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RECOMMANDATION
Version courte des recommandations de la récupération ameliorée après chirurgie (RAAC) pour la cystectomie : mesures techniques
Short version of recommendations for enhanced recovery program (ERP) for cystectomy: Technical measures
G. Poinas
a,∗, J.L. Blache
b, D. Kassab-Chahmi
c, P.L. Evrard
d, P.M. Artus
e, P. Alfonsi
f, X. Rébillard
a, M. Beaussier
g, Y. Cerantola
h, P. Coloby
i, É. Drapier
j, N. Houédé
k, A. Masson-Lecomt
e, M. Rouprêt
l,
L. Le Normand
m, X. Gamé
n, P.O. Bosset
o,
L. Delaunay
p, J.P. Fendler
q, C. Ecoffey
r, G. Cuvelier
saCliniqueBeauSoleil,119,avenueLodève,34070Montpellier,France
bInstitutPaoliCalmette,13009Marseille,France
cICFuro/AFU,75017Paris,France
dCliniqueBizet,75016Paris,France
eHôpitalSaint-Louis,75010Paris,France
fHôpitalprivéeSaint-Joseph,75014Paris,France
gInstitutMutualisteMontsouris,75014Paris,France
hCHUvaudois,1011Lausanne,Suisse
iCentrehospitalierRené-Dubos,95300Pontoise,France
jCentred’urologieAlphonsedeSaintonge,17000LaRochelle,France
kCHUCarémeau,30029Nîmes,France
lHôpitalPitié-Salpétrière,75013Paris,France
mHôpitalHôtelDieu,44000Nantes,France
nCHURangueil,31400Toulouse,France
oHôpitalFoch,92150Suresnes,France
pCliniquegénérale,74000Annecy,France
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:gregoire.poinas@gmail.com(G.Poinas).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.12.002
1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
qHôpitalSaint-JosephSaint-Luc,69007Lyon,France
rCHUPontchaillou,35000Rennes,France
sCentreHospitalierdeCornouaille,29107Quimper,France Rec¸ule18f´evrier2018 ;acceptéle1erd´ecembre2018 DisponiblesurInternetle8janvier2019
MOTSCLÉS Récupération améliorée; Cystectomie; Recommandation; Cancerdevessie; Complications
Résumé
Introduction.—Larécupérationamélioréeaprèschirurgie(RAAC)estunmode deprisedont l’objectifestdediminuerlerisquedecomplicationetdepermettreaupatientderécupérer plusrapidementl’ensembledesescapacitésfonctionnellesafindeseréinsérerauplusviteeten toutesécuritédanssonenvironnementhabituel.Cedocument,volontairementsynthétique,a pourbutdediffuserdanslacommunautéurologiquelespointsessentielsdesrecommandations RAACpourlacystectomied’indicationcarcinologiqueounonavecousansremplacementvési- cal.Cetravail,coordonnéparl’AFU,associeplusieursautrespartenaires.Ledocumentintégral estaccessiblesurlesite«Urofrance».Unautrearticlesuivrasurlesmesuresorganisationnelles.
Méthode.—L’élaborationdesrecommandationss’appuiesurlaméthode«consensusformalisé d’experts»proposéeparlaHAS.Lerapportestétablisurlabased’unerevuesystématique delalittérature(janvier2006—mai2017),de2toursdecotationsitérativesetd’unerelec- turenationale.Lesniveauxdepreuvedesconclusionsetlagradation desrecommandations s’appuientsurlagrilledelaHAS.
Résultats.—Lastratégiebibliographiqueapermis deretenir298articles.Seuleslesrecom- mandationsayantobtenuunaccordfortàl’issuedesdeuxtoursdecotationitérativeontété retenues.Lesrecommandationsiciexposéeslesontsousformechronologique(avant,pendant, aprèschirurgie).Vingtsixpointsessentielssurlesmesurestechniquesetorganisationnellesde laRAAContétéidentifiés.
Conclusion.—Lerésultatdelalittérature,complétéparl’avisargumentédesexpertsdesdif- férentsgroupesdepilotage,decotationetderelecture,permetd’envisagerunintérêtclinique importantàl’applicationetàladiffusiondelaRAACpourla cystectomie,malgrélepeude donnéesspécifiquesdisponibles.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Enhancedrecovery;
Cystectomy;
Recommendation;
Bladdercancer;
Complications
Summary
Introduction.—Theenhancedrecoveryprogram(ERP)isamanagementmodewhoseobjective istoreducethe riskofcomplicationsandallow thepatient torecovermore quicklyall its functionalcapacitiesandtoreintegrateatmostquicklyandsafelyinhisusualenvironment.
Thisintentionallysyntheticdocumentaimstodisseminateintheurologicalcommunitythemain pointsoftheERPrecommendationsforcystectomy.Thiswork,coordinatedbyAFU,involves severalotherpartners.Thefulldocumentisavailableonthe‘‘Urofrance’’website.Another articlewillfollowonorganizationalmeasures.
Method.—The development of the recommendations is basedon the method ‘‘formalized consensusofexperts’’proposedby theHAS.Thereportisbasedonasystematicreviewof theliterature (January2006—May 2017), two roundsofiterative quotations andanational proofreading.Levelsofproofofconclusionsandgradationofrecommendationsarebasedon theHASgrid.
Results.—Thebibliographicstrategymadeitpossibletoretain298articles.Onlytherecom- mendationsthatobtainedastrongagreement afterthetworoundsofiterativelistingwere retained.Therecommendationspresentedhereareinchronologicalform(before,during,after hospitalization).Twenty-sixkeypointsonthetechnicalandorganizationalmeasuresofERPhave beenidentified.
Conclusion.—Theresultoftheliteraturereview,supplementedbyexpertopinion,suggestsa significantclinicalinterestintheapplicationanddisseminationofERPforcystectomy,despite thelimiteddataavailableforthisindication.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Larécupérationamélioréeaprèschirurgie(RAAC)sedéfinit commeunensembledemesurestechniquesetorganisation- nellesquiontpour objectifdediminuerlescomplications chirurgicales et ainsi de favoriser le retour rapide des capacités fonctionnelles du patient. Elle repose sur plu- sieurs piliers : une rationalisation des pratiques fondées sur des preuves, une évaluation des besoins du patient, l’optimisationdesonétatdesanté,sonéducation,laréduc- tionduretentissementmétaboliquedélétèreanesthésique etchirurgical,lalimitationdujeûneetdel’immobilité,dans lecadred’unparcoursdesoinclairementdéfini.
LaRAACs’inscrit dansl’évolution despratiqueschirur- gicales,le concept a étéindividualisé à lafin des années 1990parH.Kehletpourlachirurgiecolorectale[1].Dansce cadre,lamiseenplacedeprotocolesdeRAACamontréune réductionimportantedescomplications(del’ordrede50%) etdeladuréedeséjour(pluscourted’environ—2,5jours) etuncoûtmoindre[2—4].
Lacystectomie,d’indicationcarcinologiqueounonavec ousansremplacement vésical,estle gesteurologiquequi semblelepluspouvoirtirerdebénéficesd’unprotocolede RAACdufaitdesamorbi-mortalitéimportante.Eneffet,sa morbiditépériopératoireestestiméentre49%et68%etsa mortalitéentre1,5%et6,9%[5,6].
L’objectifdecetarticleestdediffuserlesmesurestech- niques de la RAAC cystectomie établies par l’AFU et ses partenairesdanslecadredel’ICFuro/AFU1.
La mise en place d’un parcours de RAAC nécessite une coordination multidisciplinaire et ville/hôpital avec une anticipation tout au long du parcoursdes besoins du patient. Un autre article mettra en avant les mesures organisationnelles.Voustrouverezci-jointleTableau1,le récapitulatif desrecommandationsRAACvessie AFU2017.
Ainsi qu’un parcours de sointype d’un patientayant une indication de cystectomie pour cancer Fig. 1. Ceci met en évidence la nécessité de moyen notamment humain supplémentaire au bon déroulement de ce parcours de soin.
Matériels et méthode Méthode d’élaboration
Laméthoded’élaborationdes recommandations«consen- sus formalisé d’experts ou CFE » proposée par la Haute Autorité de santé (HAS) a été retenue en raison : du manque de littérature de haut niveau de preuve scien- tifique concernant les questions posées sur la RAAC en
1ICFuro=intergroupecoopérateurfrancophonederechercheen onco-urologie.AssociéeàlaSociétéfranc¸aised’anesthésieetde réanimation(SFAR),leGroupefrancophonederéhabilitationamé- liorée (GRACE), la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP), le Groupe d’étude de neuro-urologie de langue franc¸aise (GENULF), la Société franc¸aise de gériatrie et de gérontologie (SFGG), laSociété francophone d’onco-gériatrie (SOFOG)etl’Associationfranc¸aisedechirurgieambulatoire(AFCA), SIFUD-PP,AFUF,AFET,AFIIU.
urologie; des possibilités dedécliner ce thème ensitua- tionscliniquesfacilementidentifiables(listesd’indications, decritères, etc.);del’hétérogénéiténettedes pratiques relevéeparlesenquêtesAFUoulesrapportsnationauxsur laplacedelaRAACenurologie;descontroversesentourant encoresafaisabilitéetl’extensiondelaRAACàlapratique urologique.
Entant queméthodedeconsensus,sonobjectifestde
« formaliser le degré d’accord entre experts en identi- fianteten sélectionnant, parune cotation itérative avec retour d’information, les points de convergence, sur les- quelssont fondées secondairement lesrecommandations, etlespointsdedivergence oud’indécision entreexperts, envue d’apporter auxprofessionnels etaux patients une aide pour décider des soins les plus appropriés dans des circonstancescliniquesdonnées».
Entantqueméthodederecommandationsdebonnepra- tique, son objectif est de rédiger des recommandations concises,nonambiguës,répondantauxquestionsposées.
Stratégie bibliographique
Une recherche sur Medline® des études originales (essais randomisés,études prospectives nonrandomisées, études rétrospectives,étudesdecas...)surlapériode2006—2016, complète la dernière recherche bibliographique identi- fiée dans les synthèses des recommandations de bonne pratique (RBP), méta-analyses (MA) et synthèses métho- diques (SM) (si elles sont jugées de bonne qualité méthodologique) pour une question donnée (méthode PICO2).Uneveillebibliographiqueaétéeffectuéejusqu’au 30/05/2017.
Lastratégiedelarecherchebibliographiqueaétélimitée auxpublicationsdelanguesfranc¸aiseetanglaise.
La stratégie bibliographique a permis de retrouver 244articlesetd’enretenir123.D’autres articlesissusde laveilleousuggérésparlesexpertsontétéaussianalysés.
Cequifaituntotalde298articlesretenus(Fig.2).
Construction de l’argumentaire
L’argumentaireestétablisurlabase:d’unerevuedesdon- néesscientifiques delalittératurepermettant d’attribuer un niveau de preuve aux conclusions issues de la lit- térature ;de 2 tours de cotations itératives avec retour d’informationpermettantd’identifierlespointsdeconver- gence et les points de divergence ou d’indécision entre experts;del’avisargumentédesexpertsdugroupedepilo- tage sur labase des retours dugroupe de cotation etdu groupederelecture.
Chaquerecommandationreposesurdeuxéléments:
• leniveaudepreuvequidépenddespreuvesscientifiques del’effetdel’interventionenquestion.Lesniveauxde preuvedesconclusionss’appuientsurlagrilledelaHAS [7]:
◦ niveau1->niveaudepreuveélevé,
◦ niveau2->niveaudepreuvemodéré,
2CritèresPICO:caractéristiquesdesPatients,Interventionenvi- sagée,Comparaisonavecuneautreinterventionetsuivi:Outcome.
Tableau1 ProtocoleRAAC-cystectomies/AFU2017.
CritèresRAAC Mesurespourlacystectomie
Préhabilitationetpréopératoire
Informationetéducationpatient Surlesdérivationsurinairesetleparcoursdesoin Optimisationmédicaleetpréhabilitation Equilibrationdespathologieschroniques(HbA1c,
BPCO,cardiovasculaire)
Préparationphysiqueet/oupneumologiqueadaptée Priseenchargedesbesoinspsycho-sociaux
Traitementdesanémies
Préparationnutritionnelle Bénéficedel’immuno-nutrition(probable) Bilannutritionnelsystématique
(%pertedepoids,IMC,albumine) Préparationmécaniqueducôlon Non,préparationdigestiveperos
Duréedujeûnepréopératoire Liquidesclairsjusqu’à2heuresavantl’intervention
Chargeglucidique 50glematindugesteopératoire
Prémédication Absencedeprémédication
Peropératoire Chirurgie
Chirurgieminiinvasive Bénéfice/risquedelacœlioscopieetdurobotnon établi
Drainagedusiteopératoire Duréeetcritèresderetraitnonétablis Anesthésie
Préventiondel’hypothermie Systèmederéchauffementactif
Optimisationdelavolémie Enl’absencedetransfusionperopératoire,apports liquidiensintraveineuxperopératoires≤5mL/kg/h Pasdediurèseperopératoire
Anesthésielocorégionale PériduralethoraciqueouxylocaïneIV+blocpariétal Médicamentsdel’anesthésie Monitoragedeladécurarisation
Préventiondesnausées—vomissementspostopératoires ScoreD’APFELetdexaméthasoneàl’induction Ventilationartificielleprotectrice Volumecourant6—8mL/kgdepoidsidéal
PEEP6—8cmd’eau
Antibioprophylaxie ProtocoleSFAR-AFU
Postopératoire
Retraitprécocedelasondenasogastrique Peud’intérêtd’unsondagenaos-gastriqueprécoceet systématique
Préventiondel’iléus Chewing-gum≥3fois/jouràj1jusqu’àlareprisedu transit
Réalimentationprécoce Prudencepourl’alimentationsolidecomptetenude lafréquencedel’iléus
Boissonsucréeounutrimentsliquides≤j1
Drainageurinaire Sondageurétéral:modalitésetduréenonétablis
Sondageurétral(néo-vessie):duréenonétablie
Analgésiemultimodale ≥2moléculesnonmorphiniquesdeclasses
différentes
Mobilisationprécoce Levéeetmiseaufauteuiloumiseaufauteuilseule pourleneurologiqueàj1
Marcheàj2
Thromboprophylaxie Basdecontention,HBPM
Critèresdedéperfusion Protocolisépourfavoriserlamobilisationetlimiterla iatrogénie
Critèresdesortie Protocolisésurl’évaluationdessignesinfectieux,la mobilisation,l’alimentation
Réalisationd’audit Auditréaliséàj2
Figure1. ParcoursdesointypeRAAC.
◦ niveau 3, 4 ou accord d’experts -> niveau de preuve faible;
• le grade de la recommandation qui dépend de la confiancequel’onpeutavoirdanslespreuvesetl’accord des experts issu du processus de cotation. Ainsi, un niveau de preuve des conclusions élevé n’équivaut pas systématiquementàunerecommandationavecunegra- dationforte:
◦ gradedelarecommandationA->gradationforte,
◦ gradedelarecommandationB->gradationmodérée,
◦ gradedelarecommandationCouaccordd’experts(AE) ->gradationfaible.
Ledegréd’accorddesexpertsprendtoutesasignification devantl’absenceoul’impossibilitéderecueillirdespreuves pourlaquestionposée.Ànoterqu’unniveaudepreuvedes conclusions élevén’équivautpas systématiquementà une recommandation avec une gradation forte. De même un
niveaudepreuvefaiblenepréjugepasforcementd’ungrade derecommandationfaible.
Préhabilitation
La préhabilitation est définie comme une stratégie de préparation à une chirurgie qui regroupe les aspects physiques (respiratoire, musculaire, nutritionnel, hémato- logique,etc.)etcognitifs(éducation, gestiondestroubles de l’humeur, psychologique). La réhabilitation, fait suite à un processus rigoureux d’évaluation réalisé le plus précocementpossibleaprèslavalidationdel’indicationet desmodalitésdelachirurgie.
Son but est d’amener le patient au bloc opératoire danslesmeilleures conditionspossiblesdansl’objectifde diminuerlamorbi-mortalitéetd’accélérersarécupération postopératoire.
Figure2. Flowchart.
Cettepréhabilitationestunpointessentieldetoutpro- grammedeRAAC;ellefaitl’objetd’unlargeconsensuset bénéficied’uneexcellentebalancebénéfice/risque.
Préparation physique
La réhabilitation physique est un programme d’entraînement physique complet, progressif et adapté aux capacités de chaque individu. Son efficacité a été démontrée en chirurgie cardiovasculaire et en chirurgie abdominalelourde.Lameilleurebalanceentrel’efficacité d’unprogramme depréparationphysique etsafaisabilité resteencoremalconnue.
Cettepréparationphysiquepourraêtreau mieuxenca- dréeparunkinésithérapeute.
Recommandation
Il est recommandé de proposer en préopératoire d’une cystectomie une pré-habilitation avec une activité physique adaptée aux capacités du patient (niveau de preuve modéré ; grade de la recommandationfort).
Préparation respiratoire
Les complications respiratoires graves surviennent dans environ2%à8%descasaprèscystectomie[8],cequien faitdescomplicationsmajeuresetfréquentes.
D’aprèslaméta-analysedeKatsura[9],laréductionpost- opératoiredurisqued’atélectasieetdepneumopathieétait statistiquementsignificativeaprèspréparationrespiratoire.
Il est à noter également que les tumeurs de vessie infiltrantlemuscleetlabroncho-pneumopathiechronique obstructivepartagentlaconsommationdetabaccommefac- teurderisque[10].
Lesrecommandations2016 dela SFAR[11]sur laprise en charge dutabagisme enpériode périopératoire préco- nisentl’arrêtdutabacpréopératoire,systématiquementet indépendammentdeladatedel’intervention.
Demême,toutepathologiepneumologiquepréexistante (BPCO, asthme, syndrome d’apnée du sommeil) doit être réévaluéeetéquilibréeleplustôtpossibleaprèslapropo- sitiond’unecystectomie.
Recommandation
Il est recommandé de proposer en préopératoire d’unecystectomieunepréparationrespiratoirefondée sur:
• le travail des muscles respiratoires (laspirométrie incitative et respiration abdominale) (niveau de preuvefaible,gradederecommandationmodéré);
• l’optimisationdespathologiesrespiratoires(niveau depreuvefort,gradederecommandationfort);
• l’arrêtdutabac.
(Niveaudepreuvefort,gradederecommandation fort).
Préparation périnéo-sphinctérienne préopératoire
La littérature scientifique sur l’intérêt de l’entraînement périnéo-sphinctérienpréopératoireesthétérogèneetrela- tivementpauvre.
Il pourrait y avoir un bénéfice à réaliser une éduca- tionpérinéo-sphinctérienne éventuellementassociée à un entraînement périnéal préopératoire. Dans l’objectif de faciliter larééducation postopératoire,maisaussi le vécu psychologiqueenrendantlepatientacteurdanslagestion desonfuturconforturinaire.
Recommandation
• Il est recommandé d’effectuer une éducation périnéo-sphinctérienne associée ou non à un entraînement périnéalavantune cystectomieavec néo-vessie orthotopique (niveaude preuve faible; gradedelarecommandationmodéré).
Préparation nutritionnelle
Lapriseenchargeenpréopérationdeladénutritionestun élémentfondamentaldelaphasepréopératoireetpluslar- gementdelaRAAC.Sonintérêtestsoulignédanstoutesles recommandationsspécifiquesdescystectomies [12,13].La dénutritionestunfacteurderisqueindépendantenanalyse multivariéedemortalitépostopératoired’unecystectomie.
Lapopulation depatients ayant uneindicationde cystec- tomieaccumulelesfacteursderisquededénutrition(âge, tumeurmaligne,chimiothérapie);environ19%sontdénu- tris[14]et 33%des patients sontà risquededénutrition [15].
L’évaluationnutritionnelledoitcomporterlamesuredu poids actuel,l’estimationdelapertedepoids (volontaire ounon)parrapportaupoidshabituel(surlesderniersmois) etlecalculdel’IMC(IMC=poids(kg)/taille2(m))[16,17].
Un patientest considéré commeprésentant unedénu- trition cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications postopératoires s’il présente : unIMC infé- rieurà 18,5ouIMCinférieur à 21s’ila plusde70 ansou unepertedepoidsrécented’aumoins10%,ouunealbumi- némieinférieureà30g/LindépendammentdelaCRP(voire 35g/L).
Tout patientdénutri doitrecevoiruneassistance nutri- tionnellepréopératoire(=prescriptionsoitd’une nutrition entéraleadministrée dans le tube digestifparune sonde, soitd’unenutritionparentérale(intraveineuseviauncathé- ter))d’aumoins7 à10jours etsipossible de14jours. La nutritionentéraleestàprivilégiercheztoutpatientdontle tubedigestifestfonctionnel.
L’immunonutrition préopératoire sembleindiquée dans la chirurgie carcinologique digestive y compris chez les patientsnondénutris[18,19].
Cetteimmunonutritionestproposéesurformede3bri- quettesparjourd’ORALIMPACT® 7joursavantlachirurgie (surordonnancedemédicamentd’exception)3.
Prise en charge de l’anémie
Lacystectomie estassociée àun risqueimportantdesai- gnement peropératoire. Ainsi, le taux de transfusion est
3https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
pdf/2010-08/oralimpact-13juillet20102642avis.pdf.
Recommandation
• Toutpatientdoitbénéficierd’uneévaluationdeson étatnutritionnel (%depertedepoids récent,IMC, albumine), d’undépistage deladénutrition,etde conseilsdiététiques(niveaudepreuveélevé;grade derecommandationfort).
• Tout patient dénutri doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire et par une équipe spécialiséeencasdedénutritionsévère(niveaude preuvemodéré;gradederecommandationfort).
• Une immunonutrition peut être prescrite 7jours avant lachirurgie(niveaude preuvefaible;grade derecommandationfaible).
élevé,puisqu’environ 30%des patients nécessiterontune transfusionsanguine[20,21].
Le dépistage d’une carence martiale dans le contexte du cancer et des conséquences d’une éventuelle chimio- thérapieestdélicat.Lescausespotentiellesd’anémiesont multiples:pertesanguineparhématurie,défautd’apport, indisponibilitédu ferpour l’érythropoïèsesous l’effetdes cytokinesinflammatoires,inflammationdigestivedufaitde lachimiothérapie.
Les indications des AMM de l’EPO doivent être res- pectées. Dans le cadre de la cystectomie, la principale indicationestl’anémiepostchimiothérapienéo-adjuvante.
Lasupplémentationparvoieoraledeferneparaîtpas appropriéedufaitdeladiminutiondel’absorptionintesti- nale,de lapossible mauvaisetolérance digestiveetdela nécessitéd’unecorrectionrapide.
Recommandation Ilestrecommandéde:
• dépister précocement (1 moisavant la date de la chirurgie) une anémie par carence martiale et de prescrireunesupplémentationenferintraveineuse (niveaudepreuvefaible;gradefort);
• prescrire une supplémentation d’EPO en cas d’anémie secondaire à une chimiothérapie néo- adjuvante,sil’hémoglobineestinférieureà13g/dL chezl’hommeet12g/dLchezlafemme(niveaude preuvemoyen,gradefort);
• d’effectuer en préopératoire une transfusion de culotsglobulairessi l’hémoglobineest inférieureà 9g/dL(niveaudepreuvemoyen,gradefort).
Préparation psychologique
Laréalisationd’une cysto-prostatectomie totale oud’une pelvectomieantérieure vamodifierprofondément l’image desoi,lasexualitéetlacontinenceurinaire.Ils’agitd’une épreuve traumatisante. Un des précurseurs de la RAAC, Franco Carli, définit la RAAC par cette formule « move, breathe, eat and relax » [22]. Tous les intervenants du parcourspatientdoiventavoirundiscourscohérent,empa- thique et bienveillant. Rendre le patient acteur de son propresoinpermetégalementderéduiresonanxiété[23].
Recommandation
• Il est recommandé de prendre en compte le retentissement psychologique d’une cystectomie (niveau de preuve faible ; grade de la recommandationfort).
• Ilestrecommandédeproposer,unepriseencharge psychologique,voirunrecoursspécialisé(niveaude preuvefaible;gradedelarecommandationfort).
Éducation préopératoire
L’objectifestdediminuerl’impactpsychologique.Lalitté- ratureaffirmequ’ilestimportantd’éduqueretd’informer lespatientsprécocementcarlaréalisationd’unestomieest responsabled’unprolongementdeladuréed’hospitalisation [24,25].L’éducationpréopératoireàlagestiondesurosto- miesoudelanéo-vessieorthotopiqueestimportantepour améliorerl’acceptationdelamaladieetdesesconséquen- ces sur la qualité de vie. Elle permet une autonomie du patientplusrapide et pourraitainsidiminuerladuréede séjourhospitalier.
Recommandation
Ilest recommandédansle cadred’uneRAACpour cystectomie:
• de réaliser une éducation et une information en préopératoire surla gestiondes urostomiesoudes néo-vessiesorthotopiques;
• de vérifier la possibilité de la réalisation d’auto- sondages,encasdenéo-vessie;
• d’informer le patient sur les avantages et inconvénientsdesdifférentesdérivationsurinaires.
Cette information doit être claire, appropriée et adaptée à sa situation mais également à sa compréhension.Ellepermetunedécisionconjointe ou au moins comprise par le patient ou par ses proches (niveau de preuve faible ; grade de recommandationfort).
Phase préopératoire
Cetarticle estdestiné àla communautéurologique.Il ne développepasl’argumentairedepriseenchargeanesthé- siquedansunbutdesynthèseetdeclarté.
Règles de jeûne
Apport glucidique préopératoire
Leprotocoled’administrationdel’apportglucidiqueleplus souventcitéassocie:
• 100gdeglucideslaveilleausoir;
• et 50g de glucides le jour de l’intervention jusqu’à 2heuresavantsondébut.
Recommandation Ilestrecommandéde:
• respecter une durée de jeûne solide de 6heures environavantl’interventionchirurgicaleetd’éviter une durée de jeûne prolongé (niveau de preuve élevé;gradefort);
• réaliser un apport de liquides clairs4, jusqu’à 2heuresavantl’intervention,saufencasdetroubles dela vidange gastrique (niveau de preuve élevé ; gradefort).
4Les liquidesclairssont représentéspar l’eau,le thé, les boissonssucréessanspulpeetsansgaz.
Recommandation
Il est recommandé d’administrer une charge glucidique (maltodextrines) préopératoire. Elle doit être administrée la veille au soir et le matin dans lesheuresprécédantl’interventionenrespectantune duréedejeunehydriquede2heures.
(Niveaudepreuvemodéré;gradefort).
Anesthésie : prémédication
Aujourd’hui,alorsquelespatientsserendentàpiedaubloc opératoire etdoivent répondre àdes check-lists desécu- ritéetnotammentsurleuridentification,laquestiondela pertinencedelaprémédicationpharmacologiquedoitêtre revisitée.
Recommandation
Il est recommandé de ne pas prescrire systématiquement de prémédication anxiolytique avant l’intervention chirurgicale. Les indications éventuelles doivent être discutées avec les patients aucasparcas.
(Niveaudepreuveélevé,gradederecommandation fort).
Préparation digestive
Il est noté que l’absence de préparation colique avant cystectomie ne modifie pas le taux de complications postopératoiresdans 2essaisrécentsprospectifs randomi- sés [26,27]. La préparation colique entraîne un inconfort pour le patient ainsi que potentiellement des troubles hydro-électrolytiques etun ralentissement de la mobilité intestinalequiprolongeraientl’iléuspostopératoire[28].Il n’y a pas dedonnées surl’utilité dans la cystectomie du régime sans résidu préopératoire ou sur la réalisation de lavementsrectauxpréopératoire.
Phase peropératoire Techniques chirurgicales
Pourd’autreschirurgiespelviennesoncologiques,lesproto- colesdeRAACrecommandentlalaparoscopieavecungrade
Recommandation
• Iln’estpasrecommandéderéaliserdepréparation digestiveperos(niveaudepreuveélevé,gradefort).
• Chez le patient non neurologique, il n’est pas recommandéderéaliserunrégimepauvreenrésidu (niveaudepreuvefaible;gradefaible).
• Chez le patient neurologique, il est recommandé de réaliser un curage digital quotidien du rectum (niveaudepreuvemoyen;gradefort).
derecommandationfortsil’expertisedecettevoied’abord estacquise,maisavecunniveaudepreuvemodéré[29].Les recommandationsduCCAFU«vessie»ontétéactualisées fin2016,elleslaissentuneplaceplusimportanteàlavoie robotassistée[30].
Enchirurgieouverte,laduréeopératoire,latensionsur laparoiabdominale[31],ainsiquelespertessanguine[21]
sont associées à une augmentation de la morbi-mortalité [32].
Lesdispositifschirurgicauxd’hémostasesemblentmon- trer un intérêt dans la réduction du temps opératoire et ladiminutiondelapertesanguine,maissansunniveaude preuvesuffisant.
Recommandation
En cancérologie, la voie laparoscopique, robot- assistée ou non,est une option pour des chirurgiens expérimentés lorsqu’elle est réalisable sur le plan oncologique.Lasécuritéoncologiquedecettedernière sembledeplusenplusétablieainsiqu’unetendance à la diminution de certaines complications. La voie d’abordstandard esten2017lavoie ouverte(niveau depreuvemodéré,gradederecommandationfort).
Enneuro-urologie:ilestprobablementsouhaitable de réaliser un abord laparoscopique si l’équipe chirurgicale en a l’expérience (niveau de preuve modéré;gradederecommandationfort).
Les dispositifs chirurgicaux d’hémostase sont une optionetn’ontpasfaitlapreuvedeleurefficacité.Ils peuventêtreuneaidechirurgicale(niveaudepreuve faible;gradederecommandationfaible).
Prise en charge de la douleur
Remplissage vasculaire (RV) peropératoire
Les effets néfastes de l’hypovolémie sont reconnus de longuedate:basdébitcardiaqueavechypotension,tachy- cardieetmauvaiseperfusionrégionaleettissulaire.
Plusrécemment,leseffetsdélétèresd’unexcèsderem- plissageontétémieuxidentifiés:lésiondel’endothélium vasculaire et tendance à l’œdème, iléus postopératoire, augmentationdurisquedefistule digestive,augmentation du taux de complications cardiorespiratoires postopéra- toires et au final, augmentation de la durée de séjour [33,34].
Recommandation
Il est recommandé une stratégie analgésique d’épargnemorphiniqueparuneanalgésiemultimodale incluantunetechniqueALR,duParacétamol,unAINS avec limitation de durée et respect des contre- indicationschezlesinsuffisantsrénauxpourpermettre une épargne morphinique importante (niveau de preuveélevé,gradefort).
Lesanalgésiquesdepalier2sontuneoptionencas decontre-indicationsd’unpalier1oudesAINS(niveau depreuveélevé,gradefort).
Il est recommandé d’utiliser la Kétamine en peropératoire (exclusivement). Cette molécule apporte un bénéfice analgésique et permet une réduction de la consommation de morphiniques (niveaudepreuveélevé,grademoyen).
Ilestrecommandéd’utilisersystématiquementune analgésie péridurale thoracique pour lachirurgiepar laparotomiemalgrél’absencedepreuved’unbénéfice net,nisurladuréed’hospitalisation,nisurlessuites à long terme. L’analgésie péridurale thoracique doit permettrela mobilisationprécocedupatient(niveau depreuveélevé,gradefort).
Il n’est pas recommandé d’utiliser systématiquementuneanalgésiepériduralethoracique pour les cystectomies par cœlioscopie (niveau de preuvemoyen,gradefort).
En l’absence de péridurale, il est recommandé d’utiliserlaLidocaïneIV(niveaudepreuveélevé,grade fort).
Enl’absencede péridurale,ilest recommandéde réaliseruneinfiltrationlocaledusiteopératoireouun blocpariétal(TAPblocet/oublocdesmusclesdroits) aprèsarrêtdelaLidocaïneIV(niveaudepreuvefaible, gradefaible).
Recommandation
• Un protocole d’apports liquidiens IV au bloc opératoiredoitêtreétabliparchaqueéquipe(niveau depreuveélevé,gradefort).
• Enl’absenced’hypovolémiepré- etperopératoire, lesapportsliquidiensdebaseperopératoiresdoivent être modérés : entre 5 et 7mL/kg/h (niveau de preuveélevé;gradefort).
• Encas desurvenue d’une hémorragie, les apports liquidiens doivent être titrés avec un objectif de compenser les pertes hémorragiques (niveau de preuveélevé;gradefort).
• Unmoyendemonitoragedelavolémiepermet,en mesurantleVES,detitrerleremplissagevasculaire.
Sonutilisationestrecommandéechezlespatientsà risque(niveaudepreuveélevé;gradefort).
Risque infectieux
Prévention de l’hypothermie
La survenue d’une hypothermie peropératoire inférieure à 36◦C est responsable d’une augmentation du risque
Recommandation
Pour diminuer le risque infectieux d’une cystectomie,ilestrecommandéde:
• s’assurerdelastérilitédesurinesparlaréalisation d’un ECBU préopératoire ou mettre en place une antibiothérapie efficace d’au moins 48heures si colonisation;
• réaliserunepréparationcutanéedupatient;
• réaliseruneantibioprophylaxie(cf.recodédiée).
(Niveau de preuve faible, grade de la recommandationfort).
infectieux, du risque de complication cardiaque(en par- ticulier pour les patients coronariens), de troubles de la coagulation.Leréchauffementdoitêtremisenplaceleplus tôtpossibleaublocopératoire.
Recommandation
Il est recommandé d’assurer une prévention systématique de l’hypothermie qui comportera l’utilisationdesystèmesderéchauffementactifetun monitoragede latempérature indispensable pour les interventionsdelonguedurée.
(Niveaudepreuveélevé,gradederecommandation fort).
Nausées et vomissements
Recommandation Ilestrecommandé:
• d’évaluer (score d’APFEL) le risque de nausées vomissements pour adapter la stratégie de prévention(niveaupreuveélevé;gradefort);
• si le risque est élevé, de prévenir les nausées vomissementspostopératoiresparune stratégiede 2 voire 3antiémétiques (niveau depreuve élevé; gradefort);
• il est recommandé de mettre en place les mesures de prophylaxie non-médicamenteuses efficaces et parfaitement tolérées des « nausées- vomissements»,(niveaudepreuvemodéré;grade faible);
• il est recommandé de rédiger pour la période postopératoire un protocole de traitement curatif des « nausées-vomissements » (niveau de preuve élevé;gradefort).
Réponse post agressive — place des glucocorticoïdes
Recommandation
Il est recommandé de prévenir les effets métaboliques de « l’agression » chirurgicale que constitue la cystectomie, par une injection unique de 8mg de dexaméthasone ou de 30mg de méthylprednisolone,lorsdel’inductionanesthésique.
(Niveau de preuve modéré, grade de recommandationfort).
Ventilation artificielle — curarisation
Recommandation
• Ilest recommandé d’appliquerles principesd’une ventilationartificielle protectriceenperopératoire (niveaudepreuveélevé;gradefort).
• Il est recommandé d’utiliser un monitorage de la curarisation et d’appliquer un protocole de décurarisationguidéparcemonitorage.
(Niveaudepreuveélevé;gradefort).
Utilisation des molécules anesthésiques et analgésiques de courte durée d’action
Recommandation
Il est recommandé d’utiliser des molécules anesthésiques et analgésiques de courte durée d’action.
(Niveau de preuve modéré, grade de recommandationfort).
Phase postopératoire
Intérêt de la mobilisation précoce postopératoire
Bienquelargementintégréedanslesdifférentsprotocoles publiés récemment, aucune étude n’a évalué spécifique- mentlamobilisationprécoce[12,13,35—39].
Lamobilisationprécocedoitprévenirlafontemusculaire [40], le risque de thrombophlébite postopératoire, ainsi quelescomplicationspulmonaires[12].Cettemobilisation précocepermettraitaussidediminuerlesdouleurspostopé- ratoiresetlerisquededévelopperuniléuspostopératoire [13]. Elle doit se faire en limitant le travail de la paroi abdominaleetlesdouleurs.
Recommandation
Il est recommandé en postopératoire d’une cystectomiederéaliserunemobilisationprécocedans les24haprèsl’intervention.
(Niveaudepreuvefaible;gradederecommandation fort).
Nutrition postopératoire
En postopératoire, le patient est soumis à un stress important qui entraîne une réaction inflammatoire mais également métabolique et endocrinienne. Ceci induit un cercle vicieux avec majoration des besoins énergétiques et anorexie.La prise encharge nutritionnelle revêt donc une grande importance pour permettre notamment une cicatrisationrapide etdiminuer lerisque decomplication postopératoire[14].
Recommandation
Il est recommandé en postopératoire d’une cystectomieenRAAC:
• de réaliser une réalimentation orale précoce liquide (j0) (niveau de preuve élevé ; grade de recommandationfort);
• de réaliser une réalimentation solide précoce et progressive (j1)(niveau de preuve modéré; grade derecommandationfort);
• de mettre en place une assistance nutritionnelle dans les 48heures, en cas de dénutrition préopératoire sévère (niveau de preuve élevé ; gradederecommandationfort);
Encasd’iléusprolongé(j5)enl’absencededénutrition préopératoire,unenutritionparentéraledoitêtrediscutée (niveaudepreuvemodéré;gradederecommandationfort).
Drainage urinaire et du site opératoire
DanslecadredelaRAACdefac¸ongénérale,unelimitation dudrainage,voiresonévictioncomplète,estproposée[41].
Le drainageaprèscystectomie doitprendre en comptele risquedefuited’urinesdumontagechirurgical.
Reprise du transit intestinal
Lacystectomieentraîneuniléusréflexedufaitdel’abord intra-abdominal, du curage extensif, du contact intes- tin/urinesetdesgestesdigestifsassociés.Cetiléussemble plus long et plus fréquent que pour la chirurgie colique.
L’iléus est le principal facteurassocié à une prolongation deladuréed’hospitalisationaprèscystectomie[42].
Recommandation
• Ilestrecommandéderéaliserundrainagedesvoies urinaires hautes et basses, sans que l’on puisse recommanderuneduréeouuntypededrainage.
• Ilest recommandé de réaliser un drainage dusite opératoire, sansque l’on puisserecommander une duréeouuntypededrainage.
(Niveau de preuve faible, grade de la recommandationmoyen).
Recommandation
• Ilestrecommandédeprévenirtout excèsd’apport liquidien IV peropératoire pour permettre une repriseplus rapide du transitintestinal(niveau de preuveélevé;gradefort).
• Ilestrecommandéd’éviter lamiseenplaced’une aspiration gastrique postopératoire systématique (niveaudepreuveélevé,gradederecommandation fort).
• Ilestrecommandédedébuterlareprisedesapports liquidienscaloriquesparvoieoraledanslesheures qui suivent la chirurgie(niveau de preuve élevé; gradederecommandationfort).
• Il est recommandé d’utiliser le chewing-gum pour réduireladuréedel’iléuspostopératoire,enattente de la reprise de l’alimentation orale (niveau de preuveélevé;gradederecommandationfort).
Risques de thromboses
Lerisquedethromboseveineuseprofondeestestiméàenvi- ron5%[43].
Recommandation
Ilestrecommandédeporterlesbasdecontention lorsdelachirurgieetdeprescrireuneanticoagulation préventiveparHBPMdèsj1,quiserapoursuiviejusqu’à j28postopératoiredanslesindicationscarcinologiques et jusqu’à la sortie de l’hôpital pour les indications neurologiques.
(Niveaudepreuveélevé,gradederecommandation fort).
Kinésithérapie respiratoire postopératoire
Recommandation
Il est recommandé dans le cadre d’une RAAC de cystectomie de proposer la réalisation d’exercices respiratoires en postopératoire (spirométrie incitative), voire la réalisation d’une kinésithérapie respiratoirepluscomplèteencasdefacteurderisque respiratoireoud’argumentscliniques.
(Niveaudepreuvefaible;gradederecommandation modéré).
Syndrome confusionnel
Chezlesujetâgé,lacystectomieestunfacteurmajeurde risqueconfusionnel.
Recommandation
• Il est recommandé en préopératoire de dépister les facteurs de risquede confusion postopératoire et de mettre en place des mesures de réduction de ce risque (niveau de preuve faible, grade de recommandationfort).
Sapréventionreposesur:
• uneanalgésieefficace;
• laréductiondesmédicamentsàrisque;
• lasurveillancedel’étatnutritionnel;
• la mise à disposition des prothèses auditives et visuelles;
• la mobilisation rapide, une utilisationde sonde et dedrainslimitéedansletemps,unenvironnement favorableetl’implicationdelafamille;
• l’hydratationenliquideclairetsolutionsglucidiques jusqu’à2heuresavantl’intervention.
(Niveaudepreuvefaible,gradederecommandation modéré).
Conclusion
Ce travail de revue semble montrer un intérêt clinique importantàla miseenplaced’un parcoursderéhabilita- tionaméliorée aprèschirurgiepourlespatientsayantune indicationdecystectomie.Pourcertainespécificitédecette priseencharge,peud’étudessontdisponibles.
Ils’agitd’uneévolutiondelapriseenchargechirurgicale rationaliséesurlesdonnéesactuellesdenosconnaissances.
Elleamèneàinscrirecettechirurgiedansunedémarchede priseenchargeglobale,multidisciplinaire,etadaptative.
L’article présenté volontairement synthétique permet de retrouver les notions essentielles d’un protocole de RAACcystectomie pour favoriser sadiffusion. L’ensemble desdocumentsdetravail(notedecadrage,argumentaire, versionlonguedelareco,analyseparlegroupe derelec- ture,diaporamad’implémentation locale,programmesde recherche,bibliographie...)sontaccessiblessurlesiteuro- france.
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