CERTIFICATION V4
DOCUMENTS PREALABLES A LA VISITE
• Volet d’indentification et de Planification des Établissements de Santé « VIPES »
• Fiche d’interface HAS / ARS (renseignements généraux : ARS et sécurité sanitaire : MRIICE)
• Compte Qualité
• Recueil d’indicateurs qualité nationaux (IPAQSS, e-satis….)
• L’auto évaluation (forces / faiblesses)
• Les fiches synthèse sécurité (optionnelles)
• Pilotage de la démarche qualité gestion des risques au sein de l’ES
• Synthèse des plans d’actions d’amélioration des 10 analyses de processus obligatoires pour définir le profil de risques de l’établissement
• => profil de risque de l’établissement
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Investiguer l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs
Toujours accompagné d’une vérification de son application sur le terrain : - Sens descendant: de l’organisation du processus vers l’application terrain - Sens ascendant: en partant du terrain pour remonter vers l’organisation du processus
- Traceur système: exemple la réalisation d’un traceur système sur un EI permet d’évaluer l’application du processus de gestion des EI dans les UF et les secteurs d’activité.
AUDIT DE PROCESSUS
TRACEURS SYSTEME
Risques a postériori:
• Evènements indésirables
• Evènements Indésirables Graves – Evènements indésirables associés aux soins
• Chutes
• Plaintes et réclamations
• Résultats des inspections externes, des certifications précédentes Risques a priori:
• Cartographies des risques
Audits, indicateurs, EPP
Patient traceur
LE PATIENT TRACEUR
Choisi en fonction :
des dysfonctionnements identifiés,
des activités à risque,
des parcours type de l’établissement
LE PATIENT TRACEUR
• La méthode du patient traceur consiste à choisir des patients hospitalisés, à évaluer leur prise en charge depuis leur entrée dans l’établissement de
santé jusqu’au jour de l’entretien, en prenant en compte leur propre expérience de l’hospitalisation
• La méthode s’appuie sur:
• Le recueil de l’opinion du patient et de son ressenti : Pendant l’entretien avec le patient, l’expert visiteur s’assurera que le patient a été informé du déroulement du séjour et des soins, des examens et de leurs résultats. Il demandera si le
personnel s’est préoccupé de l’existence de douleurs, si on a pris en compte ses préférences alimentaires, si il a été associé à toutes les décisions le concernant…
• Une analyse de l’hospitalisation en cours avec les équipes de soin, à l’aide du
dossier médical
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sources
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GRILLE D’ENTRETIEN PATIENT TRACEUR - PARCOURS PATIENT
Étapes
Thématiques Questionnement Points positifs Axes d’amélioration -
Commentaires Accueil à
l'admission
Racontez-moi votre arrivée à l'hôpital. Comment avez-vous été accueilli ? Êtes-vous passé par les admissions ?
Avez-vous été admis directement depuis votre domicile dans le service ? Avez-vous été transféré d'un autre établissement de santé ?
Comment s’est passée l’attente aux admissions ?
Vous a-t-on expliqué les conditions de votre prise en charge ? Avez-vous eu les réponses à toutes vos questions ?
Accueil aux urgences
Avez-vous séjourné aux urgences ?
Comment s’est passé votre séjour aux urgences ? Avez-vous toujours eu des réponses adaptées à vos besoins (par exemple : confort de l’attente, intimité, prise en charge de la douleur ou de l’angoisse) ?
Avez-vous eu les informations dont vous aviez besoin ?
Quel a été votre parcours au sein du service des Urgences ? Combien de temps êtes-vous resté aux urgences ?
Vos proches ont-ils été prévenus de votre hospitalisation ? Avez-vous pu conserver des relations avec vos proches ?
Accueil dans le service
Concernant votre accueil dans votre chambre, dans le service, comment cela s’est-il passé ? Avez-vous eu des réponses à toutes vos questions ?
Combien de temps avez-vous attendu avant d’être pris en charge ?
Que pensez-vous de l’information initiale qui vous a été donnée sur l'organisation de votre PEC
?
Vous a-t-on remis le livret d’accueil, voire le livret spécifique du service ? Si oui, à quel moment ?
Vous a-t-on parlé de la personne de confiance et vous a-t-on proposé d’en désigner une ? Connaissez-vous le principe de cette démarche ?
Vous a-t-on annoncé le délai prévisible de votre hospitalisation ?
Vous a-t-on parlé de la possibilité de rédiger des directives anticipées ? Connaissez-vous le principe de cette démarche ?
Êtes-vous informé que vous avez le droit d’accéder à votre dossier médical ?
Accueil des Comment vos proches ont-ils été accueilli ? Qu'en pensent-ils ?
Vos proches peuvent-ils facilement venir vous voir en ce qui concerne les horaires de visite, la
GRILLE D’ENTRETIEN PATIENT TRACEUR
Étapes du parcours Item Éléments à investiguer pour une hospitalisation programmée d’une personne en situation de handicap
Oui / Non /N A
Équipe (dossier) (E)/Patient et/ou proches (P)
Commentaires
Amont de la venue dans l’établissement de santé
Échanges préalables (en urgence ou programmée)
1 • Un échange téléphonique ou un autre contact préalable a eu lieu avec l’équipe du secteur social ou médicosocial ou avec le médecin traitant (ou adresseur) ou avec les aidants (lieu de vie habituel du patient) permettant un recueil des besoins spécifiques.
Cet échange a été transcrit (par exemple dans une fiche de renseignement) et l’information a été transmise (date, nom de l’interlocuteur) ;
• Les besoins spécifiques de la personne ont été renseignés :
-Identification du type de handicap /déficience et ses impacts en termes de capacités/incapacités (maintien de l’autonomie) ;
-Les précautions particulières ont été identifiées (concernant le matériel nécessaire, l’installation, les points de fragilité, la nécessité d’un interprète, etc.) ; -Le besoin de la présence de l’aidant auprès du patient a été recueilli (famille,
professionnel, autre proche).
E/P
E
E/P E/P E/P
Étapes du parcours Item Éléments à investiguer pour une hospitalisation programmée d’une personne en situation de handicap
Oui / Non /N A
Équipe (dossier) (E)/Patient et/ou proches (P)
Commentaires
Amont de la venue dans l’établissement de santé
Échangespréalables (en urgence ou programmée)
2 Les documents de liaison/carnet de santé/courrier médecin référent/traitant :
• Ils ont été transmis avant l’entrée pour l’hospitalisation programmée ou pour les consultations.
E/P
3 • * Le parcours du patient le mieux adapté a été recherché (hospitalisation programmée, hospitalisation directes, urgences, l’hospitalisation de jour, ou le recours aux consultations externes dédiées, UASS, etc.).
E
4 • La planification des rendez-vous (RDV) a tenu compte de la durée supplémentaire à accorder au patient (temps plus long à accorder pour l’accueil, la communication, tout acte de soins et examens) ;
• Un rappel des RDV du patient a été réalisé.
E/P E/P 5 • Le référent handicap est intervenu auprès du patient et tout au long de la
prise en charge, en appui des équipes de soins et administratives.
E/P
GRILLE D’ENTRETIEN PATIENT TRACEUR
Arrivée dans l’établissement Accueil
administratif / admission
6 • Les personnels de l’accueil et de l’admission ont été prévenus par l’équipe de soins/référent de l’arrivée de la personne en situation de handicap et de l’aidant (famille, professionnel de l’ESMS, etc.) ;
• Une priorité a été accordée à ce patient (ex. : guichet d’admission prioritaire, autres) ;
• L’accueil a été personnalisé en prenant en compte la situation de handicap (ex. : le personnel a facilité l’orientation dans l’établissement, information adaptée au type de handicap).
E/P
E/P E/P
Documents de liaison (continuité de la prise en charge)
7 • Les documents de liaison ou le carnet de santé du patient ont été mis à disposition de tous les professionnels concernés ayant pris en charge le patient ;
• Il est présent dans le dossier patient.
• * Le dossier de liaison d’urgence (DLU) est présent dans le dossier patient.
E E E
* Passage par les urgences
8 • * Le cas échéant, ce patient a pu être identifié par le SAMU ou les pompiers sur une liste de patients dits « remarquables » (si elle existe) qui ont transmis l’information.
E
Modalité d’accueil au service des urgences
9 • * Un circuit de prise en charge adapté au patient a été utilisé (système de priorisation). E
Locaux 10 • * Le patient a bénéficié, en cas de besoin, d’un espace particulier (chambre, box) pour ne pas le faire attendre dans la salle d’attente commune.
E/P
Délai d’attente 11 • * Le temps d’attente a été réduit pour accéder au plateau technique (imagerie, biologie) et pour l’admission (l’hospitalisation) du patient.
• * Le délai d’attente a été compatible avec l’état de santé du patient, le degré d’urgence et la situation de handicap.
E/P E/P
Tout service de soins ou consultation
12 • La désignation d’une personne de confiance est proposée au patient. E/P
