Centre Communal d’Action Sociale
Résidence autonomie
Dossier d’admission
Centre Communal d’Action Sociale
LISTE DES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER D’ADMISSION
Pour tous :
Photocopie du livret de famille complet ou de l’extrait de naissance
Photocopie de la carte d’identité
Photocopie de l’attestation de la carte vitale et la carte vitale
Photocopie de la carte mutuelle complémentaire en cours de validité
Photocopie de la feuille d’imposition ou de non-imposition
Un engagement de payer signé
Une photo d’identité
Si cela vous concerne :
Photocopie de notification de l’allocation logement
Photocopie du contrat obsèques
Documents à retourner complétés :
Dossier administratif de demande d’admission
Dossier médical de demande d’admission
Grille d’évaluation AGGIR
Engagement de payer de l’intéressé(e)
Fait à : Date :
Signature de l’intéressé(e)
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DEMANDE D’ADMISSION
Nom, Prénoms du futur résident(e) ……….………
Nom de jeune fille ……….
Date de naissance ………Lieu de naissance ………
Situation de famille : marié(e) veuf(ve) célibataire Nationalité………
Profession………..
Domicile actuel ………
……….………
Téléphone fixe : ……… Portable : ……….………..
Adresse courriel : ………..@...
Nombre d’enfants :
NOM PRENOM Adresse Téléphone Email
Centre Communal d’Action Sociale
Numéro de sécurité sociale :
Adresse de la caisse de sécurité sociale ………
………
Référence et adresse de la mutuelle complémentaire ………
……….……..
Médecin traitant (nom, adresse et numéro de téléphone) ……….………..
……….
……….
La demande fait suite à une orientation de :
Votre médecin
Une assistante sociale
Vous-même
Autre lien de parenté ……….
Revenus annuels : ……….
Affiliation à une caisse de retraite : OUI NON
Si oui, laquelle : ………..…………..
………..…………
Personne sous tutelle : OUI NON Personne sous curatelle : OUI NON
Fait à : Date :
Signature de l’intéressé(e) ou du demandeur
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ENGAGEMENT DE PAYER
Je soussigné (e),
Nom : ………..…………
Prénoms : ………
M’engage à régler le montant de l’hébergement régulièrement à l’ordre de :
Trésor Public
Fait à : Date :
Signature de l’intéressé (e)
« Lu et approuvé, Bon pour accord »
Centre Communal d’Action Sociale
TARIFS 2020
Studio 22 m²
(dont 347,58€ de Loyer éligible APL)Pension complète : 944,05 € Demi-pension : 852,22 €
Studio 24 m²
(dont 429,57€ de Loyer éligible APL)Pension complète : 1 026.04 € Demi-pension : 934,21 € Couple Pension complète : 1 443,27 € Couple Demi-pension : 1 247,35 €
Studio 28 m²
(dont 490,68€ de Loyer éligible APL)Pension complète : 1 087,15 €
Demi-pension : 995,32 €
Couple Pension complète : 1 504,38 €
Couple Demi-pension : 1 308,46 €
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GRILLE D’EVALUATION AGGIR
(à remplir par le médecin traitant)
NOM : ………Prénom :………..
Grille à remplir en utilisant :
A = fait seul : spontanément, et totalement, et habituellement, et correctement,
B = fait seul mais non spontanément, et/ou partiellement, et/ou non habituellement, et/ou non correctement,
C = ne fait jamais seul = il faut faire à la place ou « faire faire »
GRILLE NATIONALE AGGIR A-B-C OBSERVATIONS COHERENCE : communication
comportement
ORIENTATION : se repérer dans le temps et dans l’espace
TOILETTE haut : visage, tronc, membres supérieurs Bas : membres inférieurs, pieds, régions intimes
HABILLAGE haut : vêtements passés par le bras et/ou la tête Moyen : boutonnage, fermeture
Bas : vêtements passés par le bas du corps, ALIMENTATION : se servir
manger
ELIMINATION : assurer l’hygiène de l’élimination urinaire assurer l’hygiène de l’élimination anale TRANSFERTS : se lever, se coucher, s’asseoir DEPLACEMENT A L’INTERIEUR : avec ou sans canne, Déambulateur
DEPLACEMENT A L’EXTERIEUR : à partir de la porte d’entrée sans moyen de transport ALERTER : Utiliser les moyens de communication, tél., alarme…
A Le
Je soussigné, Docteur Cachet et signature du médecin traitant Nom, Prénom :
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