EFFETS DE L'ALIMENTATION
MÉDITERRANÉENNE SUR LE PROFIL DE RISQUE
CARDIOVASCULAIRE CHEZ L'HOMME ET LA
FEMME
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en nutrition pour l'obtention du grade de maître es sciences (M. Sc.)
DEPARTEMENT DES SCIENCES DES ALIMENTS ET DE NUTRITION FACULTÉ DES SCIENCES DE L'AGRICULTURE ET DE L'ALIMENTATION
UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC
2010
RESUME
Les résultats mitigés des études d'intervention évaluant l'impact d'un seul nutriment ou aliment sur le profil de risque cardiovasculaire ont contribué à l'intérêt de plus en plus grandissant pour les modes alimentaires complets en prévention des maladies cardiovasculaires. À ce sujet, l'alimentation méditerranéenne traditionnelle a été associée à maintes reprises à un risque plus faible de maladies cardiovasculaires et de mortalité suite à ces maladies. Toutefois, aucune étude contrôlée n'a comparé la réponse cardiovasculaire des hommes et des femmes suite à une intervention nutritionnelle basée sur le mode alimentaire méditerranéen et ce, même si certaines évidences suggèrent que les femmes répondent différemment des hommes à un changement alimentaire. L'objectif de ce mémoire de maîtrise est donc d'étudier les différences sexuelles par rapport aux changements du profil lipidique et d'autres variables métaboliques associées au risque cardiovasculaire en réponse à une intervention nutritionnelle isocalorique basée sur les principes de l'alimentation méditerranéenne.
AVANT-PROPOS
Dans ce mémoire, l'essentiel des travaux que j'ai effectués à la maîtrise sous la direction du Dr. Simone Lemieux sont survolés. Plus précisément, dans le cadre de ma maîtrise, j'ai pris part à la réalisation d'une intervention nutritionnelle contrôlée basée sur le mode alimentaire méditerranéen chez l'homme et la femme. Dans cette intervention nutritionnelle, j'ai participé au recrutement des participants ainsi qu'à la gestion de l'intervention afin de veiller au bon déroulement de l'étude. De plus, j'ai analysé les données de ce projet de recherche afin de rédiger un article scientifique qui sera soumis dans VAmerican Journal of Clinical Nutrition et qui est intitulé : Sex differences in the impact of the Mediterranean diet on cardiovascular risk profile. En effet, je tiens à remercier tous les co-auteurs pour leur précieuse aide tant lors de la réalisation de l'intervention nutritionnelle que lors de l'écriture de cet article, soit Melissa Riverin, Sylvie Dodin, Louise Corneau et Simone Lemieux.
Au cours de ma maîtrise, j'ai eu l'immense privilège de côtoyer des personnes qui m'ont été essentielles dans la réussite de mes études graduées. Tout d'abord, je veux remercier du plus profond de mon cœur ma directrice de recherche, Dr. Simone Lemieux, professeure au Département des sciences des aliments et de nutrition. Grâce à elle, j'ai vécu une expérience formidable dans le domaine de la recherche. Je la remercie, professionnellement, de m'avoir donné l'opportunité de travailler sur un projet innovateur rempli de défis et de m'avoir fait confiance dans mes tâches quotidiennes. De plus, sa passion pour la recherche ainsi que sa grande curiosité scientifique ont fait de ma maîtrise une étape des plus enrichissantes de ma vie. Je tiens aussi à la remercier personnellement pour son positivisme, son écoute attentive et la grande disponibilité dont elle fait preuve jour après jour. Pour tout cela, un gros merci !
Je tiens également à remercier Louise Corneau, professionnelle de recherche à l'Institut des Nutraceutiques et des aliments fonctionnels, pour sa précieuse aide tout le long de ma maîtrise et sa grande disponibilité afin de répondre à mes nombreuses
interrogations. Merci Louise pour ta grande générosité, ta joie de vivre et la rigueur que tu mets dans ton travail. Je voudrais aussi remercier le Dr. Sylvie Dodin pour son aide dans la supervision des aspects médicaux lors du projet de recherche ainsi que toute l'équipe Lemieux pour leur soutien pendant cette étape importante de ma vie, soit Annie Lapointe, Mélissa Riverin et Vicky Leblanc. De plus, je tiens à remercier toutes les personnes qui ont travaillé de près ou de loin au projet de recherche. Merci aux techniciennes en nutrition soit Sandra Gagnon, Stéphanie Ouellet et Marie-Pier Devost pour leur incroyable contribution au projet de recherche. Merci à Danielle Aubin et Steeve Larouche pour leur professionnalisme et leur joie de vivre lors des visites des participants à la salle de prélèvement. Enfin, je tiens à remercier tous les participants de l'étude pour leur disponibilité, leur rigueur et leur persévérance puisque sans eux, cette recherche n'aurait pas été possible.
Enfin, je tiens à remercier les membres de ma famille qui ont toujours cru en moi et qui m'ont supportée tout au long de ma maîtrise. Un gros merci aussi à mes amis qui m'ont permis d'avoir un bel équilibre entre ma vie professionnelle et personnelle. Enfin, je tiens à remercier du plus profond de mon cœur Cari pour son soutien, ses encouragements, son écoute et sa patience. Merci d'avoir toujours cru en moi et de m'avoir transmis la persévérance dont tu fais preuve au quotidien.
Résumé ii Avant-propos iii Table des matières v Liste des tableaux vii Liste des figures viii Liste des abréviations ix Chapitre 1: Introduction générale 1
Chapitre 2: La problématique 4 1 Les maladies cardiovasculaires 4
1.1 Définition et prévalence .4 1.2 Développement de l'athérosclérose 4
1.3 Facteurs de risque 7
1.3.1 Les lipoprotéines 8 1.3.1.1 Chylomicrons 9 1.3.1.2 Lipoprotéines de très faible densité 9
1.3.1.3 Lipoprotéines de faible densité , 10
1.3.1.4 Lipoprotéines de haute densité 10
1.3.1.5 Dyslipidémies 11 1.3.2 Hypertension artérielle 13 1.3.3 Hyperinsulinémie et diabète de type 2 14
1.3.4 Obésité 15 1.3.5 Syndrome métabolique 16
1.3.6 Facteurs de risque non modifiables 17
1.3.6.1 Âge 17 1.3.6.2 Sexe masculin 18
1.3.6.3 Antécédents familiaux de MCV prématurées 18
2 L'alimentation 19 2.1 Alimentation méditerranéenne traditionnelle 20
2.1.1 Définition 21 2.1.2 Score méditerranéen 22
2.1.3 Prévention des maladies cardiovasculaires 24 2.1.3.1 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur les lipides sanguins 25
2.1.3.2 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur la tension artérielle 26 2.1.3.3 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur l'homéostasie du glucose et de
l'insuline 27 2.1.3.4 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur les mesures anthropométriques
.■ 29 2.1.3.5 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur le syndrome métabolique 30
2.1.3.5 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur l'inflammation, la dysfonction
endothéliale et le stress oxydatif 31 3 Facteurs influençant la réponse à une intervention nutritionnelle 32
3.1 Le « genre » et le « sexe » 33 3.1.1 Différences sexuelles dans la réponse à une intervention nutritionnelle -.35
3.1.1.1 Macronutriments 35 3.1.1.2 Acides gras 37 3.1.1.3 Alimentation méditerranéenne 38
4 Objectif et hypothèses 40 Chapitre 3: Différences sexuelles dans la réponse cardiovasculaire à l'alimentation
méditerranéenne 41
Résumé 42 Abstract 44 Introduction 45 Subjects and Methods 47
Study population 47 Study design 48 Dietary intakes 50 Cardiovascular risk factor measurements 50
Biochemical measurements 50 Anthropometric and blood pressure measurements 51
Statistical analyses 51 Results 53 Discussion 55 Acknowledgements 58 References 59 Tables ". 63
Chapitre 4: Conclusion générale 69 Chapitre 5: Références des chapitres 1,2 et 4 74
LISTE DES TABLEAUX
Chapitre 2
Tableau 1 : Fédération Internationale du Diabète : Définition du syndrome
métabolique 17
Chapitre 3
Tableau 1 : Servings of key foods ofthe Mediterranean pyramid consumed weekly during the experimental Mediterranean diet phase for a 2500 kcal/d menu
: 63 Tableau 2 : Daily nutritional composition ofthe experimental Mediterranean diet for a
2500 kcal/d menu 64 Tableau 3 : Characteristics of men and women at the end ofthe run-in period, just before
the experimental Mediterranean diet phase 65 Tableau 4 : Dietary intakes of men and women at the end ofthe run-in period, just
before the experimental Mediterranean diet phase 66 Tableau 5 : Effects ofthe Mediterranean diet on metabolic variables associated with
cardiovascular risk in men and women 67 Tableau 6 : Effects of the Mediterranean diet on fasting glucose and insulin
concentrations, 2-h glucose and insulin concentrations and insulin sensitivity
LISTE DES FIGURES
Chapitre 2
Figure 1 : Développement de la plaque d'athérosclérose...' •. 5
LISTE DES ABREVIATIONS
Apo : Apolipoprotéine ATP : Adult Treatment Panel AVC : Accident vasculaire cérébral
HDL : Lipoprotéine de haute densité (High-density lipoprotein) HDL-C : Cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
HOMA : Modèle d'homéostasie pour l'évaluation de la résistance à l'insuline (homeostatic model assessment)
ICAM-1 : Molécule d'adhésion intercellulaire-1 (Intercellular adhesion molecule-1) IDL : Lipoprotéine de densité intermédiaire (Intermediate-density lipoprotein) IMC : Indice de masse corporelle
IL-6 : Interleukine-6
LDL : Lipoprotéine de faible densité (Low-density lipoprotein) LDL-C : Cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité LDL-ox : Lipoprotéine de faible densité oxydée
LDL-R : Récepteur-LDL LH : Lipase hépatique LPL : Lipase lipoprotéique MCV : Maladies cardiovasculaires
NCEP : National Cholesterol Education Program
NF-KB : Facteur nucléaire kappa-B (nuclear factor-kappa B)
PPAR-a : Inducteurs alpha de la prolifération des péroxysomes (peroxisome proliferator activated receptors)
SHBG : Globuline de liaison des stéroïdes sexuels (sex hormone binding globulin) TG : Triglycérides
TNF-a : Facteur de nécrose tumorale-alpha (Tumor necrosis factor-alpha)
VCAM-1 : Molécule d'adhésion des cellules vasculaires-1 (Vascular cell adhesion molecule-1)
Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont l'une des principales causes de mortalité au Canada. Depuis les années 1950, plusieurs grandes études épidémiologiques et d'intervention se sont intéressées aux facteurs de risque des MCV. Il est maintenant reconnu dans la communauté scientifique que des concentrations élevées de cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C), des concentrations élevées de triglycérides (TG) plasmatiques ainsi que de faibles concentrations de cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité (HDL-C) sont associées à un risque plus élevé de développer des MCV (1). Toutefois, des différences entre les hommes et les femmes pour ces facteurs de risque cardiovasculaire ont été mises en évidence lors des dernières décennies. En effet, il a été rapporté que les concentrations de HDL-C et de TG sont de meilleurs indicateurs du risque cardiovasculaire chez la femme tandis que les concentrations de LDL-C et le ratio LDL-C sur HDL-C sont de meilleurs indicateurs chez l'homme (2,3). En plus des dyslipidémies, d'autres facteurs de risque cardiovasculaire ont été identifiés, incluant l'obésité abdominale, l'hypertension artérielle ainsi que la résistance à l'insuline. Ceux-ci, incluant les dyslipidémies, constituent le syndrome métabolique, phénomène généralement accompagné d'un état pro-inflammatoire et pro-thrombotique qui augmente grandement le risque d'être atteint d'une maladie cardiovasculaire (4). Les hommes seraient à risque plus élevé de MCV que les femmes pré-ménopausées puisque les hommes tendent à présenter à un plus jeune âge des dyslipidémies ainsi que de l'obésité abdominale tandis que chez les femmes pré-ménopausées, les hormones sexuelles exerceraient un effet cardioprotecteur (5,6).
Plusieurs organisations, incluant la Société canadienne de cardiologie, mettent en évidence que les interventions visant à améliorer les habitudes de vie demeurent la pierre angulaire dans la prévention primaire et secondaire des MCV (1,4). À ce sujet, l'alimentation méditerranéenne traditionnelle a retenu l'attention des scientifiques depuis la découverte de ses effets cardioprotecteurs lors de la Seven Countries Study (7). À la suite de ces résultats, deux récentes revues de la littérature ont associé l'adoption du mode
que l'adoption de l'alimentation méditerranéenne est associée à une normalisation des lipides sanguins, à une plus grande sensibilité à l'insuline, à une diminution de la pression artérielle ainsi qu'à une diminution des moqueurs inflammatoires (10-13). Il est important de souligner le fait que l'alimentation méditerranéenne dans son ensemble semble avoir un impact plus important sur la santé cardiovasculaire que la somme des effets isolés de chacune de ses composantes (14).
D'un autre côté, certaines évidences suggèrent que les femmes répondent différemment des hommes à un changement alimentaire. En effet, la réponse aux changements en lipides et en glucides dans l'alimentation chez la femme serait plus importante pour les concentrations de TG, de HDL-C et d'apolipoprotéine (apo) A-l et moins importante pour les concentrations de LDL-C et d'apo B que chez l'homme (15). Certains auteurs suggèrent que ces différences dans la réponse à l'alimentation seraient en grande partie expliquées par les hormones sexuelles (15). Bien que l'alimentation méditerranéenne soit maintenant recommandée dans la prévention primaire et secondaire des MCV (16,17), aucune étude contrôlée n'a évalué si des différences sexuelles existaient dans la réponse cardiovasculaire à l'alimentation méditerranéenne.
L'objectif de ce mémoire est donc d'étudier les différences entre les hommes et les femmes par rapport aux changements des variables métaboliques .associées au risque cardiovasculaire en réponse à l'alimentation méditerranéenne traditionnelle. Pour ce faire, une intervention nutritionnelle contrôlée a été réalisée en parallèle chez les hommes et chez les femmes dans laquelle une alimentation isocalorique de quatre semaines formulée afin d'être concordante avec les principes de l'alimentation méditerranéenne traditionnelle était fournie aux participants. Les participants étaient caractérisés par un profil lipidique légèrement détérioré et par la présence d'au moins un facteur du syndrome métabolique. Cette étude s'est déroulée à l'Institut des Nutraceutiques et des aliments fonctionnels de l'Université Laval.
effets de l'alimentation méditerranéenne sur ceux-ci. De plus, il sera question des différences sexuelles en réponse à divers changements dans l'alimentation. Par la suite, un article portant sur les résultats de notre intervention nutritionnelle contrôlée sera présenté. Enfin, dans la conclusion générale, une analyse plus approfondie de résultats de notre étude contrôlée sera réalisée. Il sera aussi question des recherches futures nécessaires afin de mieux comprendre les différences sexuelles en réponse à l'alimentation méditerranéenne en lien avec le risque cardiovasculaire global et des retombées de notre étude pour la pratique clinique en prévention des MCV.
1 LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES
1.1 Définition et prévalence
Les MCV se définissent comme l'ensemble des maladies et des blessures infligées au système cardiovasculaire, c'est-à-dire au cœur, aux vaisseaux sanguins du cœur et au système circulatoire (18). Au Canada, ces maladies sont la cause de 28% des décès, les classant ainsi au deuxième rang des maladies les plus meurtrières au pays après le cancer (19). Au Québec, les MCV ont été la cause en 2006 de 26,6% de la mortalité chez les hommes et de 27,1% de la mortalité chez les femmes (20). De plus, le coût économique des MCV est très élevé, soit de 22 milliard en frais directs et indirects ainsi qu'en perte de productivité à chaque année (1). Bien que la mortalité reliée aux MCV ait diminué de près de 40% dans les dernières décennies dû à un meilleur contrôle des facteurs de risque (1,20), ces maladies restent un problème de santé majeur dans notre société. En effet, une augmentation de la prévalence des MCV est attendue au Canada dans les prochaines années puisque le mode de vie des Canadiens est de plus en plus sédentaire et que l'obésité et le diabète de type 2, deux facteurs de risque des MCV, sont en perpétuelle augmentation (1). Le vieillissement de la population est un facteur qui augmentera aussi les cas de MCV dans les prochaines années. Ces statistiques mettent en évidence l'importance d'effectuer d'autres recherches afin de mieux connaître les stratégies efficaces dans la prévention des MCV et d'individualiser le plan de traitement à la condition de chaque individu.
1.2 Développement de l'athérosclérose
Dans la majorité des cas, les MCV sont la traduction clinique de l'athérosclérose, qui est une maladie progressive caractérisée par un dépôt de lipides, de calcium et d'autres éléments fibreux dans les moyennes et les grandes artères (21). L'athérosclérose provoque
cas, l'athérosclérose est asymptomatique pendant plusieurs décennies jusqu'à ce que le processus soit assez avancé pour obstruer un important vaisseau sanguin, privant ainsi les organes de l'oxygène et des substances nutritives nécessaires à leur bon fonctionnement. Le développement de la plaque d'athérosclérose est illustré à la Figure 1.
Atherosclerosis timeline
Intermediate lesion Atheroma Fibrous Complicate plaque lesion/rupture ss l ' m g g g ' e i - j S«S>*SK,*S«»« Endothelial dysfunctionFrom first decade From third decade From fourth decade Growth mainly by lipid accumulation Smooth muscle and collagen Thrombosis, 1 hematoma
Figure 1 : Développement de la plaque d'athérosclérose. Tirée de Pepine CJ, 1998 (22) Légende : La plaque d'athérosclérose se développe sur plusieurs décennies et son développement est accéléré par la présence de facteurs de risque cardiovasculaire. L'accumulation des lipides au niveau de l'intima est responsable de la croissance de la plaque d'athérosclérose lors des premières décennies, passant de l'étape de la formation des cellules spumeuses à celle responsable de Pathérome. Par la suite, les cellules musculaires lisses ainsi que le collagène recouvrent la plaque d'athérosclérose instable afin de former une plaque fibreuse. La majorité des maladies cardiovasculaires sont causées par la libération d'un thrombus dans la circulation sanguine qui vient bloquer une artère, privant ainsi certains tissus d'oxygène et de nutriments. La progression de l'athérosclérose est associée à une dysfonction endothéliale.
paroi interne de l'artère qui est en contact directe avec la circulation sanguine (23). L'intima est composée principalement de cellules endothélides formant une barrière physique, appelée 1'endothelium, entre la circulation sanguine et l'intérieur de la paroi artérielle, d'une matrice extracellulmre et de cellules musculaires lisses (24). L'athérosclérose débute lorsque les lipoprotéines de faible densité (LDL) dans le sang diffusent passivement à travers de l'endothélium suite à une lésion et s'accumulent dans la matrice de l'intima. Lorsque la concentration de LDL est élevée dans le sang, l'accumulation des particules LDL dans l'intima est plus importante, ce qui accélère le développement de l'athérosclérose (25-29). Avec l'accumulation des particules LDL dans l'intima et leur séquestration par les proteoglycans, les lipides et les protéines de ces particules sont sujettes à l'oxydation (30,31). L'oxydation des particules LDL déclenche des réactions pro-inflammatoires via, entre autres, l'activation de la transcription du facteur nucléaire kappa-B (NF-KB) qui contrôle les gènes codant pour différentes cytokines et
molécules d'adhésion (32). D'autres facteurs de risque comme l'hypertension artérielle, le tabagisme, l'alimentation athérogène, l'obésité abdominale et la résistance à l'insuline peuvent aussi contribuer à augmenter l'inflammation et l'expression des molécules d'adhésion, favorisant ainsi une dysfonction endothéliale et la progression de la plaque d'athérosclérose (33).
En réponse à l'oxydation des particules LDL et à d'autres stimuli, les cellules endothéliales exposent la molécule d'adhésion des cellules vasculaires-1 (VCAM-1) et la molécule d'adhésion intercellulaire-1 (ICAM-1) sur la paroi artérielle. Ces molécules d'adhésion se lient à des cellules dans la circulation sanguine, soit les monocytes (30,34). Les monocytes ainsi recrutés augmentent à leur tour l'oxydation des particules LDL dans l'intima, menant à un cercle vicieux (29). Les monocytes ainsi capturés dans l'intima se multiplissent et deviennent des macrophages actifs. Par la suite, les macrophages se transforment en cellules spumeuses en phagocytant les particules de LDL-C oxydées (LDL-ox) par l'entremise des récepteurs scavengers (35). Les cellules spumeuses ainsi qu'un nombre plus restreint de lymphocytes T composent les stries lipidiques, un précurseur de la
favorisant ainsi la formation d'une plaque d'athérosclérose instable (37). Cet état pro-inflammatoire de la plaque entraîne par la suite une migration des cellules musculaires lisses de la deuxième couche de la paroi artérielle, soit la média, jusqu'à la surface de l'intima formant ainsi une enveloppe fibreuse sur la zone instable de la lésion (25).
Seulement 15 % des MCV reliées à l'athérosclérose sont causées par une obstruction de l'artère à l'endroit de la plaque d'athérosclérose (24). En effet, la majorité du temps, l'enveloppe fibreuse recouvrant le noyau nécrotique se détache, entraînant ainsi la libération du thrombus (caillot). Les conditions les plus susceptibles à la formation d'un thrombus sont la présence d'une enveloppe fibreuse contenant peu de collagène, d'un noyau nécrotique avec de grandes quantités de lipides et de macrophages et d'un état pro-inflammatoire important au niveau de la lésion (24). Lorsque le thrombus bloque l'une des artères du cœur, il peut causer de l'angine. En progressant dans les artères coronaires, le thrombus peut provoquer un infarctus du myocarde tandis que lorsque le thrombus se loge au niveau de l'artère carotide entraînant ainsi un problème de circulation sanguine à l'intérieur du cerveau, ce phénomène est appelé l'accident vasculaire cérébral (AVC).
1.3 Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque impliqués dans le développement de l'athérosclérose et des MCV ont été identifiés. La majorité de ces facteurs sont modifiables par l'adoption de saines habitudes de vie ou par traitement pharmacologique et peuvent donc être des cibles appropriées dans les efforts de prévention des MCV. Les facteurs de risque modifiables sont : les dyslipidémies, l'hypertension artérielle, le diabète ou l'hyperinsulinémie, l'obésité abdominale, le tabagisme, l'inactivité physique ainsi qu'une alimentation athérogène (1,4). Toutefois, certains facteurs de risque ne peuvent pas être modifiés par des interventions, tels que le sexe masculin, l'âge avancé et les antécédents familiaux de MCV prématurées. La présence de ces facteurs de risque non modifiables met en évidence le besoin d'une
intervention plus intensive chez ces individus sur les facteurs de risque modifiables des MCV.
L'hypercholestérolémie, c'est-à-dire une concentration élevée de cholestérol dans le sang, a été le premier facteur de risque à être associé à un développement accéléré de l'athérosclérose et un risque accru de MCV (38,39). Toutefois, afin de bien comprendre le rôle du cholestérol et des autres lipides dans le développement des MCV, il est primordial de s'attarder aux différents rôles des protéines de transport des lipides, soit les lipoprotéines.
1.3.1 Les lipoprotéines
La famille des lipides inclut les TG, les sterols ainsi que les phospholipides. Les TG constituent 95% des lipides retrouvés dans l'alimentation et ils sont la forme la plus commune de lipides dans le corps (40). Le cholestérol fait partie intégrante des membranes cellulaires et il est un précurseur dans la synthèse d'acides biliaires, d'hormones sexuelles, de corticostéroïdes et de la vitamine D (40). Le cholestérol alimentaire, retrouvé exclusivement dans les produits animaux, contribue seulement au tiers des changements de la concentration de cholestérol sanguin puisque plus de 60% de celui-ci est synthétisé par le foie ou, en moins grande quantité, par les tissus périphériques (synthèse endogène) (41). Les phospholipides, quant à eux, sont des constituants importants des membranes cellulaires (40).
Puisque les lipides sont hydrophobes, le cholestérol et les autres lipides sont transportés à travers le sang dans des molécules nommées les lipoprotéines. La couche superficielle polaire des lipoprotéines est composée de phospholipides, de cholestérol non estérifié et d'une partie protéique appelée l'apo (40). Les différentes classes d'apo jouent un rôle critique dans le métabolisme des lipoprotéines, d'abord comme composants structuraux des lipoprotéines mais aussi comme activateurs des enzymes du métabolisme des lipides et comme ligands pour les récepteurs cellulaires (40). À l'intérieur de la lipoprotéine, des esters de cholestérol et des TG, composants hydrophobes, y sont
lipoprotéine composée en grande partie de TG sera moins dense que celle composée avec une plus grande proportion de protéines (40). Les différentes classes de lipoprotéines détiennent aussi des fonctions bien distinctes dans le transport des lipides.
1.3.1.1 Chylomicrons
Les chylomicrons sont les lipoprotéines les plus grosses mais les moins denses puisqu'elles sont constituées, en grande partie, de TG (40). Après digestion des lipides alimentaires par différentes lippes et leur absorption dans l'entérocyte, les lipides et l'apo B-48 sont entreposés dans des molécules de transport appelées les chylomicrons (42). Par la suite, les chylomicrons passent dans le système lymphatique afin d'aller rejoindre le système sanguin via le canal thoracique. Le contenu en TG de ces grosses lipoprotéines est ensuite hydrolyse par la lipase lipoprotéique (LPL) qui est située au niveau de l'endothélium vasculaire, libérant ainsi des acides gras libres qui seront utilisés par les muscles ou entreposés dans le tissu adipeux (42). Les résidus de chylomicrons ainsi formés se rendent par la suite au foie, où ils seront reconnus par des récepteurs hépatiques grâce à l'apo E (43). Ils seront finalement dégradés à l'intérieur des hépatocytes afin de pouvoir utiliser leurs composantes pour la formation d'autres molécules. Habituellement, il ne reste que de très bas taux de chylomicrons en circulation six à douze heures après un repas (42).
1.3.1.2 Lipoprotéines de très faible densité
Les lipides retrouvés au foie sont entreposés dans une nouvelle classe de lipoprotéines de transport, soit les lipoprotéines de très faible densité (VLDL). Les VLDL sont riches en TG et leur principale protéine est l'apo B-100, bien que cette cl,asse de lipoprotéines contienne aussi de l'apo C ainsi que de l'apo E (42).
Les VLDL sont larguées du foie vers les tissus périphériques. La LPL de 1'endothelium vasculaire hydrolyse les TG, créant ainsi des lipoprotéines de plus petite taille mais de plus grande densité, soit les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL). En tout temps, les lipoprotéines VLDL et IDL peuvent retourner au foie afin d'y être dégradées. L'hydrolyse des lipoprotéines de type IDL par la lipase hépatique (LH) entraîne par la suite la formation de lipoprotéines de plus petite taille et de densité supérieure, soit les LDL. Les lipoprotéines de type IDL ne sont habituellement pas mesurées en pratique, elles sont plutôt intégrées dans le calcul des LDL. Les particules d'IDL sont, au même titre que les LDL, des agents promoteurs de l'athérosclérose (4).
1.3.1.3 Lipoprotéines de faible densité
Les LDL, qui contiennent l'apo B-100, sont souvent identifiées comme des transporteurs de cholestérol étant donné leur forte concentration en ce composant (4). En effet, les lipides qui constituent cette classe de lipoprotéines sont de 40 à 50% du cholestérol et seulement de 5 à 15% des TG (40). Les LDL circulent dans le sang en mettant à la disposition des cellules périphériques le cholestérol estérifié (42). Ces lipoprotéines sont par la suite captées par des récepteurs au foie, nommés les récepteurs-LDL (récepteurs-LDL-R), qui reconnaissent l'apo B-100 contenue dans les récepteurs-LDL (42). Même si toutes les particules LDL sont athérogènes, les LDL petites et denses sont considérées comme étant la sous-population la plus athérogène (4).
1.3.1.4 Lipoprotéines de haute densité
Les lipoprotéines de haute densité (HDL) sont les lipoprotéines les plus petites et les plus denses. Le HDL-C compte pour habituellement de 20 à 30% du cholestérol total contenu dans la circulation sanguine (40). De plus, l'apo A-l est la principale protéine structurale des HDL et sa concentration plasmatique est positivement corrélée aux concentrations de HDL-C (42). Toutefois, la majorité des particules HDL contiennent aussi l'apo A-2 (44).
Les HDL sont synthétisées principalement au foie, mais aussi dans l'intestin, et leur principal rôle est de transporter les particules de cholestérol relâchées par les cellules périphériques et par les autres classes de lipoprotéines jusqu'au foie afin de recycler le cholestérol ou de l'éliminer dans la bile (42). Le processus par lequel les HDL apportent le cholestérol des tissus périphériques jusqu'au foie est appelé le transport inverse du cholestérol. Pour cette raison, les HDL sont souvent vulgarisées comme les bons transporteurs de cholestérol, vu leur action bénéfique sur la santé cardiovasculaire en prévenant l'accumulation du cholestérol au niveau de la paroi artérielle (4). Toutefois, le rôle des HDL contenant l'apo A-2 est moins bien connu (45).
1.3.1.5 Dyslipidémies
Des concentrations élevées de LDL-C et des concentrations faibles de HDL-C sont associées à une augmentation du dépôt de cholestérol dans les artères, augmentant ainsi les risques d'athérosclérose et de MCV tant chez l'homme que chez la femme (46-51). En effet, les études épidémiologiques et d'intervention ont observé une relation directe entre la concentration de LDL-C et les risques de MCV chez les deux sexes (46,47,51). De plus, une réduction de 1,0 mmol/L de la concentration de LDL-C est associée à une diminution de 20 à 25% des risques de mortalité reliée aux MCV ainsi que des risques d'infarctus du myocarde (52). Les études épidémiologiques suggèrent aussi que la concentration de cholestérol total est un bon indicateur de la concentration du LDL-C puisque ces lipoprotéines contiennent de 60 à 70% du cholestérol total plasmatique (4). De plus, plusieurs études prospectives ont établi qu'une faible concentration de HDL-C était un facteur de risque indépendant des MCV (53,54). Une augmentation de 0,026 mmol/L de la concentration de HDL-C diminuerait les risques de MCV de 2% chez les hommes et de 3% chez les femmes (55). En plus d'être impliquées d.ans l'efflux du cholestérol des tissus périphériques au foie, les HDL ont aussi des effets anti-inflammatoires, antioxydants et anti-thrombotiques, lesquels améliorent la fonction endothéliale et inhibent la progression de l'athérosclérose, menant ainsi à un risque moindre de MCV (56).
Le ratio cholestérol total sur HDL-C ainsi que le ratio LDL-C sur HDL-C sont aussi des marqueurs de risque puissants des MCV utilisés dans la littérature scientifique (57-60). À ce sujet, certaines lignes directrices canadiennes utilisent maintenant le ratio cholestérol total sur HDL-C afin d'évaluer le risque cardiovasculaire des individus (1). De plus, plusieurs études épidémiologiques ont observé une relation positive entre la concentration plasmatique de TG et l'incidence des MCV (61,62). Une augmentation des TG plasmatiques est souvent fortement associée à plusieurs autres facteurs de risque des MCV, par exemple aux concentrations élevées de LDL-C et aux concentrations faibles de HDL-C, à l'obésité abdominale, à l'hypertension artérielle, au diabète, à la résistance à l'insuline, à l'intolérance au glucose, à l'inactivité physique et au tabagisme (62-65). Bien qu'il y ait plusieurs facteurs de risque lipidiques, des différences existent entre les hommes et les femmes concernant l'efficacité de ces facteurs à prédire les risques de MCV. En effet, chez la femme, les concentrations plasmatiques de TG et de HDL-C sont de meilleurs indicateurs du risque de MCV tandis que chez l'homme, les concentrations plasmatiques de LDL-C et le ratio LDL-C sur HDL-C seraient de meilleurs indicateurs (2,3).
Enfin, puisque l'apo B est surtout reliée aux concentrations des lipoprotéines athérogènes (VLDL, IDL et LDL) à jeun, la concentration d'apo B est un puissant indicateur de la sévérité de l'athérosclérose et du risque de développer des MCV (66,67). D'un autre côté, l'apo A-l, qui est fortement .associée aux HDL, a des propriétés anti-athérogènes, promouvant le transport inverse du cholestérol et induisant la régression de la plaque d'athérosclérose (68-70). Il a été suggéré dans l'étude INTERHEART, une étude ayant une imposante cohorte de sujets provenant de 52 pays différents, que le ratio apo B sur apo A-l est le meilleur prédicteur lipidique des infarctus du myocarde, tant chez les femmes que chez les hommes (71). Plus précisément, cette étude suggère une relation positive directe entre ce ratio et le risque d'infarctus du myocarde, indiquant ainsi que plus le ratio apo B sur apo A-l est élevé, plus les risques d'infarctus du myocarde sont augmentés. L'apo A-2, la seconde apo la plus importante en proportion associée aux HDL, serait aussi inversement corrélée avec les risques d'athérosclérose après ajustement pour les concentrations d'apo A-l et de HDL-C (45). Toutefois, d'autres études prospectives et
expérimentales sont nécessaires afin de confirmer les effets de l'apo A-2 sur la santé cardiovasculaire puisque cette relation demeure controversée (72-77).
1.3.2 Hypertension artérielle
L'hypertension artérielle est caractérisée par une élévation persistante de la pression systolique de plus de 140 mm Hg et/ou de la pression diastolique de plus de 90 mm Hg ou par la prise d'un médicament anti-hypertenseur (78). Ce facteur de risque des MCV est très répandu puisqu'environ 90% des Canadiens seront atteints d'hypertension .artérielle au cours d'une vie de longévité moyenne (79). De plus, la prévalence d'hypertension artérielle est 8% plus élevée chez les hommes que chez les femmes d'âge moyen au Canada, tendance qui disparaît après la ménopause (80,81). Plusieurs facteurs peuvent augmenter la tension artérielle, dont l'âge, l'inactivité physique, le stress, l'obésité abdominale, le tabagisme, l'insulino-résistance, la consommation excessive de sel et d'alcool et la consommation faible de potassium (82).
Les études épidémiologiques ont rapporté une forte association positive entre la tension artérielle et les risques de MCV tant chez les hommes que chez les femmes (83,84). Plus précisément, l'hypertension artérielle est une maladie du système vasculaire qui implique une dysfonction endothéliale. En effet, l'hypertension est associée à une diminution de la disponibilité de l'oxyde nitrique, un composé ayant des propriétés vasodilatatrices, et à une augmentation des facteurs de constriction tels que le thromboxane A2 et la prostaglandine H2 (85). De plus, la dysfonction endothéliale ainsi que l'augmentation du stress oxydatif qui accompagne une tension artérielle élevée favorisent une augmentation de la concentration du LDL-ox, une augmentation de l'agrégation des plaquettes sanguines, une augmentation de la prolifération des cellules musculaires lisses, un épaississement des parois des vaisseaux sanguins et une augmentation de la résistance périphérique vasculaire (85-88). Ces anomalies vasculaires sont associées à un état pro-thrombotique et pro-inflammatoire et à l'instabilité de la plaque d'athérosclérose, ce qui augmente les risques de MCV. De plus, l'hypertension artérielle est souvent accompagnée d'une concentration élevée de cholestérol sanguin, favorisant ainsi le développement de
l'athérosclérose (78). L'athérosclérose, à son tour, peut aussi augmenter la tension artérielle en bloquant en partie les artères.
13.3 Hyperinsulinémie et diabète de type 2
Le diabète est un problème majeur de santé publique caractérisé par la présence d'une hyperglycémie. En effet, le diabète est défini par une glycémie supérieure à 7,0 mmol/L après un jeûne de huit heures ou par une glycémie supérieure ou égale à 11,1 mmol/L deux heures après une charge orale de 75 grammes de glucose (89). Dans un premier temps, le corps développe peu à peu une résistance à l'action de l'insuline et doit ainsi produire de plus en plus d'insuline afin de maintenir une glycémie constante. Ce phénomène se nomme l'hyperinsulinémie et constitue un facteur important de prédiction du diabète de type 2 et des MCV. De plus, l'hyperinsulinémie est corrélée à la résistance à l'insuline chez les personnes non-diabétiques, phénomène souvent considéré comme un précurseur du syndrome métabolique (89-91). Après plusieurs années, le pancréas se fatigue et ne produit plus assez d'insuline, ce qui entraîne une augmentation de la glycémie et, donc le diabète de type 2.
U Association canadienne du diabète estime que 80 à 90% des personnes diabétiques de type 2 ont une surcharge pondérale (92). De plus, il existe une association entre l'obésité, plus particulièrement l'obésité abdominale, et l'hyperinsulinémie (93-95). En effet, dans les études prospectives, une prise de poids a été positivement associée à une augmentation de la concentration d'insuline plasmatique à jeun et à la résistance à l'insuline (96-98). Il a donc été proposé que le gain de poids était associé avec une diminution de la sensibilité des tissus à l'insuline, possiblement par l'augmentation des acides gras libres en circulation (99). De plus, il y a augmentation de la sécrétion de certains facteurs inflammatoires avec le gain de poids dont le facteur de nécrose tumorale-alpha (TNF-a), ces facteurs pouvant interférer avec l'activité des récepteurs d'insuline (100). De plus, l'obésité est associée à des concentrations élevées de LPL au niveau du tissu adipeux. Quelques études ont suggéré l'implication de la LPL du tissu adipeux dans le développement de la résistance à l'insuline (101,102).
La principale cause de morbidité et de mortalité chez les individus diabétiques est les MCV (103-105). En effet, le diabète serait un facteur de risque majeur des MCV puisque les diabétiques ont un risque semblable de MCV que les personnes non-diabétiques ayant un antécédent personnel de MCV (4). Cette augmentation du risque est due à la résistance à l'insuline, qui promeut l'hyperglycémie qui est, entre autres, responsable de la dysfonction endothéliale retrouvée chez les diabétiques et ceux résistants à l'insuline (106). En effet, par différentes voies, l'hyperglycémie entraîne une diminution de la libération de l'oxyde nitrique, une augmentation des agents vasoconstricteurs, une augmentation de l'oxydation des LDL ainsi qu'une augmentation de l'état thrombotique, tous des processus favorisant le développement de l'athérosclérose (107-110). De plus, la libération de cytokines chez ces personnes résistantes à l'insuline est augmentée par différents processus reliés à l'oxydation des LDL et à l'activation des macrophages (106). Les dyslipidémies qui accompagnent souvent la résistance à l'insuline et le diabète de type 2 sont caractérisées par une augmentation de la concentration des TG plasmatiques, par une diminution de la concentration de HDL-C et par la formation de LDL-ox ainsi que de LDL plus petites et plus denses (106). Chez les femmes diabétiques, le risque relatif de MCV est plus élevé que chez l'homme (103).
1.3.4 Obésité
Au Canada, la prévalence de l'obésité a plus que doublée entre 1990 et 2003 (111). Les mauvaises habitudes alimentaires ainsi que l'inactivité physique sont souvent citées comme les causes de cette épidémie d'obésité. L'obésité est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) de 30 kg/m2 et plus tandis que l'embonpoint est défini comme un
IMC de 25 à 29.9 kg/m2 (112). De plus, il est maintenant suggéré que c'est l'obésité
abdominale qui serait associée à une augmentation des risques de MCV (113). Les critères d'obésité abdominale de la Fédération Internationale du Diabète sont désormais plus stricts, soit un tour de taille de plus de 94 cm chez l'homme et de plus de 80 cm chez la femme. Présentement, les chercheurs utilisent souvent le tour de taille comme indicateur de l'obésité abdominale.
L'obésité, plus particulièrement l'obésité abdominale, entraîne une détérioration du profil lipidique, incluant une diminution de la concentration de HDL-C, une augmentation de la concentration des TG plasmatiques et une augmentation de l'apo B (114). En effet, l'augmentation de l'apo B généralement observée avec l'obésité abdominale est expliquée par la formation de LDL plus petites et plus denses, ces dernières étant fortement associées au développement de la plaque d'athérosclérose (115). De plus, dans les cas d'obésité abdominale, il y a une augmentation des taux de plusieurs marqueurs inflammatoires en plus d'un état pro-thrombotique (116,117). La prévalence de l'hypertension artérielle, du diabète de type 2 ainsi que des dyslipidémies augmente avec l'accroissement de l'IMC (118). De plus, il a été rapporté qu'une perte de poids de 5 à 10% du poids corporel initial peut améliorer significativement la sensibilité à l'insuline, le contrôle glycémique ainsi que le contrôle de la tension artérielle et des lipides sanguins (92,119).
1.3.5 Syndrome métabolique
Dans les sections précédentes, il a été mis en évidence que plusieurs facteurs de risque des MCV se retrouvaient souvent chez un même individu. Le syndrome métabolique est habituellement défini comme l'association de plusieurs anomalies métaboliques incluant l'obésité abdominale, les dyslipidémies (concentration plasmatique élevée de TG et concentration faible de HDL-C), l'hypertension artérielle et l'hyperglycémie à jeun (1,4). Plusieurs définitions du syndrome métabolique existent, bien qu'habituellement, elles soient similaires entre elles. La définition du syndrome métabolique de la Fédération Internationale de Diabète se retrouve au tableau 1. Cette classification a un critère plus strict en ce qui concerne le tour de taille que le National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III, ce dernier identifiant l'obésité abdominale lorsque le tour de taille est plus grand ou égal à 102 cm chez les hommes et plus grand ou égal à 88 cm chez les femmes. Toutefois, la Société canadienne en cardiologie recommande l'utilisation de ces nouveaux critères de tour de taille afin de diagnostiquer les individus avec une obésité abdominale (1). La présence de ce syndrome, caractérisé par plusieurs facteurs de risque modifiables des MCV, augmente grandement le risque de MCV peu importe la concentration de LDL-C (4).
Tableau 1 : Fédération Internationale du Diabète : Définition du syndrome métabolique
Critères Valeurs seuil
Tour de taille* > 94 cm chez les hommes > 80 cm chez les femmes Plus deux des critères suivants :
Triglycérides f > 1,7 mmol/L
H D L C f < 1,03 mmol/L chez les hommes < 1,29 mmol/L chez les femmes Tension artérielle f Pression systolique > 130 mm Hg
Pression diastolique > 85 mm Hg Glucose à jeun t > 5,6 mmol/L
* Le tour de taille est une mesure adéquate pour mesurer l'obésité abdominale. Les valeurs seuils peuvent être variables selon Pethnicité. Si l'IMC est supérieur à 30 kg/m2, l'obésité abdominale peut être supposée et le
tour de taille n'a pas à être mesuré.
f S'il y a prise d'un traitement pharmacologique pour ces anomalies, l'individu est considéré comme ayant ce critère.
t Si l'individu a un diagnostic antérieur de diabète, l'individu est considéré comme ayant ce critère. Adapté de (120): Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome—a new worldwide definition. Lancet. 2005 Sep 24-30*366(9491): 1059-62.
1.3.6 Facteurs de risque non modifiables
1.3.6.1 Âge
Les risques de MCV augmentent avec l'âge chez les hommes et les femmes (4). En effet, l'augmentation des risques avec l'âge est causée par la progression de l'athérosclérose, qui est elle-même due à une exposition cumulée aux facteurs de risque
cardiovasculaire (4). Le NCEP ATP III considère maintenant l'avancement en âge comme un facteur de risque indépendant des MCV (4).
1.3.6.2 Sexe masculin
Les MCV surviennent habituellement de 10 à 15 ans plus tard chez les femmes que chez les hommes (4). Les raisons de cette différence sexuelle ne sont pas encore très bien expliquées, mais l'apparition de facteurs de risque plus tôt dans la vie de l'homme pourrait expliquer en partie ces observations. En effet, avant la ménopause, les femmes ont tendance à avoir une tension artérielle moins élevée, une concentration de LDL-C plus faible et une concentration de HDL-C plus élevée que les hommes (121). De plus, l'homme accumule davantage la graisse au niveau abdominale que la femme, augmentant ainsi le risque cardiovasculaire chez l'homme (5). Toutefois, après la ménopause, le profil de risque cardiovasculaire chez la femme est plus semblable à celui retrouvé chez l'homme, menant à l'hypothèse que les hormones sexuelles chez la femme exerceraient des effets protecteurs avant la ménopause (121).
1.3.6.3 Antécédents familiaux de MCV prématurées
Bien que les MCV puissent être dans la majorité des cas expliquées par des facteurs environnementaux, des facteurs génétiques peuvent aussi jouer un rôle dans le développement de ces maladies. Les MCV sont prématurées lorsqu'elles touchent une femme avant l'âge de 65 ans et un homme avant l'âge de 55 ans. Selon plusieurs études prospectives, une histoire de MCV prématurées touchant un membre de la famille immédiate est un facteur de risque indépendant des MCV (122-125). De plus, il a été rapporté que les individus ayant un antécédent familial de MCV prématurées sont de deux à douze fois plus à risque de maladies coronariennes que les individus dans la population en général (126-128).
2 L'ALIMENTATION
Les interventions visant l'adoption de saines habitudes de vie, c'est-à-dire l'adoption de saines habitudes alimentaires, la pratique d'activité physique régulière, la cessation du tabagisme ainsi que la gestion du stress, demeurent la pierre angulaire de la prévention des MCV (1). Plus précisément, plusieurs facteurs de risque modifiables des MCV peuvent être influencés par l'alimentation, incluant les dyslipidémies, l'hypertension artérielle, la résistance à l'insuline et l'obésité abdominale (40).
Les liens entre l'alimentation et les MCV ont été grandement étudiés lors des dernières décennies. En effet, dans une récente revue de la littérature, il a été conclu que les évidences scientifiques supportent des associations inverses entre le risque de MCV et l'apport en légumes, en fruits, en poissons, en produits céréaliers à grains entiers, en noix et en acides gras monoinsaturés ainsi que des relations positives entre le risque de MCV et l'apport en acides gras trans ainsi qu'en aliments avec un index glycémique élevé (129). Toutefois, l'approche classique utilisée lors des dernières décennies était d'évaluer les effets d'un seul nutriment ou aliment sur les facteurs de risque cardiovasculaire et plusieurs de ces études ont obtenu des résultats désappointants. De plus, une telle approche réductionniste présente plusieurs limites méthodologiques puisque les nutriments et les aliments ne sont pas consommés séparément et qu'ils peuvent avoir des effets synergiques ou antagonistes entre eux. Il devient donc intéressant d'évaluer les effets cardiovasculaires des aliments ou nutriments lorsqu'ils sont pris en combinaison dans un mode alimentaire (130). Donc, au cours des dernières années, il y a eu un accroissement de l'intérêt des scientifiques afin d'analyser la relation entre les modes alimentaires complets et les risques de MCV (131-133).
L'un des modes alimentaires souvent étudié ces dernières années pour ses effets cardioprotecteurs est le mode alimentaire méditerranéen. Selon une récente revue de la littérature, conjointement avec la pratique régulière d'activités physiques et l'abstinence face au tabagisme, plus de 80% des maladies coronariennes, 70% des AVC et 90% des
diabètes de type 2 pourraient être évités par l'adoption de saines habitudes alimentaires respectant les principes de l'alimentation méditerranéenne traditionnelle (134).
2.1 Alimentation méditerranéenne traditionnelle
Les effets de l'alimentation méditerranéenne sur la santé cardiovasculaire ont été découverts dans les années 1960 par la Seven Countries Study (135). En effet, Keys et collaborateurs ont étudié les risques de MCV dans 16 cohortes différentes. Les résultats de cette étude ont montré que l'incidence des MCV était plus faible autour de la mer Méditerranée que pour les pays au nord de l'Europe ou en Amérique du Nord (7). De plus, le taux de mortalité due aux MCV était de deux à trois fois plus faible dans les pays bordant la Méditerranée, par exemple en France, en Espagne, en Grèce et en Italie que dans les autres pays à l'étude (136). Puisqu'il n'existait pas de différences majeures dans les facteurs de risque traditionnels des MCV entre les régions bordant la Méditerranée et les autres régions à l'étude, cette plus faible mortalité reliée aux MCV a été expliquée à plusieurs reprises par l'alimentation traditionnellement consommée autour de la mer Méditerranée, soit l'alimentation méditerranéenne (7,137).
Les études épidémiologiques et d'intervention se sont multipliées depuis les années 1960 suite aux résultats de la Seven Countries Study. L'alimentation méditerranéenne traditionnellement consommée dans les années 1960 a été par la suite associée à un plus faible taux de MCV, à une réduction de la mortalité toutes causes confondues (8), à un plus faible taux de plusieurs types de cancer (8,14,138) et à la perception d'une meilleure santé physique et mentale (139).
Malheureusement, de nos jours, les habitudes alimentaires des Méditerranéens tendent à se rapprocher des habitudes alimentaires des Occidentaux, surtout chez les jeunes (140). En effet, les Méditerranéens ont augmenté leur apport en énergie ainsi que leur consommation d'acides gras saturés tandis qu'ils ont diminué leurs apports en acides gras monoinsaturés (141,142). Avec cette tendance, les taux d'obésité et d'infarctus du myocarde ont aussi augmenté dans les régions méditerranéennes (143). Maintenant, il est
donc plus commun de penser à l'alimentation méditerranéenne comme le mode alimentaire qui a traditionnellement existé dans les pays bordant la Méditerranée dans le début des années 1960.
2.1.1 Définition
Bien qu'il existait dans les années 1960 des différences alimentaires entre les régions méditerranéennes, certaines caractéristiques de leur alimentation étaient communes et elles ont été illustrées sous la forme de la pyramide méditerranéenne (Figure 2). En effet, l'alimentation méditerranéenne traditionnelle se caractérise par une quantité quotidienne et abondante de produits végétaux, plus précisément de produits céréaliers à grains entiers, de fruits, de légumes, de légumineuses et de noix (144). La principale source de matière grasse est l'huile d'olive. Les produits laitiers faibles en gras ainsi que le poisson, les œufs et la volaille sont consommés en quantité modérée. Cette alimentation se distingue également par un faible apport en viandes rouges et une consommation modérée et quotidienne de vin rouge. De plus, l'alimentation méditerranéenne contient un apport adéquat d'antioxydants, de phytostérols, d'acides gras a-linoléniques, de fibres alimentaires et de vitamines et minéraux, tous des éléments pouvant contribuer aux bienfaits de l'alimentation méditerranéenne sur la santé globale (144).
De plus, l'apport alimentaire en lipides était très variable entre les régions de la Méditerranée, variant d'environ 30% en Italie jusqu'à plus de 40% en Grèce (144). Toutefois, l'apport en acides gras saturés était très faible (environ 7 à 8%) (145) et le ratio des acides gras monoinsaturés sur les acides gras saturés était élevé comparativement aux autres régions du monde. En effet, ce ratio était généralement supérieur à deux dans les régions bordant la Méditerranée (146).
Quelques fois par mois
Vin avec modération
Q u o t i d i e n n e m e n t
Figure 2 : La pyramide Méditerranéenne. Adapté de (147) : www.olswayspt.org
Plusieurs composantes de l'alimentation méditerranéenne ont des effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire. Toutefois, il a été rapporté que l'alimentation méditerranéenne dans son ensemble semble avoir un impact plus important sur la santé cardiovasculaire que la somme des effets isolés de chacune de ses composantes (14,148,149). Cette observation suggère ainsi l'importance d'étudier ce mode alimentaire dans son ensemble plutôt que d'examiner les effets isolés de chacune de ses composantes.
2.1.2 Score méditerranéen
La combinaison des aliments et des nutriments compris dans le mode alimentaire méditerranéen peut être résumée en un score méditerranéen. Ces scores sont développés en associant la prise de différents aliments, groupes d'aliments ou d'une combinaison
d'aliments et de nutriments contenus dans l'alimentation méditerranéenne à des points. Bien qu'il soit difficile de quantifier avec précision l'adhérence à un régime alimentaire (150), ces scores sont essentiels afin d'associer l'adhérence à l'alimentation méditerranéenne à différentes variables reliées à la santé incluant les taux de MCV, la mortalité associée à celles-ci ainsi qu'à la prévalence des facteurs de risque des MCV.
Dans la littérature, il existe plusieurs méthodes afin de calculer le score méditerranéen (151). La méthode la plus largement utilisée est celle dans laquelle les médianes de la consommation des aliments et nutriments visés par le score méditerranéen, dans une population donnée, sont utilisées afin de déterminer le nombre de points accordés à chaque participant. Dans cette méthode, le participant reçoit un point lorsque sa consommation d'un aliment ou nutriment fréquemment retrouvé dans l'alimentation méditerranéenne traditionnelle est plus élevée que la médiane de la cohorte. De la même façon, pour un aliment ou nutriment rarement consommé traditionnellement en Méditerranée, un point est donné lorsque le participant en consomme moins que la médiane de la cohorte. Cette méthode a été utilisée afin d'évaluer le lien entre l'adhérence à l'alimentation méditerranéenne et plusieurs variables reliées à la santé dans plusieurs cohortes, dont la majorité proviennent des régions bordant la Méditerranée (151). De plus, plusieurs variantes de cette méthode ont été utilisées dans la littérature afin de l'adapter à la population visée par l'étude.
D'un autre côté, d'autres études se sont basées sur la pyramide méditerranéenne afin de calculer le score méditerranéen (152,153). Dans cette deuxième méthode, un score individuel était accordé à chaque élément de la pyramide selon un protocole de pointage pré-établi. Les aliments retrouvés à la base de la pyramide recevaient un plus haut pointage lorsqu'ils étaient consommés fréquemment tandis que les aliments retrouvés dans le haut de la pyramide ou ceux ne faisant pas partie du mode alimentaire méditerranéen recevaient un plus haut pointage lorsqu'ils étaient moins fréquemment consommés. Enfin, certaines études ont aussi utilisé des indices de la qualité nutritionnelle déjà existants et les ont adaptés aux principes de l'alimentation méditerranéenne afin de créer un score méditerranéen (154).
2.1.3 Prévention des maladies cardiovasculaires
Depuis l'étude de Keys et collaborateurs qui a rapporté que les pays méditerranéens avaient un taux de mortalité reliée aux MCV plus faible que les pays au nord de l'Europe et aux États-Unis, plusieurs études ont observé les effets bénéfiques de l'alimentation méditerranéenne en prévention primaire et secondaire des MCV. Récemment, une méta-analyse incluant trois cohortes prospectives différentes, pour un total de 404 491 individus et 3 876 décès reliés aux MCV, a été effectuée afin de vérifier l'impact de l'adhérence à l'alimentation méditerranéenne sur la mortalité reliée aux MCV (8). Les résultats de cette méta-analyse ont rapporté qu'une plus grande adhérence à l'alimentation méditerranéenne, calculée selon un score méditerranéen variant de zéro à neuf points, était associée à une diminution de la mortalité reliée aux MCV. En effet, une augmentation de deux points du score méditerranéen était associée à une diminution de 9% des risques de décès dus aux MCV. Suite à cette méta-analyse, les résultats de la Nurses' Health Study, une étude incluant 74 886 femmes suivies pendant 20 ans, a montré que, comparativement aux femmes ayant le score méditerranéen le plus faible, celles ayant le score le plus élevé avaient un risque moindre de 29% de maladies coronariennes, 13% d'accidents vasculaires cérébraux et de 40% de la mortalité due aux MCV (155). De plus, dans l'étude GISSI-Prevenzione, l'adoption de l'alimentation méditerranéenne chez des individus ayant eu un infarctus du myocarde était significativement associée à une diminution du risque de mortalité et du risque de récidives (156).
Bref, plusieurs études épidémiologiques et d'intervention ont associé l'adoption du mode alimentaire méditerranéen à une diminution du risque de MCV et de la mortalité reliée à ces maladies tant dans les cohortes méditerranéennes (148,156-160) que dans les cohortes provenant de d'autres régions du monde (161-164). Suite à ces résultats, plusieurs organisations œuvrant en santé publique ont encouragé l'adoption de l'alimentation méditerranéenne traditionnelle dans la prévention primaire et secondaire des MCV (16,17,165). Dans la prochaine section, il sera question de l'impact de l'alimentation méditerranéenne sur les facteurs de risque modifiables des MCV.
2.1.3.1 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur les lipides sanguins
Une récente revue systématique des études cliniques suggère que l'adhérence à l'alimentation méditerranéenne est associée à une diminution du cholestérol total, du LDL-C, des TG et de l'apo B et à une augmentation du HDL-C (166). Plus précisément, une seule étude contrôlée a analysé les effets de l'alimentation méditerranéenne sur les lipides sanguins. Cette récente étude réalisée au Québec chez 26 hommes ayant le syndrome métabolique a observé que, suite à une alimentation contrôle de cinq semaines basée sur les habitudes alimentaires nord-américaines, l'adoption de l'alimentation méditerranéenne pendant cinq semaines entraînait des diminutions significatives de 7% du cholestérol total, de 9% du LDL-C, de 9% de l'apo B, de 4% de l'apo A-l et de 7% du ratio cholestérol total sur HDL-C comparativement à l'alimentation contrôle (167). Aucun changement n'était dénoté pour les concentrations de HDL-C ainsi que de TG. Dans une autre étude réalisée chez 22 individus ayant une hypercholestérolémie dans laquelle 60% des besoins caloriques des participants étaient contrôlés, une alimentation méditerranéenne enrichie en oméga-3 et en ester de sterols était comparée à une alimentation contrôle basée sur les habitudes alimentaires suédoises (168). Chaque diète durait quatre semaines. Comparativement à la diète contrôle, l'alimentation méditerranéenne entraînait des diminutions de la concentration de cholestérol total, de LDL-C, d'apo B et de TG de l'ordre de 17%, 22%,
16% et 17% respectivement. Toutefois, aucune différence n'a été dénotée en ce qui concerne la concentration de HDL-C.
Quatre études comprenant chacune de 22 à 59 hommes et femmes ont aussi observé que comparativement à une alimentation riche en acides gras saturés, une alimentation riche en acides gras monoinsaturés similaire à l'alimentation méditerranéenne était associée à une diminution de 8 à 15% du cholestérol total, de 14 à 19% du LDL-C et de 4 à 19% de la concentration d'apo B (169-172). Pour ce qui est de la concentration de HDL-C dans ces études, une diminution significative de 8% a été observée dans deux études (169,170) tandis qu'une étude a seulement observé une diminution significative chez les femmes (172) et qu'une autre étude n'a pas observé de changement significatif pour cette variable (171). Aucune étude n'a observé de changements significatifs en ce qui concerne la
concentration de TG entre les deux diètes. Une seule étude a étudié les changements dans les concentrations d'apo A-l et elle n'a dénoté aucune différence entre les deux diètes (171). Finalement, une seule étude a pris en considération le ratio LDL-C sur HDL-C dans leurs analyses et ces auteurs ont observé une diminution significative de 8% de ce ratio suite à l'alimentation riche en acides gras monoinsaturés comparativement à la diète riche en acides gras saturés (171).
Bref, certaines évidences suggèrent que l'adoption de l'alimentation méditerranéenne améliore le profil lipidique via une diminution des concentrations du cholestérol total, du LDL-C et de l'apo B ainsi qu'une réduction du ratio cholestérol total sur HDL-C. Toutefois, les résultats concernant les changements dans les concentrations de HDL-C et d'apo A-l en réponse à ce type d'alimentation sont plus controversés et d'autres études sont donc nécessaires afin de bien comprendre l'impact de l'alimentation méditerranéenne sur ces variables. Enfin, l'alimentation méditerranéenne ne semble pas influencer la concentration de TG comparativement aux diètes contrôles. Plusieurs aliments et nutriments dans l'alimentation méditerranéenne exercent un effet bénéfique sur les lipides sanguins, soit les acides gras monoinsaturés et polyinsaturés de type oméga-3, le vin rouge, les fibres alimentaires ainsi que les phytostérols (173).
2.1.3.2 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur la tension artérielle
Plusieurs études épidémiologiques portant sur le mode alimentaire méditerranéen ont observé une diminution des risques d'hypertension artérielle avec l'adoption de l'alimentation méditerranéenne (174), bien que certaines études n'aient observé aucun lien (175). Dans l'étude ATTICA comprenant 3042 hommes et femmes, les participants ayant une tension artérielle élevée étaient moins susceptibles de détenir des habitudes alimentaires basées sur le mode alimentaire méditerranéen que les individus ayant une tension artérielle normale (174). De plus, dans cette étude, l'adhérence à une alimentation respectant les principes de l'alimentation méditerranéenne était associée à un risque plus faible de 26% de devenir hypertendu après ajustement pour les variables démographiques, cliniques et celles reliées au mode de vie.
La majorité des études transversales, prospectives et d'intervention ont rapporté une relation inverse entre l'adhérence à l'alimentation méditerranéenne et la pression systolique et diastolique tant chez les personnes à risques cardiovasculaires (13,176) que chez les individus en santé (175,177-180). Toutefois, une récente étude contrôlée effectuée chez des hommes ayant le syndrome métabolique n'a observé aucun changement dans la pression systolique et diastolique suite à une diète de cinq semaines basée sur le mode alimentaire méditerranéen (167). D'autres études contrôlées sont toutefois nécessaires afin de bien comprendre le lien entre l'alimentation méditerranéenne et la tension artérielle.
Plusieurs caractéristiques de l'alimentation méditerranéenne semblent avoir un effet bénéfique sur la tension artérielle. Tout d'abord, plusieurs caractéristiques de l'alimentation méditerranéenne sont semblables à celles de la diète Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), un modèle alimentaire qui a fait ses preuves afin de diminuer la tension artérielle. En effet, ces deux diètes incluent une consommation élevée de fruits, de légumes, de produits laitiers faibles en gras et un apport faible en acides gras saturés (181,182). De plus, d'autres composantes de l'alimentation méditerranéenne semblent influencer positivement la tension artérielle, soit l'huile d'olive (178,183) et le vin rouge (184,185) par leur effet de relaxation sur la paroi vasculaire.
2.1.3.3 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur l'homéostasie du glucose et de l'insuline
Plusieurs études prospectives ont rapporté une diminution du risque de développer le diabète de type 2 en suivant les principes de l'alimentation méditerranéenne (10,186-189). En effet, une étude prospective conduite en Espagne chez 13 380 hommes et femmes en santé a observé que, après ajustements pour plusieurs variables confondantes, les sujets qui adhéraient le plus à l'alimentation méditerranéenne avaient 83% moins de risque de développer le diabète de type 2 comparativement à ceux adhérant le moins à ce mode alimentaire après quatre années de suivi (187).
De plus, dans les études transversales et d'intervention, les investigateurs ont souvent observé une réduction des concentrations à jeun et post-prandiales de glucose plasmatique (10,176,190), d'insuline plasmatique (10,176,191) et une diminution de la résistance à l'insuline (10,13,176,192) avec l'adoption de l'alimentation méditerranéenne. Au contraire, un plus faible nombre d'études n'ont observé aucun effet de l'alimentation méditerranéenne sur les concentrations plasmatiques de glucose (192) et d'insuline (190,192) ainsi que sur la résistance à l'insuline (180,191). De plus, une étude contrôlée réalisée chez 26 Québécois ayant le syndrome métabolique a observé que l'adoption de l'alimentation méditerranéenne sans perte de poids n'entraînait aucun changement dans les variables reliées à l'homéostasie du glucose et de l'insuline (167). Bref, des résultats contradictoires existent dans la littérature en ce qui concerne les effets de l'alimentation méditerranéenne sur les variables reliées à l'homéostasie du glucose et de l'insuline.
Plusieurs composantes de l'alimentation méditerranéenne peuvent avoir une influence sur les risques de développer une résistance à l'insuline et un diabète de type 2 (193). En effet, les caractéristiques alimentaires les plus souvent associées à une diminution du risque de diabète de type 2 sont une consommation élevée de produits végétaux qui sont riches en fibres alimentaires (194) et en magnésium (195), une consommation élevée d'huile d'olive (187) et une consommation modérée d'alcool (196). De plus, l'alimentation méditerranéenne est riche en antioxydants et en polyphenols, d'autres composés pouvant diminuer le risque de développer une résistance à l'insuline et le diabète de type 2 (197). De plus, l'obésité, surtout l'obésité abdominale, est un important facteur de risque dans le développement du diabète de type 2 (198-200). Puisque certaines études ont montré que l'adhérence à l'alimentation méditerranéenne diminue les risques d'une personne de devenir obèse (201,202), ce mécanisme pourrait aussi expliquer les effets bénéfiques de ce mode alimentaire sur les risques de développer le diabète de type 2. De surcroît, les résultats de l'étude Nurses' Health Study suggèrent que les femmes diabétiques qui adhérent à l'alimentation méditerranéenne ont une concentration d'adiponectine 23% plus élevée que celles ayant la plus faible adhérence (203). La concentration d'adiponectine, une cytokine améliorant la sensibilité à l'insuline et qui régule le métabolisme du glucose et des lipides, était positivement associée avec certaines composantes de l'alimentation
méditerranéenne dans cette étude telles que la prise de noix et de produits céréaliers à grains entiers. De plus, une association quadratique était observée entre la consommation d'alcool et les concentrations d'adiponectine. Ces liens restent toutefois à être confirmés dans des études d'intervention.
2.13.4 Effets de l'alimentation méditerranéenne sur les mesures anthropométriques
Une récente revue de la littérature des études transversales, prospectives et d'intervention a observé que, sur 21 études, les résultats de 13 études rapportaient une forte association entre l'adhérence à l'alimentation méditerranéenne et la réduction de la prévalence de l'obésité et du gain de poids tandis que neuf études n'ont observé aucune relation (204). Cette revue met en évidence la difficulté de comparer les études entre elles puisqu'il n'existe pas de définition universelle de l'alimentation méditerranéenne. Toutefois, une récente méta-analyse, incluant 16 études contrôlées et randomisées ainsi que 3 436 participants, a aussi rapporté que les participants adoptant l'alimentation méditerranéenne diminuaient significativement leur poids et leur IMC comparativement au groupe contrôle (205). Les effets de l'alimentation méditerranéenne sur le poids étaient plus importants lorsque ce mode alimentaire était adopté en association avec une restriction calorique, une augmentation dans la pratique d'activité physique et lorsque le suivi était effectué sur plus de six mois. Aucune étude contrôlée n'a observé un gain de poids avec ce mode alimentaire, suggérant ainsi que le mode alimentaire méditerranéen peut être un mode alimentaire utile dans les stratégies de gestion du poids.
Les études évaluant les liens existants entre l'alimentation méditerranéenne et le tour de taille et le ratio taille-hanche sont beaucoup moins nombreuses. Les études transversales et d'intervention ont toutefois souvent observé une association entre l'adhérence à l'alimentation méditerranéenne et un tour de taille moins élevé (13,152,206-210), bien que le lien existant entre ce mode alimentaire et le ratio taille-hanche soit plus controversé (206,211-213). En effet, une récente étude transversale comprenant 497 308 individus âgés entre 25 et 70 ans a montré qu'une plus grande adhérence à l'alimentation
