Typhoid fever in three infants: Case study [Fièvre typhoïde chez le nourrisson: À propos de trois observations]

Cas clinique

Fièvre typhoïde chez le nourrisson : à propos de trois observations Typhoid fever in three infants: case study

Z. Jouhadi *, F. Ailal, N. Idrissi Slitine, J. Najib, A. Abid

Service des maladies infectieuses pédiatriques, hôpital d’enfants, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc Reçu le 19 mai 2003 ; accepté le 7 juillet 2003

Mots clés : Fièvre typhoïde du nourrisson Keywords: Typhoid fever in infants

1. Introduction

Dans les pays en voie de développement, la fièvre ty- phoïde demeure une infection commune avec une incidence de 0,5 % [1]. Elle est responsable de mortalité et de morbidité importantes.

La fièvre thyphoïde affecte essentiellement l’enfant d’âge scolaire et l’adulte jeune. Chez l’enfant âgé de moins de cinq ans et chez le nourrisson, elle est méconnue, du fait de ses symptômes cliniques atypiques et des difficultés à pratiquer des hémocultures à cet âge. Sa prévalence ainsi que ses aspects cliniques sont restés un sujet de controverse. À tra- vers trois observations de fièvre typhoïde chez le nourrisson, les auteurs proposent une mise au point sur la fièvre typhoïde au bas âge avec revue de la littérature.

2. Observations 2.1. Observation n

1

Walid, neuf mois, de niveau socio-économique très défa- vorisé a été hospitalisé pour septicémie. Trois jours aupara- vant, il a présenté une fièvre à 39 °C, des vomissements et une diarrhée glaireuse. Le nourrisson était abattu, fébrile à 40,6 °C. La fréquence respiratoire était à 48 c/minute, le poids était de 9,6 kg. Il était geignard en très mauvais état général et présentait des marbrures généralisées. L’examen

de l’abdomen a retrouvé en dehors d’un important ballonne- ment, une hépatosplénomégalie.

L’étude du LCR et l’examen cytobactériologique des uri- nes étaient normaux. Les leucocytes étaient élevés à 15 200/mm

, l’hémoglobine à 9,8 g/l, la C-réactive protéine (CRP) très élevée à 112 mg/l. Salmonella typhi multisensible a été isolée au niveau de trois hémocultures. Cet enfant a reçu des céphalosporines de 3

génération pendant sept jours avec une bonne évolution clinique. L’apyrexie a été obtenue à j14 de traitement et la CRP s’est normalisée à j9 du traitement.

2.2. Observation n

2

Imane, 15 mois, a été hospitalisée pour suspicion de sta- phylococcie pleuropulmonaire. Quatre jours avant son ad- mission, elle a présenté une diarrhée glaireuse et une fièvre à 39 °C. L’examen physique a retrouvé une hypotonie, un refus de tétée, une température à 39 °C, une hypotrophie de 9,6 kg, une tachycardie à 170 battements/minute et une polypnée à 52 c/minute. Par ailleurs, l’enfant présentait des signes de lutte respiratoire à type de battement des ailes et un tirage sus-sternal. L’auscultation pulmonaire était normale. L’exa- men buccopharyngé a montré un muguet buccal. L’abdomen était très ballonné et tympanique sans hépatosplénomégalie.

La radiographie du thorax a montré un foyer parenchyma- teux rétrocardiaque (Fig. 1). La numération et formule san- guine a montré une leucopénie à 2400/mm

, une lymphopé- nie à 400/mm

, une anémie à 8,8 g/l, et une thrombopénie à 92 000/mm

. Le myélogramme effectué en raison de la pancytopénie était normal. La myéloculture était stérile. S.

typhi multisensible a été isolée dans deux hémocultures, l’évolution a été bonne sous céphalosporines de 3

généra- tion avec une apyrexie à j7 de traitement.

* Auteur correspondant. 6, rue Beckmans, immeuble Wissam, appartement 12, quartier des hôpitaux, CP 20100, Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail : jouhadi@lycos.com (Z. Jouhadi).

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© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

doi:10.1016/j.medmal.2003.07.002

2.3. Observation n

3

Chaïmaa, 16 mois, dans ses antécédents on a relevé une souffrance néonatale avec retard psychomoteur modéré et deux épisodes de convulsions hyperpyrétiques. Quatre jours avant son admission, elle a présenté une fièvre, des vomisse- ments, une diarrhée glaireuse puis un état de mal convulsif de 30 minutes. À l’examen clinique, l’enfant était somnolent, très hypotonique, avec une fièvre à 40 °C. Le temps de recoloration était supérieur à trois secondes, des marbrures au niveau des membres inférieurs. La ponction lombaire, l’examen cytobactériologique des urines, la numération et formule sanguine, la radiographie du thorax étaient normaux.

L’hémoculture a isolé une S. typhi sensible à l’amoxicilline.

Le traitement par de l’amoxicilline 100 mg/kg par jour pen- dant trois semaines a permis une bonne évolution clinique avec une apyrexie à j15. La CRP s’est normalisée à j16. La TDM cérébrale a montré une atrophie cortico-sous-corticale séquellaire de sa souffrance néonatale.

3. Discussion

La fièvre typhoïde est une cause majeure de mortalité et de morbidité dans les pays en voie de développement. Elle touche classiquement l’enfant d’âge scolaire et l’adulte jeune. Avant l’âge de cinq ans, la fièvre typhoïde est considé- rée comme étant rare, voire inexistante chez le nourrisson. Le profil clinique chez le petit enfant et le nourrisson est encore imparfaitement connu, il est très hétérogène et varie des formes bénignes aux formes septicémiques sévères. La plu- part des auteurs sont en accord sur le caractère bénin de la majorité des fièvres typhoïdes chez le nourrisson et pour l’expliquer, plusieurs hypothèses ont été émises. La plus vraisemblable est qu’elle est liée à l’immaturité des plaques de Peyer, donc à une libération de moins de cytokines (tumor necrosis factor) par les macrophages lors de leur stimulation

par l’endotoxine de S. typhi. Lesquelles cytokines sont à l’origine des symptômes cliniques [2,3]. Chez l’enfant, le pic maximal de la fièvre typhoïde se situe entre l’âge de 5 à 12 ans. Sa rareté en dessous de l’âge de trois ans (moins de 10 % de l’ensemble des cas) a fait réserver le vaccin antithy- phique aux enfants de plus de cinq ans dans les zones de forte endémie [3]. Selon Fereccio [4] qui a rapporté une série de sept cas de fièvre typhoïde du nourrisson, il y aurait pour chaque cas de fièvre typhoïde confirmée, deux cas bénins non diagnostiqués. Chez des enfants âgés de moins de 12 ans (série de 31 cas), la proportion des enfants âgés de moins de cinq ans atteints de fièvre typhoïde a été de 52,5 % [5].

Mulligan et Kuri-Bulos [3] ont rapporté des fréquences respectives de fièvre typhoïde chez le nourrisson de 34 et 35 % parmi l’ensemble des cas pédiatriques. Duggan [3] sur une série de 97 cas de fièvre typhoïde chez des enfants âgés de moins de cinq ans, le nourrisson a représenté à lui seul 68 % de l’ensemble de ces cas. En 1999, Sinha et al. [2] ont publié une étude prospective sur 8172 cas qui consistait à prélever des malades fébriles de tout âge pendant une année à New Delhi ; S. typhi a été isolé dans 63 hémocultures dont 25 % chez des enfants de moins de trois ans et 44 % chez des enfants âgés de moins de cinq ans. Cette surveillance active sur une année a bouleversé l’ancien concept sur la rareté de la fièvre typhoïde chez le nourrisson et l’enfant de moins de cinq ans du moins dans les zones de forte endémie. En effet, les incidences déduites de cette étude sont de 27,3 ‰ par an chez les moins de cinq ans, alors qu’elle n’est que de 11,7 ‰ par an chez l’enfant âgé de 5 à 19 ans. Lin et al. [6] sont arrivés à des données similaires au Vietnam avec une inci- dence de 358/100 000 par an chez les enfants âgés de deux à quatre ans. Saha et al. [7] ont conclu à des résultats similaires avec une fréquence de 54,5 % chez l’enfant de moins de cinq ans, 27 % chez le nourrisson dont 17,4 % chez le nourrisson à la 2

année de vie. De plus, le nombre de bactéries par millilitre de sang est inversement proportionnel à l’âge.

Quant au profil clinique de la fièvre typhoïde du nourris- son et des enfants âgés de moins de cinq ans, Kapoor [5] a retrouvé l’anorexie dans 93,6 % des cas, les vomissements dans 74,2 % des cas, l’hépatomégalie dans 42 % des cas et la splénomégalie dans 61 % des cas ; proportions nettement élevées comparativement aux enfants plus grands et aux adultes. La bradycardie est, en revanche, plus rare (6,9 %). La majorité des auteurs a souligné la fréquence des signes res- piratoires dans la fièvre typhoïde au bas âge essentiellement la toux dans 23 à 85 % [4,5] et les râles crépitants dans 13 % [5]. C’est aussi le cas dans notre observation n

2 où les signes respiratoires étaient au premier plan faisant porter le diagnostic de staphylococcie pleuropulmonaire à l’admis- sion. Quant à la fièvre, elle est peu élevée et n’excède pas 38 °C dans la majorité des cas bénins ne nécessitant pas l’hospitalisation [4]. La défervescence sous traitement anti- biotique approprié est en général plus lente qu’elle ne l’est chez l’adulte et le grand enfant ; ainsi, la fièvre dépasse sept jours chez 100 % des malades dans la série de Sinha [2] et chez 67,7 % des malades de Kapoor [5] ; c’est également le

Fig. 1 . Radiographie du thorax : atteinte pulmonaire dans la fièvre typhoïde, foyer parenchymateux rétrocardiaque.

Fig. 1. Thorax X-ray: pneumonia during typhoid fever, parenchymatous retrocardiac focus.

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cas pour nos trois observations où la défervescence n’a eu lieu qu’au 7

, 14

et 15

jour de traitement.

Dans ses formes sévères, la fièvre typhoïde du nourrisson prend l’aspect de septicémie nécessitant une prise en charge hospitalière (18 % dans la série de Sinha et al. [2] et 28,5 % dans la série de Ferreccio et al. [4]). La fièvre est très élevée avec des signes toxiques (64 % chez Sinha et al. [2]) (c’est le cas dans nos trois observations), occasionnant parfois un état de choc (3,2 % chez Kapoor et al. [5]).

Quant aux complications de la fièvre typhoïde chez l’en- fant de moins de cinq ans et chez le nourrisson, leur taux est variable, alors que Kapoor [5] a retrouvé un taux de compli- cations de 13 % (encéphalite 9,7 %, hépatite 3,2 %). Cheng- Hsun Liu [8] a rapporté un taux moindre de 8 % (perforation intestinale 4 %), vs 27,5 % chez les enfants âgés de plus de cinq ans.

4. Conclusion

La fièvre typhoïde chez le nourrisson et l’enfant de moins de cinq ans est aujourd’hui une réalité épidémiologique dans les pays en voie de développement. En Afrique du nord, du fait de la sécheresse et de la rareté de l’eau, cette incidence doit être réévaluée par des études de surveillance active afin de mieux déterminer le profil épidémiologique, clinique et pronostique de cette affection au bas âge. Cela permettra de déterminer les moyens appropriés pour lutter contre ce fléau,

d’autant plus qu’actuellement, le vaccin conjugué (Salmo- nella typhi Vi) a prouvé son efficacité et sa bonne tolérance chez les enfants de deux à cinq ans [6] et est en cours d’essai chez le nourrisson. Ce vaccin constituerait une solution aussi bien pour les pays d’endémie que pour les pays développés en cas de voyage dans des zones à risque.

Références

[1] Cleary TG. Chapter 196 : Salmonella. In: Behrman: Textbook of Pediatrics 16th ed. Copyright © 2000, W.B. Saunders Company: p.

843-848.

[2] Sinha A, Sazawal S, Kumai R, Sood S, Reddaiah VP, Singh B, et al.

Typoid fever in children aged less than five years. Lancet 1999;354:

734–7.

[3] Mahle WT, Levine MM. Salmonella typhi infection in children younger than five years of age. Pediatr Infect Dis J 1993;12:627–31.

[4] Ferreccio C, Levine MM, Manterola A, Rodriguez G, Rivara I, Pren- zel I, et al. Benign bacteremia caused by Salmonella typhi and paratyphi in children younger than two years. J Pediatr 1984;104:

899–901.

[5] Kapoor JP, Mohan M, Talwar V, Daral TS, Bhargava SK. Typhoid fever in young children. Indian Pediatr 1985;22:811–3.

[6] Lin FYC, Ho VA, Khiem HB, Trach DD. The Efficacy of a Salmonella typhi Vi Conjugate Vaccine in two-to-five-year-old Children. N Engl J Med 2001;344(17):1263–9.

[7] Saha SK, Baqui AH, Hanif M, Darmstadt GL, Ruhulamin M, Nagatake T, et al. Typhoid fever in Bangladesh: implications for vaccination policy. Pediatr Infect Dis J 2001;20:521–4.

[8] Cheng-Hsun Chiu, Tzou-Yun Lin. Typhoid fever in children. Lancet 1999;354:2001–2.

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