Fibrose pulmonaire et emphysème

 J.-G. Frey

descriptiond

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Il s’agit d’un homme de 71 ans, hospitalisé à de multiples reprises pour décompensation d’une BPCO (bronchopneu­

mopathie chronique obstructive). Il est connu également pour une cardiopathie valvulaire mitrale légère, une maladie de Raynaud et des pous­

sées psychotiques lorsqu’il est mis sous stéroïde.

En 2010, ce patient est hospitalisé pour une nouvelle décompensation de sa BPCO. On constate alors qu’il s’agit d’un ancien tabagique à 120 UPA qui se plaint d’une dyspnée au moindre effort (stades II à III selon la New York Heart Association – NYHA). Au status, on constate des râles crépitants fins inspira­

toires à l’auscultation des deux bases. Les fonctions pulmonaires montrent un rapport de Tiffeneau (volume expiratoire maximal par seconde / capacité vitale forcée – VEMS/CVF) à 63% de la valeur prédite, une CVF à 82% de la valeur prédite, une capacité pulmonaire totale (CPT) à 80% de la valeur prédite, un KCO (coefficient de transfert du monoxyde de carbone) à 30% de la valeur pré­

dite. La PaO₂ est mesurée à 53 mmHg au repos sous air ambiant.

Au test de marche de six minutes, le patient chute sa saturation à 75%.

La radiographie du thorax et le CT­scan (figures 1­3) montrent des lésions d’emphysème aux sommets, compatibles avec un infiltrat interstitiel aux deux bases et des images en verre dépoli.

Une échocardiographie ne montre pas de signes d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Il existe une discrète insuffisance mitrale.

Une biopsie à ciel ouvert va poser le diagnostic d’emphysème associé à une pneumopathie interstitielle de type UIP (usual interstitial pneumonia).

revue delalittérature

Le syndrome associant un emphysème et une fibrose pulmonaire est décrit pour la première fois par J. Wiggins de l’équipe du Brompton Hospital.¹ Ils ont étudié huit patients souffrant d’une alvéolite fibrosante cryptogénique avec une DLCO (capacité de diffusion du CO) moyenne de 32%, une capacité vitale médiane de 98%, Pulmonary fibrosis and emphysema

We report a case of combined pulmonary fi­

brosis and emphysema. This syndrome, inclu­

ding upper­lobe emphysema and pulmonary fibrosis of the lower lung was recently descri­

bed in smokers or ex­smokers (mean age : 65 years). Exertional dyspnea is always present.

Pulmonary functions are subnormal while car­

bon monoxyde transfer is reduced and exer­

cise hypoxemia is present. High resolution CT­scan is key of diagnosis with upper lobes emphysema with diffuse infiltrating fibrosing disease at the bases. Pulmonary hypertension is present is almost 50% of patients, represen­

ting the principal negative pronostic factor.

Five years survival is 54,6% (median survival 6,1 years).

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 808-12

Le cas d’un patient souffrant d’un syndrome combiné de fibrose pulmonaire et d’emphysème sert de prétexte à une revue de la littérature de ce syndrome, décrit pour la première fois en 1990 et qui survient chez des gros fumeurs ou ex-gros fumeurs avec une moyenne d’âge de 65 ans. Il est caractérisé par une dyspnée souvent sévère et une spirométrie subnormale. Le fac- teur de transfert au CO est généralement diminué de manière sévère et les patients présentent une hypoxémie à l’exercice.

Les images radiologiques donnent la clef du diagnostic avec un emphysème centrolobulaire ou paraseptal qui domine aux sommets et des opacités interstitielles évocatrices de fibrose aux deux bases. Souvent, ces patients souffrent d’hypertension artérielle pulmonaire qui conditionne le pronostic. La survie à cinq ans est de 54,6% et la médiane de survie de 6,1 ans.

Fibrose pulmonaire et emphysème

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Centre valaisan de pneumologie  CHCVS 

3963 Crans-Montana

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une CPT de 92% et un rapport de Tiffeneau moyen de 84%.

Les patients se plaignaient de dyspnée sévère. Tous étaient ou avaient été des fumeurs. Sur le CT­scan de haute réso­

lution thoracique, ils découvraient des zones d’emphysème sur les sommets, non visibles sur les radios standards et des images typiques d’une fibrose pulmonaire aux bases.¹ Plus tard, Hiwatari et Doherty ^2,3 décrivaient plusieurs cas semblables.

En 2005, V. Cottin et une équipe de Lyon ⁴ ont caractérisé cette association comme une entité distincte en décrivant 61 patients. Il s’agissait de 60 hommes et une femme d’âge moyen de 60 ans (36 à 84 ans) fumeurs ou ex­fumeurs. Leur tabagisme moyen était de l’ordre de 46 UPA. Du point de vue clinique, tous se plaignaient de dyspnée : 16% de stade I selon la NYHA, 38% de stade II, 38% de stade III et 8% de stade IV. 48% se plaignaient de toux et 36% d’expectorations.

43% d’entre eux avaient un hippocratisme digital. A l’auscul­

tation pulmonaire, seuls 13% présentaient des sibilances mais 87% présentaient des râles crépitants fins aux bases.

Du point de vue de la fonction pulmonaire, le rapport de Tiffeneau (VEMS/CVF) était de 69% en moyenne, avec des extrêmes à 30 et 94%. Le VEMS était de 80% en moyenne, les extrêmes allant de 33 à 123%. La CVF était de 90% avec des extrêmes de 47 à 125%. La CPT était en moyenne de 88% avec des extrêmes allant de 44 à 132%. Le KCO était à 46% du prédit en moyenne, avec des extrêmes à 8 et 84%.

La PaO₂ au repos, position debout, était mesurée à 8,4 kPa avec des extrêmes entre 4,6 et 13,3 kPa. La PaCO₂ au repos, en position debout, était mesurée à 4,9 kPa avec des extrê mes à 3 et 7,3 kPa. Le test de marche de six minutes, effectué chez 23 des 61 patients, montrait une distance parcourue de 336 mètres en moyenne avec des ex trêmes entre 50 et 548 mètres et la saturation en oxygène durant le test de six minutes chutait en moyenne de 8,9% avec des extrêmes à

­20 et 0%. Du point de vue radiologique, seuls 7% des pa­

tients présentaient sur le CT­scan en haute résolution et en coupes fines un emphysème centrolobulaire, 93% présen­

taient un emphysème paraseptal et 54% des bulles. Du point de vue des changements fibrotiques, 95% avaient des ima­

ges en nids d’abeille, 87% des opacités réticulaires, 69%

des bronchectasies de traction, 66% des opacités en verre dépoli et 39% une distorsion bronchique ou architecturale.

Brillet décrivit en 2009,⁵ trois profils tomodensitométri­

ques de patients. Le premier profil consistait en un em­

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Figure 1. Radio de thorax face du patient suggérant  une raréfaction vasculaire au sommet gauche et une  image interstitielle aux deux bases

Figure 2. CT-scan des sommets montrant des  lésions d’emphysème

Figure 3. CT-scan haute résolution des bases montrant  des images de pathologie interstitielle type fibrose

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physème généralisé avec des zones de transition emphy­

sème/fibrose. Le second profil consistait en un emphysème sous­pleural paraseptal prédominant avec une augmenta­

tion de taille des bulles du haut vers le bas, des bulles à paroi épaisse aux bases et des fibroses alentour. Le troi­

sième profil était représenté par un emphysème des som­

mets et une fibrose des bases, les atteintes étant bien sé­

parées. Dans cette étude de 60 cas, huit ont eu une analyse histopathologique : cinq présentaient une pneumopathie interstitielle commune, un une pneumopathie interstitielle desquamative, un une pneumopathie organisante et un était inclassable.

Dans une autre étude, le même groupe attirait l’attention sur l’importance de l’HTAP.⁶ Une hypertension artérielle moyenne avec une PAP (pression artérielle pulmonaire) systolique supérieure à 45 mmHg était présente chez 47%

des patients lors du diagnostic et chez 55% au cours du fol- low-up. Sur 2,1 années w 2,8, la survie était de 87,5% à deux ans et de 54,6% à cinq ans, avec une survie médiane de 6,1 ans. La présence d’une HTAP, jouait un rôle très important du point de vue pronostique, la survie étant de 25% à onze ans chez les patients qui avaient une pression artérielle pulmonaire supérieure à 45 mmHg et de plus de 60% chez ceux où elle était inférieure à 45 mmHg.

Mejia,⁷ dans son étude publiée en 2009, parmi 110 pa­

tients avec fibrose pulmonaire, en trouvait 31 qui présen­

taient également un emphysème. Les patients avec emphy­

sème et fibrose présentaient une désaturation plus élevée au repos et à l’effort, un score de fibrose plus élevé, une pression artérielle pulmonaire systolique plus élevée et une médiane de survie plus basse (25 mois contre 34 mois), ce qui est statistiquement significatif. Il montrait que les deux plus importantes variables de la mortalité étaient la CVF lorsqu’elle était à moins de 50% de la valeur prédite, et la PAP systolique lors qu’elle était à plus de 75 mmHg.

Dans une étude rétrospective des tests de fonctions pul­

monaires, Aduen en 2006, à la Mayo Clinic,⁸ étudiait 38 095 explorations fonctionnelles de patients. Il en retenait les cas avec une DLCO L 70% et une CPT L 80%. Ceci lui per­

mettait de repérer 179 cas dont 27 avaient eu une échogra­

phie cardiaque et un CT­scan thoracique. Sur le CT­scan, il découvrait chez treize patients un emphysème, dont onze avaient un processus restrictif associé. Six patients avaient également un emphysème et une fibrose combinée. Qua­

torze patients sans emphysème avaient une maladie pul­

mo naire interstitielle, une maladie vasculaire ou autre. Chez ces patients avec emphysème, il constatait l’existence d’un tabagisme plus élevé, une DLCO nettement plus abaissée et une HTAP plus fréquente.

L’équipe de Lyon ⁶ a également étudié de près l’hémo­

dynamique et les caractéristiques de survie des patients souffrant du syndrome de fibrose pulmonaire et emphysè me avec hypertension artérielle. Une étude rétrospective effec­

tuée sur 40 patients (38 hommes et deux femmes, âgés en moyenne de 68 w 69 ans), montrait que 39 étaient fumeurs ou ex­fumeurs avec un tabagisme à 46 w 23 UPA et avaient subi un cathétérisme cardiaque droit. La dyspnée était de stade fonctionnel I chez 15%, III chez 55% et IV chez 30% se­

lon la NYHA. Un test de marche de six minutes permettait de parcourir en moyenne 244 w 126 mètres. La CVF était de

86 w 18%. Le VEMS était de 78 w 19% et le coefficient de transfert de diffusion du monoxyde de carbone de 28 w 16%

du prédit. La PO₂ à l’air ambiant était de 56 w 12 mmHg. Au cathétérisme, la PAP était en moyenne de 40 w 9 mmHg avec un index cardiaque de 2,5 w 0,7 l/min., des résistances vasculaires pulmonaires à 521 w 205 dyn·s·cm^­5. La survie à un an était de 60%.

Les résistances vasculaires pulmonaires élevées, une fréquence cardiaque élevée, un index cardiaque bas et un indice de diffusion du monoxyde de carbone bas étaient asso ciés avec une survie moins bonne. Aussi, par exemple, une DLCO inférieure à 22% entraînait une survie à 30 mois de l’ordre de 30%, alors qu’une DLCO supérieure à 22%

était associée à une survie à 30 mois de 80%. Un débit car­

diaque inférieur à 2,4 l/min. entraînait une survie à 20 mois de l’ordre d’un peu plus de 20% alors qu’elle était de plus de 60% pour ceux qui avaient un débit cardiaque à plus de 2,4 l/min.⁹

Il semblerait aussi qu’à tabagisme quantitatif égal, on trouve six fois plus souvent des cancers bronchiques chez les patients souffrant du syndrome combiné fibrose/em­

physème que chez les patients souffrant uniquement d’un emphysème de type BPCO.¹⁰ Dans son collectif, Kitaguchi¹¹ a trouvé 22 cancers chez 47 patients souffrant du syndrome combiné fibrose/emphysème.

Très récemment, Cottin¹² s’est intéressé aux patients souf­

frant d’une maladie du tissu conjonctif pour savoir si l’on retrouvait ce syndrome dans cette population. Il analysa rétrospectivement 34 patients souffrant d’une maladie du tissu conjonctif. Dans cette population, il y avait des poly­

arthrites rhumatoïdes, des scléroses systémiques diffuses ou limitées, des «mixed connective tissue disease», des

«overlap syndrom», des syndromes de Sjögren et une po­

lymyosite. L’âge moyen des patients était de 57 w 11 ans dont 23 hommes. Trente d’entre eux étaient des fumeurs ou ex­fumeurs. Du point de vue de la fonction pulmonaire, la CVF était de 85 w 24%, le VEMS de 76 w 20%, le rapport de Tiffeneau de 73 w 15%, la CPT de 82 w 17%. Le KCO était de 60 w 13%. La PO₂ au repos était de 9,9 w 1,3 kPa, la PCO₂ de 5,1 w 0,6 kPa. Le test de marche de six minutes permettait de parcourir 373 w 138 mètres et la saturation en oxygène tombait de 4 w 6% durant le test. Chez tous les patients, les tomographies, qui ont été réalisées en haute résolution, ont montré de l’emphysème aux deux sommets et une fi­

brose pulmonaires aux deux bases. Tous souffraient d’une dyspnée à l’effort. Cinq patients ont subi une biopsie pul­

monaire à ciel ouvert. Chez trois d’entre eux, on trouvait une image typi que d’une UIP, chez un autre d’une NSIP (pneu­

mopathie interstitielle non spécifique à forme fibrosante) et chez le dernier d’une fibrose terminale. Les patients étaient suivis durant 8 w 7 ans. Trois patients ont développé un cancer non à petites cellules du poumon. La survie estimée était de 100% à un an, 94% à deux ans et 73% à cinq ans.

conclusion

Le syndrome combiné d’emphysème pulmonaire et de fibrose est décrit de plus en plus souvent. Il exige la notion de tabagisme, de dyspnée souvent sévère, de spirométrie subnormale, de réduction sévère du facteur de diffusion

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du CO, d’hypoxémie à l’exercice et des images caractéristi­

ques à l’imagerie, à savoir un emphysème centrolobulaire ou paraseptal aux sommets avec des opacités interstitiel les

évocatrices de fibrose aux bases. Ces patients souffrent fré­

quemment d’HTAP. Il n’existe pas de traitement spécifique de cette entité.

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2  Hiwatari N, Shimura S, et al. Pulmonary emphysema followed by pulmonary fibrosis of undetermined cause.

Respiration 1993;60:354-8.

3  Doherty MJ, Pearson MG, et al. Cryptogenic fibro- sing alveolitis with preserved lung volumes. Thorax 1997;52:998-1002.

4  ** Cottin V, Nunes H, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema : A distinct undenrecognised entity. Eur Respir J 2005;26:586-93.

5  Brillet PY, Cottin V, et al. Syndrome emphysème

des sommets et fibrose pulmonaires des bases combiné (syndrome emphysème/fibrose) : aspects tomodensi- tométriques et fonctionnels. Radiol 2009;90:43-51.

6  * Cottin V, Le Pavec J, et al. Pulmonary hyperten- sion in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrom. Eur Respir J 2010;35:105-11.

7  Mejia M, Guillermo C, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema. Chest 2009;136:10-5.

8  * Aduen JF, Zisman DA, et al. Retrospective study of pulmonary function tests in patients presenting with isolated reduction in single breath diffusion capacity : Implication for the diagnosis of combined obstructive and restrictive lung disease. Mayo Clin Proc 2007;82:

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9  Cottin V, Cordier JF. The syndrome of combined pulmonary fibrosis and emphysema. Chest 2009;136:1-2.

10 Usui K, Tanai C, et al. The prevalence of pulmona- ry fibrosis combined with emphysema in patients with lung cancer. Respirology 2011;16:326-31.

11 Kitaguchi Y, Fujimoto K, et al. Clinical characteris- tics of combined pulmonary fibrosis and emphysema.

Respirology 2010;15:265-71.

12  ** Cottin V, Nunes H, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrom in connective tissue disease. Arthritis Rheuma 2011;63:295-304.

*  à lire

**  à lire absolument

Bibliographie

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