Etude de cohorte sur la mortalité générale des consommateurs de tabac à Mumbai (Inde) 1

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Re´sume´s

Etude de cohorte sur la mortalite´ ge´ne´rale des consommateurs de tabac a` Mumbai (Inde)

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Prakash C. Gupta et Hemali C. Mehta

Le taux de mortalite´ ge´ne´rale est plus e´leve´ chez les fumeurs de cigarettes que chez les non-fumeurs.

Neánmoins, les effets des autres habitudes tabagiques sur la sante´ restent mećonnus, que ce soit pour lesbidis (cigarettes locales rouleés par le consommateur), ou pour les divers produits sans fumeé. C’est pourquoi nous avons entrepris une e´tude de cohorte dans la ville de Mumbai afin d’estimer les risques relatifs de mortalite´ geńe´rale pour les diffe´rents groupes de consommateurs de tabac.

Une enqueˆte de re´fe´rence portant sur toutes les personnes aˆgeés d’au moins 35 ans, choisies dans les listes e´lectorales, a e´te´ reáliseé de porte en porte et au moyen d’entretiens. Nous avons entrepris le suivi actif de 52 568 personnes de la cohorte 5 a` 6 ans apre`s l’enqueˆte en utilisant les meˆmes me´thodes ; 97,6 % des personnes ont ainsi pu eˆtre retrouveés. Nous avons perdu la trace des sujets manquants le plus souvent parce qu’ils avaient quitte´ leur domicile, devenu trop ve´tustes ou dangereux et, moins fre´quemment, a` cause du de´veloppement. Nous avons couvert au total 293 368 personnes-anneé et enregistre´ 4358 deće`s. Les taux annuels de mortalite´

ajuste´s selon l’aˆge e´taient de 18,4%pour les hommes (113 463 personnes-anneé) et de 12,4% pour les femmes (179 905 personnes-anneé). Nous avons pris pour re´fe´rence les taux annuels de mortalite´ ajuste´s selon l’aˆge chez les personnes ne consommant pas de tabac : 14,6%pour les hommes (27 236 personnes-anneé) et 9,9%pour les femmes (64 414 personnes-anneé). Il en

ressort que pour les hommes, le risque relatif (RR) geńe´ral du tabagisme est de 1,63 (28 338 personnes-anneé). Les taux de mortalite´, toutes classes d’aˆge confondues, sont plus e´leve´s chez les fumeurs que chez ceux qui s’abstiennent de consommer du tabac, avec une diffe´rence plus grande (RR = 2,4) dans les classes moins aˆgeés (35 a` 54 ans). Les produits les plus consomme´s sont les cigarettes et lesbidisavec des risques relatifs ajuste´s selon l’aˆge de 1,39 (13 329 personnes-anneé) et de 1,78 (13 545 personnes-anneé) respectivement. Une relation dose-effet est apparue avec la fre´quence des cigarettes fumeés chaque jour (1 a` 5 fois et 56 fois) (RR = 1,31 et RR = 1,49 respectivement), de meˆme que pour lesbidis (RR = 1,62 et RR = 1,86, respectivement).

Tre`s peu de femmes fumaient (511 personnes- anneé) : elles consomment essentiellement du tabac sans fumeé avec un risque relatif de 1,35 (114 980 personnes- anneé), les deux principales cate´gories de produits sans fumeé e´tant le mishri (sorte de paˆte orale), seul (RR = 1,24) ou avec d’autres produits (RR = 1,49). Les hommes adeptes du tabac sans fumeé consomment surtout lemishriet d’autres produits (RR = 1,29). Pour les hommes comme pour les femmes, on a e´voque´ la possibilite´ d’une relation dose-effet pour les deux principaux produits sans fumeé, lemishriet le be´tel. Les re´sultats e´tablissent que la consommation debidisn’est pas moins dangereuse que celle des cigarettes et indiquent que le tabagisme sans fumeé pourrait e´galement entraıˆner une augmentation de la mortalite´ geńe´rale. La prochaine e´tape consistera a` obtenir les taux de mortalite´ et les risques relatifs en fonction des causes. n

L’information au service de la lutte antitabac

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Marlo Ann Corrao, G. Emmanuel Guindon, Vilma Cokkinides et Namita Sharma

Le mouvement de lutte antitabac a besoin d’un syste`me d’information mondial sur la culture et le commerce du tabac, l’industrie du tabac, la consommation de tabac et la mortalite´ qui lui est associeé, ainsi que sur les moyens existant au plan national pour la lutte contre le tabac. La base de donneés par pays (Tobacco Control Country Profiles – TCCP) mise en place par l’American Cancer Society en collaboration avec l’OMS et les Centers for Disease Control and Prevention constitue une premie`re e´tape vers l’e´tablissement d’un tel syste`me. Des donneés de base sur une se´rie d’indicateurs relatifs a` la consommation du tabac ont e´te´ recueillies aupre`s de 191 Etats Membres de l’OMS, de deux Etats Membres

associe´s, de deux provinces de Chine et de trois territoires occupe´s. Cet article de´crit les me´thodes utilise´es pour synthe´tiser les informations.

Il analyse e´galement les indicateurs employe´s pour les TCCP, de façon a` mettre en e´vidence l’utilite´ et la valeur potentielles des donneés fournies par un syste`me d’information spećifiquement voue´ a` la lutte antitabac.

Cette analyse porte sur la pre´valence du tabagisme par sexe et par Re´gion OMS, sur la consommation de cigarettes au regard de l’indicateur du de´veloppement humain (IDH) et sur l’e´volution annuelle moyenne en valeur re´elle du prix des cigarettes entre 1990 et 1999.

L’article met e´galement en avant certains proble`mes concernant la qualite´ des donne´es et la ne´cessite´ de maintenir et d’ame´liorer le syste`me d’information afin de faciliter les efforts de lutte contre le tabagisme.

1Re´sume´ de l’article publie´ en anglais dansBulletin of the World Health Organization, 2000,78(7) : 877-883.

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Globalement, les hommes e´taient pre`s de quatre fois plus nombreux que les femmes a` fumer en 1998. C’est dans la Re´gion du Pacifique occidental que le pourcentage d’hommes consommant du tabac e´tait le plus e´leve´.

S’agissant de la proportion respective de fumeurs et de fumeuses, c’est dans les Ame´riques et en Europe que l’ećart entre les hommes et les femmes e´tait le plus faible, et dans les Re´gions de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental qu’il e´tait le plus marque´. En ce qui concerne les cigarettes industrielles, la consommation la plus faible et la plus e´leveé par habitant coı¨ncidaient avec l’indicateur le plus faible et, respectivement, le plus e´leve´ du de´veloppement humain. Dans la cate´gorie moyenne, l’augmentation globale de la consommation enregistreé depuis 1975 en Chine correspondait a` une augmentation par habitant.

Quant au prix des cigarettes, son augmentation e´tait infe´rieure a` la moyenne du renche´rissement des biens et services, ce qui fait que les cigarettes e´taient relativement plus abordables en 1999 qu’en 1990. Ces indications confirment qu’il existe une importante marge potentielle d’augmentation des taxes sur les produits du tabac, notamment dans les pays ou` l’indicateur du de´veloppement humain est faible a` moyen.

L’analyse met e´galement en lumie`re la contribution potentielle de la base de donne´es TCCP au de´veloppement des programmes et politiques de lutte antitabac. Ainsi, les statistiques de la consommation des cigarettes permettent d’identifier les pays ou` le besoin de ressources dans ce domaine est le plus aigu. Les pays ou`

le marche´ de la cigarette connaıˆt la plus forte expansion sont a` l’e´vidence ceux qui disposent des ressources les plus faibles pour faire face aux proble`mes associe´s au

tabac. De meˆme, l’e´tude de l’e´volution du prix des cigarettes et autres donne´es connexes permet de de´finir des domaines d’intervention dans lesquels les gouvernements pourraient renforcer leur contribution a` la lutte antitabac, par exemple en augmentant le prix des cigarettes afin de faire baisser la consommation.

Le projet TCCP a re´ve´le´ des disparite´s entre les pays en ce qui concerne le volume et la qualite´ des donneés disponibles pour l’analyse et a permis d’identifier un certain nombre de priorite´s pour les futures activite´s de collecte de donneés et de surveillance. Ainsi, on n’a pas pu e´tablir la pre´valence de la consommation de tabac dans 33 % des pays, provinces et territoires occupe´s englobe´s dans l’e´tude. Dans la Re´gion africaine, cette indication a e´te´ biaiseé par le fait que seule la moitie´ de la population a e´te´ prise en compte dans les estimations. Les estimations relatives a` la consommation de cigarettes pourraient eˆtre ame´lioreés graˆce a` des syste`mes normalise´s de collecte de donneés au plan national. Dans les pays ou` les cigarettes les plus consommeés ne sont pas les cigarettes industrielles, les donneés TCCP sous-estiment la consommation des populations concerneés. Des statistiques sur la consommation des cigarettes rouleés, desbidiset des cigarettes kretekpermettraient de dresser un tableau plus complet que les donneés limiteés aux cigarettes industrielles.

Le large e´ventail d’analyses autoriseés par les donneés TCCP et les limites de ces meˆmes informations confirment la nećessite´ de techniques normaliseés de collecte de donneés au plan national et d’un meilleur acce`s aux donneés par des chercheurs travaillant en dehors des pays concerne´s. n

Economie politique de la lutte antitabac dans les pays a` revenu faible et moyen : le cas de la Thaı¨lande et du Zimbabwe

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Equipe charge´e du projet d’analyse mondiale

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La re´ussite du projet de convention-cadre pour la lutte antitabac de´pendra essentiellement d’une bonne compre´hension de l’environnement dans lequel s’inscri- ront les politiques de lutte antitabac, en particulier dans les pays a` faible revenu et a` revenu moyen. Dans une e´tude entreprise a` la demande de l’initiative Pour un monde sans tabac de l’Organisation mondiale de la Sante´ en vue d’e´laborer des lignes directrices pour appuyer les analyses de politiques, des e´tudes de cas ont e´te´ entreprises en Thaı¨lande et au Zimbabwe. Le but e´tait

d’e´tudier la reáction des diffe´rents intervenants dans les trois principaux domaines vise´s par la politique antitabac, a` savoir la production de tabac, la re´glementation de la consommation et les activite´s de promotion de la sante´. Si l’on a choisi l’ećonomie politique comme cadre conceptuel pour ces e´tudes, c’est parce que l’on sait que politique et ećonomie sont indissociables et que l’environnement politique national n’ećhappe pas aux pressions re´gionales et mondiales. Il s’agit donc d’un cadre approprie´ pour de´terminer quels sont les divers acteurs qui inflećhissent les politiques de lutte antitabac ou en subissent les effets et pour e´tudier la complexite´

des inte´reˆts en cause. L’e´tude s’est appuyeé sur les progre`s faits dans l’application de l’ećonomique et du politique aux pays en de´veloppement, a` la politique sanitaire et au tabagisme. A partir d’une strate´gie de recherche fondeé sur les techniques de cartographie politique et d’analyse des intervenants, on a pu de´finir prećise´ment les caracte´ristiques des principaux acteurs, qu’ils soutiennent certaines mesures de lutte antitabac ou qu’ils y soient oppose´s.

Ces caracte´ristiques ont montre´ clairement comment, dans ces pays, la lutte antitabac est e´galement

2Sombat Chantornvong (Thammasat University, Bangkok, Thaı¨lande) ; Jeff Collin (London School of Hygiene and Tropical Medecine, Angleterre) ; Richard Dodgson (London School of Hygiene and Tropical Medecine, Angleterre) ; Kelley Lee (London School of Hygiene and Tropical Medecine, Angleterre) ; Duncan McCargo (University of Leeds, Angleterre) ; David Seddon (University of East Anglia, Norwich, Angleterre) ; Patrick Vaughan (London School of Hygiene and Tropical Medecine, Angleterre) ; Godfrey Woelk (University of Zimbabwe Medical School, Harare, Zimbabwe). Correspondance : Professeur Patrick Vaughan, Health Policy Unit, Department of Public Health and Policy, London School of Hygiene and Tropical Medecine, Londres, WC1E 7HT (Angleterre) (me´l. : patrick.vaughan@Ishtm.ac.uk).

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conditionneé par l’e´volution de l’ećonomie politique mondiale. Aussi les efforts destine´s a` renforcer les politiques nationales de lutte doivent-ils s’inscrire dans le contexte de la mondialisation et de l’ećonomie internationale. Les limites entre ećonomie inte´rieure et ećonomie internationale e´tant de plus en plus confuses, on s’aperçoit que les socie´te´s transnationales produc- trices de tabac, les grands groupes internationaux producteurs de tabac, les gouvernements e´trangers, les organismes internationaux et les organisations non gouvernementales exercent tous une influence. On conside`re souvent que ces interventions nuisent a` la lutte antitabac au niveau national, mais le cas de la Thaı¨lande et du Zimbabwe permet de mettre en e´vidence a` la fois les obstacles a` surmonter et les possibilite´s d’action. Si l’ouverture forceé du marche´ de la cigarette thaı¨landais a` la concurrence e´trange`re a rećemment entraıˆne´ une hausse spectaculaire de la part de marche´

des socie´te´s transnationales, la dećision de l’Accord geńe´ral sur les Tarifs douaniers et le Commerce (GATT) a aussi favorise´ l’adoption d’une importante le´gislation antitabac en Thaı¨lande graˆce a` l’action dynamique des associations de promotion de la sante´. Quant au Zimbabwe, ce n’est pas parce que le pays est e´minemment tributaire de la production de tabac pour son ećonomie que toute perspective de faire progresser les mesures de lutte antitabac encore limiteés en vigueur

dans le pays doit eˆtre exclue, car une analyse de´tailleé des preóccupations majeures des principaux acteurs laisse supposer qu’une action en faveur de la re´duction de la consommation de tabac ne serait pas force´ment voueé a` l’ećhec.

Une e´valuation des re´alisations et des perspectives de la lutte antitabac dans les pays a` faible revenu ou a`

revenu moyen exige donc une analyse de´tailleé des positions et des strate´gies des acteurs aussi bien nationaux que transnationaux. Les deux e´tudes de cas dećrites ici montrent l’utilite´ de la cartographie politique et de l’analyse des intervenants pour mieux comprendre la diversite´ des mesures qu’appelle la lutte selon les Etats. En ce qui concerne l’e´laboration de la convention-cadre pour la lutte antitabac, on ne peut pas partir du principe que les strate´gies de lutte antitabac mises en œuvre dans les pays industrialise´s seront aussi efficaces et adapteés dans les pays en de´veloppement. Ces e´tudes montrent que si l’on veut que la convention-cadre aboutisse, il faut d’urgence multiplier le nombre d’e´tudes sur les politiques antitabac reáliseés en particulier dans les pays a` faible revenu et a`

revenu moyen. Il convient par ailleurs d’e´laborer des principes directeurs pour l’e´tude et l’analyse des politiques antitabac. Il conviendrait e´galement d’e´laborer une strate´gie internationale plus large afin de coordonner les nouvelles e´tudes sur la politique antitabac aux niveaux national, re´gional et mondial. n

De la sante´ publique au droit international : protocoles pouvant eˆtre inclus dans la convention-cadre pour la lutte antitabac

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Luk Joossens

Les de´le´gue´s de plus de 100 pays ont discute´ de la convention-cadre pour la lutte antitabac lors des re´unions du groupe de travail a` Gene`ve du 25 au 29 octobre 1999 et du 27 au 29 mars 2000. Le choix des protocoles, leur teneur et les obligations a` inte´grer en outre dans la convention-cadre devraient faire partie des sujets discute´s aux ne´gociations qui commenceront en octobre 2000. Lors de la premie`re re´union du groupe de travail, un certain nombre de pays ont insiste´ sur le fait que les protocoles devaient porter sur les points pour lesquels existait un consensus politique. Il a e´te´ propose´

de les examiner pendant les ne´gociations en fonction de leur incidence sur la sante´ publique, de leur faisabilite´ et du besoin d’une action internationale.

Cet article passe en revue diffe´rents protocoles sans les avoir tous aborde´s : d’autres sujets ont e´te´

mentionne´s au cours de la premie`re reúnion sur la convention-cadre. Le crite`re de se´lection applique´ a e´te´ la nećessite´ d’une coope´ration transfrontalie`re, certains aspects importants en sante´ publique, comme la fumeé de tabac ambiante ou la protection de la jeunesse, e´tant traite´s plus facilement au niveau national que dans le cadre d’accords internationaux. Le choix des sujets pour les protocoles initiaux aussi bien que le contenu des

propositions reprises par cet article doivent eˆtre e´value´s en fonction de la faisabilite´ politique et juridique.

On y trouvera, du point de vue de la sante´

publique, une description de la porteé des protocoles e´ventuels et des conside´rations fondamentales sur la convention-cadre. Certains domaines essentiels au niveau international doivent eˆtre examine´s pour la lutte antitabac : les prix (l’harmonisation internationale des taxes sur les produits du tabac est nećessaire pour e´viter des diffe´rences de prix excessives entre pays voisins) ; la contrebande (le transport de cigarettes doit eˆtre strictement controˆle´ au niveau international pour e´viter qu’un tiers des exportations mondiales annuelles n’alimentent la contrebande) ; les produits exone´re´s de taxes (la fin de la vente hors taxes du tabac suivrait la ligne politique de l’OMS qui vise a` re´duire la consommation de ces produits, les cigarettes non taxeés e´tant moins che`res) ; la publicite´ et le parrainage (il est nećessaire d’interdire la publicite´ dans le monde entier afin de supprimer les rećlames pour les produits du tabac dans les magazines importe´s ou au cours de la diffusion de manifestations nationales ou internationales) ; Inter- net (la coope´ration internationale est requise pour combattre la publicite´ et le commerce sur le Web, les informations pouvant eˆtre te´lećhargeés dans la plupart des pays) ; les me´thodes de test (l’analyse des composants retrouve´s dans les produits du tabac doit reposer sur des me´thodes reconnues internationalement

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afin d’informer pre´cise´ment les consommateurs sur ce qu’ils absorbent) ; la conception du conditionnement et l’e´tiquetage (il convient de s’accorder sur des parame`tres internationaux communs pour re´gir l’aspect des condi- tionnements, ame´liorer les relations commerciales et promouvoir la sante´ publique) ; l’agriculture (les agri-

culteurs devraient recevoir des subventions pour les aider a` passer a` d’autres re´coltes) ; le partage de l’information (il faudrait instaurer des me´thodes standardise´es pour faciliter la surveillance mondiale de l’e´pide´mie de tabagisme et l’e´valuation des politiques mises en œuvre pour la maıˆtriser). n

Caracte´ristiques de la sensibilite´ a` la rougeole en Italie

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Stefania Salmaso, Giovanni Gabutti, Maria Cristina Rota, Cristina Giordano, Cleonice Penna, Donatella Mandolini, Pietro Crovari et le Groupe d’e´tude se´rologique

En Italie, la couverture vaccinale antirougeoleuse est tre`s variable d’une re´gion et d’une cohorte de naissance a`

l’autre. Les estimations nationales les plus re´centes indiquent que 56 % des enfants sont vaccine´s contre cette maladie au cours de leur deuxie`me anne´e.

L’e´pide´miologie de la rougeole est par conse´quent caracte´rise´e par une forte circulation de l’infection.

L’absence de strate´gie de pre´vention coordonne´e a fait que l’on retrouve des sujets sensibles dans diffe´rentes classes d’aˆge et diffe´rentes re´gions du pays.

L’objectif de la pre´sente e´tude e´tait de de´crire pour la rougeole la re´partition des sujets sensibles et des sujets immunise´s en comparant la se´ropre´valence et l’incidence de la maladie dans des re´gions ayant diffe´rents taux de couverture vaccinale.

On a estime´ la se´ropre´valence par aˆge a` partir de 3569 pre´le`vements de se´rum anonymes, non relie´s, recueillis en 1996-1997 dans la population ge´ne´rale de 18 des 20 re´gions du pays. Dans les re´gions ou` la couverture vaccinale e´tait d’au moins 70 %, environ 10 % des enfants de 3 ans e´taient sensibles a` la rougeole ; dans les re´gions ou` la couverture e´tait infe´rieure, 40 % des enfants de cet aˆge e´taient sensibles.

Pour les enfants de plus de 4 ans, le taux de se´ropre´valence a e´te´ le meˆme pour les deux groupes de re´gions, ce qui indique des ante´ce´dents d’exposition au vaccin ou a` la maladie identiques. La se´ropre´valence

augmentait avec la classe d’aˆge : chez les 20-39 ans, 95 % de la population e´taient se´ropositifs pour la rougeole, alors que chez les gens plus aˆge´s, la population presque tout entie`re e´tait se´ropositive, sans qu’il y ait eu de diffe´rence marque´e entre les re´gions.

Dans l’ensemble, les notifications de cas de rougeole ont montre´ une tendance a` la baisse au cours des dernie`res dećennies, avec des cycles e´pide´miques certaines anneés, confirmant la re´duction partielle du nombre de cas ; toutefois, le cycle de transmission de la rougeole n’a toujours pas e´te´ interrompu. Entre 1990 et 1996, dans les re´gions ou` la couverture vaccinale e´tait faible, la re´partition proportionnelle des notifications par aˆge montrait un pic vers 4-5 ans ; en revanche, dans les re´gions ou` la couverture e´tait d’au moins 70 %, les cas e´taient re´partis de façon a` peu pre`s e´gale entre 4 et 16 ans, indiquant que ces sous-groupes e´taient ceux dans lesquels les sujets sensibles e´taient concentre´s. Dans les re´gions a` faible couverture, l’aˆge me´dian des cas notifie´s e´tait de 7 ans, tandis que dans les re´gions a` forte couverture il e´tait de 10 ans. En moyenne, 7 deće`s dus a` la rougeole ont e´te´ notifie´s chaque anneé entre 1990 et 1994. Aucune des cibles ope´rationnelles fixeés par l’OMS pour l’e´limination de la rougeole n’a e´te´ atteinte en Italie.

Il faudrait que l’Italie adopte des strate´gies approprie´es pour interrompre la transmission de la rougeole dans l’important re´servoir de sujets sensibles qu’elle posse`de et pour accroıˆtre la couverture vaccinale chez l’enfant. n

Injections a` risque et transmission des he´patites B et C dans une communaute´ pe´riurbaine du Pakistan

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Aamir J. Khan, Stephen P. Luby, Fariyal Fikree, Anita Karim, Saima Obaid, Salima Dellawala, Shaper Mirza, Tariq Malik, Sue Fisher-Hoch et Joseph B. McCormick

Une e´tude ante´rieure, a` Hafizabad (Pakistan), avait e´tabli une forte pre´valence des anticorps contre l’he´patite C en relation avec des traitements par voie parente´rale. A la suite de rapports faisant e´tat de de´ce`s fre´quents chez les adultes, associe´s a` des icte`res et a` des affections he´patiques chroniques dans une communaute´ pe´riurbaine de Karachi, une enqueˆte a e´te´ mene´e sur le lien entre les he´patites et les injections, les raisons de leur

fre´quence d’administration aux patients et la manie`re de les pratiquer. A la sortie de 18 dispensaires, 203 patients aˆge´s d’au moins 20 ans ont e´te´ interroge´s ; des ećhantillons se´riques ont aussi e´te´ pre´leve´s lorsque les sujets e´taient consentants. Les praticiens ont e´galement e´te´ interroge´s et l’on a observe´, dans chaque dispensaire, comment trois injections consećutives e´taient effectueés.

On a obtenu 135 e´chantillons de se´rum (67 % des patients) ; 59 (44 %) pre´sentaient des anticorps dirige´s contre le virus de l’he´patite C et 26 (19 %) contre l’antige`ne capsidique du virus de l’he´patite B. On a

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associe´ l’he´patite C a` une exposition croissante aux injections en 1994 (rapport de pre´valences = 6,5 ;w² pour la tendance line´aire p = 0,002) par rapport a`

1989-1993 (rapport de pre´valences = 2,4 ;w²pour la tendance lineáire p = 0,048). Quarante-trois des 85 femmes (51 %) et 16 des 50 hommes (32 %) e´taient infecte´s par le VHC (rapport de pre´valences = 1,6 ; p = 0,05). Au cours des consultations, 165 patients (81 %) ont e´te´ traite´s par voie injectable et 73 % ont signale´ avoir reçu plus de 10 injections au cours de l’anneé preće´dant la consultation. La probabilite´ de signaler plus de 10 injections en 1994 e´tait deux fois plus grande pour les femmes que pour les hommes. A efficacite´ e´gale des me´dicaments par voie orale et par voie parente´rale, 44 % des patients pre´fe´raient la seconde. Sur les 18 agents de sante´ interroge´s, 10 e´taient des me´decins inscrits. Aucun praticien ne savait que les injections pouvaient transmettre l’he´patite C. Dans 94 % des injections observeés, les seringues et les aiguilles avaient de´ja` servi et n’avaient pas e´te´

ste´riliseés de nouveau. D’apre`s les donneés, on peut de´duire que la transmission parente´rale du VHC chez un praticien s’est produite dans la plupart des cas au cours des cinq anneés preće´dant l’enqueˆte. Ce type de comportement a` risque et de transmission e´pisodique a`

grande e´chelle correspond a` la pre´valence variable du VHC dans les diverses communaute´s et permet de penser qu’en intervenant pour ame´liorer les conditions d’hy- gie`ne au moment des injections, on pourrait e´viter une augmentation exponentielle de la transmission dans de nombreuses communaute´s. Il est difficile de diminuer le nombre d’injections superflues : les patients recherchent ce mode de traitement et les praticiens, observant peu de risques a` court terme, acceptent volontiers de re´pondre a`

leur demande. Des interventions imme´diates, incitant a`

l’utilisation de mate´riel ste´rile, et des actions a` long terme, pour limiter l’administration des injections aux cas ou` elles sont me´dicalement justifie´es, sont ne´cessaires pour pre´venir la transmission de l’he´patite C et d’autres infections par voie parente´rale. n

Leishmaniose cutane´e ame´ricaine : un test cutane´ comme indicateur pre´dictif des rechutes apre`s traitement

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Vale´ria M. A. Passos, Sandhi M. Barreto, Alvaro J. Romanha, Antoniana U. Krettli, Aˆngela C. Volpini et Maria Fernanda F. Lima e Costa

Au Bre´sil, la leishmaniose cutane´e ame´ricaine, due a`

Leishmania (Viannia) braziliensis, donne des rechutes chez environ 10 % des malades traite´s. En l’absence de crite`re fiable, la gue´rison apre`s traitement de la leishmaniose cutaneé ame´ricaine est principalement de´finie d’apre`s les donneés cliniques. Cet article pre´sente les re´sultats d’une e´tude de suivi de deux ans portant sur les rechutes chez 318 malades traite´s par l’antimoniate de me´glumine. Le consentement ećlaire´ a e´te´ recueilli par ećrit et les malades ont e´te´ interroge´s et examine´s par le meˆme me´decin, suivant un protocole preé´tabli compor- tant la collecte d’informations sur les facteurs socio- de´mographiques (sexe, aˆge, couleur de la peau, lieu de naissance, niveau d’e´tudes et de revenus, profession, lieu de re´sidence) et cliniques (tableau clinique et dureé de la leishmaniose cutaneé ame´ricaine, nombre et localisation des le´sions, anteće´dents familiaux de leishmaniose cutaneé ame´ricaine, pre´sence d’autres affections et traitements ante´rieurs). Une reáction d’hypersensibilite´ retardeé a e´te´ rechercheé a` l’aide d’un test cutane´ utilisant un antige`ne pre´pare´ a` partir de suspensions de promastigotes morts. Des tests se´rolo- giques ont e´te´ effectue´s avant le traitement et 10 jours apre`s celui-ci.

Tous les malades ont e´te´ traite´s par l’antimoniate de me´glumine (Glucantime) par voie intramusculaire a` la dose de 15 mg Sb⁵⁺. kg^–1. jour^–1pour la leishmaniose cutaneé et 20 mg Sb⁵⁺. kg^–1. jour^–1pour la leishmaniose cutaneó-muqueuse pendant au moins 20 et 30 jours respectivement. La re´mission des le´sions a e´te´ comple`te chez tous les patients. Un examen clinique a e´te´ reálise´

avant le traitement, imme´diatement apre`s puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Une rechute apre`s traitement se de´finissait comme suit :a) survenue d’une nouvelle le´sion a` l’inte´rieur d’une ancienne cicatrice,b) survenue d’une nouvelle le´sion muqueuse chez des patients porteurs d’une cicatrice cutane´e, ouc) re´activation d’une cicatrice a`

l’emplacement d’une ancienne le´sion muqueuse. Des courbes de Kaplan-Meier montrant la probabilite´ de l’absence de rechute pendant la pe´riode de suivi ont e´te´

e´tablies pour l’ensemble de la cohorte et pour chacun des facteurs e´tudie´s. Le mode`le de re´gression de Cox a` risques proportionnels a e´te´ utilise´ pour de´terminer l’effet inde´pendant des diffe´rents facteurs sur la survenue d’une rechute.

La cohorte se composait de 207 malades de sexe masculin et 111 de sexe fe´minin, aˆge´s de 6 mois a` 80 ans (moyenne 35,4+18,9 ans), dont 300 (94,3 %) e´taient atteints de leishmaniose cutaneé et 18 (5,7 %) de leishmaniose cutaneó-muqueuse. Le niveau d’e´tudes et de revenus de la plupart des malades e´tait faible. Seuls 71 d’entre eux (22,3 %) travaillaient dans l’agriculture ou la sylviculture. On a observe´ 32 rechutes, dont 26 pendant les 6 mois suivant le traitement, 4 entre 6 et 12 mois apre`s le traitement et 2 au cours de la deuxie`me anneé de suivi. Vingt-neuf rechutes ont eu lieu a`

l’emplacement d’une le´sion cutaneé ante´rieure chez les malades atteints de la forme cutaneé. Deux autres malades atteints de cette forme ont pre´sente´ a` la fois une rechute cutaneé et de nouvelles le´sions muqueuses. Seul un malade atteint de leishmaniose cutaneó-muqueuse a pre´sente´ une reáctivation d’une ancienne le´sion muqueuse cicatriseé. La plupart des rechutes (30/32) sont survenues dans l’anneé qui a suivi le traitement, ce qui confirme la recommandation de l’OMS (1990) selon

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laquelle les patients doivent eˆtre suivis pendant au moins un an apre`s le traitement. Le risque cumulatif de rechute e´tait de 10,5 %. Il n’y avait pas d’association entre les rechutes et la re´ponse en anticorps spe´cifiques du parasite avant et apre`s traitement, ni entre les rechutes et la stratification selon les caracte´ristiques socio-de´mographiques et cliniques des malades.

Le test cutane´ est base´ sur une reáction d’hypersensibilite´ retardeé et constitue un bon marqueur de la re´ponse immunitaire cellulaire dans la leishmaniose. Chez les malades dont le test cutane´ e´tait ne´gatif au moment du diagnostic, le risque de rechute de leishmaniose cutaneé ame´ricaine e´tait 3,4 fois plus e´leve´

que chez ceux dont le test e´tait positif. L’utilisation du test cutane´ comme indicateur pre´dictif des rechutes de leishmaniose cutaneé ame´ricaine devrait avoir un impact important en sante´ publique car ce test est sans danger, peu couˆteux et largement utilise´ pour le diagnostic de la maladie. Il peut e´galement signaler la nećessite´, pour empeˆcher les rechutes, de traiter par des doses plus e´leveés ou pendant plus longtemps les malades n’ayant pas pre´sente´ de reáction d’hypersensibilite´ retardeé au moment du diagnostic. De nouvelles investigations dans des zones d’ende´mie ou` coexistent d’autres espe`ces de Leishmaniasont maintenant nećessaires pour confirmer nos observations. n

Validation des ne´cessaires permettant de tester ponctuellement la teneur en iode du sel : expe´riences indiennes

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Chandrakant S. Pandav, Narendra K. Arora, Anand Krishnan, Rajan Sankar, Smita Pandav et Madhu G. Karmarkar

Les troubles dus a` une carence en iode constituent un proble`me important de sante´ publique et l’iodation du sel est l’intervention la plus largement employeé pour les e´liminer. Toutefois, il est indispensable de surveiller re´gulie`rement la teneur en iode du sel pour que cette intervention soit efficace et durable. Le dosage iodome´- trique, me´thode traditionnelle de mesure de la teneur en iode, pre´sente des proble`mes du fait qu’il est peu accessible et couˆteux. Les nouveaux nećessaires d’e´preu- ves utilisables pour des tests ponctuels sont peu couˆteux, exigent une formation minimale et donnent imme´diatement les re´sultats. A l’aide des donneés des enqueˆtes visant a` e´valuer la disponibilite´ en sel iode´ dans deux Etats indiens, le Madhya Pradesh et le Territoire de Delhi, nous avons teste´ l’applicabilite´ d’un tel nećessaire sur le terrain.

Des ećhantillons de sel ont e´te´ recueillis dans 30 ećoles de Delhi, choisies en appliquant la technique du sondage en grappes du Programme e´largi de Vaccination. Un seul observateur s’est charge´ de mesurer la teneur en iode au moyen du nećessaire. Les ećhantillons de sel recueillis dans le Madhya Pradesh l’ont e´te´ dans 30 grappes rurales et 30 grappes urbaines identifieés par la meˆme technique, en se servant des donneés du recensement. Dans chaque

grappe, les ećhantillons de sel ont e´te´ recueillis dans 10 foyers choisis au hasard et chez tous les de´taillants. Les 15 enqueˆteurs ayant proce´de´ a` cette enqueˆte ont fait une estimation de la teneur en iode des ećhantillons de sel sur le terrain au moyen du nećessaire d’e´preuve. Tous les ećhantillons ont e´te´ ramene´s au laboratoire central de Delhi, ou` la teneur en iode a e´te´ estimeé au moyen du dosage iodome´trique, qui a servi de re´fe´rence. La concordance entre les valeurs obtenues avec le nećessaire d’e´preuve et le dosage iodome´trique diminuait au fur et a`

mesure que le nombre d’observateurs augmentait. Si la sensibilite´ n’a pas e´te´ tre`s toucheé par l’augmentation du nombre d’observateurs (93,3 % pour un seul observateur et 93,9 % pour de nombreux observateurs), la spećificite´ a chute´ brutalement (90,4 % pour un seul observateur et 40,4 % pour de nombreux observateurs). Etant donne´ la faible spećificite´ et le grand nombre de faux positifs qui en est re´sulte´ lorsque le nećessaire d’e´preuve a e´te´ employe´

par de nombreux observateurs (« situation re´elle »), il est probable que ces derniers surestiment re´gulie`rement la disponibilite´ en sel iode´. Cette surestimation pourrait entraıˆner un relaˆchement des efforts. Par conse´quent, jusqu’a` ce qu’on dispose d’une autre me´thode fiable, il faut utiliser le dosage iodome´trique pour surveiller la teneur en iode du sel a` tous les e´chelons, depuis le producteur jusqu’au consommateur, si l’on veut s’assurer de l’efficacite´ du programme. n

Nouveau regard sur l’organisation des ministe`res de la sante´

au travers du cadre de Mintzberg

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Jean-Pierre Unger, Jean Macq, Franc¸ois Bredo et Marleen Boelaert

En 1987, la majorite´ des pays en de´veloppement ont adopte´ officiellement des politiques de soins de sante´ de district. De nombreux proble`mes ope´rationnels limitant la mise en œuvre de ces politiques ont e´te´ par la suite

identifie´s, dont la plupart sont imputables a` des caracte´ristiques bien connues des pays les moins avance´s. Toutefois, la politique de dećentralisation ope´rationnelle et administrative a souvent e´te´ se´rieuse- ment bloqueé par les structures organisationnelles inapproprieés des ministe`res de la sante´. En appliquant le cadre analytique de Mintzberg a` plusieurs ministe`res

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de la sante´, nous recensons les de´fauts structuraux qui font que ces syste`mes ne peuvent correspondre a` leur environnement politique et produire les re´sultats attendus, a` savoir des services fonctionnels et de´centralise´s. Nous proposons une typologie susceptible de de´boucher sur des strate´gies de de´centralisation de l’administration des soins de sante´. Notre analyse se fonde sur les e´tapes suivantes :

– une description de ce que Mintzberg entend par structure organisationnelle, e´le´ments ge´ne´riques (sommet strate´gique, technostructure, structure de soutien, structure interme´diaire, centre ope´rationnel) et fonctions (inte´gration horizontale et verticale,

dispositifs de liaison, de´centralisation verticale et horizontale) applique´s aux syste`mes de sante´ ; – une discussion sur l’« adhocratie » divisionnaire en tant

que configuration convenant aux organisations de sante´

ayant besoin d’une forte autonomie re´gionale, d’une participation communautaire, d’initiatives du personnel me´dical, d’une recherche-action et d’une recherche ope´rationnelle, ainsi que d’une e´valuation permanente ; – une discussion sur les caracte´ristiques organisationnelles d’un certain nombre de syste`mes employe´s dans les ministe`res de la sante´ et une e´tude des strate´gies permettant de transformer ces configura- tions en « adhocratie » divisionnaire. n

Nouveaux questionnaires de controˆle pour la fourniture des

contraceptifs oraux associe´s et de l’ace´tate de me´droxyprogeste´rone- retard (AMPR) par les programmes communautaires

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Amanda Stang, Pamela Schwingl et Roberto Rivera

Pour multiplier les services de planification familiale en dehors des dispensaires traditionnels, les programmes de soins de sante´ geńe´siques ont employe´ des services communautaires de planification familiale permettant de recenser les femmes susceptibles d’utiliser des me´thodes hormonales de contraception en toute sećurite´ (plus prećise´ment, des contraceptifs oraux et injectables). L’un des outils les plus importants de ces services est le questionnaire de controˆle : il consiste en geńe´ral en une se´rie de questions auxquelles il faut re´pondre « par oui ou par non », permettant d’identifier certaines contre- indications (par exemple l’allaitement au sein ou des anteće´dents d’accident vasculaire ce´re´bral) qui empeˆ- chent les clientes d’utiliser des contraceptifs hormonaux sans e´valuation me´dicale. Le questionnaire de controˆle est surtout tre`s utile dans les re´gions reculeés ou dans les endroits ou` il n’y a pas de personnel ayant une formation me´dicale.

Toutefois, des proble`mes peuvent se poser lorsque ces questionnaires de controˆle sont fonde´s sur des crite`res de´passe´s ou inexacts, ne refle´tant plus les connaissances actuelles que l’on a de l’innocuite´ des me´thodes. Par exemple, un agent des services communautaires de planification familiale peut, pour cette raison, ne pas donner a` une femme qui pourrait le prendre le contraceptif de son choix ou, a` l’inverse, lui offrir une me´thode contraceptive qui n’est pas sans danger pour elle sur le plan me´dical.

Pour re´soudre ce proble`me, de nouveaux questionnaires de controˆle ont e´te´ mis au point afin de de´terminer si les clientes peuvent ou non prendre les contraceptifs oraux associe´s et l’ace´tate de me´droxyprogeste´rone-retard (AMPR) offerts par ces programmes communautaires. Ils sont fonde´s sur l’ensemble des crite`res qui figurent dans un document de l’OMS de 1996 intitule´Pour un meilleur acce`s a` des soins de qualite´ en matie`re de planification familiale. Crite`res de recevabilite´

me´dicale pour l’adoption et l’utilisation continue de

me´thodes contraceptives; on y trouve le de´tail des conditions requises pour pouvoir utiliser des me´thodes contraceptives qui sont le fruit d’une analyse e´tendue et d’un consensus auxquels sont parvenus des experts internationaux.

Dans le cadre de l’e´laboration de ces questionnaires de controˆle, Family Health International a rassemble´ les questionnaires actuellement utilise´s par les services communautaires dans 33 programmes de planification familiale d’Afrique, d’Ame´rique latine et d’Asie et. Ils ont e´te´ traduits, analyse´s et e´value´s de façon a` de´terminer dans quelle mesure ils refle´taient les directives de l’OMS en la matie`re. On a e´labore´ une se´rie de projets de questionnaires concernant les contraceptifs oraux associe´s et l’AMPR, de façon a` les faire correspondre a` chacune des affections figurant dans les cate´gories 3 et 4 de l’OMS, ce qui permet d’identifier les femmes a` qui il ne faut pas qu’un agent de ces services communautaires propose ces me´thodes. L’analyse approfondie de ces questionnaires s’est faite par un processus d’examen a` trois niveaux. Ils ont e´te´ teste´s sur le terrain par des agents des services communautaires et leurs clientes dans cinq sites internationaux. Les re´sultats de ces tests de terrain ont indique´ la nećessite´ de joindre deux annexes a` ces questionnaires : la premie`re, un mode d’emploi d’une page, prećisait l’objectif recherche´ ; la deuxie`me expliquait chacune des questions de la liste.

L’inte´reˆt d’une approche a` plusieurs niveaux pour e´laborer des directives et des mate´riels tels que ces questionnaires de controˆle a e´te´ confirme´ au cours de ce processus d’examen. Cette approche a fourni des indications pre´cieuses sur l’importance d’un processus participatif et consensuel impliquant les prestateurs et les formateurs. La collaboration d’experts venus de divers horizons, notamment des instances gouvernementales, des universite´s et des organismes de recherche dont beaucoup ont une grande expe´rience du terrain, a donne´ une vision plus large au de´bat et rendu le produit final plus cre´dible. En confrontant leurs points de vue au cours de discussions, ces experts sont parvenus a` un consensus sur chaque de´tail de ces

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questionnaires. Toutefois, la dernie`re e´tape, qui consistait a` les tester sur le terrain, e´tait peut-eˆtre l’une des plus importantes pour creér des documents qui puissent eˆtre utilise´s correctement et avec efficacite´. Nous espe´rons que ces outils et la me´thode utiliseé pour les e´laborer pourront servir de mećanisme permettant de de´livrer des contraceptifs en toute sećurite´ a` des populations mal desservies, par l’entremise des services communautaires de planification familiale partout dans le monde.

En fin de compte, en e´laborant, en affinant, en testant et en diffusant ces questionnaires de controˆle, le but est de donner aux prestateurs locaux la possibilite´

d’offrir les meilleurs services au plus grand nombre possible de femmes dans les re´gions mal desservies. Nous espe´rons que ces questionnaires de controˆle pourront eˆtre inte´gre´s partout dans le monde dans les programmes communautaires, qu’ils pourront accroıˆtre la qualite´ des services et des soins et permettront a` davantage de femmes d’avoir acce`s aux contraceptifs. n

Allocation de ressources et me´canismes budge´taires pour des syste`mes de sante´ de´centralise´s : expe´rience du Be´loutchistan (Pakistan)

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Andrew Green, B. Ali, A. Naeem et D. Ross

Cet article de´crit le travail accompli au Be´loutchistan (Pakistan) dans le cadre du deuxie`me projet de sante´

familiale (composante Renforcement des syste`mes de sante´ du Be´loutchistan). Il s’agissait d’e´laborer un syste`me de sante´ publique permettant d’allouer des ressources et d’e´tablir un budget, qui soit fonde´ sur les besoins et re´alisable malgre´ les difficulte´s techniques locales, comme les lacunes du syste`me d’information. Le syste`me envisage´

devait par ailleurs eˆtre conforme a` la politique du Be´loutchistan consistant a` dećentraliser le secteur de la sante´ publique. Le syste`me actuel est fonde´ sur une augmentation progressive des allocations budge´taires fixeés preće´demment et il n’est ni efficace ni e´quitable.

Pour reme´dier a` la situation, nous avons cerne´ les principales questions politiques et techniques qui entrent en ligne de compte dans l’e´laboration d’un syste`me plus approprie´ d’allocation de ressources et de budge´tisation.

Nous avons commence´ par exposer diffe´rentes me´thodes d’allocation de ressources du niveau central a`

la pe´riphe´rie et e´tudie´ les e´le´ments techniques utilise´s pour de´terminer une formule applicable a` un tel transfert.

Nous avons pre´sente´ un mode`le conceptuel d’allocation de ressources en fonction des besoins et examine´ les conditions ne´cessaires a` la mise en œuvre de ce mode`le.

Nous avons ensuite de´crit le syste`me de sante´ actuel du Be´loutchistan, en mettant l’accent sur les me´canismes budge´taires. Ceux-ci sont complexes, car il y a plusieurs budgets qui sont tous controˆle´s de manie`re diffe´rente.

Les dećisions sont souvent prises pour des raisons administratives plutoˆt que strate´giques et elles peuvent eˆtre influenceés par des facteurs politiques. Il s’ensuit que les budgets sont inefficaces et ine´quitables. Pour e´laborer un syste`me d’allocation plus rationnel, nous avons envisage´ quatre options. Celles-ci sont dećrites, ainsi que les crite`res retenus pour de´gager un accord sur le syste`me qui a finalement e´te´ choisi ; malgre´ cet accord, le syste`me n’a pas e´te´ pleinement mis en œuvre et l’article tente d’analyser les raisons de cet ećhec partiel.

On peut tirer les lec¸ons suivantes de l’expe´rience du Be´loutchistan.

. Premie`rement, il est facile de sous-estimer les sources et l’ampleur de la re´sistance. C’est la` un obstacle

majeur a` l’application d’une nouvelle politique, car le processus de changement qui doit aboutir a` son adoption exige un soutien a` tous les niveaux.

Cependant, plusieurs groupes voient dans ce processus une menace, et il est primordial de savoir si l’e´quite´, principal e´le´ment moteur d’un syste`me d’allocation de ressources fonde´ sur les besoins, beńe´ficie d’un reél et large soutien. En outre, l’habitude de la centralisation de la prise de dećision et de la bureaucratie proce´durie`re, combineé avec la mutation fre´quente de personnel, fait que la dećentralisation met en danger la culture de l’organisation et de la gestion et qu’elle est conside´reé comme un grand risque. Il faut donc accorder une plus grande attention aux dimensions politiques des projets de dećentralisation et reconnaıˆtre que les re´formes doivent parfois eˆtre plus lentes afin de de´gager une masse critique favorable au changement.

De plus, on a besoin d’un chef de file incontestable et puissant qui soit issu du syste`me. Toutefois, l’une des difficulte´s structurelles inhe´rentes aux projets des donateurs est qu’ils tendent a` fonctionner paralle`le- ment au syste`me gouvernemental traditionnel.

. Deuxie`mement, dans les projets de de´centralisation, il faut appuyer les changements ne´cessaires avec autant de vigueur au niveau central qu’a` la pe´riphe´rie.

. Troisie`mement, il convient de reconnaıˆtre la difficulte´

de re´former un seul e´le´ment du secteur public. Bon nombre des proble`mes qui se posent dans le secteur de la sante´ sont communs a` d’autres secteurs, ou proviennent de ceux-ci, et l’on peut soutenir que la re´forme d’un seul secteur n’est pas re´alisable.

. Quatrie`mement, si la tentative d’ame´liorer le syste`me d’allocation de ressources peut paraıˆtre un e´chec, il est important de relever les re´sultats positifs du processus. Graˆce au projet, les capacite´s techniques ont e´te´ renforce´es dans plusieurs domaines. On a constate´ une nette ame´lioration qualitative des compe´tences et de l’inte´reˆt des administrateurs de district, lesquels sont de plus en plus nombreux a`

reconnaıˆtre le roˆle potentiellement important d’un administrateur de district dans un syste`me convena- blement de´centralise´. Le travail technique qui a e´te´

accompli permettra d’ope´rer le changement lorsque la volonte´ politique de proce´der a` une ve´ritable de´centralisation sera plus grande. n

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Interventions visant a` re´duire la transmission me`re-enfant du virus de l’immunode´ficience humaine par l’administration d’antire´troviraux : proble`mes pose´s aux syste`mes de sante´, aux communaute´s

et a` la socie´te´

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Rachel Baggaley et Eric van Praag

Cet article examine les questions d’ordre e´thique, e´conomique et social qu’il faut prendre en compte lorsqu’on planifie des interventions visant a` re´duire la transmission me`re-enfant du virus de l’immunode´ficience humaine par administration d’antire´troviraux. Les proble`mes viennent du fait des exigences minimales requises pour introduire ce type d’intervention par l’interme´diaire des services de sante´ dans les pays en de´veloppement.

Lorsque le traitement antire´troviral est planifie´

pendant la grossesse, il est nećessaire de creér ou de renforcer les services de conseil et de de´pistage volontaires, les services de sante´ maternelle et infantile, ainsi que les services de planification familiale. Les projets pilotes ou projets de recherche initiaux peuvent beńe´ficier d’un financement externe a` objet de´signe´ et d’un appui technique et fournir les antire´troviraux et les substituts du lait maternel gratuitement ou graˆce a` des subventions. Cependant, lorsque des traitements sont introduits en tant que service, les organisations gouvernementales et non gouvernementales qui soutiennent les programmes de soins de sante´ doivent e´veiller la volonte´ et la responsabilite´ politiques requises pour les maintenir a` long terme, en tenant compte des divers couˆts que cela implique.

Les interventions qui visent a` re´duire la transmission me`re-enfant du virus doivent s’inte´resser aux droits de l’enfant et de sa me`re. Les me`res ne doivent pas eˆtre conside´re´es comme de simples vecteurs de la transmission, mais comme des personnes qui,de facto, ont droit a`

des soins de sante´ et a` des services sociaux approprie´s.

Concernant les femmes qui acceptent les interventions visant a` re´duire la transmission me`re-enfant, il est important d’examiner leurs besoins me´dicaux et psychologiques et de faire en sorte qu’elles ne fassent pas l’objet d’une stigmatisation ni d’abus, ni qu’elles soient abandonne´es a` la suite d’un de´pistage et d’un conseil volontaires. Les femmes se´ropositives qui ne souhaitent pas poursuivre leur grossesse doivent avoir acce`s a` des installations leur permettant de be´ne´ficier d’une interruption de grossesse si cette dernie`re est le´gale dans le pays concerne´.

La pre´vention primaire doit eˆtre renforce´e et pour cela il faut promouvoir des interventions efficaces. Il convient, en particulier, d’intensifier des efforts visant a`

re´duire la vulne´rabilite´ des femmes et donner a` ces dernie`res les moyens de se prote´ger : e´ducation sexuelle, acce`s aux pre´servatifs masculins et fe´minins, de´pistage et traitement des infections sexuellement transmissibles et services spe´ciaux destine´s aux jeunes femmes, leur offrant notamment de plus grandes possibilite´s d’emploi et d’e´tudes.

Cet article de´finit un cadre dans lequel sont prises les de´cisions relatives a` la mise en œuvre de ces interventions dans les syste`mes de soins de sante´

disposant de ressources limiteés et ou` l’on observe une pre´valence relativement e´leveé de l’infection par le virus de l’immunode´ficience humaine chez les femmes enceintes. Il faut de toute urgence e´laborer des indicateurs de re´sultats pour pouvoir de´terminer la faisabilite´, l’utilite´ et l’efficacite´ des interventions proposeés. n

Recours aux me´thodes de planification des activite´s pour surveiller les budgets globaux de la sante´ au Turkme´nistan

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Tim Ensor et Bakhtigul Amannyazova

Apre`s avoir subi bien des changements, le financement des soins de sante´ dans les pays de l’ex-Union sovie´tique montre de´sormais des signes de maturation. Peu apre`s la pe´riode de transition e´conomique par laquelle sont passe´s ces pays au de´but des anne´es 90, l’e´laboration de syste`mes d’assurance et de syste`mes de paiement d’honoraires a` l’acte a e´te´ au centre des discussions sur la re´forme du secteur de la sante´. A pre´sent, on met de plus en plus l’accent sur des paiements ajuste´s en fonction de la composition de la cliente`le dans les grands hoˆpitaux et sur des budgets globaux dans les hoˆpitaux de district plus petits. Le proble`me est que l’on se me´fie souvent de ces

syste`mes qui ne permettent pas un controˆle financier suffisant. Par ailleurs, a` moins d’introduire une autre restructuration planifie´e, les syste`mes de paiement ne peuvent pas a` eux seuls permettre le changement fondamental qui est ne´cessaire dans le syste`me des soins de sante´.

A Tejen, un district du Turkme´nistan, les plans d’activite´s prospectifs, qui relient des objectifs et des activite´s planifie´s a` des allocations budge´taires, fournissent un cadre dans lequel fixer et surveiller les de´penses budge´taires. Les plans peuvent eˆtre relie´s a`

des objectifs de restructuration geńe´rale et eˆtre utilise´s pour assurer une gestion financie`re saine. Le syste`me de planification des activite´s ećonomiques exige un changement radical de la façon dont les e´tablisse-

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ments de sante´ examinent leurs activite´s et pourrait eˆtre utilise´ pour mieux faire prendre conscience des proble`mes de gestion. Il peut e´galement permettre de

satisfaire les impe´ratifs d’une planification des ressources financie`res rigoureuse et partant de la base. n

Investir dans la recherche – de´veloppement en sante´ : les occasions manque´es

¹

David W. Fraser

En 1996, le Comite´ ad hoc sur la recherche en sante´

concernant les options d’interventions futures (cre´e´ sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Sante´) a publie´

un mode`le d’e´tude des investissements potentiels dans la recherche et le de´veloppement en sante´. Dans ce sche´ma, la charge de morbidite´ des maladies e´tait repre´sente´e par un rectangle divise´ en quatre parties : a) la charge de morbidite´ actuellement e´vite´e ; b) la charge que l’on pourrait e´viter graˆce a` des interventions ayant un bon rapport couˆt/efficacite´ si l’on utilisait plus efficacement les me´thodes de pre´vention disponibles ; c) la charge de morbidite´ que l’on pourrait e´viter graˆce a` des interventions n’ayant pas un bon rapport couˆt/efficacite´, a` l’aide des me´thodes actuelles ; et d) la charge de morbidite´ pour laquelle nous ne disposons pas encore de me´thodes de pre´vention. Ce Comite´ ad hoc indiquait que la superficie des parties b), c) et d) e´tait approximativement proportionnelle aux priorite´s de la recherche dans chacun de ces domaines ; il faisait valoir que le la charge de la partie b) e´tait du ressort de la recherche sur des syste`mes de sante´ et les politiques, que celle de c) relevait de la compe´tence de la recherche biome´dicale portant sur des solutions de rechange moins one´reuses, et que la partie d) relevait de la recherche biome´dicale portant sur de nouvelles interventions.

Toutefois, ce mode`le ne peut eˆtre applique´ dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un proble`me sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles ; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les « facteurs sociaux », qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidite´ et les ressources consacre´es a` la lutte sont extreˆmement variables d’un endroit a` l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidite´ que la recherche pourrait permettre de re´duire ne peut eˆtre repre´sente´e par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une me´thode d’e´tablissement des priorite´s qui

mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicite´

risquerait d’induire en erreur.

En revanche, une me´thode transparente, fondeé sur un tableau a` double entreé, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexite´ lorsqu’on fixe les priorite´s de la recherche en sante´. Par exemple, on a tenu compte des priorite´s de la recherche au niveau international (dans le cas pre´sent, des priorite´s du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages compare´s que pre´sentait l’organisation qui s’est chargeé de la recherche (dans le cas pre´sent l’INCLEN) et de la faisabilite´ de cette dernie`re, lorsqu’on a fixe´ les crite`res prećis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette me´thode. Les participants a` l’e´tablissement des priorite´s ont discute´ ouvertement des points a` attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit crite`res retenus. Lorsque les participants ont donne´ des notes diffe´rentes a` une proposition de recherche pour un crite`re donne´, l’ensemble des notes a e´te´ enregistre´ et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit crite`res. On a ensuite cherche´ a` parvenir a` un consensus sur la se´rie de propositions dont le rang de priorite´ e´tait le plus e´leve´, a`

partir du total des points obtenus.

Lorsqu’on utilise une me´thode matricielle de ce type, on peut retenir comme crite`re de jugement des recherches a` entreprendre la charge de morbidite´ 1) qui pourrait eˆtre e´vite´e avec un bon rapport couˆt/efficacite´, 2) qui pourrait eˆtre e´vite´e, mais sans un bon rapport couˆt/

efficacite´, et 2) qu’il est impossible d’e´viter actuellement (voir plus haut b), c) et d)) ; on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexite´ majeures suivantes : risque de nouveaux proble`mes de sante´, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observeés localement quant a` la survenue des maladies et aux me´thodes de lutte. Il est tre`s probable que les re´sultats de cette me´thode conduisent a` des prises de dećision plus nuanceés dans les situations incertaines et complexes. n

Exposition au plomb dans l’environnement : un proble`me de sante´

publique d’importance mondiale

¹

Shilu Tong, Yasmin E. von Schirnding et Tippawan Prapamontol

Cet article analyse les caracte´ristiques de l’exposition environnementale au plomb dans le monde et ses

conse´quences en sante´ publique dans les pays de´veloppe´s et en de´veloppement. On y attire l’attention sur les mesures qui ont e´te´ prises pour re´soudre ce proble`me et on y e´voque les politiques et interventions ne´cessaires a` l’avenir.

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Le fait que le plomb soit utilise´ depuis la pre´histoire et qu’il soit largement re´pandu et libe´re´ dans l’environnement a accru l’exposition de l’homme a` cet e´le´ment non essentiel, qu’il a fixe´ toujours plus. Dans le monde, on estime que le traitement extensif des minerais de plomb a libe´re´ pre`s de 300 millions de tonnes de plomb dans l’environnement au cours des cinq derniers milleńaires, principalement au cours des cinq cents dernie`res anneés. Au XXêsie`cle, l’apparition des ve´hicules a` moteur a conduit a` une augmentation importante de la contamination de l’environnement du fait de l’utilisation de l’essence au plomb. La consommation mondiale de plomb a re´gulie`rement augmente´ entre 1965 et 1990 pour atteindre 5,6 millions de tonnes. Si elle a peu augmente´ entre 1980 et 1990 dans les pays de´veloppe´s, dans les pays en de´veloppement elle a e´te´

multiplie´e par 2,7 – passant de 315 000 tonnes en 1979 a` 844 000 tonnes en 1990.

On estime que chez l’homme la concentration naturelle, c’est-a`-dire pre´industrielle, de plomb dans le sang e´tait d’environ 0,016 mg/dl, c’est-a`-dire 50 a`

200 fois moins que les concentrations les plus faibles rapporteés aujourd’hui dans des populations vivant dans des re´gions reculeés des he´misphe`res Sud ou Nord (0,78mg/dl et 3,20 mg/dl, respectivement) et environ 625 fois moins que la concentration qui nous preóccupe aujourd’hui et qui est de 10mg/dl chez les enfants, selon les Centers for Disease Control and Prevention des Etats- Unis d’Ame´rique.

Dans nombre de pays en de´veloppement et de pays qui s’industrialisent ainsi que dans certains pays de´veloppe´s, l’exposition professionnelle et environnementale reste un proble`me grave. L’exposition professionnelle au plomb est souvent mal re´glemente´e dans les pays en de´veloppement, ou` il y a peu de surveillance dans ce domaine. Le saturnisme duˆ a` des expositions professionnelles et environnementales est encore fre´- quent dans bon nombre de pays en de´veloppement. Les

enfants sont en geńe´ral particulie`rement vulne´rables aux effets inde´sirables du plomb, auquel ils sont davantage expose´s dans l’environnement geńe´ral. La plombe´mie e´leveé continue d’eˆtre un proble`me propre aux populations socialement et ećonomiquement de´favori- seés. Les pauvres plus que les autres vivent dans des logements de cate´gorie infe´rieure, a` proximite´ d’entreprises industrielles ou de zones ou` la circulation est dense, et ils sont expose´s a` des poussie`res de plomb rameneés a` leur domicile par les ouvriers ; ce sont e´galement eux qui pre´sentent des carences nutrition- nelles qui les rendent plus sensibles.

Graˆce aux campagnes de sante´ publique, la libe´ration de plomb dans le milieu ambiant a diminue´ ces dernie`res anne´es dans les pays de´veloppe´s, du fait de la re´duction des utilisations commerciales de ce dernier, en particulier dans l’essence. Si les proble`mes de saturnisme aigu ont recule´ dans ces pays, l’exposition chronique a` de faibles concentrations de plomb est toujours importante, en particulier dans certaines minorite´s et groupes socio- e´conomiquement de´favorise´s.

Les pays en de´veloppement ont pris de plus en plus conscience de l’importance de l’exposition au plomb, mais relativement peu d’entre eux ont introduit des politiques et des re´glementations visant a` la re´duire sensiblement. Du fait d’une industrialisation rapide et de la persistance du plomb dans l’environnement, on peut s’attendre a` ce que l’exposition environnementale continue a` poser des proble`mes de sante´ publique importants dans la plupart des pays en de´veloppement durant encore bien des anneés. Il y a beaucoup a` faire pour identifier et traiter les enfants pre´sentant une plombe´mie e´leveé et re´duire l’exposition au plomb dans la communaute´. De´pistage, surveillance, intervention et e´valuation sont indispensables pour e´laborer des politiques de sante´ publique rationnelles, scientifique- ment fondeés et ayant un bon rapport couˆt/efficacite´, qui visent a` atteindre ces objectifs. n

Contamination de l’eau de boisson par de l’arsenic au Bangladesh : une urgence de sante´ publique

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Allan H. Smith, Elena O. Lingas et Mahfuzar Rahman

La contamination des nappes phreátiques par de l’arsenic au Bangladesh est a` ce jour la plus grande intoxication d’une population recenseé au cours de l’histoire, des millions de personnes ayant e´te´ exposeés a`

l’arsenic. Cet article dećrit la dećouverte au Bangladesh de cette pollution de l’eau de boisson par l’arsenic et recommande des strate´gies d’intervention. Au de´but des anneés 70, on a installe´ des puits tube´s afin de fournir de l’« eau pure » et de pre´venir la morbidite´ et la mortalite´

dues aux maladies gastro-intestinales. L’eau ve´hicule´e par les millions de puits tube´s qui ont e´te´ installe´s n’a pas e´te´ teste´e pour y rechercher une contamination par l’arsenic, car on n’e´tait pas conscients a` l’e´poque des proble`mes de pollution.

En 1998, une enqueˆte reáliseé par la British Geological Survey portant sur 41 districts a permis de recueillir 2022 ećhantillons d’eau – dont 35 % se sont ave´re´s posse´der des concentrations d’arsenic supe´rieures a` 50mg/l (la concentration maximum autoriseé au Bangladesh) et 8,4 % des concentrations supe´rieures a`

300 mg/l. Compte tenu de la densite´ de la population dans ce pays en 1998, la British Geological Survey a estime´ que le nombre de personnes expose´es a` des concentrations d’arsenic supe´rieures a` 50mg/l e´tait d’environ 21 millions. Il faudrait multiplier ce nombre a`

peu pre`s par deux si l’on adoptait la concentration maximum recommande´e par l’OMS, qui est de 10mg/l.

Les effets sur la sante´ de l’ingestion d’eau contamine´e par l’arsenic se manifestent lentement. Pour cette raison, il est important de recenser le nombre de sujets qui pre´senteront des maladies a` l’avenir du fait