographie par émission de positrons (TEP) avec mesure de la fraction d’extraction d’oxygène et la scintigraphie cérébrale (SPECT) avec évaluation de la réserve vasculaire sont celles qui ont été le mieux évaluées dans l’angiopathie de moyamoya. Des techniques récentes moins invasives telles que l’ arterial spin labelling (ASL) sont disponibles, mais leur évaluation dans cette pathologie est plus limitée. L’impact de ces marqueurs hémodynamiques sur l’histoire naturelle de la maladie est mal connu. Le lien entre la fraction d’éjection d’oxygène mesurée en TEP et le risque de complications ischémiques fait actuelle- ment l’objet d’une étude prospective (18) . Chez les patients opérés, le débit sanguin cérébral (DSC), la réserve vasculaire et la fraction d’extraction d’oxy- gène tendent à se normaliser après la chirurgie.

Certains de ces paramètres hémodynamiques sont corrélés au pronostic clinique.

Traitement

Le traitement de la MM nécessite une compétence multidisciplinaire impliquant neurologues, neurochirurgiens et anesthésistes.

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MISE AU POINT

Prise en charge médicale

La prise en charge médicale vise avant tout à limiter le risque de complications en rapport avec l’altéra- tion de l’hémodynamique intracérébrale. Des mesures de précaution doivent être appliquées pour limiter le risque d’aggravation de l’hypo perfusion cérébrale : diminution progressive des valeurs tensionnelles en cas d’hypertension artérielle (HTA), lutte contre la déshy- dratation (en particulier en cas de grande chaleur ou de diarrhée), recherche de facteurs favorisant l’hypocapnie en cas d’événements ischémiques, anesthésie préparée et encadrée, y compris pour un geste chirurgical mineur.

L’utilisation d’aspirine est fondée sur l’hypothèse d’une diminution du risque thrombo-embolique. Son effi- cacité n’a cependant jamais été démontrée. Elle n’est pas recommandée en cas d’antécédent d’hémorragie cérébrale. La mise en route d’un traitement antiépi- leptique n’est justifiée qu’en cas de survenue de crises comitiales.

Techniques chirurgicales

Les branches des artères carotides externes ne sont pas concernées par la MM et peuvent être utilisées pour revasculariser les régions cérébrales ischémiées. On distingue des techniques de revascularisation directes et indirectes (5, 17). Dans le premier cas, une anastomose directe est créée entre une branche de l’artère carotide externe (ACE) et une branche corticale de l’artère cérébrale moyenne (ACM) ou de l’artère céré- brale antérieure (ACA). Il s’agit le plus souvent d’une anastomose temporo-sylvienne. Dans le second cas, l’anastomose est indirecte, et consiste à poser un tissu vascularisé par les branches de l’ACE (dure-mère, galéa, muscle temporal, branches de l’ACE elles-mêmes) au contact du cerveau pour favoriser le développement

d’une néovascularisation dans les zones ischémiées (synangiogèse). De nombreuses techniques de synan- giogèse peuvent être réalisées. L’une d’entre elles, la moins invasive, consiste à réaliser plusieurs “trous”

dans le crâne de façon à permettre à des vaisseaux du cuir chevelu de se développer jusqu’à la surface et vers l’intérieur du parenchyme cérébral dans les régions mal irriguées (multicraniostomies). Les techniques directes et indirectes sont parfois associées.

Indications du traitement chirurgical

Dans la forme pédiatrique de MM, les indications de revascularisation chirurgicale sont très larges malgré l’absence d’études comparatives et randomisées démontrant formellement l’efficacité du traitement sur le risque de complications ischémiques cérébrales.

Chez l’adulte, le retentissement clinique de la maladie, la progression de l’angiopathie et les complications vasculaires semblent moindres et plus variables que chez l’enfant. En l’absence de recommandations, les décisions thérapeutiques sont prises au cas par cas et fondées sur une discussion multidisciplinaire impliquant neurologues, neurochirurgiens et anesthésistes. La survenue d’évé nements ischémiques ou hémorragiques, le délai écoulé depuis ces événements vasculaires, la progression de l’angiopathie en imagerie, l’efficacité des voies de suppléance et l’importance de l’altération de l’hémo dynamique intracérébrale sont prises en compte pour poser ou non l’indication d’un geste chirurgical et guider les modalités de l’intervention. La morbidité des gestes opératoires est en particulier liée à la qualité de la prise en charge anesthésique. Il est crucial de limiter les facteurs favorisant la survenue d’infarctus cérébraux au cours de l’intervention et de la période péri-opératoire : hypoxie, hypocapnie, hypotension,

anémie, hyperviscosité et hyper glycémie. ■ D. Hervé déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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