Syndromes infectieux

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Syndromes infectieux

Dr S. MAHY Septembre 2016

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Epidémiologie

• 9,8 pour 1000 patients admis à l’hôpital ont une bactériémie

• Incidence de 6 pour 1000 sd septiques graves parmi patients admis à l’hôpital

• Incidence X 40 en réanimation

• 15% des malades hospitalisés en réa ont un sd septique grave

– dont 70 % à l’admission – dont 2/3 un choc septique

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Epidémiologie

• Infections respiratoires 50%

• Infections abdominales 25%

• Infections urinaires 5%

• Infections neurologiques, os , tissus mous <3%

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Pronostic

• Mortalité à 28 j

– sd septique 10%

– Choc septique 40-50%

• Facteurs pronostiques :

– Terrain: cirrhose, i cardiaque , immunodépression – Type de dysfonctions d’organes et leur gravité

– Type d’infection

• Hospitalières > communautaires

• admission médicale > chirurgicale

• …

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Définitions

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 Présence de bactéries viables dans le sang, affirmée par l’isolement

d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures

  Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hémocultures

 « Septicémie » = bactériémie + sepsis (cf. infra)

 Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

Bactériémie

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Hémocultures : what is it ?

 But : mise en évidence d’une bactériémie

 Prélèvement sanguin veineux

 Incubation

 Détecteur de CO₂ (« Signal »)

 Examen direct

 Culture

 Antibiogramme

Délai incompressible variable

~ 72h

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Hémocultures : comment ?

 Technique du prélèvement ++

 Asepsie

 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie

 Au moins 10ml dans chaque flacon

 Périphérique et sur voie centrale (CIP, VVC, Picc Line…)

 Milieux spécifiques parfois

 Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,...

(bactéries à croissance lente: HACCEK)

 Sabouraud (champignons)

 Isolator, Bactec (mycobactéries)

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Hémocultures : quand ?

 Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…

 Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible

 Quand ?

 Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si instable (puis AB)

 Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure

 Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons

 Même en l ’absence de fièvre :

 Sujet âgé

 Immunodéprimé

 Corticoïdes, paracétamol

 Endocardite

 ...

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Interprétation

« Hémoculture positive »

Plusieurs Une seule

Plusieurs germes Commensal :

SCN

Corynebactérie

1 seul germe

Terrain (cirrhose,…) Foyer digestif

Foyer cutané

Contamination ? Infection ?

(Contexte ++)

Pathogène

Infection bactériémique

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SRIS

 Syndrome de réponse inflammatoire systémique

 Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des agressions cliniques graves

 Ex : pancréatite, ischémie …

 Association d’au moins 2 des signes suivants :

 T°> 38° ou < 36°

 FC > 90/mn

 FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA

 Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures

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• Il a 39°2, son pouls est à 103 TA à 10/6

Pouvez vous affirmer que ce patient présente un SRIS:

- Oui

- Non les critères ne sont pas remplis

- Les données sont insuffisantes pour l’affirmer

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Infection

• SRIS + foyer infectieux

– Pneumonie – Pyélonéphrite – Erysipèle

• Ne préjuge pas de la gravité du patient

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The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA feb 2016

Sepsis, choc septique?

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1. Sepsis

• Sepsis : dysfonction d’organe liée à une

réponse inadaptée de l’hôte à une infection

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Dysfonction d’organe

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Dysfonction d’organe (2)

• Score SOFA et q(uick) SOFA pour apprécier ces dysfonctions d’organe

• Score qui permettent d’évaluer une

dysfonction d’organe. Sofa ≥ 2 ou ∆ ≥2

• SOFA ≥ 2 associé à une mortalité d’au moins 10% pour une population de patients

hospitalisés suspects d’infection

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SOFA

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Quick SOFA

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2. Choc septique

• Sous ensemble de sepsis dont la défaillance circulatoire, les anomalies cellulaires et

métaboliques sont associés à un risque plus élevé de mortalité qu’en cas de sepsis seul.

• Critères cliniques:

– Nécessité d’amines vasopressives pour maintenir une PAM ≥ 65mmHg et présence de lactates >2 mmol/l

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Sepsis sévère?

• Le sepsis sévère n’existe plus dans la nouvelle définition

• Objectif: prise en charge adaptée précoce afin de diminuer le passage au choc septique et de diminuer la mortalité

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Prise en charge du sepsis

 A l’hôpital

 Antibiothérapie probabiliste

 instaurée rapidement après les hémocultures si

 Signes de gravité

 Terrain à risque

 Antibiothérapie secondairement adaptée aux résultats bactériologiques

 Traitement de la porte d’entrée…

 Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …

 …et des foyers secondaires

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Surveillance

 Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique

 Surveillance régulière :

 Pouls, TA

 Fréquence respiratoire

 Marbrures

 Courbe thermique

 Diurèse

 Surveillance de la porte d’entrée

 Négativation des prélèvements (endocardite ++)

 Recherche de localisations secondaires

 Durée de traitement :

 Localisations secondaires

 Porte d’entrée

 Terrain, ...

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Prise en charge du choc septique

• Idem

• + mesures symptomatiques d’assistance aux différentes défaillance d’organes

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Prise en charghe du choc septique

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Sources

• Épidémiologie des états septiques graves C. Brun Buisson Presse Med 2006

• E. Pilly Maladies infecteiuses et Tropicales 2016