Dépendances

 J. Besson  M. Monnat   J. Grivel  A. Tomei 

A. Rougemont-    Bücking

introduction

Les dépendances illustrent parfaitement le paradigme du mo dèle biopsychosocial. En effet, suivre leur actualité im­

plique une vigilance tant somatique que neurobiologique ou psychothérapeutique. Cette édition des actualités en témoi­

gne : depuis des préoccupations cardiologiques jusqu’à une modélisation psychodynamique du concept de soins, en pas­

sant par des actualités neuroscientifiques pertinentes pour les cliniciens. L’actualité addictologique est interdisciplinaire.

1.

,

que faire

?

M. Monnat

Notre propos est de discuter les options envisageables en cas de QTc prolongé chez un patient sous méthadone car le ris que d’arythmies cardiaques secondaires à une telle prescription est maintenant bien connu. Le mécanisme impliqué est un allongement de la phase de repolarisation dû à un blocage des canaux potassiques (canal hERG)¹ qui se manifeste à l’ECG par un allongement de l’espace QT.² La revue de la lit­

térature montre que, si un allongement du QTc est observable chez beaucoup de patients, il ne dépasse le seuil associé à un risque significativement élevé d’arythmie que chez un faible pourcentage (environ 2%).³ Cependant, une modi­

fication du QTc chez un patient sous méthadone mérite toute notre attention en raison de la gravité du trouble du rythme qui peut survenir (torsade de pointe), mais aussi parce que d’autres classes de médicaments (neuroleptiques, antidépres­

seurs, antiémétiques, antibiotiques, etc.),⁴ la cocaïne ⁵ et le cocaéthylène ⁵ agis­

sent de la même façon, avec un cumul des effets en cas de prescription et/ou de prise simultanée. D’autres facteurs, tels que l’âge, les troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypo phosphatémie, hypocalcémie), une atteinte cardiaque cons­

tituée ou fonctionnelle (hypertrophie ventriculaire, bloc AV, bradycardie…), divers troubles métaboliques (hypothyroïdisme, jeûne, anorexie…) ainsi que des pré­

dispositions génétiques peuvent être responsables d’un allongement du QTc.² Cet effet de la méthadone est dose dépendant,¹ ce qui complexifie la situa­

tion puisque l’activité du principal cytochrome responsable de son métabolisme Addiction

The news in addiction medicine for 2010 in­

clude somatic, neuroscientific as well as psy­

chotherapeutic aspects. First are considered the risks of cardiac arythmy with methadone as long as the racemate form is prescribed in Switzerland. Then the neurosciences bring their usual novelties in the field of the addic­

tions, this year in relational neuroscience and in the relationship between trauma and ad­

diction. At last a contribution bridges the no­

tion of low threshold treatment with the psy­

chodynamic approach.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 16-9

Les nouveautés en médecine 2010 concernant les dépendan­

ces portent notre regard sur des aspects somatiques, neuro­

scientifiques et psychothérapeutiques. En effet, la méthadone présente toujours un risque d’arythmie cardiaque tant que nous continuerons de prescrire en Suisse le racémate. Les neu­

rosciences nous apportent chaque année leur lot de nouvelles connaissances dans le champ des addictions : ici sont revues des découvertes dans les neurosciences relationnelles et dans les rapports entre traumatisme et addiction. Enfin, une contri­

bution rapproche la notion de traitement à bas seuil avec l’ap­

proche psychodynamique.

Dépendances

nouveautés en médecine 2010

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Drs Martine Monnat,  

Jeremy Grivel, Alexander Tomei   et Ansgar Rougemont-Bücking Service de psychiatrie communautaire  DP-CHUV 

Rue St-Martin 7, 1003 Lausanne  Jacques.Besson@chuv.ch  Martine.Monnat@chuv.ch  Jeremy.Grivel@chuv.ch  Alexander.Tomei@chuv.ch  Ansgar.Rougemont@chuv.ch

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(CYP 3A4) montre une grande variabilité interindividuel­

le ^6,7 et que ce cytochrome peut être activé ou inhibé par un grand nombre de médicaments.⁸

La prévention des effets cardiaques de la méthadone proposée par un panel d’experts américains ³ comprend l’information des patients sur les risques, la recher che d’an­

técédents à l’anamnèse (syncope, arythmies, malformation, atteintes cardiaques préexistantes…), le dépistage (ECG avant la prescription de méthadone, après un mois et cha­

que année ainsi qu’en cas de dose supérieure à 100 mg), le contrôle, avant toute nouvelle prescription, des interac­

tions potentielles avec la méthadone (diminution de son métabolisme) et d’un possible effet sur le QT. Si le QTc est supérieur à 450 ms mais inférieur à 500 ms, les experts proposent un suivi rapproché et de discuter avec le pa­

tient les risques et bénéfices de la prescription de métha­

done. S’il est supérieur à 500 ms, ils suggèrent de considé­

rer un arrêt de la méthadone ou une diminution de la dose, d’éliminer les autres facteurs pouvant contribuer à l’allon­

gement du QT (comme stopper les médicaments complé­

mentaires) ou d’envisager une thérapie alternative.

Les attitudes suggérées en cas d’allongement significa­

tif du QTc, à l’exception de la proposition d’envisager une thérapie alternative, sont difficilement applicables en cli­

nique car elles n’intègrent pas la globalité des probléma­

tiques des patients souffrant d’addiction. Elles sont d’ail­

leurs questionnées par d’autres auteurs.^9,10 En effet, arrêter la substitution ou baisser une dose de méthadone, vérifiée adéquate cliniquement et par une mesure du taux sanguin, n’est pas conseillé en raison des risques de dé stabilisation du patient et de ses conséquences biopsychosociales. Re­

noncer aux prescriptions complémentaires en cas de co mor­

bidités psychiatriques ou somatiques (VIH) pour éviter de cumuler l’effet sur le QT présente un certain nombre de risques qui affectent aussi le pronostic vital des patients.

De plus, certains facteurs tels que les séquel les d’endo­

cardites chez les injecteurs, la consommation de cocaïne ou les atteintes métaboliques sur malnutrition, sur atteintes hépatiques chroniques sont difficilement contrôlables.

Enfin, l’effet anxiogène des contrôles rapprochés (ECG no­

tamment) n’est pas négligeable dans cette population.

De ce fait, pour éviter de nuire au travail thérapeutique en se focalisant sur le traitement de substitution et pour pouvoir continuer à prescrire les médications complémen­

taires qui s’avèrent nécessaires, la meilleure option, en cas d’allongement significatif du QTc sous méthadone, reste de passer à un traitement de substitution qui n’affecte pas le QT. Les alternatives à la méthadone dans ce cas com­

prennent la diacétylmorphine (héroïne), la buprénorphine et la morphine orale à effet retard.

La prescription de diacétylmorphine (héroïne) n’est pos­

sible que dans le cadre de programmes strictement orga­

nisés qui n’existent pas dans certaines régions de Suisse.

La buprénorphine peut aussi provoquer un allongement du QTc, selon le même mécanisme que la méthadone, mais dans une moindre mesure et sans, apparemment, de ré­

percussion clinique.¹¹ L’inconvénient, avec cette molécule, est que le passage de la méthadone à la buprénorphine est difficile en pratique, en raison de ses propriétés anta­

gonistes qui vont induire un effet de manque, lorsque la

buprénorphine est prise trop tôt. Le patient doit, en effet, attendre au moins 48 à 72 heures après la dernière dose de méthadone avant d’envisager une prise de buprénor­

phine, ce qui est souvent difficile à obtenir de la part de nos patients et oblige à envisager le changement lors d’un séjour hospitalier.¹²

La morphine orale à effet retard n’a pas d’effet sur le QT aux concentrations cliniquement efficaces.^1,11 Le passage de la méthadone à la morphine retard se fait facilement en arrêtant la méthadone et en commençant progressivement la morphine pendant que la méthadone s’élimine de l’or­

ganisme. Elle est prescrite en deux prises quotidiennes en raison de sa pharmacocinétique. Généralement, lors que le métabolisme de la méthadone est normal, le facteur de conversion pour une dose équivalente de morphine est de 4,5 (1 mg de méthadone est substitué par 4,5 mg de morphine retard),¹³ mais l’évaluation clinique et l’anamnèse sont aussi importantes que cette notion théorique pour l’ajustement de la dose. En cas de métabolisme rapide, le facteur de conversion est plus faible¹³ car la morphine n’est pas métabolisée de la même façon que la métha­

done. La morphine retard n’est pas agréée comme médi­

cament de substitution alors qu’elle est déjà prescrite de­

puis plusieurs années chez des patients ayant présenté un allongement du QTc sous méthadone.¹⁴ De ce fait, son uti­

lisation off-label peut présenter des problèmes de rem­

boursement par les caisses­maladie, problèmes qui n’ont pas encore été signalés par le réseau. Le cas échéant, ils devraient pouvoir être réglés par un rapport médical cir­

constancié. Le réseau spécialisé devrait être informé via les sociétés médicales.¹⁵

Enfin, le problème serait grandement simplifié si nous pouvions prescrire de la R­méthadone purifiée. La métha­

done généralement prescrite (sauf en Allemagne) est un mélange en proportions égales (racémate) de R- et de S- méthadone. L’effet sur le QT est essentiellement le fait de la S-méthadone qui n’a pas d’activité opiacés.¹⁶

En conclusion, chez un patient qui présente un allonge­

ment significatif du QTc (L 500 ms) sous une dose de mé­

thadone vérifiée adéquate, il est préférable, pour ne pas nuire au processus thérapeutique en cours, de changer de substitution plutôt que de multiplier les mesures de contrôle et de stopper les médications complémentaires.

Deux molécules ayant chacune leurs avantages et incon­

vénients peuvent être envisagées en attendant que l’in­

dustrie pharmaceutique trouve un intérêt à mettre sur le marché suisse la R-méthadone purifiée.

2.

Une méta­analyse recensant plus de 500 études au plan international conclut qu’en moyenne 25% de patients ne suivent pas les recommandations de leur médecin trai­

tant.¹ Ce taux s’élève à 50% dans le cadre de traitements longs pour des maladies chroniques,² en particulier pour la toxicodépendance où la non­compliance est fréquem­

ment poussée jusqu’à l’abandon total du traitement.³ Plusieurs causes peuvent être attribuées à ce phéno­

mène : le stress ressenti face à la maladie, une mauvaise

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compréhension des consignes du médecin, ou encore une image négative du corps médical parfois perçu comme dis­

tant et froid. On notera qu’il s’agit essentiellement de pro­

blèmes d’ordre relationnel imputés le plus souvent à la qualité de la communication médecin­patient.⁴ Une appro­

che s’attaquant de manière directe à ce problème consiste à intervenir sur les compétences communicationnelles des médecins (transmission efficace de l’information, capacité d’empathie, techniques de communication verbale et non verbale, création d’un partenariat, techniques d’entretien motivationnel, etc.).⁴ Cependant, de récentes découvertes suggèrent que la compliance peut être également aug­

mentée par une approche plus indirecte et plus facile à mettre en place. Cette approche est basée sur l’idée que les perceptions sociales peuvent être modulées par les sensations physiques ressenties au moment de l’interac­

tion. Des travaux récents montrent par exemple que la perception de la chaleur (que ce soit une tasse de café chaud tenue en main ou une pièce légèrement surchauf­

fée) a une influence sur les interactions sociales en faisant paraître autrui comme plus «chaleureux»⁵ et plus «pro­

che».⁶ La chaleur stimulant l’insula, une zone du cortex également impliquée dans les émotions, on observe un effet «d’attribution» du caractère de la sensation physique à la perception d’autrui. Dans la même veine, les impres­

sions que nous avons des personnes et des situations peuvent être influencées par la simple manipulation d’ob­

jets variant en poids, texture et dureté.⁷ Ainsi, manipuler un objet lourd nous fait percevoir autrui comme étant plus important ; toucher un objet lisse nous conduit à percevoir une interaction sociale comme étant facile ; manier un ob­

jet souple induit de la flexibilité dans les négociations. Ce phénomène est également vrai pour des expériences tac­

tiles passives : nous jugeons des personnes comme étant plus rigides lorsqu’on est assis sur une chaise en bois que sur une chaise rembourrée et plus confortable.⁷ Tout se passe comme si les sensations physiques activaient des concepts de plus haut niveau associés dans l’esprit des personnes, par exemple chaud ­ chaleureux. Le toucher in­

terpersonnel est également un puissant outil d’influence.

Une étude française dans le contexte médical ⁸ montre que lorsque les résidants d’une maison de retraite sont invités oralement à participer à une activité, le taux d’intention de participer est d’environ 50% et le taux de participation ef­

fective de 39%. Cependant, lorsque l’invitation adressée à ces personnes est accompagnée d’un bref attouchement sur le bras, ces taux s’élèvent à 77% et 72%. Nous voyons tout l’intérêt qu’ont ces récentes études dans le cadre de la relation médecin­patient et en particulier pour des po­

pulations «difficiles» comme les personnes toxicodépen­

dantes. Par de simples gestes et modifications du contexte, il est ainsi possible d’influencer la relation médecin­pa­

tient et par­là même la compliance au traitement. Alors pourquoi ne pas essayer ?

3.

Depuis les grandes études épidémiologiques des an­

nées 1990 mettant en évidence la comorbidité élevée

entre les troubles affectifs et addictifs, les recherches pu­

bliées dès le début du XXI^e siècle ont permis de progres­

ser considérablement dans notre compréhension des mé­

canismes sous­jacents communs à ces pathologies.

L’un de ces mécanismes se réfère à la génétique. Ce­

pendant, contrairement à l’idée d’un héritage génétique imposé de manière immuable à l’individu du premier jusqu’au dernier jour de son existence, il s’avère que les interactions entre l’environnement et l’expression des gènes – domaine de l’épigénétique – sont beaucoup plus importantes que ce que l’on a longtemps pensé. Ainsi, il a pu être démontré chez les rats que l’occurrence d’un stress important en début de vie laisse des traces durables au niveau de la lecture de l’information génétique.¹ Cette modification de l’expression génétique engendre une hy­

persécrétion durable de cortisol et de vasopressine dans l’hypothalamus. Les rats se retrouvent par la suite dému­

nis lors de la confrontation à toutes sortes de stress. Ces résultats issus du modèle animal pourraient expliquer pourquoi les patients qui ont subi des traumatismes pré­

coces gardent une vulnérabilité accrue pour un trouble af­

fectif, mais aussi un abus de substances.

Ainsi, il a été établi chez les patients souffrant de trou­

bles anxieux, mais également chez ceux qui souffrent d’un abus de substances, que le fonctionnement des mêmes circuits cérébraux qui régulent l’activation ou l’inhibition de la réaction de la peur, ou de la manifestation du man­

que (craving), est déficitaire.² Il s’agit plus particulièrement de régions situées dans le cortex préfrontal, dont l’une – le cortex frontal ventro­médial – a un effet inhibiteur et l’autre – le cortex cingulaire antérieur – exerce un effet ren­

forçateur sur l’activation des automatismes de la réaction de peur, ou de craving. De plus, il s’avère que ces deux ré­

gions jouent un rôle crucial dans la discrimination du contexte dans lequel un sujet identifie un stimulus.³ Les personnes anxieuses ne sont pas capables d’identifier adéquatement les informations se référant à un contexte sûr ; elles maintiennent une appréhension anxieuse avec suractivation des automatismes de la peur malgré la pré­

sence de nombreux éléments rassurants. Ceci n’est pas sans conséquence pour l’approche thérapeutique, au cours de laquelle les patients – anxieux et/ou toxicodépendants – devraient être encouragés, au travers de la psychothéra­

pie, à cumuler des expériences positives dans de nombreux contextes différents de vie, afin que l’apprentissage de la maîtrise de la peur ou du craving puisse se généraliser.

Finalement, des études sur l’évolution des troubles af­

fectifs en fonction de l’anamnèse ont fourni des résultats assez surprenants. Il a pu être démontré que les patients dépressifs présentant des antécédents traumatiques dans leur enfance répondent mieux à un traitement psychothé­

rapeutique qu’à un traitement pharmacologique, contrai­

rement aux patients dépressifs sans antécédent psycho­

traumatique.⁴ Le «même» diagnostic selon l’ICD­10 ou le DSM­IV a donc une neurobiologie différente, en fonction des traces laissées par les expériences vécues.

Toutes ces connaissances nous amènent à intensifier nos efforts concernant le dépistage et le traitement des composantes psychotraumatiques chez les patients toxi­

codépendants. Ainsi, des programmes de formation des

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*  à lire

**  à lire absolument

collaborateurs visant à la sensibilisation aux aspects psy­

chotraumatiques présents chez les patients ont été lancés à Bâle et à Lausanne, et le dispositif du programme «Psy­

chothérapie des addictions» du Centre Saint Martin – déjà décrit dans de précédents numéros de la RMS – a été ren­

forcé de manière importante.

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