Pneumologie: Asthme, mucoviscidose et pression positive nocturne

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Pneumologie: Asthme, mucoviscidose et pression positive nocturne

PLOJOUX, Jérôme Pierre Olivier, CHARBONNIER, Florian, JANSSENS, Jean-Paul

Abstract

In this review of novel therapies in pulmonary disorders in 2018, we cover 3 different entities.

In GINA stage 1 and 2 asthma, new strategies allow a more individualized treatment. In more severe asthma, there is an increasing interest in biotherapies, with dupilumab, an anti-IL-4 receptor, completing the already available panel which includes anti-IgE, anti-IL-5 and anti-IL-5 receptor antibodies. In cystic fibrosis, a better understanding of the pathogenesis and the genetics of the disease is leading to new treatments acting directly on the function of the CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), which, when used in combination, show very promising results. Finally, nocturnal positive pressure treatment (either CPAP or non invasive ventilation : NIV) is used more and more frequently. Recent studies have clarified therapeutic algorithms for the most frequent indications for NIV : COPD and obesity-hypoventilation.

PLOJOUX, Jérôme Pierre Olivier, CHARBONNIER, Florian, JANSSENS, Jean-Paul.

Pneumologie: Asthme, mucoviscidose et pression positive nocturne. Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 632-633, p. 96-100

PMID : 30629379

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:128990

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Pneumologie

Asthme, mucoviscidose et pression positive nocturne

Trois thématiques seront abordées dans cette revue annuelle 2018. Dans l’asthme léger, une approche plus personnalisée des patients en paliers 1 et 2 GINA est préconisée, alors que dans l’asthme plus sévère, la place des biothérapies progresse avec un antirécepteur de l’IL-4 (dupilumab) qui vient compléter la gamme des biothérapies disponibles en Suisse (anti-IgE, anti-IL-5 et antirécepteur de l’IL-5). Une compréhension plus approfondie de la pathogénie et de la génétique de la mucoviscidose ouvre la voie à de nouveaux traitements agissant directement sur le fonction- nement du CFTR qui, en combinaison, montrent des résultats très prometteurs pour certains génotypes. Enfin, l’assistance respira- toire nocturne (pression positive continue ou ventilation non in- vasive) est de plus en plus largement utilisée. Les algorithmes de prise en charge dans la BPCO et dans le syndrome obésité hypoventila- tion alvéolaire, indications les plus fréquentes, se clarifient.

New treatments in respiratory medicine in 2018 : asthma, cystic fibrosis and nocturnal positive

pressure (CPAP or NIV)

In this review of novel therapies in pulmonary disorders in 2018, we cover 3 different entities. In GINA stage 1 and 2 asthma, new strate- gies allow a more individualized treatment. In more severe asthma, there is an increasing interest in biotherapies, with dupilumab, an anti-IL-4 receptor, completing the already available panel which includes anti-IgE, anti-IL-5 and anti-IL-5 receptor antibodies. In cystic fibrosis, a better understanding of the pathogenesis and the genetics of the disease is leading to new treatments acting directly on the function of the CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), which, when used in combination, show very promising results. Finally, nocturnal positive pressure treatment (either CPAP or non invasive ventilation : NIV) is used more and more frequently. Recent studies have clarified therapeutic algorithms for the most frequent indica- tions for NIV : COPD and obesity-hypoventilation.

INTRODUCTION

Parmi les nouveautés thérapeutiques en pneumologie en 2018, les sujets suivants ont retenu notre attention : des nouveautés sur la place des biothérapies dans l’asthme ; des changements importants dans les perspectives thérapeutiques dans la muco­

viscidose ; et enfin quelques travaux importants dans le domaine des traitements par pression positive continue (PPC ou CPAP) et ventilation non invasive (VNI), utiles pour guider notre pratique.

ASTHME

Dans l’asthme léger, le bénéfice des corticostéroïdes inhalés (CSI) en traitement de fond est souvent limité par une faible observance (20­50 % selon les études). Trop de patients se reposent sur leur bêta2­agoniste à courte durée d’action (SABA) qui protège mal du risque d’exacerbation car sans effet anti­

inflammatoire. Afin de mieux contrôler ce risque, il a été proposé de combiner CSI et bronchodilatateurs dans le traitement de secours. Les études randomisées contrôlées SYGMA ont ainsi cherché à évaluer l’association de budésonide 200 μg (CSI) et de formotérol 6 μg (bêta2­agoniste à longue durée d’action et à début d’action rapide : LABA) administrée comme traitement de secours dans l’asthme léger.

L’étude SYGMA 1¹ a évalué sur 52 semaines 3849 asthmatiques légers randomisés en trois bras : 1) budésonide/formotérol en traitement de secours ; 2) budésonide en traitement de fond + terbutaline (= SABA) en traitement de secours et 3) terbutaline seule en traitement de secours. Le contrôle des symptômes est meilleur avec l’association budésonide/formotérol qu’avec la terbutaline seule, mais moins bon que sous budésonide pris régulièrement. Concernant les exacerbations, il n’y a pas de dif­

férence entre budésonide/formotérol en traitement de secours et CSI en traitement de fond, alors que le taux d’exacerbation dans le groupe terbutaline en traitement de secours est nette­

ment plus élevé.

L’étude SYGMA 2² a randomisé 4215 asthmatiques légers : sous budésonide/formotérol en traitement de secours, le risque d’exacerbation est similaire au budésonide en traitement de fond + terbutaline en traitement de secours. Par contre, les patients sous CSI en traitement de fond ont moins de symp­

tômes et ont une meilleure fonction pulmonaire que ceux sous budésonide/formotérol en traitement de secours.

Ces données devraient probablement faire évoluer les pro­

chaines recommandations internationales GINA (https://

ginasthma.org) :

• ces résultats confirment que les CSI en traitement de fond restent le traitement de choix pour les patients en palier 2 GINA, puisqu’il s’agit du traitement qui permet le meilleur contrôle des symptômes et de la fonction pulmonaire.

Néanmoins, l’association budésonide/formotérol en traite­

ment de secours représente une alternative que l’on peut proposer lors de difficultés d’adhésion thérapeutique.

• L’association budésonide/formotérol permet un meilleur contrôle du risque d’exacerbation que les SABA qui sont actuellement le seul traitement de secours recommandé dans le palier 1 GINA. Les recommandations devraient dès lors évoluer vers la possibilité de prescrire l’association Drs JÉRÔME PLOJOUX^a, FLORIAN CHARBONNIER^a et Pr JEAN-PAUL JANSSENS^a

Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 96-100

a Service de pneumologie, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14

jerome.plojoux@hcuge.ch | florian.charbonnier@hcuge.ch jean-paul.janssens@hcuge.ch

budésonide/formotérol en traitement de secours, notam­

ment lors d’un risque accru d’exacerbation (exacerbation dans les 12 mois écoulés, altération de la fonction pulmo­

naire, dépendance au tabac, obésité, éosinophiles et/ou NO exhalé élevé).

Dans une étude pragmatique, ouverte, portant sur 1922 asth­

matiques exacerbateurs, Mc Keever et coll.³ montrent que le quadruplement de la dose de CSI lors d’aggravation des symp­

tômes de l’asthme (zone « jaune » du plan d’action), par rapport à un groupe témoin chez lequel on n’augmente pas les CSI, permet de réduire le risque d’exacerbation nécessitant une corticothérapie systémique et/ou une consultation en urgence (45 versus 52 %, HR ajusté pour temps à l’exacerbation : 0,81 ; IC 95 % : 0,71­0,92 ; p = 0,002). Ce résultat intéressant suscite néanmoins plusieurs commentaires : la réduction du risque, bien que significative, reste faible. De plus, pour les patients sous CSI à doses modérées ou élevées, le quadruplement de la dose requiert la prescription de CSI au­dessus des doses maxi­

males recommandées. Enfin, pour les patients sous une asso­

ciation de CSI/LABA, pour réaliser le schéma proposé, il est nécessaire de prescrire un second inhalateur sans CSI afin de ne pas surdoser les LABA, ce qui augmente la complexité et les coûts du traitement. Ainsi, avant d’adopter cette stratégie au quotidien, il faudra probablement déterminer quel est le sous­

groupe de patients qui en tire le plus de bénéfices et la réserver aux patients qui sont sous CSI seuls à faible dose (palier 2 GINA).

Biothérapies dans la prise en charge de l’asthme sévère (

)

Après les données publiées en 2016 concernant le lebrikizumab, l’année 2018 a été marquée par des nouveaux résultats négatifs sur les anti­IL­13 dans l’asthme sévère : absence de bénéfices cliniques du tralokinumab sur la réduction des exacerbations (RCT STRATOS 1 et 2),⁴ ou d’effet d’épargne cortisonique dans la RCT MESOS.⁵ A l’opposé, les études de phase III avec le dupilumab sont favorables. Cet anticorps monoclonal est dirigé contre la sous­unité alpha du récepteur de l’IL­4, également présent sur le récepteur de l’IL­13. La RCT QUEST⁶ a randomisé 1902 asthmatiques GINA 4 ou 5, mal contrôlés et avec un VEMS < 80 % du prédit, en trois bras : 1) dupilumab SC 200 mg toutes les deux semaines ; 2) dupilumab SC 300 mg toutes les deux semaines et 3) placebo. Le critère de jugement primaire était le taux d’exacerbation sur 52 semaines, qui est réduit de 42 %

dans le groupe 200 mg et de 46 % dans le groupe 300 mg par rapport au placebo (p = 0,001). Alors qu’il n’existe pas de critères quant à l’éosinophilie à l’inclusion, la diminution des exacer­

bations est plus marquée chez les patients avec des éosino­

philes > 0,3G/l (66 et 67 % vs placebo ; p < 0,001) et chez ceux qui présentent un NO exhalé (FENO) > 50 ppm (baisse de 69 % vs placebo ; p < 0,001). Le dupilumab permet également un gain sur la fonction pulmonaire (VEMS : + 140 ml dans le groupe 200 mg, et + 130 ml dans le groupe 300 mg vs placebo ; p < 0,001). A nouveau, le bénéfice est d’autant plus marqué que les éosinophiles circulants et le FENO sont hauts. Comme effets secondaires, hormis une survenue augmentée de réactions au site d’injection, on notera surtout dans le groupe traité la survenue d’une hyperéosinophilie dans 4,2 % des cas, contrai­

rement à la réduction des éosinophiles circulants observée avec les anti­IL­5. Ceci devrait encourager la circonspection quant à l’usage du dupilumab chez les asthmatiques qui présentent déjà une hyperéosinophilie avant l’instauration d’une biothérapie.

La RCT VENTURE⁷ a évalué le potentiel d’épargne cortiso­

nique du dupilumab chez 210 asthmatiques corticodépen­

dants. Sur 24 semaines, le dupilumab 300 mg toutes les deux semaines permet une réduction de 70 % de la dose quotidienne de corticoïdes oraux versus 42 % dans le groupe placebo, et 48 % du groupe traité versus 25 % du groupe placebo ont pu être complètement sevrés des corticoïdes.

Le dupilumab représente donc une nouvelle arme thérapeu­

tique dans la prise en charge de l’asthme sévère qui vient s’ajouter aux autres biothérapies déjà disponibles : omalizumab (anti­IgE), mépolizumab et reslizumab (anti­IL­5) et benrali­

zumab (antirécepteur de l’IL­5). La mise sur le marché de nouvelles molécules représente un bénéfice pour les patients asthmatiques sévères ; toutefois la place respective de chacune de ces biothérapies reste à clarifier.

NOUVEAUX TRAITEMENTS POUR LA MUCOVISCIDOSE

Depuis la découverte du gène du cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) sur le chromosome 7 en 1989, les progrès dans le traitement de la mucoviscidose ont été peu nombreux. Jusqu’à récemment, le traitement s’était centré sur les répercussions de la maladie (physiothérapie respira­

toire, adaptation de l’alimentation, substitution pancréatique, antibiotiques inhalés ou systémiques). Depuis 1989, environ 300 variantes génétiques ont été identifiées, réparties en six classes (I­VI). Les classes I et II sont associées au phénotype le plus sévère, avec une quasi­absence de production et une fonction minimale du CFTR. Les classes III à VI sont moins sévères et associées à une présence et fonction résiduelle pré­

servées bien que réduites du CFTR.

Depuis peu, de nouvelles molécules agissant directement sur le CFTR ont été identifiées : certaines permettent d’améliorer son fonctionnement à la surface cellulaire (potentiatrices), d’autres, son transport intracellulaire (correctrices).

Ivacaftor et mutations de classe III

L’ivacaftor est le premier potentiateur étudié ; son effet est spectaculaire sur le test à la sueur et la fonction pulmonaire Anti-IgE

Omalizumab Mépolizumab

Reslizumab Benralizumab Dupilumab

Anti-IL-5 Anti-IL-5R Anti-IL-4R

Asthme sévère avec inflammation « type 2 »

FIG 1 Biothérapies et leurs cibles

Traitements disponibles ou prochainement disponibles, dans l’asthme sévère avec inflammation « type 2 ». R : récepteur.

dant, cette mutation est rare (environ 0,5 % des patients suisses) et l’ivacaftor en monothérapie n’est pas efficace chez les patients de génotype F508­del homozygote (classe II) dont est porteur la moitié des patients suisses souffrant de mucoviscidose.

Lumacaftor/ivacaftor

Pour les patients F508­del homozygotes, deux études rando­

misées de phase 3 (TRAFFIC et TRANSPORT) ont montré l’effet positif d’une association lumacaftor (correcteur) et ivacaftor (potentiateur), sur 24 semaines, avec un gain de 3 % sur les fonctions pulmonaires et une réduction de 40 % des exacerbations infectieuses. Par contre, ce traitement est associé à des interactions médicamenteuses (contraception orale, par exemple), des effets secondaires respiratoires transitoires lors de son initiation et un risque de toxicité hépatique.

Fin 2017, l’étude PROGRESS, extension ouverte de TRAFFIC et TRANSPORT, a confirmé le bénéfice prolongé de cette asso­

ciation lumacaftor/ivacaftor au long cours (96 semaines) sur la vitesse de déclin du VEMS, par rapport à des contrôles du registre américain de mucoviscidose de même génotype.⁸

Tezacaftor/ivacaftor

En novembre 2017, deux RCT de phase 3 révèlent les résultats d’une nouvelle combinaison : tezacaftor/ivacaftor (correcteur/

potentiateur). La première (EVOLVE) inclut des patients de génotype F508­del homozygote,⁹ et la deuxième (EXPAND), des patients hétérozygotes avec une mutation F508­del et une mutation avec fonction résiduelle du CFTR.¹⁰

EVOLVE⁹ confirme que cette nouvelle association permet d’obtenir, à 24 semaines, un gain fonctionnel (+ 4 % sur le VEMS (IC 95 % : 3,1­4,8) vs placebo) et une correction partielle du test de la sueur (baisse du chlore de 10 mmol/l (IC 95 % : 11,4­8,8)), preuve conceptuelle de l’augmentation de l’activité du CFTR. Le taux annualisé d’exacerbations respiratoires est aussi réduit de 35 %. Finalement, cette association a un meilleur profil de sécurité que l’association lumacaftor/ivacaftor, sans effet indésirable respiratoire, hépatique ou interaction médi­

camenteuse rapportés.

EXPAND,¹⁰ de design plus complexe, s’attelle aux mutations avec fonction résiduelle du CFTR, de plus faible prévalence.

Les patients, randomisés en six séquences de huit semaines, recevaient alternativement un traitement de tezacaftor/ivacaftor, ivacaftor seul ou placebo. La double association améliore le VEMS de 6,8 % (IC 95 % : 5,7­7,8) versus placebo, bénéfice supé­

rieur à l’ivacaftor seul : 4,7 % (IC 95 % : 3,5­5,8). La méthodologie choisie pour l’identification des mutations avec fonction rési­

duelle du CFTR a fait l’objet de critiques, et la mise sur le marché pour cette indication se limite pour l’instant aux Etats­Unis.

Triples associations

Les associations décrites ci­dessus apportent un bénéfice signi­

ficatif, mais modeste, en dehors des patients porteurs d’une mutation de classe III, motivant l’essai de triples associations.

En octobre 2018, deux RCT de phase 2 rapportent les résultats

VX­445/tezacaftor/ivacaftor.¹² Les patients inclus présentent un génotype F508­del homozygote ou hétérozygote avec une mutation F508­del et une mutation avec fonction minimale du CFTR.

Ces deux études comportent un volet in vitro confirmant l’augmentation de la fonction du CFTR sous traitement (phase 1) et un volet clinique étudiant plusieurs dosages de la nouvelle molécule testée ; les critères de jugement principaux sont : le profil de sécurité et le changement du VEMS (en % du prédit) à un mois (phase 2).

Le profil de sécurité des deux traitements est acceptable : la ma­

jorité des effets indésirables étaient de gravité légère à modérée.

L’association contenant le VX­659 est associée à une augmen­

tation de la toux et à des céphalées ; celle contenant le VX­445, à une augmentation de la toux, à la survenue d’hémo ptysies et d’états fébriles.

Les deux études confirment un gain fonctionnel de ces trithé­

rapies chez les patients de génotype hétérozygote composé : + 13,3 % sur le VEMS (% du prédit ; IC 95 % : 9,5­17,1) pour la dose la plus élevée de VX­659 versus 0,4 % (IC 95 % : ­ 5,3­6,1) sous placebo. Le gain est comparable avec le VX­445 : +13,8 % (IC 95 % : 10,9­16,6) versus 0 % (IC 95 % : ­ 3,9­4). Pour les patients de génotype F508­del homozygote, par rapport à l’association de tezacaftor/ivacaftor, la triple association améliore le VEMS de 9,5 % (% du prédit ; IC 95 % : 6,6­12,7) pour le régime conte­

nant le VX­659 et de 11 % (IC 95 % : 7,9­14) pour le régime contenant le VX­445.

Ces résultats, très encourageants, et le bon profil de sécurité de ces triples associations doivent être confirmés par des études de phases 3 en cours avant une mise sur le marché.

Perspectives

Les nouveaux traitements cités permettent de proposer un traitement causal pour près de 90 % des patients souffrant de mucoviscidose avec un bénéfice dépendant du génotype de la maladie. La recherche de nouvelles molécules continue pour améliorer l’efficacité du traitement de ces patients et trouver des solutions pour les porteurs de deux mutations avec fonction minimale du CFTR. La question des coûts devra être résolue pour une mise sur le marché à un prix adéquat et un rembour­

sement par les systèmes de santé.

TRAITEMENTS PAR PRESSION POSITIVE NOCTURNE AU LONG COURS

Qu’il s’agisse de PPC (pression positive continue : traitement du syndrome d’apnées­hypopnées obstructives du sommeil : SAHOS) ou de VNI (ventilation non invasive), la question du bénéfice clinique des modes automatisés proposés par l’indus­

trie (modes dans lesquels l’appareil adapte lui­même les pres­

sions en fonction de mesures faites en continu) reste sujette à controverse. Une étude randomisée contrôlée de nos collègues zurichois,¹³ portant sur 208 sujets (87 % d’hommes) obèses (IMC : 32,7 kg/m²) souffrant de SAHOS de degré sévère (IAH : 48,4/heures en moyenne) symptomatiques, a comparé le recours

à une PPC fixe versus un appareil autotitrant, ajustant auto­

matiquement la pression positive en fonction des variations de la résistance des voies aériennes supérieures. Après deux ans, 144 sujets (69 %) utilisaient encore leur PPC > 2 heures/

nuit, sans qu’il n’y ait aucune différence significative entre les deux groupes sur le plan de l’efficacité du traitement, de l’adhérence, des symptômes (somnolence objective et subjec­

tive), et de la qualité de vie liée à la santé (QVLS), démontrant la non­infériorité du mode autopiloté.

La VNI au long cours concerne aujourd’hui surtout deux popu­

lations : les sujets souffrant d’un syndrome obésité­hypoventi­

lation (SOH), et les BPCO. Lors de SOH associé à un SAHOS de degré de degré léger ou modéré, l’apport de la VNI a été bien établi par une large étude multicentrique espagnole.¹⁴ Toute­

fois, lors de SOH avec un SAHOS sévère, le bénéfice clinique de la VNI sur la PPC est plus ténu.¹⁵ De fait, une étude austra­

lienne très élégante¹⁶ a montré, chez 60 sujets très obèses (IMC : 55 kg/m²), sévèrement hypercapniques (PaCO2 moyenne : 60 mmHg ou 8 kPa) mais cliniquement stables, que la mise sous PPC permettait d’obtenir à trois mois le même bénéfice clinique que la ventilation à deux niveaux de pression (VNI) sur le contrôle des gaz du sang, la somnolence, et la QVLS avec le même taux de réadmission et d’échecs de traitement. Ce travail est important, car il modifie l’algorithme de prise en charge de ces patients, autorisant un essai de PPC (moins cher, logistique plus simple) avant la mise sous VNI (à distance d’une exacerbation aiguë)(figure 2).

Lors de SOH toujours, une prise en charge multidisciplinaire est recommandée pour favoriser le seul vrai traitement étio­

logique : la perte de poids. L’étude NERO,¹⁷ une RCT britan­

nique portant sur 37 sujets avec obésité morbide (IMC : 51 kg/

m²) et SOH, a randomisé les patients en traitement par VNI seule versus VNI avec un programme de réhabilitation respi­

ratoire et prise en charge nutritionnelle. A trois mois, le pro­

gramme combiné a un impact significatif sur le poids, l’IMC, le test de marche, la dyspnée et le score de santé générale du SF­36. Ce bénéfice n’est toutefois pas maintenu à 12 mois,

montrant que cette approche peut être efficace, mais qu’il est difficile de maintenir la motivation au long cours dans cette population.

Il a fallu attendre 2014 pour que des RCT nous aident à clarifier la place de la VNI lors de BPCO sévère hypercapnique. Un RCT britannique¹⁸ vient compléter ces travaux en ciblant un phé­

notype très précis : 116 patients avec une BPCO très sévère (VEMS : 23,4 % du prédit), maigres (IMC : 21,6 kg/m²), non ap­

néiques (IAH : 2,2/heures), restant sévèrement hypercap­

niques (PaCO2 59 mmHg) deux à quatre semaines après une décompensation aiguë : 57 patients mis sous oxygène à domi­

cile et VNI, versus 59 sous oxygène seul. L’impact de la VNI est majeur sur la cible principale de l’étude : le taux de réad­

mission ou décès à un an (délai médian avant réadmission : 1,4 vs 4,3 mois sous VNI). Ce travail – qui exclut les sujets avec

« overlap syndrome » – complète l’étude néerlandaise de Struik et coll.¹⁹ qui avait montré l’absence de bénéfice à un an de la VNI mise en route juste après une décompensation hypercap­

nique sur la survie, le taux de réadmission et les gaz du sang, et celle de Kohnlein et coll., validant la VNI au long cours lors de BPCO sévère hypercapnique en période stable²⁰ (figure 3).

CONCLUSION

Les données récemment rapportées dans le domaine de l’asthme et de la mucoviscidose apportent de réels espoirs quant à une amélioration de la prise en charge et de la qualité de vie de ces patients. Dans le domaine de l’assistance respira­

toire nocturne, les travaux passés en revue contribuent surtout à une clarification des algorithmes de prise en charge dans les situations les plus fréquentes : SOH et BPCO. La PPC est une option thérapeutique de première ligne lors de SOH et SAHOS ; la VNI au long cours est légitimée lors de BPCO restant hyper­

capnique à distance de l’exacerbation aiguë.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Echec

Réévaluation Obésité-hypoventilation

(IRA)

Obésité-hypoventilation (état stable)

SAHOS de degré sévère SAHOS absent ou IAH < 30/h

PPC VNI (VDNP)

VNI (VDNP)

FIG 2 Algorithme de prise en charge du SOH tenant compte des études les plus récentes IAH : index d’apnées-hypopnées ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; PPC : pression positive continue ; SOH : syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire ; SAHOS : syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil ; VDNP : ventilation non invasive à deux niveaux de pression (BiPAP).

(Adaptée de réf. ^14-16).

BPCO en décompensation

hypercapnique aiguë Indication à une VNI en aigu validée

Indication à une VNI au long cours non validée

Indication à une VNI au long cours validée

Indication à une VNI au long cours validée BPCO hypercapnique au décours

immédiat d’une décompensation hypercapnique aiguë BPCO restant hypercapnique 2-4 semaines après un séjour en réanimation (IMC < 30 kg/m² ; ø SAHOS) BPCO restant hypercapnique au moins 3 mois après une exacerbation aiguë

(PaCO₂ > 7kPa)

FIG 3 VNI au long cours après décompensation hypercapnique lors de BPCO sévère SAHOS : syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil ; VNI : ventilation non invasive ; validation de l’indication sur la base des réf. ^18-20

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Lancet Respir Med 2014;2:698-705.

*à lire

*à lire absolument Dans l’asthme modéré à sévère, de nouvelles molécules

viennent compléter la gamme des biothérapies disponibles sur le marché avec des résultats encourageants sur la fonction pulmo- naire, la fréquence des exacerbations et les doses de stéroïdes systémiques nécessaires pour contrôler la maladie

Dans la mucoviscidose, une meilleure compréhension de la pathogénie et de la génétique complexe de la maladie a permis le développement de molécules agissant directement sur la fonction du CFTR, qui, utilisées en combinaisons, montrent des résultats prometteurs sur la fonction respiratoires et sur les exacerbations

Lors de traitement par pression positive nocturne, les systèmes de PPC nocturne autopilotés s’avèrent équivalents à la pression fixe lors de syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Dans la BPCO et le syndrome obésité-hypoventilation, de nouvelles études permettent de consolider les algorithmes de traitement

IMPLICATIONS PRATIQUES