UE7 Santé publique 9 Offres de soins : organisation, structures et professions de santé

UE7 Santé publique 9 Offres de soins : organisation, structures et

professions de santé

Date : Mardi 25 mars 2021 Professeur : Pr. Pascal Astagneau

TABLE DES MATIÈRES

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Introduction 1

I. Exemples de systèmes de soins 1

II. L’organisation du système de santé et les structures de soins 2 A. Les organismes de régulation : l’Etat et les administrations de la santé 2

B. Les structures de soins 3

Le système hospitalier 4

Le secteur ambulatoire de ville 9

Le secteur médico-social 11

La pharmacie et les biens médicaux 11

III. Les professionnels de santé 12

A. Les professions médicales 12

B. Les professions paramédicales 13

C. Démographie des professions de santé 15

LISTE DE QUESTIONS POUR T’AIDER À RÉVISER 20

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Introduction

Qu'il s'agisse de soigner, de prévenir les maladies ou de protéger, il faut une organisation de la santé, et pas seulement des soins curatifs. L’organisation de la santé diffère selon les états de santé (d’où l’importance d’établir des indicateurs de santé) et l’implication des gouvernements (définition d’objectifs de santé). Les services de santé sont plus ou moins centralisés, plus ou moins soutenus en fonction de la conscience sociale (le « contrat social »), de l’investissement concédé pour la santé (lié à la richesse des pays), et du niveau de qualification attendu des personnels (fonction du niveau d’instruction de base).

Dans un système de santé, on distingue classiquement l’offre et la consommation des soins. Les soins, c’est-à-dire les actes et les biens médicaux (médicaments, produits de santé) prescrits pour un malade, sont dispensés par des professionnels de santé, dans des lieux ou des filières de soins. Les biens médicaux sont eux-mêmes produits et dispensés par le secteur pharmaceutique. En France, l’offre de soins est répartie sur trois secteurs : les établissements de santé (hôpital), le secteur médico-social et la médecine ambulatoire dite « de ville ».

L’offre de soins, c’est :

● Structures et lieux de soins (hôpital …),

● Professionnels de santé et prestations,

● Secteur pharmaceutique et biens médicaux (médicaments, produits de santé),

● Structures de régulation et de financement (nationales, régionales).

Ce chapitre est divisé en trois parties :

● Exemple de différents systèmes de soins,

● Les structures qui régissent l’offre en France,

● Les professions de santé et les aspects démographiques.

I. Exemples de systèmes de santé

Les pays européens de l’ouest, de niveau socio-économique comparable, n’ont pas tous opté pour le même type d'organisation des soins. On distingue trois tendances-types, en prenant en compte l’organisation américaine :

Le modèle anglais Le modèle allemand Le système américain Le système français Service national de santé,

dont le financement dépend du budget de l’Etat et le fonctionnement repose sur le médecin généraliste qui a la

responsabilité d’une partie de la population,

préalablement enregistrée.

Ce modèle est sous contrôle public décentralisé : chaque région a son budget et ses caisses de financement ; il existe une division stricte entre la médecine

hospitalière spécialisée et la médecine de ville généraliste.

Complètement libéral, avec seulement quelques caisses de solidarité pour les plus vulnérables (démunis, handicapés).

Système mixte libéral et privé.

 NB : Les caractéristiques de ces modèles, résumées dans ce tableau, sont à bien connaître !

II. L’organisation du système de santé et les structures de soins

A. Les organismes de régulation : l’Etat et les administrations de la santé

L'Etat est garant de l'intérêt public et de l'amélioration de l'état sanitaire de la population. Plusieurs administrations centrales, essentiellement du Ministère en charge des questions de santé et des solidarités (Direction Générale de la santé, Direction Générale de l’offre de soins, etc.), interviennent dans la mise en œuvre des politiques de santé au nom de l'Etat. On retrouve la branche maladie de la Sécurité Sociale qui se charge de gérer le financement de la santé à partir des prélèvements sociaux (qui ne sont pas les impôts). La sécu n’est pas le ministère de la santé.

D’autres structures nationales existent, elles portent le nom d’« Agences » ou encore de « Haut conseil » ou même de

« Haute autorité », d’ « Institut national ». Elles jouent le rôle d'opérateurs publics pour mettre en œuvre les actions de santé publique décidées par l’Etat et apporter l’expertise nécessaire à l’analyse des problèmes de santé (surveillance, prévention, etc.).

En raison des exigences de la décentralisation, à l’instar des autres états européens, les régions disposent de leurs propres agences généralistes, les Agences Régionales de Santé (ARS), mises en place par la loi (2009). Les ARS sont chargées des politiques de santé dans les régions et les départements et appliquent sur leurs territoires la politique nationale de santé, en tenant compte des spécificités de chaque région. Les ARS sont en charge de l’autorité sanitaire en région donc on en compte donc une par région, soit 13 en France métropolitaine et 4 en outre-mer.

Les ARS doivent travailler à améliorer la santé de la population et accroître l’efficience du système de santé qui comprend aussi la prévention, la promotion de la santé et l’accompagnement médico-social. Enfin, les ARS contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

Auprès des ARS, des organismes consultatifs sont chargés de participer à la définition des objectifs du plan stratégique régional de santé et d’organiser des débats publics (avec les représentants syndicaux, associations d’usagers, etc.) sur les questions de santé. Ce sont les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA). Elles évaluent les conditions dans lesquelles seront appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, l'égalité d'accès aux services de santé et à la qualité des prises en charge. Ce sont des débats citoyens en lien avec la stratégie nationale de santé.

Ces débats permettent de donner un rôle aux représentants de la société civile et pas seulement aux professionnels de santé.

Les ARS sont en charge de :

● La sécurité sanitaire (veille, réseaux …),

● Les actions de prévention et de promotion de la santé menées dans la région (calendrier vaccinal, éducation de la santé, hygiène…),

● L'organisation et de la planification (ou régulation) de l'offre de soins en fonction des besoins de la population (structures sanitaires et sociales, flux, répartition territoriales)

● La répartition territoriale des professionnels de santé,

● L'organisation de la permanence des soins tant pour la médecine de ville qu'à l'hôpital,

● Inspection-contrôle et autorisations (conformité des établissements, exercice,… ; ils peuvent fermer des établissements (médecin inspecteur de la santé publique). => fonction régalienne.

B. Les structures de soins

Les structures de soins se répartissent en trois secteurs : - le secteur hospitalier (établissements de santé)

- le secteur médico-social

- le secteur ambulatoire / (médecine) de ville : ce qui est à l’extérieur de l’hôpital.

Les établissements de santé en France sont un système mixte public et privé: deux systèmes concurrents et complémentaires car ils ne prennent pas en charge nécessairement les mêmes malades si bien que cela diversifie l’offre de soins :

- Système publique: hôpitaux publics universitaires ou non (45%)

En France tous les Hôpitaux universitaires sont publics: ils ne sont pas privés mais ils peuvent être non universitaires (Centre Hospitalier Généraux).

- Système privé: établissements privés à but lucratif (33%) ou non lucratif (ESPIC, 22%) Nb : % de l’offre de soins.

Quelques repères

● La capacité du secteur hospitalier est aux alentours de 400 000 lits soit 6 lits/1000 habitants. Progressivement il y a une réduction de la capacité hospitalière en nombre de lits d’année en année, car la prise en charge va vers un mode ambulatoire et car on hospitalise moins de pathologie qu’avant.

● L’activité annuelle de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), c’est-à-dire les soins aigus représentent 18 millions de séjours par an, 12 millions de patients pour une durée moyenne de séjour (DMS) de 5,5 jours. Cette durée a considérablement diminué.

● Ce secteur économique emploie plus d’un million de personnes et représente 50 % des dépenses de santé, 41 % dépenses annuelles de l’Assurance Maladie (80 milliards avec une augmentation d’1,5 %/an).

● Le financement du fonctionnement dépend de l’Assurance Maladie, et est basé sur un système de tarification à l’activité (T2A).

Le secteur hospitalier français est très diversifié.

Historique

L’hôpital est le pilier du système de soins. De l’hôpital « charité » du moyen âge, puis de l’hôpital « assistance » du XIXème siècle, le système hospitalier a progressivement muté pour devenir le lieu privilégié de la technologie médicale. La réforme hospitalière de 1958 a créé les centres hospitalo-universitaires (CHU), haut lieu de la médecine de pointe, de l’enseignement et de la recherche médicale. D’autres réformes ont suivi, contribuant à renforcer le rôle de l‘hôpital dans notre système de soins.

Ce développement n’est cependant pas allé sans difficulté. Comment concilier un développement technologique de plus en plus coûteux avec un accès aux soins pour tous et des exigences légitimes de qualité et de sécurité des soins ? C’est à ce défi que doit faire face l’hôpital du XXIème siècle (voir Réforme de l’hôpital p.7).

Chiffres

La taille des hôpitaux est très variable pouvant aller de petits hôpitaux de quelques dizaines de lits (50) à des hôpitaux de plus de 2000 lits. L’offre de soins peut être généraliste (c’est à dire qu’elle couvre tous types de spécialités) ou spécialisée (dialyse, cancer, psy…).

Le système hospitalier comprend environ 2500 établissements de santé. Ce secteur emploie plus d’un million de personnes dont 150 000 médecins et autres professions médicales, 250 000 infirmières. Il représente 50% des dépenses de santé.

Système hospitalier privé et public

Deux systèmes hospitaliers coexistent :

● Le service public hospitalier,

● L’hospitalisation privée.

Ces deux systèmes sont à la fois concurrents et complémentaires. Alors qu’ils avaient deux modes de financement distincts, le secteur privé et public fonctionnent désormais sur le même principe de la tarification à l’activité (T2A), c’est- à-dire que leur dotation financière est fonction de leur activité.

En France, les particuliers peuvent choisir leur système de prise en charge, public ou privé. La coexistence des systèmes privés et publics les rend à la fois concurrents et complémentaires. Ils sont complémentaires car ils n’ont pas tout à fait les mêmes secteurs d’activité ni le même volume.

Ainsi, la coexistence des secteurs privé et public et leur mode de gestion rendent le système français très particulier.

Les différents types de séjours hospitaliers  (nombre de jours à apprendre) :

● Des activités de soins de court séjour ou soins aigus : <30 jours. Ce type de soins est appelé MCO (médecine, chirurgie, obstétrique).

● Des activités de soins de moyen séjour ou soins de suite et réadaptation (SSR) : <90 jours.

● Des activités de soins de longue durée SLD : les malades sont des résidents qui vivent en permanence dans le service. Ce type d’hospitalisation est progressivement remplacé par les maisons de retraites médicalisées : les EHPAD ; par le secteur médico-social plus généralement.

A part, il existe aussi des séjours purement en psychiatrique.

Dans ces deux systèmes, certains établissements proposent une offre de soins généraliste (CHU, CHG), d’autres une offre spécialisée (par exemple : chirurgie, obstétrique, centres de lutte contre le cancer, centres de dialyse rénale, centres psychiatriques).

Le secteur public

Chiffres clés

Le secteur public est le pivot du système hospitalier en France, représentant les deux tiers des lits d’hospitalisation, dont la majorité des lits de médecine et de psychiatrie), mais moins de la moitié des lits de chirurgie et d’obstétrique, ces derniers étant plus représentés dans le secteur privé.

Le service public est garant du service public hospitalier qui répond à deux

principes fondamentaux:

● Assurer la permanence des soins (service des urgences, accueil 24h/24).

● Assurer l’accès aux soins pour tous (même sans protection sociale, il existe des aides) : Cela ne signifie pas que l’hôpital est gratuit : l’hôpital a un coût que la société paye. Mais théoriquement tout le monde peut y être soigné.

Ce secteur comprend principalement :

● Des centres hospitaliers régionaux de référence, en général de grande taille qui ont une mission universitaire (CHRU),

○ Une mission d’enseignement et de recherche est également assignée dans les centres universitaires (CHU).

● Des centres hospitaliers généraux de taille variable,

● Des hôpitaux locaux peu nombreux et en général de petite taille (50 lits).

A cela, il faut ajouter :

● Des centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (CHS),

● Les hôpitaux militaires, bien qu’ils aient un statut à part.

Types de séjour couverts

1. Séjour de soins aigus (médecine-chirurgie-obstétrique), 2. Moyen séjour (rééducation),

3. et de longue durée (en particulier gériatrique).

A propos de la médecine d’urgence

Les passages aux Urgences ne font qu’augmenter chaque année ce qui pose un certain nombre de questions sur l’engorgement des urgences pour des pathologies qui ne relèvent pas de la médecine d’urgence. Les personnes ne trouvent pas de médecins de ville (qui sont en charge des premiers recours donc ils vont aux urgences surtout quand il n’y a pas de permanence de soins (le weekend, le soir). Garder en tête le nombre très important du nombre de passages aux urgences : 20 millions.

Nb : Le secteur public est majoritaire en nombre de lits pas en nombre d’établissements car ce sont souvent des établissements de grande taille.

Le secteur privé

principalement deux sous- secteurs

Établissements à but lucratif Établissements à but non lucratif

Structures dont on parle

Cliniques privées (Sociétés Anonymes) Comprennent essentiellement ceux participant au service public hospitalier (ESPIC, Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif).

Il comprend également les centres de lutte contre le cancer (CLCC) et les centres de dialyse chronique.

Répartition du secteur

Il est réparti en nombreux établissements de taille moyenne ou petite (> 50% des établissements de santé mais seulement 25%

de la capacité hospitalière) qui ont tendance actuellement à se regrouper (financements des plateaux techniques, imagerie, robotisation)

Secteur privé : deux sous-

secteurs Établissements à but lucratif Établissements à but non lucratif

Part des lits en France en % 20 10

Majorité des lits

Lits de soins aigus, particulièrement en chirurgie (MCO), avec des hospitalisations souvent légères durant quelques heures (par exemple en ophtalmologie).

Ils assurent tous types de séjours (MCO, SSR, SLD, psy)

But

L’efficacité (prenant plutôt en charge des soins de courte durée nécessitant peu de lits, en général) et le dégagement d’un bénéfice

Les ESPIC sont financées par des structures privées mais ils ont par convention une mission de service public : participent au service public.

Parfois, ils peuvent assurer les urgences.

+ L’activité de soins ambulatoires tend à se développer avec les structures hospitalières intermédiaires :

● L’hospitalisation à domicile (HAD) : Ce type d’hospitalisation se développe (augmentation progressive des places) pour éviter aux patients atteints de maladies chroniques (hémato/cancéro, VIH,...) d’être en permanence à l’hôpital. Ainsi, les soins sont effectués à domicile par une équipe hospitalière dédiée. Quand les soins à l’hôpital sont réalisés de manière séquentielle par exemple dans la prise en charge des cancers (entre les séances de chimiothérapie besoin de soins permanents).

● L’hospitalisation de jour (HDJ) : moins de 24h (ambulatoire), elle est souvent programmée à l’avance (ce ne sont pas des soins d’urgence mais cela nécessite tout de même un suivi). Ce type d’hospitalisation est également en forte augmentation notamment dans le domaine chirurgical (opération de la cataracte, implant cristallinien, ablation sous coelioscopie, etc.) chez des patients qui n’ont pas de grosses pathologies et qui sont autonomes. L’objectif du gouvernement est d’arriver à 70% de chirurgie ambulatoire d’ici 2022.

Transition soins hospitaliers/structures d’aval, soins ambulatoires

Ainsi, en France le système hospitalier a une place centrale dans la prise en charge des malades. Il est cependant nécessaire d’avoir une vision plus large des soins. Les patients, surtout ceux atteints de maladies chroniques, ont besoin de structures plus légères pour leur traitement quotidien (par exemple, les dialyses rénales). C’est pourquoi, les soins ambulatoires tendent à se développer avec la notion de « parcours de soins ». De l’hôpital, le patient est envoyé vers d’autres structures ou revient à domicile, puis retourne vers le médecin, etc. Avec ce parcours de soins, il est nécessaire d’avoir une transmission de l’information et des instructions de soin quel que soit le lieu de soins.

La réforme actuelle de l’Hôpital

Dans une dynamique de modernisation, l’Hôpital est en pleine mutation. La réforme comprend trois axes majeurs :

1) Le financement et la planification : la tarification à l’activité (T2A) est la base du budget de fonctionnement des établissements qui est désormais calculé sur la base des actes produits, que ce soit dans le secteur public ou le secteur privé. Cette mesure permet de responsabiliser les acteurs des soins pour essayer de réduire le déficit lié à la santé: si l'hôpital augmente son activité, il recevra plus d’argent et inversement.

2) La coopération des groupements hospitaliers de territoires : Les activités médicales sont regroupées par pôle d’activité, les établissements ont tendance à coopérer entre eux ou à se regrouper pour former des groupements hospitaliers de territoires (GHT) et des groupements de coopération sanitaire. L’idée est de créer des réseaux de santé, des plateaux techniques par exemple pour l’imagerie médicale et la biologie. Le but est d’améliorer le coût/efficience de l’hôpital.

3) Le développement d’une culture du résultat et de l’évaluation pour faire face aux exigences de sécurité et de qualité des soins : le but est d’obtenir des indicateurs vis à vis de la gestion des risques, bonnes pratiques professionnelles, et activités transversales telles que l’hygiène, la prise en charge de la douleur, les soins palliatifs, etc.

Cet axe fait partie du processus de certification des établissements de santé qui consiste en une évaluation de critères de qualité sous la responsabilité de la Haute Autorité de Santé (HAS) par des experts-visiteurs qui sont souvent des professionnels de santé qui travaillent dans d’autres établissements de santé et qui se désignent volontaires.

En France, le secteur ambulatoire dit « de ville », ou médecine libérale propose une offre de soins généraliste ou spécialisée qui comprend :

● Soins de premier recours

● Suivi des maladies chroniques

● Activité de prévention (vaccination, dépistage, hygiène…)

Ce secteur peut concerner toutes les catégories de professionnels de santé médicaux et paramédicaux.

La rémunération

Le mode de rémunération dans ce secteur se fait à l’acte, le plus souvent selon un tarif conventionné par la Sécurité Sociale (secteur libéral). Néanmoins, certains secteurs (secteur 2) peuvent faire des dépassements d’honoraires, dépassant les tarifs conventionnés. Ces dépassements sont soit pris en charge par le patient, soit par sa complémentaire.

Le mode d’installation

Le mode d’installation pour les médecins est libre, non soumis à régulation par les autorités sanitaires. Les médecins généralistes prennent en charge l’ensemble des pathologies. Cependant, les déserts médicaux et la répartition très hétérogène des médecins remettent en question la liberté d’installation. Les pharmaciens par exemple ne sont pas libres de l’endroit où ils s’installent. Les patients sont libres d’aller consulter le praticien de leur choix.

Le médecin traitant

Le médecin traitant est un élément clé du dispositif rendu obligatoire pour tout assuré depuis 2005. Il est le plus souvent (mais pas obligatoirement) le médecin généraliste choisi par le patient et enregistré (déclaration obligatoire, sinon moindre remboursement) comme tel à la Sécurité Sociale (à l’Assurance Maladie, CPAM). Néanmoins, le patient garde le libre choix de son médecin et un accès direct aux spécialistes s’il le souhaite.

Le médecin traitant a plusieurs rôles:

- Assurer les soins de santé de premier recours (suivi des maladies chroniques, prévention, vaccination, dépistage, éducation, promotion de la santé => rôle de Santé Publique qu’il peut contractualiser sous forme d’une rémunération forfaitaire avec les autorités sanitaires).

- Coordonner le parcours de soins (réseaux): intérêt du Dossier médical personnel (DMP), censé être partagé entre les différents professionnels de santé.

- Orienter vers les spécialistes ou les auxiliaires (“gatekeeper”) : rôle pivot.

- Permettre un meilleur suivi médical et réduire le « nomadisme » et les prescriptions redondantes…

Le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste. Un médecin hospitalier peut aussi être médecin traitant si le patient le lui demande. Mais la plupart du temps ce sont des médecins en ville, très souvent des généralistes mais ce n’est pas une obligation ! Un patient ne peut avoir qu’un seul médecin traitant.

Dossier médical intégré

Le dossier médical partagé (DMP) contient toutes les informations numérisées concernant les soins et traitements du malade devrait permettre un meilleur suivi médical et éviter le « nomadisme » et les prescriptions redondantes.

Les maisons médicales

Les maisons médicales pluridisciplinaires regroupent médecins généralistes, spécialistes, et professions paramédicales (infirmières, kinés, etc.) et mutualisent leurs moyens. Elles se mettent progressivement en place, en particulier dans les zones où l’offre de soins est la plus faible. Ces structures devraient à terme s’articuler avec les réseaux de soins qui sont censés agir de façon coordonnée dans le parcours de soins du malade.

Centres de santé

Les centres de santé peuvent être publics ou privés, appelés auparavant les “dispensaires” et sont pluri-professionnels.

Les tarifs pratiqués sont bas, pris en charge par la sécu en grande partie. Il peut y avoir du personnel salarié et des libéraux (ex : centres dentaires). Ils prennent en charge des soins primaires, pas des soin spécialisés mais cela permet aux personnes d’avoir accès à la santé sans avancer les frais comme lors d’un rendez vous chez un médecin libéral en ville.

Réseau de soins / de santé

Les réseaux de soins comprennent un ensemble de professionnels de santé (médecins, infirmières, kiné) et des travailleurs sociaux qui sont censés interagir de façon coordonnée dans le parcours de soins du malade. Ils se développent dans certains secteurs : prise en charge de maladies chroniques, périnatalité. Surtout ce que la nouvelle réforme pousse à développer pour essayer d’avoir le meilleur alliage territorial possible avec la médecine de ville, ce sont les Communautés professionnelles de santé. Le but est d’évaluer pour un territoire donné les besoins de la population pour que l’offre de soins soit la mieux organisée et la plus efficace possible.

Le secteur médico-social

Celui-ci prend en charge les dépendances, le handicap, et les sujets âgés. Il comprend principalement des établissements pour personnes âgées (maisons de retraite). Ce secteur est de plus en plus important en raison de tout ce qui accompagne la vieillesse (perte d’autonomie, soins chroniques etc).

A l’instar de l’hôpital, Il s'agit d’un secteur en pleine mutation qui doit répondre aux enjeux du vieillissement de la population générant plus de personnes dépendantes ou en perte progressive d’autonomie (maladie d’Alzheimer par exemple). Le vieillissement de la population et la dépendance représentent ainsi un enjeu sociétal important. Les personnes vivent plus longtemps mais pas toujours en bonne santé. Une personne âgée qui ne peut plus vivre chez elle (problèmes cardiaques, de visions, cognitifs, diabète… qui peuvent nécessiter un traitement lourd) doit être placée dans un secteur approprié. Ce n’est pas le cas d’un hôpital qui est plus source de perte d’autonomie que l’inverse.

En fonction des besoins de prise en charge, ces établissements mettent en place de véritables secteurs de soins pour les personnes les plus dépendantes (établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes / établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes EHPAD) qui comprennent du personnel de santé et un coordinateur médical. On appelle ça des maisons de retraite médicalisées : les personnes sont présentes mais ont une structure de soin chronique qui les prend en charge. Il y a donc une équipe médicale avec des médecins, des infirmières, des kinés.

Le financement de ces EHPAD est mixte à la fois sanitaire (Assurance maladie) et social (allocations APA, allocations pour l’autonomie, financés par État/Départements)..

En résumé

Prise en charge Enjeu ? Réponse au besoin Financement

Dépendances, handicap, et

sujets âgés ++ Vieillissement de la

population Secteurs de soins =

médicalisation des EHPAD Mixte : sanitaire et social

La pharmacie et les biens médicaux

Le secteur pharmaceutique produit et distribue les biens médicaux (médicaments, produits de santé, dispositifs médicaux). Il se répartit entre secteur hospitalier et secteur de ville. La production et la distribution des médicaments et produits de santé sont réglementées par les pouvoirs publics qui fixent le prix et le taux de remboursement (selon le service médical rendu, c’est à dire selon son efficacité) ainsi que le lieu d’implantation des officines.

● L’industrie pharmaceutique fabrique et produit les médicaments et produits de santé. Les médicaments sont soumis à une autorisation de mise sur le marché (l’AMM est accordée en fonction de la pertinence du dossier, après des années d'études et d’essais thérapeutiques, voir UE 6) avant d’être distribués aux patients. Ce n'est donc pas l'Etat qui fabrique les médicaments, mais des entreprises privées, des grands laboratoires : l’Etat garde tout de même un rôle de régulateur.

● Les officines privées (22 000 en France) vendent les médicaments en secteur ambulatoire. Elles distribuent les médicaments et les produits de santé. Elles correspondent à nos « pharmacies de quartier  » et elles

emploient 2/3 des pharmaciens diplômés, les autres travaillent à l’hôpital, dans des laboratoires ou dans l'industrie. Leur implantation est régulée par les pouvoirs publics.

III. Les professionnels de santé

Les professions de santé représentent 1,7 millions d'emplois, et se divisent en deux grandes catégories : les professions médicales et les professions paramédicales (préparateurs en pharmacie, auxiliaires médicaux et professions de statut d’aide-soignant).

A. Les professions médicales

Cette catégorie regroupe quatre professions distinctes : les médecins, les chirurgiens-dentistes (ou odontologistes), les pharmaciens et les sages-femmes ou maïeuticiens (profession médicale à compétence définie). De tous les professionnels de santé, ces 4 professions sont les seules à avoir un droit de prescription.

Conditions d’accès

Ces professions sont caractérisées par des conditions d'accès et des conditions d'exercice réglementées par le Code de la Santé publique.Les conditions d'accès sont issues des exigences de formation universitaire et d'obtention des diplômes.

La durée des formations et d'obtention du diplôme d'état varie de 4 ans pour les sages-femmes à 11 ans pour les médecins.

L'exercice médical exige trois conditions :

● Être titulaire d'un diplôme français d'État ou d'autres pays de l'Union européenne.

● La nationalité française, marocaine ou tunisienne ou bénéficier d'une législation particulière (ressortissants de l’union européenne, conventions frontalières, conventions d'établissement, autorisations individuelles accordées par le ministre)

● Etre inscrit à un Tableau de l'Ordre, cette condition étant subordonnée aux deux premières conditions

Les professions médicales sont des professions protégées, ayant un monopole d'exercice et soumis aux exigences de l'Ordre. Le Code de la Santé Publique rappelle que « Toute personne qui ne remplirait pas ces conditions en exerçant sous quelque forme que ce soit en pratique privée, hospitalière ou salariée, serait en état d'exercice illégal et passible des sanctions prévues par la Loi ».

L’Ordre est une association professionnelle officielle rassemblant les professionnels exerçant le même métier. Il existe un ordre des médecins, un ordre des pharmaciens, etc. Il est essentiellement chargé de faire respecter la discipline de la profession et les règles d'éthique et de bonnes pratiques et de déontologie (respect du secret médical, etc.). En cas de

non-respect de ces règles d'exercice, l'Ordre est compétent pour appliquer des sanctions disciplinaires (ordinales) (avertissement, blâme, radiation). Ce ne sont pas des sanctions pénales. Cependant son utilité est de plus en plus remise en cause par certains.

Les conditions d'exercice des professions de santé en France relèvent d'une activité libérale (l’activité est alors rémunérée à l'acte, ces actes étant côtés et conventionnés par la Sécurité Sociale) ou salariée, certains praticiens pouvant avoir une activité mixte. Ces conditions sont soumises aux contraintes définies par le régime conventionnel de la Sécurité Sociale.

Ce régime fixe en particulier la tarification des actes et des produits médicaux.

Certains professionnels, mais c’est assez rare, sont dits « non conventionnés », ce qui veut dire qu'ils choisissent le montant de leurs honoraires, leurs patients ne sont alors pas remboursés par la Sécurité Sociale.

B. Les professions paramédicales

Ces professions comprennent trois catégories (préparateurs en pharmacie, auxiliaires médicaux et professions de statut d’aide-soignant) mais les préparateurs en pharmacie ne seront pas évoqués car à part.

Les auxiliaires médicaux

NB : liste à apprendre, ça tombe au concours. Ces professions sont :

● Les infirmiers

● Les masseurs-kinésithérapeutes (physiothérapeutes)

● Les pédicures-podologues

● Les orthoptistes (qui rééduquent les yeux)

● Les opticiens lunetiers

● Les audioprothésistes

● Les diététiciens

● Les ergothérapeutes

● Les psychomotriciens (s’occupent des personnes handicapées physiques ou motrices)

● Les techniciens de biologie médicale (laborantins)

● Les manipulateurs d'électroradiologie

● Orthophonistes

● Orthésistes et prothésistes

● Podo-orthésistes

● Ocularistes (prothèses oculaires)

Conditions d’accès

Les conditions d'accès des professions paramédicales réglementées supposent une formation professionnelle dans l'enseignement supérieur variant de 3 à 5 ans. La nouvelle réforme des études de santé inscrit dans un cursus universitaire de licence la formation en soins infirmiers depuis 2009.

Conditions d’exercice

- diplôme d'Etat ou certificat de capacité officielle,

- respect du secret médical, et de la déontologie médicale, monopole d'exercice, - actes cotés par la Sécurité Sociale.

Il s'agit donc de professions protégées avec pour certaines un code de déontologie régi par un Conseil interprofessionnel (l’équivalent d’un Ordre). Seul le Préfet délivre la carte professionnelle.

Les professions de statut d’aide-soignant

Cette catégorie comprend les professions suivantes :

● Les aides-soignants,

● Les auxiliaires de puériculture (aides soignants en pédiatrie)

● Les ambulanciers, et

● Les assistants dentaires.

Les conditions d'exercice de ces professions ne sont pas régies par un code de déontologie, ou par l'obtention d'un diplôme d'État ni par une cotation des actes médicaux en secteur libéral. Elles nécessitent néanmoins une formation professionnelle spécifique.

Enfin, les préparateurs en pharmacie bénéficient d’un statut spécial.

C. Démographie des professions de santé

Dans les années 1970-80, la démographie médicale a connu en France comme dans d'autres pays industrialisés une croissance sans précédent qui s'est traduit par des modifications à la fois quantitatives et qualitatives de la structure démographique. Depuis le début des années 2000, on observe une diminution sensible de la démographie médicale, essentiellement pour les médecins. Les projections pour les dix années à venir montrent toutefois une possible stabilisation.

Croissance démographique

On compte aujourd’hui en France métropolitaine environ 200 000 médecins en activité :227 298 en 2019. Le nombre de médecin augmente progressivement : accroissement annuel des médecins de 0,1%, :

● Soit une densité de 3 médecins pour 1000 habitants : un petit peu en dessous de la moyenne européenne aujourd’hui.

● Un peu moins de la moitié de ces médecins sont des généralistes (un tout petit peu plus de spécialistes)

● La majorité des généralistes exercent en libéral ou en exercice mixte (activité libérale complémentaire au temps d’exercice hospitalier)

● Moins de la moitié des spécialistes exercent en libéral exclusif (tendance à la diminution)

On compte environ (NB : les proportions et chiffres sont tombés l’année dernière au concours…) :

Parmi les professions médicales : Parmi les professions paramédicales : - 75 000 pharmaciens (3 médecins pour 1

pharmacien), - 40 000 dentistes, - 20 000 sages-femmes.

- 600 000 infirmières/infirmiers (soit plus de 3 pour 1 médecin)

- 80 000 kinésithérapeutes - 400 000 aides-soignants

Le nombre d'auxiliaires médicaux a augmenté récemment, notamment pour les infirmières et les kinés.

L'effectif global des professions de santé a été multiplié par 2,5 en moyenne en 30 ans. Parmi les professions médicales, les médecins ont le facteur d'accroissement le plus élevé suivi des pharmaciens. Parmi les professions paramédicales,

les infirmiers et les kinésithérapeutes, qui représentent la majorité de ces professions, ont un taux d'accroissement d'environ 3,0 dans la même période.

Le nombre de médecins s’est accru jusque dans les années 2000. Cependant, le taux d'accroissement annuel diminue par l’effet du "numerus clausus" institué en première année des études médicales depuis le début des années 70.

Le nombre de médecins devrait donc diminuer dans les 10 prochaines années puis à nouveau augmenter au-delà de 2020, si le numerus clausus reste stable (figure).

Evolution et projection du nombre de médecins pour 100

000 habitants Le numerus clausus est en train d’être transformé. L'effet du NC se fait donc sentir 20 à 30 ans après sa mise en place.

Tout ceci crée des effets « accordéons » difficiles à prévoir et à gérer par manque d’évaluation des besoins. Le nombre de médecins qui vont être formés va sûrement de nouveau augmenter dans les prochaines années.

-> L’évolution démographique des professions de santé passe aussi par des modifications qualitatives qui touchent la spécialisation, le mode d’exercice, la répartition géographique, le sex-ratio H/F ou encore l’âge des praticiens.

Répartition géographique

La répartition géographique des médecins est très inégale. On constate des zones de forte densité médicale telles que l'Ile de France, le Sud (PACA), l'Alsace alors que les régions du Centre ou du Nord ont une densité plus faible. Cette hétérogénéité se retrouve aussi bien chez les généralistes que chez les spécialistes.

Par exemple, au premier janvier 2014 la densité médicale métropolitaine moyenne est de 297,8 médecins pour 100  000 habitants. Mais suivant les régions on passe de 180 à 800/100 000.

Variation pour 100 000 habitants de x1 à x4 en nombre pour 100 000 habitants.

Répartition géographique des médecins, 2014

Secteur d'activité

On notera que si globalement, le nombre de médecins continue à augmenter en valeur absolue, le nombre de médecins généralistes en activité libérale diminue. L'exercice libéral exclusif a diminué au profit de l'exercice salarié ou libéral partiel (en 2018, 42 % libéral, 47 % salarié, 11% mixte). Actuellement, les généralistes exercent en majorité en secteur libéral exclusif alors que les spécialistes exercent plutôt en secteur salarié exclusif ou partiel. Le secteur hospitalier public ou privé représente le principal mode d'exercice salarié des médecins. En comparaison avec les autres professions médicales, si les dentistes ont toujours eu un mode d'exercice principalement libéral, le nombre de pharmaciens titulaires d'officine a diminué au profit de l'exercice salarié. Pour les professions paramédicales, les tendances évolutives sont moins nettes.

Les infirmiers diplômés ont toujours eu une activité salariée prédominante (secteur hospitalier), alors que les kinésithérapeutes exercent le plus souvent en secteur libéral.

Vieillissement

La moyenne d’âge des médecins est d’environ 50 ans. A l'instar de la population française, la population des médecins et des autres professions médicales vieillit. Les femmes médecins sont en moyenne plus jeunes que les hommes, mais ces différences tendent à s’atténuer par l’effet des générations. Les médecins les plus âgés sont en majorité des hommes.Et les médecins les plus jeunes sont des femmes.

Féminisation

Le nombre de femmes médecins est en augmentation depuis 30 ans. On compte aujourd’hui autant d’hommes que de femmes médecins globalement, mais deux fois plus de femmes chez les moins de 35 ans. Cette féminisation touche plus particulièrement certaines spécialités telles que l'anatomopathologie, la dermatologie et la pédiatrie. Les femmes pratiquent plus volontiers que les hommes dans le secteur salarié. L'accroissement du nombre de femmes s'observe également dans d'autres professions médicales telles que les pharmaciens.

Pour la tranche des plus 50 ans, on a toujours une prédominance d’hommes mais pour les tranches les plus jeunes, les femmes médecins prédominent. On a pratiquement 2 femmes médecins pour 1 homme médecin par les jeunes qui sortent diplômés. Ce ratio du nombre de femmes est celui qu'on observe dans les études de médecine.

Le sex ratio Homme / Femme est devenu inférieur à 1 pour la catégorie des médecins de moins de quarante ans.

Spécialisation

Le ratio médecins spécialistes/généralistes est aujourd’hui de 1, sachant que la proportion de généralistes en libéral tend à diminuer relativement ces dernières années (-5% entre 2010 et 2019). Le ratio spécialistes / généralistes est donc plutôt supérieur à 1 actuellement. Le nombre de médecins spécialistes a doublé en vingt ans. Un spécialiste sur deux exerce une spécialité médicale (55%), un sur quatre la chirurgie (25%), un sur huit la psychiatrie (13%), 3%

exercent en santé publique et 3% en biologie.

Remarque : On distingue ici la médecine générale et les autres spécialités, mais n’oubliez pas que la médecine générale est une spécialité.

Evolution et projection du nombre de médecins par discipline – base 100 en 1984. Source : DREES

Malgré l’augmentation de la proportion des spécialistes, certaines spécialités restent encore mal aimées. C’est le cas de la pédiatrie, l’anesthésie-réanimation, la chirurgie (viscérale par exemple) ou encore la psychiatrie. Ces spécialités sont en souffrance démographique.

~ Coin entraînement ~

LISTE DE QUESTIONS POUR T’AIDER À RÉVISER

Donner la définition des soins (p.2).

Donner la définition de l’offre de soins (p.2).

Décrivez le modèle anglais, allemand, américain, et français de l’organisation des soins (p.2).

Quel est le rôle des agences, encore appelées Hautes autorités ? (p.3) Décrivez le rôle des ARS (p.3)

De quoi sont chargés les organismes consultatifs auprès des ARS ? (p.3) Décrire les différents types de séjours dans le système hospitalier (p.5) Quels sont les deux principes fondamentaux du service public ? (p.5) Décrire les différents centres hospitaliers constituant le service public. (p.6) Décrire la réforme de l’hôpital de 2007. (p.7)

Décrire brièvement le secteur public. (p.5) Décrire brièvement le secteur privé. (p.6) Décrire le secteur médico-social. (p.7)

Quel est le rôle du secteur ambulatoire ? (p.8) Décrire le réseau de soins. (p.9)

Qu’est-ce que le dossier médical intégré ? (p.9)

Quels sont les quatre catégories des professions médicales ? (p.10) Citer les trois conditions pour exercer une profession médicale. (p.10)

Citer les professions paramédicales réglementées par le Code de la santé publique. (p.11)

Quelles sont les conditions d’exercice des professions paramédicales catégorisés en auxiliaires médicaux ? (p.11) Citer les professions paramédicales de statut d’aide-soignant. (p.11)

On vous remet un questionnaire non exhaustif sous forme de questions plus ou moins ouvertes portant sur des notions plutôt pointues du cours. C’est un bon moyen de vérifier rapidement ce dont vous-vous rappelez juste après avoir révisé le cours  �

P.3 :

Quelle loi met en place les ARS ? P.4 :

Le nombre de lits dans les hôpitaux tend-il à diminuer ou à augmenter ? Pourquoi ? Quel est le secteur coûtant le plus cher : secteur pharmaceutique ou secteur hospitalier ? P.5

Donner le nom du mode de financement des services hospitaliers que ce soit dans le secteur privé ou publique ? Quel est le type de soins appelé MCO, quelle est sa durée ?

Quels domaines sont majoritairement représentés dans le secteur public et pourquoi ? (Parmi la chirurgie, la médecine, l’obstétrique et la psychiatrie).

Quel est l’autre appellation d’un soin de moyen séjour et quelle est sa durée ?

P.6 :

Quel est le statut de la plupart des cliniques privées ?

Le secteur privé à but lucratif s’occupe-t-il plutôt des soins de longue ou de courte durée ?

La plupart des établissements de santé privés à but lucratifs tendent-ils à se regrouper ou restent-ils indépendants ?

Donner l’acronyme des établissements à but non lucratif.

Le secteur privé à but non lucratif s’occupe-t-il plutôt des soins de longue ou de courte durée ? P.7 :

Entre l’ARS et l’HAS, quelle instance s’occupe du processus d’accréditation/certification des établissements de santé ?

Que prend en charge le secteur médico-social (3 items) ? P.8 :

Décrire les sources de financement des EHPAD.

Décrire le mode de rémunération dans le secteur ambulatoire Décrire le principe du tiers payant.

Le mode d’installation des médecins est-il libre ou contraint ?

Le médecin traitant peut-il être un autre praticien que le médecin traitant ? Légalement, le patient est-il obligé de passer par son médecin traitant ? P.9 :

Le lieu d’implantation des officines pharmaceutiques est-il libre ? p.10 :

Quel droit distingue les professions médicales des professions paramédicales ?

Quels sont les deux points importants dans les conditions d’accès aux professions médicales ? Quelles nationalités permettent d’exercer légalement la médecine en France ?

Les professions médicales sont-elles protégées ? qu’est-ce que cela signifie ? p.11 :

Les professions paramédicales réglementées par le Code de la Santé Publique ont-elles un monopole d’exercice comme les professions médicales ?

p.12 :

Décrire l’évolution de la démographie médicale depuis les années 1970.

La proportion des médecins spécialistes tend elle à augmenter ou diminuer ?

Toutes les profession médicales et paramédicales tendent-elle à diminuer ou à augmenter depuis les années 2000

?

Qui des pharmaciens ou des médecins a eu le facteur d’accroissement le plus élevé ? Qui des infirmiers ou des kinés a eu le facteur d’accroissement le plus élevé ?

p.13 :

Quelles régions ont une forte densité de médecins ? Quelles régions ont une faible densité de médecins ? Quel secteur entre libéral et salarié tend à perdre de l’importance pour les professions médicales ? Quelles spécialités médicales ont particulièrement tendance à se féminiser ?

On vous a également mis la plupart des chiffres du cours dans ce tableau si ça peut vous servir  �

Éléments sémantiques Chiffres

Date de la réforme hospitalière créant les centres hospitalo-universitaires (CHU) : 1958

Nombre d’établissements de santé en France 2500

Nombre de lits d’hospitalisation en France 400 000

Proportion relative de lits 6 / 1000

Taille des hôpitaux 50 – 2000 lits

Nombre d’employés dans le secteur hospitalier 1 000 000

Nombre de médecins employés dans le secteur hospitalier 150 000

Nombre d’infirmières employées dans le secteur hospitalier 250 000

Part des dépenses de santé allouées au secteur hospitalier 50%

Proportion des lits d’hôpitaux dans le secteur public 2/3

Proportion des lits dans le secteur privé à but lucratif 20%

Proportion des lits dans le secteur privé à but non lucratif 10%

Donner l’année de la réforme de l’hôpital 2007

Intervalle de temps entre chaque évaluation des hôpitaux par l’HAS 4 ans

Date de la loi hôpital, Patients, Santé, Territoires 2009

Date de mise en place du dispositif de médecin traitant 2005

Nombre d’officine privées en France 22 000

Proportion de pharmaciens employés en officines privées 70%

Nombre d’ARS en France 13

Nombre d’ARS en outre-mer 4

Nombre de professionnels de la santé 2 000 000

Depuis quelle année le cursus infirmier est-il inscrit dans un cursus universitaire ? 2009

Densité des médecins 3 / 1000 habitants

Nombre de médecins actifs en France 200 000

Proportion des médecins généralistes Un peu moins de 50%

Proportion des médecins généralistes exerçant en libéral ou mixte 2/3

Proportion de médecins spécialistes exerçant en libéral 50%

Nombre de pharmaciens 75 000

Nombre de dentistes 40 000

Nombre d’infirmières/infirmiers 600 000

Nombre de kinésithérapeutes 80 000

Accroissement de l’effectif global des professions de santé en 30 ans Multiplié par 2,5

Proportion de spécialité médicale 55%

Proportion de spécialités chirurgicales 25%

Proportion de spécialités psychiatriques 13%