« ALERTE THROMBOLYSE » EN RÉANIMATION
Aurore Rodrigues
Département Anesthésie-Réanimation, Hôpital Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275, Le Kremlin Bicêtre Cedex, France.
Email : aurore.rodrigues@aphp.fr.
INTRODUCTION
Lors de ces dernières années, la prise en charge des patients avec acci- dent vasculaire cérébral (AVC) ischémique a beaucoup évolué à la suite de création de filières dédiées, de la thrombolyse intra veineuse et de l’essor de la thrombectomie mécanique (en France, 2 822 procédures en 2015 contre 6 844 procédures en 2018).
Dans notre pratique quotidienne, de manière parallèle au développement de cette technique et à l’élargissement de ces indications, le nombre de patients admis en réanimation avec un AVC ischémique semble considérablement augmenter. Nous allons explorer, dans la première partie, les facteurs explicatifs de l’augmentation du recrutement de ces patients en réanimation. Puis nous explorerons les motifs d’hospitalisation en discutant quelques points spécifiques de prise en charge. La dernière partie portera sur le pronostic.
1. EVOLUTION DU NOMBRE D’ADMISSION EN RÉANIMATION
Il est probable que le nombre de patients admis en réanimation à la suite d’un AVC ischémique ne va faire que croître dans les années à venir du fait du vieillissement de la population et de la prise en charge de plus en plus invasive (sans limite d’âge) de cette pathologie.
1.1. DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES
En France, le nombre de patients hospitalisés pour AVC ischémique augmente chaque année : 59 011 en 2008, 78 380 en 2014 [1]. En 2014, 58 % d’entre eux étaient âgés de plus de 75 ans et 28 % de plus de 85 ans. Il est décrit que le taux d’incidence de l’AVC, tous types confondus, augmente d’un facteur 100 entre l’âge de 40 ans et celui de 80 ans [2]. Nous pouvons donc penser que dans les années à venir, l’augmentation de la population, et notam-
ment de la population âgée, va conduire à un nombre plus élevé de patients hospitalisés pour AVC ischémique. De manière logique, le nombre d’admissions en réanimation sera impacté.
D’après le Registre Dijonnais des Accidents Vasculaires Cérébraux [3], il faut s’attendre, d’ici à 2030, à une augmentation annuelle de 55 % du nombre total d’AVC (tous types confondus) dont 65 % chez les plus de 75 ans. Cette population âgée étant plus fréquemment porteuse de comorbidités [4], l’AVC peut déstabiliser une pathologie associée et donc conduire de manière plus fréquente à une hospitalisation en réanimation.
1.2. DONNÉES DE PRISE EN CHARGE
Depuis 2015 et la parution de plusieurs études randomisées (MR CLEAN [5], ESCAPE [6], REVASCAT [7], SWIFT PRIME [8], EXTEND-IA [9], THRACE [10]), la thrombectomie mécanique (TM) fait partie de la prise en charge « standard » des patients avec AVC ischémique de la circulation cérébrale antérieure proximale (carotide interne ou 1ère portion de l’artère cérébrale moyenne (ACM) qu’ils aient ou non bénéficié d’une thrombolyse intraveineuse. Si ces indications indiscutables sont réservées aux patients âgés de plus de 18 ans (et sans limite d’âge supérieure), présentant un score NIHSS ≥ 6, un score d’imagerie ASPECTS ≥ 6 [11], un score de Rankin pré AVC à 0 ou 1 et une symptomatologie apparue depuis moins de 6 heures [12], d’autres études de bonne qualité [13]
rendent raisonnables l’élargissement de ces indications et des délais de réali- sation. En effet, les patients avec mismatch clinico-radiologique (score NIHSS élevé et volume infarci bas, étude DAWN (14)) ou avec zones ischémiques mais non infarcies à l’imagerie de perfusion (étude DEFUSE 3 [15]) peuvent bénéficier d’une TM dans un délai allant jusqu’à 16 h après l’apparition des symptômes.
Ce délai peut être allongé jusqu’à 24 heures après les premiers signes pour les patients répondant aux critères de l’étude DAWN [14].
De plus, malgré des bénéfices incertains, les experts proposent de discuter la réalisation d’une TM pour des occlusions artérielles d’autres localisations (2ème ou 3ème portion de l’ACM, artères cérébrales antérieures, postérieures, vertébrales et tronc basilaire) et pour des patients de plus mauvais pronostic (score de Rankin pré AVC > 1, score ASPECTS < 6). Cette prise en charge de plus en plus invasive va nécessiter d’y associer, du fait de la gravité des patients, des techniques de réanimation comme la ventilation mécanique ou les amines vasopressives. De ce fait, le nombre de patients hospitalisés en réanimation ne va probablement faire que croître.
2. PRISE EN CHARGE EN RÉANIMATION
De manière étonnante, la problématique de la prise en charge en réanima- tion des patients avec un AVC ischémique n’est pas du tout abordée dans les dernières recommandations internationales [12]. Les données de la littérature sont également peu nombreuses. Dans ce chapitre, nous allons détailler les motifs d’admission en réanimation et aborder de manière détaillée certains points de prise en charge.
2.1. MOTIFS D’ADMISSION
Les motifs principaux d’admission en réanimation des patients avec AVC ischémique sont la ventilation mécanique, la prise en charge hémodynamique et les complications neurologiques nécessitant une neurochirurgie.
L’étude ICAT [16] (Intensive Care After Thrombolysis) a montré que sur une cohorte totale de 301 patients ayant bénéficié d’une thrombolyse intra veineuse 72, soit 25 % d’entre eux, étaient admis en réanimation sur une période de quatre ans. Les soins dont ils bénéficiaient étaient un contrôle tensionnel dans 51,4 % des cas (37/72), un support ventilatoire dans 37,5 % des cas (27/72) ou une prise en charge d’œdème cérébral dans 20,8 % des cas (15/72). Une étude française [17] regroupant 111 patients, dont 84 AVC ischémiques, hospitalisés en réanimation entre 2002 et 2013 a montré que les motifs d’admission les plus fréquents étaient la défaillance respiratoire et la défaillance neurologique. Une étude espagnole [18] décrivait une cohorte de patients avec AVC ischémique (en majorité de localisation supra tentorielle) pris en charge en réanimation après TM entre 2012 et 2014. Pour 207 patients bénéficiant de cette technique, 60 (29 %) étaient hospitalisés en réanimation. Les soins réalisés étaient une ventilation mécanique pour 49 (82 %) patients, l’administration de drogues vaso actives pour 23 (38 %) patients. Les complications neurologiques étaient peu nombreuses : 8 (13 %) transformations hémorragiques, 4 (7 %) hydrocéphalies, 2 (3 %) épilepsies. De même, les complications locales liées à la technique (ponction artérielle) étaient faibles (1 pseudo anévrisme, 1 thrombose fémorale, 2 saignements locaux). Il n’existe pas d’étude récente décrivant les patients admis en réanimation depuis l’essor des nouvelles techniques de soins et notamment de la TM.
2.2. PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE
Comme pour tout patient neuro-lésé, la prise en charge en réanimation des patients avec AVC ischémique a pour but d’éviter la survenue de lésions ischémiques supplémentaires qui vont retentir sur le pronostic fonctionnel (contrôle des agressions systémiques connues sous le terme d’« ACSOS » : agressions cérébrales secondaires d’origine systémique). Nous allons aborder quelques points spécifiques de prise en charge à connaître que l’on exerce dans un centre spécialisé ou non.
2.2.1. Ventilationmécanique
C’est l’une des thérapeutiques principales motivant l’admission de ces patients en réanimation. La ventilation mécanique est nécessaire pour les patients qui présentent des troubles de la conscience et/ou de la déglutition secondaires à une atteinte bulbaire ou à un AVC étendu. Elle peut être aussi nécessaire dans le cas d’insuffisance respiratoire aiguë liée à une inhalation ou une décompensation cardiaque.
A la phase aiguë de la prise en charge, il convient d’être attentif sur le niveau de capnie. L’hypocapnie est à proscrire, étant à l’origine d’une baisse du débit sanguin cérébral, pouvant aggraver les lésions ischémiques [19].
Certains des patients pris en charge en réanimation vont poser des pro- blèmes de sevrage de la ventilation mécanique avec la nécessité de recours à la trachéotomie. Il s’agit des patients présentant des atteintes des centres de la conscience (système limbique, substance réticulée, thalami), des centres respi- ratoires (tronc cérébral) ou des centres de la déglutition [20]. Une étude publiée en 2015 rassemblant une cohorte de 646 479 patients avec AVC ischémique a montré qu’environ 8 % d’entre eux étaient intubés [21]. Parmi ces patients ventilés, 16,6 % bénéficiaient d’une trachéotomie. Ces données sont confirmées par une autre étude qui a montré qu’environ 10 % des patients nécessitaient une ventilation mécanique après la survenue d’un AVC et que, parmi les patients ventilés, environ 15 % avaient une trachéotomie [22]. La littérature montre que 30 % d’entre eux sont décanulés dans l’année [23].
Des scores pour prédire la nécessité de recours à la trachéotomie ont été développés. Le Stroke-related Early Tracheostomy score (SETscore) est l’un d’entre eux et permet de prédire la nécessité de trachéotomie avec une sensibilité de 65 % et une spécificité de 74 % [24] pour un seuil à 8 (Tableau 1).
Tableau I
Score : Strocke Related Early Tracheostomy
Champ d'évaluation Situation Points
Fonction neurologique Dysphagie
Inhalation
Score de Glasgow à l'admission < 10
44 3
Lésion neurologique
Tronc cérébral Cervelet
Infarctus > 2/3 du territoire de l'ACM Lésion hémorragique > 25 mL Lésions diffuses
Hydrocéphalie
43 44 34
Procédure / Fonction extra neurologique
Intervention (neuro) chirurgicale Maladie respiratoire chronique PaO2 / FiO2 < 150
Score APACHE II > 20 Lung Injury Score > 1 Sepsis
23 24 23
2.2.2. Priseenchargehémodynamique
Trouver le niveau de pression artérielle moyenne (PAM) optimal permettant d’éviter la transformation hémorragique ou la formation d’œdème cérébral des territoires ischémiques d’une part et permettant une perfusion des zones de pénombre d’autre part est un exercice difficile. La question reste débattue dans la littérature et les experts ne proposent pas de « chiffre magique » [12]
mais recommandent un contrôle de l’hypertension artérielle (pression artérielle (PAS) < 185 mmHg et pression artérielle diastolique (PAD) < 110 mmHg) pendant 24 heures pour les patients bénéficiant d’une thrombolyse du fait du risque de transformation hémorragique [25]. L’existence d’une relation en U entre niveau de pression artérielle et pronostic neurologique est décrite dans certaines études. C’est le cas d’une étude de cohorte de 2002 (26) reprenant la PAS de 17 398 patients, hors réanimation, environ 20 heures après la survenue d’un AVC ischémique. Les taux de décès dans les 2 premières semaines de prise en charge
étaient plus élevés si la PAS était basse (mortalité précoce augmentée de 17,9 % pour chaque baisse de 10 mmHg par rapport à la valeur seuil de 150 mmHg) mais également si la PAS était trop élevée (mortalité précoce augmentée de 3,8 % pour chaque augmentation de 10 mmHg par rapport à la valeur seuil). Les causes présumées de mortalité des patients avec niveau de PAS élevé étaient la survenue d’un œdème cérébral, les transformations hémorragiques n’étant pas plus importantes. En ce qui concerne les patients avec niveau de PAS bas, les causes de décès semblaient liées à la survenue plus importante de cardiopathie ischémique mais également d’épisodes ischémiques cérébraux plus étendus.
Pour les patients hospitalisés en réanimation est également démontrée l’existence d’une association entre le niveau de PAS et la mortalité. Une étude brésilienne [27] regroupant 101 patients avec AVC ischémique entre 2012 et 2016 a montré qu’une PAS basse (seuil à 131 mmHg) pendant les 48 premières heures de réanimation était associée à une mortalité précoce (pendant la pre- mière semaine) plus élevée, et ceci de manière indépendante de la survenue d’un évènement septique ou cardiaque. Aucune relation n’était trouvée entre la mortalité et le niveau élevé de PAS, le biais étant qu’aucun des patients de l’étude ne présentait de PAS > 180 mmHg. D’après ces données, il semble donc que les patients pris en charge en réanimation pour AVC ischémique doivent bénéficier d’une prise en charge attentive du niveau de pression artérielle. A l’heure actuelle, il n’existe pas d’étude proposant une personnalisation de ces objectifs à l’aide d’outils de neuro-monitorage. Cependant, nous pouvons proposer l’utilisation du Doppler transcrânien (DTC), outil d’évaluation indirect du débit sanguin cérébral, dans le but d’optimiser et de personnaliser les objectifs de pression pour ces patients. En pratique quotidienne, il convient de trouver le niveau de PAM minimal permettant d’assurer un débit sanguin cérébral suffisant (indices de pulsatilité normaux) sans favoriser l’hyperhémie cérébrale. A disposition de tous, même en dehors de réanimation spécialisée, le DTC est un outil simple et rapide à utiliser. Il peut également permettre de détecter précocement des altérations du débit sanguin cérébral non objectivables par des modifications de l’examen clinique (patient sous sédation) ou en l’absence de neuro-monitorage invasif (capteur de pression intra crânienne, pression tissulaire cérébrale en oxygène).
2.2.3. Priseenchargechirurgicale
Il est primordial de connaître les indications neurochirurgicales pour ces patients afin de les adresser au plus vite dans les centres spécialisés s’ils peuvent en bénéficier.
L’infarctus cérébral « malin » secondaire à un AVC ischémique du territoire de l’ACM est lié au développement d’un œdème cérébral et est responsable d’une augmentation de pression intra crânienne (PIC) et d’un engagement cérébral.
Ceci se traduit sur le plan clinique par l’apparition de troubles de la conscience et/ou l’apparition d’une anomalie pupillaire (anisocorie ou mydriase aréactive).
Dans cette situation, la craniectomie décompressive (CD) peut être proposée dans l’objectif de diminuer la PIC, faire régresser l’engagement et améliorer l’hémodynamique cérébrale. Son timing de réalisation n’est pas encore claire-
ment établi dans la littérature, les experts recommandant de la discuter dès la survenue d’une altération de l’état de conscience liée à l’œdème cérébral [12].
Cette thérapeutique permet de diminuer de manière considérable la mortalité chez les patients dont l’âge est ≤ 60 ans. L’analyse des résultats de 3 études randomisées [28] a montré que, dans le cadre d’un AVC malin de l’ACM, le taux de mortalité à un an était moins important (22 %) si les patients bénéficiaient d’une CD dans les 48 heures par rapport au traitement médical (71 %). De plus, le nombre de patients avec pronostic neurologique favorable à un an, défini comme un score de Rankin modifié à 2 ou 3 (handicap faible ou modéré), concernait 43 % des patients du groupe chirurgie et 21 % des patients du groupe traitement médical. Cette thérapeutique doit donc être obligatoirement proposée et discutée avec un centre disposant d’un plateau neurochirurgical pour les patients ≤ 60 ans porteurs d’un AVC malin dans le territoire de l’ACM.
Pour les patients âgés de plus de 60 ans, la CD unilatérale pour AVC malin du territoire de l’ACM doit être discutée au cas par cas en fonction de l’état neurologique antérieur, des comorbidités et des souhaits formulés par le patient [29]. Dans cette population, une étude randomisée [30] a montré que le taux de mortalité était également considérablement diminué par la CD (43 %) par rapport au traitement médical (76 %). Cependant, le pronostic fonctionnel est globalement moins bon que chez les patients âgés ≤ 60 ans. En effet, dans cette étude, seulement 6 % des patients ayant bénéficié d’un traitement chirurgical présentent un handicap modéré (score de Rankin modifié à 3) un an après la prise en charge.
Les AVC ischémiques de fosse postérieure, notamment du cervelet, peuvent aussi faire l’objet d’une prise en charge chirurgicale.
L’œdème cérébral peut être responsable d’une hydrocéphalie par compres- sion ventriculaire ainsi que d’une compression du tronc cérébral se traduisant cliniquement principalement par des troubles de la conscience. La dérivation ventriculaire externe (DVE) ainsi que la CD de fosse postérieure peuvent donc être proposées dans ces situations. Il n’existe pas d’étude randomisée sur le sujet mais des études de cohorte descriptives qui montrent de bons résultats en terme de mortalité et de pronostic fonctionnel [31-33].
3 PRONOSTIC DES PATIENTS
La mortalité des patients admis en réanimation après AVC ischémique est élevée. Les différentes études montrent que la mortalité hospitalière varie entre 30 et 50 % [17, 34, 35]. Une étude récente (35) décrivant une cohorte de 131 patients avec AVC, dont 75 de type ischémique, a montré que la mortalité en réanimation était de 34 % et la mortalité à un an était de 53 %. Les causes de décès n’étaient pas précisées. Dans cette cohorte, le pronostic neurologique était évalué à 4 ans de l’évènement initial. Parmi les survivants, 30 % avait un évolution neurologique satisfaisante (score de Rankin modifié entre 0 et 2). Des résultats similaires sont retrouvés dans l’étude de Sonneville [17]. A trois mois, 30 % des patients (33/111) présentaient une évolution neurologique satisfaisante
(score de Rankin modifié entre 0 et 3). Le seul facteur associé à un pronostic défavorable était le score NIHSS à l’admission, ceci de manière indépendante de l’âge, du score de Glasgow, du motif d’admission en réanimation ou des défaillances d’organe.
Il est important de souligner que la littérature décrivant le pronostic neurolo- gique des patients avec AVC ischémique et admis en réanimation depuis l’essor de la TM est très pauvre. L’une des seules études [18] décrivant cette partie de la population, mais qui est de petit effectif (n = 60), a montré que la mortalité à un an était de 36 %. Trente patients ont présenté un pronostic neurologique favorable (score de Rankin modifié ≤ 2) à un an.
Du fait de la mortalité élevée, certains auteurs ont tenté de rechercher des facteurs prédictifs d’un mauvais pronostic pour éviter la réalisation de soins pouvant être considérés comme « futiles » mais les données sont de faible qualité. L’une des études [35] a montré que, pour tous types d’AVC, la mortalité était augmentée si le score APACHE II était élevé, le motif d’admission en réanimation était un trouble de la conscience (score de Glasgow ≤ 8), si le score de Glasgow baissait dans les premières 24 heures et si les réflexes du tronc cérébral étaient absents. Le pronostic neurologique défavorable (score de Rankin modifié entre 3 et 6) à un an était associé à un score APACHE II élevé, un score de Glasgow bas à l’admission et la présence d’un effet de masse sur la tomodensitométrie cérébrale. Il est intéressant de noter que l’âge du patient n’était pas associé à une mortalité plus élevée ou à un pronostic neurologique défavorable alors que 40 % des patients étaient âgés de 65 à 79 ans et 16 % de plus de 80 ans. L’âge à lui seul ne doit donc pas constituer un motif de refus d’admission en réanimation des patients avec AVC ischémique, d’autant plus que certaines études, hors réanimation, ont montré un potentiel d’évolution satisfaisante important des patients très âgés. C’est le cas d’une étude [36]
comparant les patients âgés (70-80 ans) aux patients très âgés (supérieur ou égal à 81 ans) pris en charge dans une unité neuro vasculaire et présentant une autonomie pré AVC préservée (score de Rankin modifié entre 0 et 2). Les patients les plus âgés présentaient une mortalité plus importante mais il est intéressant de noter que le score NIHSS de sortie était comparable entre les deux groupes.
CONCLUSION
Le nombre de patients admis en réanimation après « alerte thrombolyse » ne va probablement faire que croître dans les années à venir du fait du vieillisse- ment de la population et du développement des techniques de prise en charge.
Des études sont nécessaires afin d’optimiser et de personnaliser leur prise en charge. D’après les données actuelles, 1 patient sur 3 admis dans nos unités va présenter une évolution neurologique satisfaisante sans facteur pronostique prédictif identifié pour le moment.
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