Femme de + de 50 ans et risque cardiovasculaire

(1)

Femme de + de 50 ans et risque cardiovasculaire

Dr S Erpeldinger Séminaire du 10 /11 décembre 09

la femme de + de 50 ans

(2)

FACTEURS DE RISQUE MAJEURS

 Tabagisme

 Hypertension artérielle

 Elevation du cholestérol



LDL cholestérol ≥ 1,60g/L (4,1 mmol/L)



HDL cholestérol ≤ 0,40 g/L (1 mmol/L)

 Diabète de type2

 Age (♂> 50 ans, ♀> 60 ans)

(3)

FACTEUR DE RISQUE PROTECTEUR

HDL cholestérol

≥ 0.60 g/l (1.50mmole/L)

(4)

FACTEURS DE RISQUE PRÉDISPOSANTS

 Obésité androïde

 Sédentarité

 Antécédents familiaux directs

précoces (♂< 55 ans, ♀< 65 ans)

 Origine géographique

 Précarité

 Ménopause

(5)

FACTEURS DE RISQUE PRÉDISPOSANTS

• HVG électrique

• Alcool:

• protecteur à faibles doses

• Facteur de risque :

•

+ de deux verres/j ♀

•

+ de 3 verres/j ♂

• Microalbuminurie chez le diabétique

(6)

Risque cardiovasculaire global

 Risque composite

 risque coronarien et d’AVC

 Variable selon l’âge

 Probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire :

 Risque absolu ou global

 Risque relatif

(7)

RISQUE PAR FACTEUR DE RISQUE /RISQUE CV GLOBAL

 Approche par facteur de risque

 implique un choix d’intervention thérapeutique

 fonction du seul facteur de risque sur lequel l’intervention est ciblée

 Approche par risque global

 implique un choix d’intervention en fonction du risque cardiovasculaire global

 Est indépendant du niveau des FRCV

(8)

Calcul du risque Cardio-Vasculaire global Evaluation Sommative

 Binaire :



le facteur de risque est présent ou absent



a le même poids

 Plus la somme est élevée plus le RCVG est haut

 Exprimé en catégorie de risque (faible/modéré/élevé)

 Peu d’études



performance?



variation?

(9)

Calcul du risque Cardio-Vasculaire global Evaluation quantitative



Modélisation mathématique



Intégre les facteurs de risque et leur valeur effective



Le risque cardio-vasculaire d’un individu exprimé en %



Équivalent à une probabilité de présenter un

événement cardiovasculaire dans les 5 à 10 ans à venir



Permet d’adopter et d’adapter une stratégie thérapeutique

(10)

Calcul du risque Cardio-Vasculaire global Evaluation quantitative

Deux modéles d’évaluation du RCVG

 Issue de l’étude de Framingham,



modèle le plus évalué



surestimé pour la population française

 Modèle de SCORE



plus proche de la population française



% de mortalité à 10 ans

(11)

Modèle de FRAMINGHAM

(12)

Modèle de FRAMINGHAM

(13)

SCORE

(14)

CAMBOU JP ET AL.

La maladie coronaire en France : données des registres MONICA (1985-1991).

Rev Epidém Santé Publique 1996 ; 44 : S46-S52.

(15)

Enquête de population

MONICA-France INSERM UMR744

la femme de + de 50 ans par registre et par sexe

hommes femmes

Lille 260 /100 000 45 /100 000

Strasbourg 245 /100 000 42 /100 000

Toulouse 193 /100 000 23 /100 000

Taux d’incidence et de mortalité coronaire 1993

échantillon de la population, tiré au sort sur les listes électorales

Chacun des trois échantillons comprend environ 1200 hommes et femmes âgés de 35 à 64 ans, également répartis en trois tranches d'âge de 10 ans.

Les données présentées ici ne concernent donc que les hommes et les

femmes âgés de 35 à 64 ans.

(16)

Disparités régionales en mortalité - morbidité et espérance de vie Publications INSERM et Étude MONICA - Lancet 25 février 2000

Espérance de vie dans le nord de la France 68,4 ans pour les hommes

78,4 ans pour les femmes

Espérance de vie dans le sud de la France +10.1 78,5 ans pour les hommes

+6.9 85,3 ans pour les femmes

(17)

Estimation du risque cardiovasculaire à 10 ans ?

http://www.hegp.bhdc.jussieu.fr/esper/



UTILISATION



des données françaises de mortalité par causes



des données épidémiologiques



des résultats des essais thérapeutiques



FINANCEMENT :



financement exclusif de la C.A.N.A.M de 1998 à 2003



Actuellement 3 Caisses d´assurance maladie : CANAM, CNAMTS et MSA



DIRECTION SCIENTIFIQUE :



laboratoire de Santé Publique et Informatique Médicale (SPIM) dirigé par Pr. J. Ménard et Pr. P. Degoulet, (Faculté de Médecine René Descartes-Paris 5)



Laboratoire d'Enseignement et de Recherche sur le Traitement de l'Information Médicale, Pr. M. Fieschi, (Faculté de Médecine de Marseille)



INSERM SC8-

(18)

RCV ET Gradient NORD SUD

 la mesure du taux de cholestérol explique faiblement le risque de maladie cardio-

vasculaire: les français meurent deux à trois fois moins de maladies cardio-vasculaires que la moyenne des populations internationales ayant le même taux de cholestérol. (MONICA)

 Les raisons :

 régime alimentaire de type méditerranéen

 consommation de vin rouge, riche en polyphénol (un antioxydant)

 Seule raison?

(19)

Régime Méditerranéen



Riche en légumes et en fibres : légumes secs et verts



Pas un jour sans fruit



Pauvre en viande grasse (bœuf, mouton, porc)



remplacée par du poisson ou des volailles 2 à 3 fois par semaine



limiter la consommation des œufs à 2 par semaine



Pain, céréales et féculents



Favoriser les aliments céréaliers complets ou le pain bis



Moins de 50% d’hydrates de carbone

(20)

Régime Méditerranéen



Au moins 30 % des calories provenant des graisses, Limiter les graisses d’origine animale (beurre, crème...)



colza et olive pour les assaisonnements



olive et arachide pour la cuisson



produits enrichis en stérols végétaux non recommandés



Consommation 3 portions quotidiennes de produits laitiers



Privilégier



les yaourts natures



le lait demi écrémé



les fromages frais et plutôt le fromage de chèvre (plus un fromage est à pâte dure et plus il est riche en calcium mais aussi en graisses)

(21)

Régime Méditerranéen Les Études



Relation inverse entre consommation de poisson et taux de mortalité cardiovasculaire



Méta analyse sur 222 364 individus suivi de 11.8 ans



au moins 5 fois par semaine / 1 fois par mois

RRA:0.38 RR 0.62 (IC 95% 0.46 à 0.82)



20g/j baisse le risque de 7% (p 0.03)

Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality:

a meta-analysis of cohort studies

He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P Circulation. 2004 Jun 8;109(22):2705-11.

(22)

Esposito K et al. Effects of a mediterranean–style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes.

Ann Intern Med 2009 ; 151 : 306-314.

No. of Participants (Events)

Fish Consumption

<1/mo 1–3/mo 1/wk 2–4/wk 5/wk

All studies 222 364 (3032) 1.0 0.89 (0.79–1.01) 0.85 (0.76–0.96) 0.77 (0.66–0.89) 0.62 (0.46–0.82) Gender^*

Men 89 102 (1730) 1.0 0.83 (0.69–1.00) 0.84 (0.72–0.98) 0.72 (0.52–0.98) 0.65 (0.46–0.92)

Women

125 873 (1055) 1.0 0.97 (0.82–1.16) 0.84 (0.68–1.05) 0.72 (0.57–0.92) 0.55 (0.33–0.91) Follow-up period

<12 y 103 218 (1326) 1.0 0.96 (0.81–1.14) 0.91 (0.74–1.11) 0.78 (0.62–0.96) 0.69 (0.48–1.00) 12 y 119 146 (1706) 1.0 0.83 (0.70–0.99) 0.82 (0.71–0.95) 0.69 (0.49–0.97) 0.52 (0.33–0.82) Dietary assessment

Self-

administered FFQ

198 708 (1874) 1.0 0.94 (0.81–1.10) 0.86 (0.73–1.02) 0.76 (0.63–0.92) 0.64 (0.47–0.86)

In-person interview

23 656 (1158) 1.0 0.81 (0.67–1.00) 0.84 (0.71–0.99) 0.77 (0.62–0.96) 0.39 (0.13–1.16)

*Men included 6 studies with 100% male participants; women included 4 studies (100%, 62%, 62%, and 61% women, respectively) with 88% female participants; Osler’s study was not included in either group (women, 47%).

Average of follow-up period for all 11 studies was 11.8 years; 5 studies had follow-up period <12 years.

Seven Studies used self-administered FFQ.

Pooled Relative Risk and 95% Confidence Interval of CHD

Mortality According to Fish Consumption

(23)

Régime Méditerranéen Les Études



Comparaison à un régime hypolipidique riche en fibres, dépourvu de

graisses ajoutées avec moins de 30 % des calories quotidiennes provenant des graisses et pas plus de 10 % des calories sous forme de graisses

saturées et à consommation calorique identique



4 ans de ces régimes chez des patients diabétiques non traités 44 % des patients du groupe « régime méditerranéen » n 108 70 % du groupe « régime hypolipidique » n 107

traitement antidiabétique

différence : - 26 %, OR = 0.63, IC 0.51-0.86, 0R ajusté pour la perte de poids = 0.70, IC = 0.59-0.90, p < 0.001).



Perte de poids supérieure ( 2Kg) améliore de manière supérieure le contrôle glycémique et les facteurs de risque coronarien

Esposito K et al. Effects of a mediterranean–style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes.

Ann Intern Med 2009 ; 151 : 306-314.

(24)

MESURES HYGIENO-DIETETIQUES

 Limiter

 les apports en sel

 les boissons sucrées

 la quantité d’alcool

 Augmentation

 l’activité physique

 équivalent d’au moins une demi-heure de marche rapide par jour

(25)

Exercice physique

 Accident coronarien

 AVC

moins fréquent chez la femme ménopausée

(26)

LIMITER LES APPORTS EN SEL NIVEAU DE PREUVE?

 La réduction de l’apport de sel

s’accompagne d’une baisse de la PA chez les hypertendus et dans la

population générale

Critère intermédiaire

 Preuve d’un effet de prévention des

événements cardiovasculaires?

(27)

ÉTUDE TOHP I et TOHP II

Observational follow-up of the trials of hypertension prevention

 compare la réduction de l’apport en sel

 18 à 48 mois versus groupe témoin

 Personnes âgées de 30 ans à 54 ans

 sans traitement antihypertenseur

 une PA normale dite « haute »

Nancy R Cook Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes:

observational follow-up of the trials of hypertension

prevention (TOHP) BMJ, Apr 2007; 334: 885

(28)

ÉTUDE TOHP I et TOHP II

Observational follow-up of the trials of hypertension prevention

 Devenir des personnes analysé avec un recul allant de 10 à 15 ans

 Données

 exhaustives pour la mortalité totale

 77% des données pour les événements cardiovasculaires

 Critère principal de jugement du suivi par essai : IDM, AVC, pontage coronarien,

angioplastie coronarienne, décès de cause

cardiovasculaire

(29)

ÉTUDE TOHP I et TOHP II

Observational follow-up of the trials of hypertension prevention

Pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour la mortalité totale ou

d’origine cardiovasculaire

Groupe intervention Groupe témoin

Mortalité totale 35 patients 42 patients

Mortalité cardiovasculaire

10 Patients 15 Patients

(30)

ÉTUDE TOHP I et TOHP II

Observational follow-up of the trials of hypertension prevention

200 patients ont eu un événement cardiovasculaire

 7.5 % patients groupes intervention

 9% patients groupes témoins

 Différence statistiquement

significative p=O.O4

(31)

Strazzullo, P et al. (2009). Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: metaanalysis of prospective studies. BMJ 339: b4567.

 13 études publiées portant sur la consommation de sel et la pression artérielle élevée

 177 025 personnes (suivi 3.5-19 ans)

 Explorer les relations possibles entre Sel et PA

(32)

(33)

LE SEL

 Réduction de l’apport de sel

 diminue le risque d’événements cardiovasculaires

 Diminue le nombre d’AVC

 Pas d’effet visible sur la mortalité totale

 consommer 5g de sel (soit une cuillère à café) par jour: proposition de l’OMS

 Pays riches=10g de sel quotidien

(34)

Les preuves disponibles … pour les hypotenseurs

 Chez l’hypertendu avec PA > 160, le traitement permet d’avoir :

 Moins d’AVC - 35%

 Moins d’IDM -15%

 Moins de décès -10%

 Les effets sont

 moins favorables chez les fumeurs

 plus intéressants en cas d’hypertrophie

ventriculaire gauche

(35)

HYPOTENSEURS

 Déterminer le risque CV global

 les sujets à haut risque bénéficieront le plus d’une baisse de PA (NST = 11)

 Toutes les classes d’antihypertenseurs sont efficaces sur les chiffres

 Les diurétiques thiazidiques en première intention (ALLHAT). JAMA. 2000;283:1967-75

(36)

RCV ET FEMME DE + DE 50 ANS

 importance :

 des mesures hygiéno-diététiques comme l'alimentation et l’activité physique

 l'arrêt du tabac

 le traitement de l'hypertension

(37)

RCV ET FEMME DE + DE 50 ANS

 CHOLESTEROL?

 PREVENTION PRIMAIRE?

 NIVEAU DE PREUVE?

(38)

RCV ET FEMME DE + DE 50 ANS

 6 essais comparatifs

 11 435 femmes entre 57 et 62 ans

 Hypercholestérolémie sans

pathologie cardiovasculaire associée

 Hypocholestérolémiant (statine ou résine) versus placebo

 Évaluation clinique sur un suivi de 3 à 5.2 ans

(39)

RCV ET FEMME DE + DE 50 ANS

 Aucun des essais ni leur méta analyse ne met en évidence de réduction du risque cardiovasculaire par un traitement

hypocholestérolémiant médicamenteux en prévention primaire

 Pas de réduction de mortalité ni de

morbidité cardiovasculaire démontrée en prévention primaire

(40)

Etudes de prévention avec les statines

3. Nombre de sujets à traiter pour éviter un évènement coronarien majeur pendant la durée de l'essai (5 à 6 ans selon les essais).

(41)

L’EXEMPLE DE L’ETUDE WOSCOP

Population masculine avec RCV absolu assez élevé

Écosse

Fumeurs (44%)

Antécédents vasculaires (16%)

Accident coronarien mortel ou non mortel en 5 ans

248 groupe contrôle /174 groupe intervention

réduction du risque absolu de morbimortalité cv 2,2%

NST/5 ans : 45 pour éviter 1 accident cv

(42)

(43)

L’EXEMPLE DE L’ETUDE WOSCOP DECES

61 groupe placebo/41 groupe traité

165 personnes traitées 5ans par vie sauvée

3302 personnes pendant 5 ans 20 décès

évités

(44)

L’EXEMPLE DE L’ETUDE WOSCOP DECES

♂ 55 ans écossais, cholestérol 2,72 g/l Risque de décès cv sur 5 ans

1.8% grpe témoin/ 1.2% grpe intervention Réduction de risque absolu de mortalité

0.6%

Chances de ne pas mourir d'un accident cv sur 5 ans

98,2% grpe témoin /98,8% groupe pravastatine

(45)

HYPOLIPIDÉMIANTS

 Fibrates au placard (1978 : l’OMS montre que le clofibrate augmente la mortalité totale de 30%)

 Résines, inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol, acide nicotinique :traitements de

seconde intention et balance bénéfice /risque peu favorable

 Les statines les plus sûres



Pravastatine



Simvastatine

 Réduction des IDM (-25%) des AVC (-20%) et de la mortalité totale en prévention secondaire après

infarctus

(46)

HYPOLIPIDÉMIANTS

MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT

 traitement diététique en monothérapie

 minimum 3 mois

 poursuivi même si l’objectif est atteint

 statines posologie faible

 augmentation fonction de l’efficacité et de la tolérance

 efficacité obtenue en 4 semaines

(47)

HYPOLIPIDÉMIANTS

 Aucun niveau de cholestérolémie nécessaire pour le bénéfice

 Aucun ajustement de la dose à la réponse observée sous traitement n’est scientifiquement justifié

 Une variabilité anormale, une absence de réponse doit faire poser la question d’une dyslipidémie

génétique

 Niveau de risque = seule indication logique

UNIQUEMENT SI FRCV MULTIPLES AVEC CALCUL DU

RCVG

(48)

ROSUVASTATINE /EFFETS II?

 COMMISSION DE TRANSPARENCE



Février 2005 : incertitudes sur la tolérance rénale à long terme



Nov 2005 CRESTOR 5mg : la protéinurie liée à la rosuvastatine à la différence des autres

statines est de caractère dose dépendant

 FDA ( food and drug administration) USA MARS 2005:

alerte à propos de cas de rhabdomyolyse chez les patients

traités par la rosuvastatine

 ASMR est de niveau V

(49)

CANCER SOUS PRAVASTATINE ?

ESSAI PROSPER WOSCOP CARE LIPID

POPULATION 6 000 4 000 6 500 9 000

MORTALITE PAR CANCER

4% versus 3.1 P= 0.082

PAS DE DIFFERENCE

PAS DE

DIFFERENCE SUIVI MOYEN 3.2 ANS 5 ANS – 6ANS 5 ANS – 6ANS 5 ANS – 6ANS

 Augmentation des cancers digestifs

0.7% par an en moyenne /0.48% P= 0.053

 Étude faite pour étudier les accidents coronariens et non les cancers

 Seuil retenu habituellement p<0.01

 Méta analyse comprenant essai PROSPER et les autres études : pas de différence

 Pas d’incidence accrue avec les autres statines

(50)

EZETIMIBE (EZETROL°)

 Inhibiteur de l’absorption digestive du cholestérol et des phytostérols apparentés et ajouté à une statine

 Non évalué sur des critères cliniques

 2005 AFSSAPS : quelques cas de rhabdomyolyse

 SANTE CANADA : myalgies, rhabdomyolyse,

thrombopénies, pancréatites aigues, interactions AVK

 Eté 2004 Agence américaine : lithiase biliaire,

cholécystite, angioedème et éruptions cutanées

(51)

Chantal 55ans CT à 2.98g/l(7.76). LDLc 2.10g/L (5.6) HDL 0.50(1.29) PA135/85 non fumeuse non diabétique

 Approche par facteur de risque:

traitement diététique pour un objectif LDLc < à 2.2 g/l(selon AFSSAPS)

 Approche par risque global :

Framingham :

 Risque de 11%(patiente)

 Risque de 7%(sans FRCV)

 Risque de 16%(moyenne) Score:

 Mortalité 1%

(52)

Mme Ingrid M.

59 ans

, Ménopausée depuis 7 ans. 25 mg d'hydrochlorothiazide TA 138/80 NA 135, K 4,2, Clairance estimée à 98 ml/ mn

CT= 2,97 g/l HDL= 0,51g/l LDL= 2,08 g TG= 1,50 g/l P=66 kg T=1,61m

 Approche par facteur de risque :impose un traitement diététique pour un objectif LDLc < à 1.6 g/l(selon AFSSAPS)

 Approche par risque global :

Framingham :

 Risque de 16%(patiente)

 Risque de 7%(sans FRCV)

 Risque de 16%(moyenne) Score:

 Mortalité 2%(1% si idéal)

(53)

Femme 62 ans CT à 2,80g/l(7.24). LDLc 2,2g/L(5.67) HDL 0.50(1.29) PA120/80 non fumeuse non diabétique

 Approche par facteur de risque: impose un traitement médicamenteux pour un objectif LDLc<à1,9g/l (selon AFSSAPS)

 Approche par risque global :

Framingham :

 Risque de 15%(patiente)

 Risque de 9%(sans FRCV)

 Risque de 21%(moyenne) Score:

 Mortalité 2% (1% si idéal)

(54)

Femme 62 ans CT à 2,80g/l(7.24). LDLc 2,2g/L(5.67) HDL 0.50(1.29) PA120/80 fumeuse non diabétique

 Approche par un facteur de risque impose un traitement pour un objectif LDLc< à

1,6 g/l(selon AFSSAPS)

 Approche par risque global :

Framingham

 risque de 18%(patiente)

 risque de 9%(sans FRCV)

 risque de 21%(moyenne) Score

 mortalité 4% (2% si non fumeuse ou CT bas et 1% idéal)

(55)

Femme 62 ans CT à 2,80g/l(7.24). LDLc 2,2g/L(5.67) HDL 0.50(1.29) PA140/90 non fumeuse non diabétique

 Approche par un facteur de risque:

impose un traitement pour un objectif LDLc < à 1,6 g/l(selon AFSSAPS)

 Approche par risque global :

Framingham :

 risque de 17%(patiente)

 risque de 9%(sans FRCV)

 risque de 21%(moyenne) Score

 mortalité 3%(idéal1%)

(56)

Femme 62 ans CT 2,80g/l (7.24) LDLc 2,2g/L (5.67) HDL 0.50 (1.29) PA140/90 fumeuse non diabétique

 Approche par facteur de risque impose un traitement pour un objectif

LDLc< à 1,3 g/l(selon AFSSAPS)

 Approche par risque global :

Framingham

 Risque de 24%(patiente)

 Risque de 9%(sans FRCV)

 Risque de 21%(moyenne) Score

 Mortalité 5%(3% si non fumeuse,1% idéal)

(57)

Femme 62 ans CT à 1,90g/l (4.9) LDLc 1.2g/L (3.1) HDL0.55g/l (1.4) PA140/90 fumeuse non diabétique

 Approche par facteur de risque impose un traitement diététique selon AFSSAPS pour un objectif LDLc < à 1,3

 Approche par risque global :

Framingham :



risque de 15%(patiente)/



risque de 9%(sans FRCV)/



risque de 21%(moyenne)

 Score: mortalité 3%

(58)

BIBLIOGRAPHIE

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 L’AFSSAPS Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique mars 2005 afssaps.santé.fr

 UNAFORMEC Article de stratégie sur le dépistage des dyslipidémies en prévention primaire, pourquoi, pour qui, comment ? MEDECINE février 2006(2) :67-71

 Prévention primaire cardiovasculaire chez les femmes PRESCRIRE 2004 ; 24(255) :778

 Choix d’une statine : Pravastatine et simvastatine sont mieux éprouvées que l’atorvastatine PRESCRIRE 2003 ; 26(276) :692-295

 HAS : Méthodes d’évaluation du RCVG septembre 2004

 PROGRAMME NATIONAL DE SANTE La santé vient en mangeant, guide alimentaire pour tous : septembre 2002

 "Pratiques - Les cahiers de la médecine utopique", n°21, avril 2003 Le médicament, une marchandise pas comme les autres

 INTERACTION MEDICAMENTEUSES Comprendre et décider PRESCRIRE mars 2006