Impact de la promonto-ﬁxation cœlioscopique, avec ou sans bandelette sous-urétrale,

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ARTICLE ORIGINAL

Impact de la promonto-ﬁxation cœlioscopique, avec ou sans bandelette sous-urétrale,

sur les symptômes du bas appareil urinaire

Impact of laparoscopic sacrocolpopexy, with or without a midurethral sling, on lower urinary tract symptoms

J. Salerno

^a^,∗

, R. de Tayrac

^a

, S. Droupy

^b

, P. Costa

^b

, E. Llinares

^b

, B. Fatton

^a

, L. Wagner

^b

aServicedegynécologie-obstétrique,CHUdeNîmes,4,rueduProfesseur-Robert-Debré, 30029Nîmes,France

bServiced’urologie,CHUdeNîmes,4,rueduProfesseur-Robert-Debré,30029Nîmes,France

Rec¸ule17mai2015 ;acceptéle10mars2016 DisponiblesurInternetle5avril2016

MOTSCLÉS Prolapsus;

Incontinenceurinaire d’effort;

Promonto-ﬁxation cœlioscopique; Bandelette sous-urétrale

Résumé

But.—Évaluer l’impact de la promonto-ﬁxation cœlioscopique, associée ou non à une bandelettesous-urétrale(BSU)synchrone,surlessymptômesurinairesetlaqualitédeviedes patientes.

Matériels.—Étudeprospectivemonocentriquede83patientesopéréesd’unprolapsusgénito- urinairesymptomatiqueparpromonto-fixationcœlioscopiqueentre2009et2011.Lespatientes ont été classées en 3groupes selon l’examen clinique préopératoire (test à la toux). Les 30patientesavecincontinenceurinaireàl’effort(IUE)patente(groupeA)etles15patientes avecIUEmasquée(groupeB)onteuuneBSUassociéeàlapromonto-fixation.Les38patientes sansfuitesurinairesobjectivées(groupeC)onteuunepromonto-fixationseule,qu’ellesaient ou nondes fuites rapportéesà l’interrogatoire.À chaque consultation,les symptômes urinaires (UDI-6) et leurretentissement sur la qualitéde vie (UIQ-7) étaient évaluésgrâce à 2auto-questionnairesvalidés,PFDI-20etPFIQ-7.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:salernojennifer@hotmail.com(J.Salerno).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.03.003

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Résultats.—Après3ansdesuivimoyen,l’IUEaétéamélioréechez23/30(77%)despatientesdu groupeAetunepatienteanécessitéunenouvelleBSU.Ladysurieaétéguériechez9/12(75%), 5/7(71%)et16/19(84%)despatientesdesgroupesA,BetCrespectivementetl’incontinence urinaireparurgenturiechez13/19 (68%),2/2(100%) et4/6(67%) des patientes.Les taux d’incontinenceparurgenturiedenovoétaientde1/11(9%),2/13(15%)et6/32(19%).L’IUE denovoconcernait6/32(19%)despatientesdugroupeC,dont2ontnécessitéuneBSU.Les patientesprésentaientenpostopératoireunediminutionsigniﬁcativede62,63et48%deleur scoreUDI-6etde77,54et81%deleurscoreUIQ-7.

Conclusion.—L’association d’une BSU à la promonto-ﬁxation cœlioscopique en cas d’IUE patenteamélioresigniﬁcativementl’incontinenceurinaireàl’effortmaisaussiparurgenturie.

Lapromonto-ﬁxationsansBSUconcomitantelorsquel’IUEn’étaitpasretrouvéeenpréopéra- toireamélioresigniﬁcativementladysurieavecunfaibletauxd’incontinenced’effortetpar urgenturiedenovo.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS

Pelvicorganprolapse;

Stressurinary incontinence;

Laparoscopic sacrocolpopexy;

Suburethralsling

Summary

Objective.—Toevaluatetheimpact oflaparoscopicsacrocolpopexy, with orwithoutsimul- taneous midurethral sling(MUS), on urinary symptomsandhealth-related quality of lifeof patients.

Materials.—Aprospectiveanalysiswascarriedoutincluding83womenwithsymptomaticpel- vicorganprolapsewhohadlaparoscopicsacrocolpopexybetween2009and2011.Patientswere classiﬁedaccordingtothepreoperativeclinicalexamination(stresstest).Thirtypatientswith patent(groupA)stressurinaryincontinence(SUI)and15patientswithoccultSUI(groupB)had aMUSassociatedwithsacrocolpopexy.Thirty-eightpatientswithnegativestresstest(groupC) weretreatedbysacrocolpopexywithoutMUS,eveniftheyhadhistoryofSUI.Ateachvisit,uri- narysymptoms(UDI-6)andtheirimpactonqualityoflife(UIQ-7)wereevaluatedusingvalidated self-questionnaires,PelvicFloorDistressInventoryandPelvicFloorImpactQuestionnaire.

Results.—After 3yearsofmean follow-up,SUI wasimproved in22/30 (77%) ofpatients in groupA and onlyonepatient needed asecond MUS.Dysuria was cured in9/12(75%), 5/7 (71%)and16/19(84%)ofpatientsofgroupsA,B,Crespectivelyandurgeurinaryincontinence in13/19(68%),2/2(100%)and4/6(67%)ofpatients.Therateofdenovourgeincontinence wasrespectively1/11(9%), 2/13(15%)and6/32(19%).DenovoSUIappearedin6/32(19%) ofpatientsingroupC,butonly2ofthemsecondarilyneededaMUS.After3years,ourstudy showedasigniﬁcantdecreaseofUDI-6of62,63and48%comparingwithpreoperativescore andofUIQ-7of77,54and81%.

Conclusion.—Laparoscopic sacrocolpopexy associated with MUS for patent stress urinary incontinence improves significantly stress and urgency urinary incontinence. Laparoscopic sacrocolpopexywithoutMUS,when physicalexam shows anegativestress test,significantly reducesvoidingdifficultieswithveryfewcasesofdenovostressandurgeincontinence.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

Un prolapsus génito-urinaire est fréquemment associé à une incontinence urinaire d’effort (IUE). Celle-ci peut être patente, symptomatique, mais aussi masquée par le prolapsuset révélée à laréduction de celui-ci. Le méca- nismephysiopathologiqueévoqué estuneffetpeloted’un prolapsus antérieur avec une plicature de l’urètre pou- vant protéger la patiente des fuites urinaires à l’effort.

Il est donc prudent lors du bilan préopératoire d’un

prolapsus de rechercher une éventuelle IUE masquée [1].

Le taux d’IUE denovo est plus élevé après correction du prolapsus par promonto-ﬁxation par rapport à la voie vaginale prothétique en raison de l’effet TVT-like de ce dernier.La stratégiedeprise enchargede l’IUEmasquée estdifférenteselonlestechniqueschirurgicalesemployées [2,3]. Brubaker dans son étude prospective randomisée sur la promonto-ﬁxation par laparotomie a montré que l’association à lacolposuspension selonBurch réduisait le

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tauxd’IUEenpostopératoire[4],argumentenfaveurd’une chirurgie combinée. La technique de Burch fut abandon- néedufaitdestauxélevésderécidiveàlongtermeetde décompensationpostérieureinduite(rectocèle)[5]etaété remplacéepar la bandelette sous-urétrale (BSU) devenue le gold standard de la chirurgie del’IUE [6]. Cette technique mini-invasive a des taux d’efﬁcacité allant jusqu’à 90% après10ans,hors chirurgieduprolapsusassociée [7]

etavec peu decomplications [8,9]. Mais ces résultats ne peuventêtreétendusàlachirurgiecombinée,oùl’efﬁcacité delaBSUsemblediminuéeetlesrisquesaugmentés[3,10].

Lapromonto-ﬁxationparlaparotomieaégalementétéaban- donnéeauproﬁtdelavoiecœlioscopiqueavecdesrésultats anatomiquesexcellentsetmoinsde10%derécidiveà10ans [11].

En2010,l’Associationfrançaised’urologie(AFU)n’aéta- bli des recommandations que sur la prise en charge de l’IUEisolée[6].Cependant,d’aprèslesrecommandationsdu Collègenationaldesgynécologuesetobstétriciensfrançais (CNGOF) en 2009, il peut être licite de traiter une IUE patentedanslemêmetempsopératoirequelacuredepro- lapsus[1].Lastratégiepourl’IUEmasquéeestpluscomplexe [1,12]etsapriseencharge peutêtre synchroneoudiffé- réesi une IUEpatente sedémasqueaprèsla chirurgiedu prolapsus.Ilestconseilléd’expliqueràlapatientelesbéné- ficesetlesrisquesdecesdeuxstratégiesafind’obtenirun consentementéclairé.

Notrestratégiechirurgicalelorsdes promonto-fixations cœlioscopiquesestdenetraiterparBSUsynchronequeles IUE objectivées à l’examen clinique préopératoire. Outre l’évaluationanatomique,ilestprimordialdejugerdurésul- tatfonctionnelsurlessymptômesinvalidantsdespatientes tels que la pesanteur pelvienne, les troubles fonction- nelsurinaires,sexuelsouano-rectaux quipeuventaltérer considérablementlaqualitédevie.Desquestionnairesstan- dardisésspécifiquesduprolapsusontétévalidésenfrançais [13]etpermettentd’apprécierl’améliorationdelasympto- matologiefonctionnelle,sonretentissement surlaqualité devieetl’activitésexuelledespatientes.

Le but denotre étudea étéd’évaluer, à l’aidedeces auto-questionnaires,lesrésultatsdenotrestratégiethéra- peutique associantounonune BSUàlapromonto-ﬁxation cœlioscopiquesurlacorrectiondessymptômesdubasappa- reilurinaireetleurretentissementsurlaqualitédeviedes patientes.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective monocentrique menée dansleserviced’urologieducentrehospitalo-universitaire de Nîmes entre septembre 2009et mars 2011. Toutes les patientes incluses ont été opérées d’un prolapsus génito-urinaire symptomatique de stade 2minimum par promonto-ﬁxation cœlioscopique(PF).Lesantécédentsde curedeprolapsusoud’IUEneconstituaientpasuncritère d’exclusion.

L’objectif principal de notre étude était de comparer l’évolution des trois principaux troubles du bas appareil urinaire (dysurie, incontinence urinaire à l’effort et par urgenturie)enfonctiondel’association ounond’une BSU àlacuredeprolapsusparpromonto-ﬁxation. Cestroubles

étaient définis selon la terminologie de l’International Urogynecological Association (IUGA) et de l’International ContinenceSociety (ICS) en2010 [14]. L’IUEétait décrite comme des pertes d’urines involontaires a l’effort non précédées d’une sensation de besoin, l’incontinence uri- naireparurgenturie(IUU)commeuneémissioninvolontaire d’urineassociéeàunbesoinsoudainetimpérieuxd’uriner qu’ilestdifficilededifféreretladysuriecommeunincon- fortà la miction (difficulté d’initier la miction, faiblesse du jet, poussée abdominale, augmentation du temps de miction,impressiondevidangeincomplète,gouttesretarda- taires).Cessymptômesétaientévaluésgrâceauxquestions 16, 17et 19du questionnaire Pelvic Floor Distress Inven- tory(PFDI-20). La question16appréciait l’IUU«Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner?», la question 17évaluait l’IUE

«Avez-vous souventdes fuitesurinaireslorsquevoustous- sez,que vouséternuezouque vousriez?»etla question 19considéraitladysurie«Avez-voussouventdumalàvider votrevessie?».

L’objectifsecondairedenotre étudeétaitd’évalueren postopératoirel’améliorationdesscoresdesymptômesuri- naires(UDI-6,calculéàpartirduquestionnairePFDI-20)et deretentissementsur la qualitéde vie(UIQ-7, extraitdu questionnairePFIQ-7).

Population étudiée

Lorsdelaconsultationpréopératoire,nousavionsrecueillis lesantécédents médico-chirurgicaux,gynéco-obstétricaux (parité,césarienne,hystérectomie),l’indicedemassecorporelle (IMC) et les plaintes fonctionnelles des patientes (pesanteurpelvienne, urgenturie, IUE, dysurie, dyspareu- nie, troublede l’exonération oude lacontinence anale).

Leprolapsusétaitstadifiéselonlaclassificationinternatio- nalePelvicOrganProlapseQuantificationSystem(POP-Q),et l’IUErecherchéelorsd’unexamenvessiepleineaveceffort detoux(IUEpatente),maisaussiaprèsrefoulementdupro- lapsus(IUEmasquée).Encasdefuiteurinaireobjectivée, l’examinateurréalisaitalorsunemanœuvredesoutènement sous-urétral(TVT-test)prédictivedel’efficacitéd’uneBSU [4].

Les patientes répondaient à deux auto-questionnaires validés chez les patientes présentant un trouble de la statique pelvienne [13]: le PFDI-20étudiant la gêne fonctionnelle liée aux symptômes urinaires, pelviens et ano-rectaux en 20questions avec un score d’autant plus élevéquelagêneestimportanteetlePelvicFloorImpact Questionnaire(PFIQ-7) évaluant le retentissement de ces symptômessurlaqualitédeviedespatientesavecunscore d’autantplusélevéquelaqualitédevieestaltérée.Dans notreétude,seulslesscoresdesymptômesurinaires(UDI- 6issus du PFDI-20) et leur impact sur la qualité de vie (UIQ-7extraitsduPFIQ-7)ontétéétudiés.Unbilanurody- namiquepréopératoireétaitréalisésystématiquementavec débitmétrie,mesuredurésidupost-mictionnel,cystomano- métrieetproﬁlométrieurétrale.Untestàlatouxenposition gynécologique,vessie remplie à 300mL était réalisé pour rechercheruneIUE.

Les patientes ont été réparties selon le résultat de l’examencliniquepréopératoireen3groupes:

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• groupeA:IUEpatente(fuitesàlatouxsansréductiondu prolapsus);

• groupeB:IUEmasquée(fuitesàlatouxuniquementpro- lapsusréduit);

• groupeC:pasd’IUE(pasdefuiteàlatouxmêmeaprès réductionduprolapsus).

Notre stratégieconsistait à ne traiter par BSUque les patientesayantdesfuitesàlatouxconstatées àl’examen clinique préopératoire (groupes A et B). L’existence de fuitesurinairesrapportéeslorsdel’interrogatoiren’entrait pas en compte dans la décision thérapeutique. Les auto-questionnaires étaientutiliséspour évaluer la symp- tomatologie des patientes en pré- etpostopératoire mais n’ontpaseud’inﬂuencedansnotreétudepourjustiﬁerou nonlaposedeBSU.

Technique opératoire

La promonto-fixation associait une prothèse antérieure d’hystéro-vaginopexie à une prothèse postérieure prérec- tale fixée aux muscles releveurs de l’anus en cas de rectocèledestade2minimum.Latechniqueopératoireétait standardisée et commune aux 3chirurgiens séniors expé- rimentés. Après réalisation d’une open-cœlioscopie avec untrocartpéri-ombilical et3trocartsopératoires,lapro- thèseantérieureétaitfixéesurlaparoivaginaleantérieure, l’isthmeutérinpuispassaitàtraversleligamentlargedroit afinde rejoindrele promontoire.La prothèsepostérieure était fixée sur les muscles releveurs de l’anus, les liga- ments utéro-sacrés puis sur le promontoire. Il s’agissait de prothèses en polypropylène à larges mailles (type I) prédécoupées (Surgimesh prolapse^®—Aspide médical) et defils defixation multi-filaments tressésnon résorbables (Flexidène^®).Certainespatientesonteuunehystérectomie subtotaleouuneannexectomieselonlebilanutéro-annexiel préopératoire.Encasde prolapsusrectalsymptomatique, laprothèsepostérieureétaitfixéedirectement surlaface antérieuredurectum(rectopexie).

Laposed’uneBSUconcomitanteétaitréaliséeenﬁnde procédure selonla technique conventionnelle(bandelette sousletiersmoyendel’urètre,sanstension).

Lasondeurinaireétaitretiréeàj1avecvériﬁcationdela reprisemictionnelle.

Évaluation clinique

Lespatientesétaientrevuesenconsultationpostopératoire à 6semaines, puis à 3, 12et 36mois. À chaque consultation,étaientréalisésl’interrogatoire,l’examenclinique aveccotationduprolapsusetlarecherchedecomplications dumatérielprothétique,notammentérosionourétraction.

Lespatientesrépondaientàchaquevisiteauxmêmeauto- questionnairesPFDI-20etPFIQ-7.

Pour évaluer le critère de jugement principal, les réponsesauxitems16,17et19duquestionnairePFDI-20en postopératoire étaient comparées pour chaque patiente aveclesréponsesdonnéesenpréopératoire.

Concernant l’évaluation des scores UDI-6et UIQ-7, on déﬁnissait une amélioration,une aggravation ouune sta- bilité en fonction respectivement de la réduction, de l’augmentation ou de la non-modiﬁcation des scores en

postopératoire.Cesdonnéesétaientanalyséesàl’aidedu teststatistiqueappariédesrangssignésdeWilcoxon.

Cette évaluation était parfaitement reproductible et représentaitlerésultatfonctionneldespatientesaprèschi- rurgie. En cas d’aggravation des symptômes, les données de l’anamnèse etde l’examen clinique recueillies par le chirurgienaucoursdesconsultationsvenaientnuancerles résultatsobtenus.Lesfuitesurinairesétaientqualiﬁéesde minimesencasdegouttesoudepetitsjetsémisàl’effort.

Lesfuitesétaientdegrade1siellessurvenaientlorsdela touxouàlapoussée,degrade2àlamarcheouauxchange- mentsdepositionetdegrade3sil’IUEétaitpermanenteet totale.L’IUEétaitconsidéréecommeinvalidanteencasde portquotidiendeprotectionoudelimitationd’activitéalté- rantlaqualitédeviedespatientes(scoreUIQ-7>33/100).

L’IUEétaitnoninvalidanteencasdescoreUIQ-7<33/100.

Les fuites étaientfréquentes si quotidiennes ou peu fré- quentesdanslecascontraire.

Analyse statistique

Pour l’analyse statistique des variables quantitatives, les facteursindépendantsontétéétudiésparletestdeMann- Whitneyetlesfacteursappariésparletestdesrangssignés deWilcoxon.Pourlesvariablesqualitatives,letestdeFisher aétéutilisé.Unedifférenceétaitconsidéréecommesigni- ﬁcativepourunp<0,05.

Résultats

L’inclusion de 83patientes a eulieu deseptembre 2009à mars2011.Lesuivimoyenétaitde35,7±2,6moisavecun minimumdesuivide12mois,unmaximumde36moisetune médianede36mois.Dansle groupeA,unepatienteaété perduedevueaprès12moisdesuivi.

Quarante-cinqpatientes(54,2%)avaientbénéﬁciédela posedeBSUsynchronepourtraiteruneIUEpatente(groupe A, 30patientes) oumasquée (groupe B,15patientes). Les BSUutiliséesétaientrétropubiennes(TVT)pour27patientes ettrans-obturatrices (TOT)pour les18autres.Trente-huit patientesn’avaientpasd’IUEobjectivéeenpréopératoireet avaientbénéﬁciéd’unePFexclusive(groupeC).Lescaracté- ristiquespréopératoiresdespatientessontprésentéesdans leTableau1.

L’évaluationdessymptômesurinairesà3anspostopéra- toireestreprésentéedansleTableau2.

Dansle groupe A,l’IUE était signiﬁcativementamélio- réedans77%(23/30)descasmais7patientesrapportaient encoredesfuitesurinaires.Pour4d’entreelles,ils’agissait de fuites peu fréquentes et non invalidantes n’ayant pas nécessitédepriseenchargechirurgicale.Unepatienteavait récidivé sonIUEaprèsl’ablation desabandeletteTVTen raisondedouleursneuropathiquesilio-inguinales.Uneautre avaitconservéuneIUEavechyper-mobilitécervico-urétrale persistanteayantnécessitélaposed’unedeuxièmebande- letteTVT.L’IUEs’étaitaggravéechezunepatienteets’était associéeàdesurgenturiesinvalidantes.

DanslegroupeB,unepatientesur15rapportaituneIUE à3ans.Elleseplaignaitd’uneincontinenceurinairemixte (IUM) avec composante urgenturique prédominante et

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Tableau1 Caractéristiquespréopératoiresdespatientes.

GroupeA(n=30) GroupeB(n=15) GroupeC(n=38)

Âge(ans) 56,9(±9,5) 58,1(±10,7) 59,4(±8,6)

IMC(kg/m²) 24,9(±3,3) 24,8(±3,6) 24,3(±3,3)

Parité 2(1—4) 2(1—3) 2(1—6)

Antécédentdechirurgieduprolapsus

Voiebasse 1(3,3) 0 4(10,5)

Voiehaute 1(3,3) 0 2(5,3)

AntécédentdeBSU 1(3,3) 0 4(10,5)

Antécédentd’hystérectomie 3(10) 0 5(13,1)

StadeprolapsusPOP-Q

2 24(80) 11(63,3) 27(71,1)

≥3 6(20) 4(26,7) 11(28,9)

Pressiondeclôture 40(±16,3) 43,9(±16,2) 58,8(±20,8)

Résultatsexprimésenmoyenne(±écart-type),médiane(intervalle)etnombre(pourcentage).IMC:indicedemassecorporelle;BSU: bandelettesous-urétrale;POP-Q:PelvicOrganProlapseQuantiﬁcation.

préexistanteauTVTetavaitunscoreUDI-6stableaprèsla chirurgie.

Parmi les 38patientes du groupe C, 6 (15,8%) rap- portaient à l’interrogatoire une IUE avant l’intervention (réponseafﬁrmativeàlaquestion17duPFDI-20)maiscelle- ci n’était pas objectivée lors du bilan préopératoire. En postopératoire,l’IUEétaitaméliorée chez3d’entre elles, 2patientes (5,3%) s’étaient aggravées et avaient néces- sité une BSU secondaire et une autre présentait une IUU prédominante préexistante, stableet non invalidante. En déﬁnitive,l’amélioration de l’IUEchezces patientes sans BSUétaitde66%(4/6).Parmiles32patientesdugroupeC n’ayantpasmentionnédefuitesauquestionnairepréopéra- toire,6(18,7%)signalaientuneIUEdenovoàtroisansavec desfuitesdémasquéesprécocementdansles3moissuivant lacuredeprolapsuspour5d’entreelles.Cesfuitesétaient peufréquentes,minimes,noninvalidantesetn’avaientpas

nécessité de prise en charge chirurgicale (patientes non demandeuses).

Enpréopératoire,lamoitiédespatientesdugroupeCse plaignaitdedysurieetontétésigniﬁcativementaméliorées pour84%(16/19)d’entreselles.Pourlespatientesayanteu uneBSUassociée,ladysurieétaitamélioréechez75%(9/12) et71%(5/7)despatientesdesgroupesAetBquis’enplai- gnaientenpréopératoiremaisdemanièrenonsigniﬁcative et11,1%(2/18)despatientesdugroupeAavaientdéveloppé unedysuriedenovo.

L’IUUétaitamélioréesigniﬁcativementchez68%(13/19) des patientes du groupeA, dont 19présentaient une IUM préopératoire.

Avec3ansderecul,lespatientesdesgroupesA,BetC présentaientrespectivementunediminutionsigniﬁcativede 62,63et48%deleurscoreUDI-6etde77,54et81%deleur scoreUIQ-7(Tableaux3et4).

Tableau2 Symptômesdubasappareilurinaireenpréopératoireetà3anspostopératoire.

GroupeA(n=30) GroupeB(n=15) GroupeC(n=38)

Préopératoire 3ans Préopératoire 3ans Préopératoire 3ans

IUE 30(100) 7(24,1)^* 0 1(6,7) 6(15,8) 8(21,1)

Dontdenovo 0 1(6,7) 6(18,7)

IUU 19(63,3) 7(24,1)^* 2(13,3) 2(13,3) 6(15,8) 8(21,1)

Dontdenovo 1(9,1) 2(15,4) 6(18,7)

Dysurie 12(40) 5(17,2) 7(46,7) 2(13,3) 19(50) 3(7,9)^*

Dontdenovo 2(11,1) 0 0

Résultatsexprimésennombre(pourcentage).IUE: incontinenceurinaireàl’effort(réponseafﬁrmativeà laquestion17du PFDI-20

«Avez-voussouventdesfuitesurinaireslorsquevoustoussez,quevouséternuezouquevousriez?»);IUU:incontinenceurinairepar urgenturie(réponseaffirmativeàlaquestion16duPFDI-20«Avez-voussouventdesfuitesurinairesinvolontairesassociéesàunbesoin pressantd’uriner?»);dysurie:difficultésmictionnelles(réponseaffirmativeàlaquestion19duPFDI-20«Avez-voussouventdumalà vidervotrevessie?»).^*p<0,005encomparantaveclesrésultatspréopératoirespourunmêmegroupe(testexactdeFisher).

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Tableau3 ScoresUDI-6duquestionnairePFDI-20enpréopératoireetà3anspostopératoire.

ScoreUDI-6 GroupeA(n=30) GroupeB(n=15) GroupeC(n=38)

Préopératoire 48,5(±23,1) 18,3(±16,4) 24,6(±21)

3anspostopératoire 18,4(±19,1)^** 6,7(±15,1)^** 12,7(±15,1)^**

scoreà3ans—préopératoire −30,5(±24,4)^* −11,7(±10)^* −11,8(±17,7)^*

Réduction,% 62 63 48

Résultatsexprimésenmoyenne(±écart-type).UDI-6:inventairedessymptômesurinaires,exprimé/100.^*p<0,002encomparantles scoresdes3groupesentreeux(testdeMann-Whitney).^**p<0,001encomparantaveclesscorespréopératoiresdansunmêmegroupe (testdesrangssignésdeWilcoxon).

Tableau4 ScoresUIQ-7duquestionnairePFIQ-7enpréopératoireetà3anspostopératoire.

ScoreUIQ-7 GroupeA(n=30) GroupeB(n=15) GroupeC(n=38)

Préopératoire 38,4(±30,1) 17,1(±17,8) 23,6(±23,6)

3anspostopératoire 8,7(±13,4)^* 7,9(±17,5)^* 4,5(±8,6)^*

scoreà3ans—préopératoire −30,4(±30,4)(p=0,03^a) −9,2(±14,3)(p=0,1^b) −19(±23,6)(p=0,2^c)

Réduction,% 77 54 81

Résultatsexprimés en moyenne (±écart-type). UIQ-7: questionnaire sur l’impact des symptômesurinaires sur la qualité de vie, exprimé/100.^*p<0,001encomparantaveclesrésultatspréopératoirespourunmêmegroupe(testdesrangssignésdeWilcoxon).

apentregroupesAetB(testdeMann-Whitney).

b pentregroupesBetC(testdeMann-Whitney).

c pentregroupesCetA(testdeMann-Whitney).

Discussion

Dans notre étude, la pose d’une BSU combinée à la chirurgieduprolapsusencasd’IUEpatenteamélioresigni- ficativement les 2types d’incontinences (IUU et IUE). La promonto-fixationsansBSUassociéelorsquel’IUEn’étaitpas retrouvéeenpréopératoire,réduitsignificativementladys- uriemaissemblefavoriserlasurvenued’une incontinence denovo(IUUetIUE).

Lapose deBSUencasd’IUE masquéeassociée aupro- lapsusestunsujetcontroversé.Selonlesrecommandations du CNGOF en 2010, un geste chirurgical préventif sur la continence urinaire n’est pas indiqué,en l’absenced’IUE masquéeousymptomatique[1].Cesrecommandationssont en cours de révision et la pose d’une BSU concomitante à la cure de prolapsus paraît de plus en plus critiquée [2]. La moindre efﬁcacité des bandelettes en l’associant à un autre geste chirurgical pelvien [3,10], les troubles urinaires induits [6,8] ou encore les complications spéci- ﬁquesdes bandelettes sont encause.Eneffetdans notre étude,aprèslamiseenplaced’uneBSUsynchrone,unquart despatientesprésententencoreuneIUEenpostopératoire, 11,1%despatientesseplaignentdedysuriedenovo,etune patientea présentédes douleurs ilio-inguinales trèsinva- lidantesrésistantes aux traitementsantalgiques. Mais, on observeégalementque71%(15/21)despatientesavecIUU enpréopératoire ont étéaméliorés par la BSU synchrone (groupesAetB).

Les 24,1% de patientes souffrant d’IUE persistante à trois ans de la chirurgie combinée décrivaient des fuites minimesetpeu invalidantes.Unemauvaisesélection pré- opératoiredespatienteséligiblesàunechirurgiecombinée

ainsiqu’unebandelettemalpositionnéeetsoutenantinsuf- ﬁsamment l’urètre peuvent expliquer ces résultats [15].

L’examen clinique préopératoire est non standardisé etil n’existepasderecommandation préciseàcejourpoursa pratique.Visco[16]amontréquel’examenavecvalvedépis- tait un plus grand nombre d’IUE masquée que les autres techniquesemployées(réductionmanuelle,spéculum,pes- saire,compresse).Lamanièrederéaliser leTVT-testpeut conduireégalementàunrésultatprédictiferroné[10].De plus, l’ajustementde la BSU pendant le même acte chirurgical que la PF peut être difficile et ne peut prédire satensionfinaleaprèscicatrisationvaginaleetintégration du matériel prothétique. Dans la littérature, lesfacteurs prédictifs retrouvés d’IUE persistante sont la sévérité de l’IUEpréopératoire(OR6,4)[17](RR4,03)[18],lesmala- diesrespiratoiresobstructiveschroniques(OR3,5)etunIMC élevé (OR 1,04) [17]. Dans notre étude,3des 7patientes se plaignant encore d’IUE en postopératoire avaient un IMC>25kg/m².D’autresauteursretrouventcommefacteurs derisqued’échec:l’IUM, lesantécédentsdechirurgiede l’incontinence, l’insuffisance sphinctérienneet le diabète sucré[15].Dansnotreétude,5des7patientesprésentaient uneIUM.

Concernant la dysurie postopératoire, les facteurs de risque identiﬁéssont l’âge, le Qmax etdes troubles obs- tructifs préopératoires[8]. Cesfacteurs(vessie degrande capacité, hypocontractilité détrusorienne et hyposensibi- lité)orienterontlechirurgienverslaposedifféréedeBSU.

Mêmesilesrecommandationsn’imposentpasunbilanuro- dynamiquesystématiqueavantletraitementd’unprolapsus [1,12],notreéquipeal’habitudedeleréaliserpourdépister unrisquededysurieoud’hyperactivitévésicaleinduite[1,8]

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etaiderdanslechoixdutypedeBSU.Lavoierétropubienne estplusàrisquequelavoietrans-obturatricedanslesphé- nomènesobstructifsmaisplusefﬁcaceencasd’insufﬁsance sphinctérienne[6,8,9].Dansnotreétude,parmiles7casde dysurie postopératoire,4sont imputables aux bandelettes rétropubiennes.LaBSUmalpositionnée(procheducolvési- calouduméat urétral)ouavecunetensionexcessivesur l’urètrepeutêtreresponsablededysuried’apparitionpré- coce[8].Notrehypothèsediagnostiquesurladysurieàlong termeseraitlarécidivedelacystocèleprovoquantunappui dubloccervico-urétralsurlaBSU.

Nous remarquons dans notre étude une amélioration signiﬁcativedel’IUUchezlespatientesdugroupeA.Celle-ci peutêtreexpliquéeparletraitementduprolapsuslui-même ou par la BSU. Des études précédemment réalisées [19]

trouventdesrésultatssemblablesavecuneaméliorationde l’IUMsilacomposanted’effortestprédominanteetquele bilanurodynamiqueestnormal(pasdecontractiondésinhi- béedudétrusor)[6].

À 36mois,18,7% des patientes sans IUEpréopératoire ettraitéesparPFseule ont uneIUEdenovo. Celle-ci est d’apparition précoce dans les trois mois postopératoires, commeconstatédansd’autresétudes[16].Ellesurviendrait chez des patientes présentant une IUE masquée [17] non objectivéeàl’examenclinique[18].Danscecasl’histoire defuitesurinairesayantdisparuavecl’apparitiond’unpro- lapsusestleplussouventretrouvée.Dansnotreétude,2des 6patientes du groupe C rapportant une IUE enpréopéra- toireontétéopéréessecondairementpourposedeBSU.En déﬁnitive,5,2% despatientes ontnécessité uneBSUdans cegroupe.Cesrésultatssontconcordantsavecleschiffres observésdanslalittérature[11,18,20].Encequiconcerne ladysurie,leprolapsusgénito-urinaireconstitueunobstacle organiqueàlavidangevésicalepareffetpelote.

Lorsdelapromonto-ﬁxation,laposesystématiqued’une BSUrisquedesur-traiterdespatientes etlesexposeàdes complications[20].Poserl’indicationd’unechirurgied’IUE prophylactique nécessite d’évaluer plusieurs paramètres: lesfacteurs derisquesprédisposantàuneIUEenpostopé- ratoire(IUEmasquée,hyper-mobilitéurétrale,pressionde clôturebasse,chirurgieduprolapsusàrisqued’IUE)[17,18], lesfacteursderisquesdedysurie(hypocontractilitédétru- sorienne,résidupost-mictionnel)etlesfacteursderisques irritatifs(symptômesd’hyperactivitévésicale,hyperactivité détrusorienne) [10]. Endéﬁnitive, la pose de BSU concomitante doit être décidée sur un faisceau d’arguments: l’anamnèse,l’examenclinique(testàlatouxetTVT-test), lebilanurodynamiqueetlechoixdelapatiente.

Notre étude présente l’intérêt d’un recueil prospectif des données, en utilisant des auto-questionnaires repro- ductibleset validéset ce,avecun suivide 36mois etun faiblenombredeperdusdevue.Leslimitesdenotreétude sontprincipalementunmanquedepuissancedûàunfaible échantillonnage.

Conclusion

Dans notre étude, l’association d’une bandelette sous- urétraleàlapromonto-ﬁxationcœlioscopiqueencasd’IUE patente amélioresigniﬁcativement l’incontinenceurinaire à l’effort et par urgenturie. La chirurgie combinée pour

IUEmasquéenecréepasdedysuriedenovo.Lapromonto- ﬁxation non associée à une BSU lorsque l’IUE n’était pas retrouvée en préopératoire semble favoriser la survenue d’incontinencede novo (IUU etd’IUE) maisréduitsigniﬁ- cativementladysurie.

Nosrésultatssoulignentégalementladifficultédeporter l’indicationd’unebandelettesous-urétraleenassociationà lapromonto-fixationsurleseulexamenclinique.Lesbéné- ficeset lesrisques de la chirurgiecombinée doivent être clairementexpliquésàlapatiente,quidoitpouvoirprendre partauchoixdelastratégiethérapeutique.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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