LA MALADIE LITHIASIQUE
Céline DUPERRON Praticien hospitalier
Service Urologie - CHU Dijon
Épidémiologie
10% de la population adulte en France Sex-ratio: 2 H/1F
Récidive dans 50% des cas
Épidémiologie
Facteurs de risque:
ATCD familiaux
défaut d’apport hydrique régulier (chaleur, travail, voiture…)
Temps sec et chaud
anomalies métaboliques
• Hyper parathyroidie, Cacchi Richi
• Syndrome métabolique
Erreurs hygieno diététiques
• Excès protéique : charcuteries
• Excès de sel, manque de fibres
• Excès de chocolat, thé…
Histoire naturelle d’un calcul
Noyau protéique
Cristallisation sur dépôts protéiques
Croissance et agrégation des cristaux de Ca et P en sursaturation
Le tout accentué par
• les variations du pH urinaire
• La stagnation des urines
Du calcul simple au coralliforme
•
Croissance progressive dans les
cavités rénales +/- infection
+/- I. Rn
Calcul coralliforme
ASP : Abdomen sans préparation
- Calcul radio opaque donc riche en calcium
Composition des lithiases
Calcium : +oxalate, + phosphate, + carbonate : 80 % - radio-opaque
hyper oxalurie hyper calciurie
Acide urique : 8 % - radiotransparent
hyperuricurie associée à un pHu acide
Struvite (PAM) : 10 % - faiblement radio-opaque
lithiase d’infection à germes producteurs d ’uréase
Cystinique (anomalie des AA) : 1 % - radiotransparent
cystinurie
Médicaments (VIH, antibiotiques,,,) – radiotransparent
Modes de découverte d’une lithiase
80% des cas = Colique néphrétique inaugurale simple Fortuite: ASP, Echo, hématurie microscopique…
Complications: infection, Insuffisance rénale aigue…
Colique néphrétique
Colique néphrétique / Définition
•
Douleur aigue par mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d’un
obstacle quel qu'en soit la cause
Colique néphrétique / Etiologie
Hydronéphrose
Urétéro-hydronéphrose
Colique néphrétique simple
• Douleur unilatérale lombaire
- début brutal, crises paroxystiques - intense, sans position antalgique - irradiation FI et OGE
- +/- agitation anxieuse, vomissement, HU Macro ou microscopique
Colique néphrétique compliquée
• Même symptômes que le CN simple +
FEBRILE ou HYPER-ALGIQUE ou ANURIQUE
Diagnostics différentiels
•
Affections simulant une CN:
* affections urologiques (pyélonephrite aigue, infarctus rénal)
* affections non urologiques (anévrysme aorte fissuré, diverticulite, torsion kyste ovarien,
appendicite aigue, colique biliaire, ulcère gastro-
duodénale, pneumonie basale, arthrose lombaire,
lombalgie aigue, grossesse extra utérine,…)
Prise en charge d’une CN lithiasique
Patient souvent orienté vers les urgences, car douleur très intense
Par son MT ou SOS médecin
Prise en charge en 2 ou 3 temps:
La phase aigue : rassurer, soulager, drainer Traitement du calcul : filtrer, PEC urologique Prévention des récidives
La phase aigue
Aux urgences : Rôle de l’IAO
Le tableau typique doit évoquer une crise de CN Patient inquiet et anxieux : le rassurer
Organiser la prise en charge; l’objectif soulager efficacement cette douleur
Réaliser une anamnèse sommaire en relevant les
plaintes du patient et les circonstances de l’évènement
Aux urgences : Rôle de l’IAO
Relever les paramètres : EVA douleur, T°c, TA, Pouls, fréquence respiratoire, diurèse…
Se renseigner sur l’éventualité d’une grossesse chez la femme en âge de procréer
Transmettre toutes les informations au médecin,
à l’IDE qui accueillent le patient dans le secteur
de soins.
Examens complémentaires
Biologie standard (NFS, iono, créat, βHCG) BU, ECBU (sang, infection, pH U, cristaux)
1ère intention: Scanner sans injection « low dose » (calcul, position, taille, densité, dilatation rénale,
diagnostic différentiel)
Si contre indication: Echo abdomino-pelvienne
Garder et tamiser les urines pour analyse du calcul
(spectrophotométrie en laboratoire spécialisé Paris ou Lyon)
Traitement
En ambulatoire le plus souvent si CN simple Hospitalisation si compliquée ou FR:
- anurie - fièvre
- hyperalgie
- résistance au traitement - insuffisance rénale
- rupture des cavités/urinome - malformation urologique
- terrain à risque d’insuffisance rénale - doute diagnostic
Colique néphrétique simple
Traitement médical : IV puis PO pour 5 jours - AINS (Profenid, Voltarène…)
- antalgique (paracétamol)
- anti-spasmodique (Spasfon®)
- α-bloquant : tamsulosine (JOSIR) Expulsion spontanée (80% si ∅< 6mm) Analyse SpectroPhotométrique (SPIR)
Colique néphrétique simple
• Avant le retour à domicile :
• Expliquer dans un langage simple et adapté la nature de la crise de CN
• Insister sur la nécessité de filtrer les urines et de conserver un éventuel calcul pour analyse
• Surveiller la T°c et reconsulter en urgence si fièvre ou frissons
• Informer de l’éventualité de récidives douloureuses en cas d’absence d’élimination du calcul
Colique néphrétique compliquée
FEBRILE, HYPER-ALGIQUE, OU ANURIQUE Hospitalisation en urgence
Traitement antalgique (morphine si besoin) Drainage des urines par:
- néphrostomie per-cutanée
- sonde urétérale extériorisée
- sonde double J
Colique néphrétique compliquée
La pyélonéphrite obstructive : CN + fièvre/frissons/marbrures
Urgence médico chirurgicale : risque de choc septique /pronostic vital
ECBU
Antibiothérapie probabiliste puis adaptée Drainage en urgence
Néphrostomie per-cutanée
•
Drainage du rein / peau
•
Au BO ou en Rx
•
Sous contrôle RX et écho
•
Sous AL
•
CI : trb de coag
Sonde urétérale
•
Par les voies naturelles sous cystoscopie
•
BO
•
Sous RachiA ou AG
Sonde Double J ou « JJ »
•
Mêmes conditions et procédures
opératoires
que pour SU
Traiter le calcul
Traitement calculs sans élimination spontanée
Selon la nature du calcul
Urique : dissolution alcalinisation des urines (apport de bicarbonate de Na ou citrate de potassium)
Calcique : ttt mécanique
Selon la localisation du calcul
Lithotripsie Extra Corporelle Endoscopie
Chirurgie
Lithotripsie Extra-Corporelle
Repérage radio ou échographique Ondes de choc focalisées
Fragmentation du calcul
Endoscopie
Urétéroscopie rigide et souple
Chirurgie per-cutanée du rein (NLPC) Lithotripsie endo-vésicale
URS rigide
URS souple + laser
Chirurgie per-cutanée du rein
Installation
NLPC
Chirurgie per-cutanée du rein
Dilatation trajet NLPC
Chirurgie per-cutanée du rein
NLPC
lithotripsie
Lithotripsie endo-vésicale
Récapitulatif Traitements
Lithotritie vésicale endoscopique
LEC
URS rigide LEC
URS rigide
<15-20mm: LEC
>15-20mm: URSS ou NLPC
Prévenir les récidives
Analyse métabolique : à distance de la CN
Anomalies lithogènes et mauvaises habitudes alimentaire?
Sang: Créatinine, calcium, uricémie, Glycémie à jeûn
Urines des 24h: Créatinine, calcium, uricurie, urée, sodium, 1ère urine du matin: pH, cristallurie
+ analyse spectrophotométrique du calcul
Surveillance radiologique régulière (échographie/ASP annuel)
Prévenir les récidives
Règles hygieno diététiques
Traitement au long cours:
Apports hydriques > 2L/j réparties dans la journée Activité physique et baisse de la surcharge pondérale Ttt médicamenteux
Maladie en cause (maladie intestinale, hyperparathyroidie, sarcoïdose, myélome…)
Prévenir les récidives : lithiase calcique
Hypercalciurie retrouvée dans 80% des cas
Excès d’apport (Ca2+ > 1200mg/J)
Hyperparathyroidie à éliminer (hypercalcémie)
Hyperabsorption digestive (sarcoïdose, réponse anormale à la Vit D)
Lyse osseuse (immobilisation, myélome, méta os)
Apport de calcium conseillé: 800-1000 mg/j
⇒Bannir Contrex, Vittel, Hépar, Badoit, Perrier, …
⇒↓ oxalate: chocolat, thé, épinard, …
⇒↓ protéines et de sel (excès sel => natriurèse => excrétion Ca2+)
⇒jus d’agrumes +++ riche en citrate (=> inhibe la cristallisation)
Prévenir les récidives : lithiase urique
↓ éléments riches en purine: charcuterie, conserve de poisson, gibier
Alcaliniser les urines:
Vichy celestin,
Bicarbonate de sodium (Alcaphor®, Foncitril®), citrate de potassium (LithoSolv)
Traiter l’hyper-uricémie: allopurinol 200-300 mg/j
Conclusion
• Maladie lithiasique : pathologie fréquente
• Facteurs favorisant:
• Jeunes : faible hydratation, trop de sel, trop de chocolat = calcul calcique
• Agés, bon vivant : vin blanc, viande en sauce, charcuterie, gibier, abats = calcul urique
• Révélation d’un calcul = colique néphrétique simple/
compliquée
• Traitement:
• Douleur
• Drainage rénal si besoin
• Préventif avec règles hygiéno-diététiques
