Anxiété
Mathieu Boulin IFSI septembre 2017
Cas clinique
• Mme H, 41 ans présente des TOCs invalidants selon elle et sa famille. Elle vérifie 8 fois que sa maison est fermée avant de sortir, ne marche jamais sur des lignes, fait le ménage en permanence…
• Le traitement prescrit par son psychiatre est :
– Zoloft® sertraline 50 mg 1 gélule le soir qsp 3 mois – psychothérapie
Question 1
• Commentez le traitement (DCI, indication,
posologie)
Réponse 1
• Sertraline, IRSS, indiqué dans les épisodes
dépressifs caractérisés mais aussi pathologies anxieuses
• Posologie correcte (souvent 1 seule prise pour
IRSS, rq : jusqu’à 200 mg max. pour sertraline)
Question 2
• Prescrire un antidépresseur dans ce cas
(traitement pathologies anxieuses) vous
paraît il logique ?
Mise à jour Janvier 2015 http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/liste_ald_troubles_anxieux.pdf
Troubles anxieux graves HAS 2015
• Trouble anxieux généralisé
• Trouble panique avec ou sans agoraphobie
• Phobies
• TOC
• Stress post traumatique
– « Schématiquement », le 1
ertraitement de ces troubles sont les antidépresseurs ISRS et la venlafaxine (IRSNA), en seconde
intention les tricycliques
– Anxiolytiques = ttt d’appoint
• BZD ou hydroxyzine ou buspirone
HAS 2007 Mieux détaillé
Rappel IRSS
• Anorexie, nausées surtout
• Arrêt progressif
• Attention IMAO Moclamine®, Deprenyl®,
Otrasel®, Azilect®,pimozide Orap®, et à tous
les médicaments sérotoninergiques = triptans et
antidépresseurs (syndrome serotoninergique) et
dopaminergiques (syndrome malin des nlp)
Anxiolytiques non BZD HAS 2007/2012/2015
• Hydroxyzine Atarax® (antiH1 sédatif, effets anticholinergiques, IRM)
• Buspirone Buspar®, agoniste sérotoninergique ? Pas de dépendance ? Met du temps à agir
• Etifoxine Stresam® Manif. psychosomatiques
• Propranolol Avlocardyl® ; manifestations
fonctionnelles cardiaques type tachycardie liées à situations émotionnelles transitoires
Peuvent être utilisés :
Insomnies
Mathieu Boulin 2017
2015 4 pages à lire !
Cas clinique
• Il s’agit d’une femme de 94 ans qui arrive ce jour à la pharmacie avec :
– Zopiclone Imovane 7,5 mg 0-0-0-1
Quelle cause pour expliquer ce traitement ?
Réponse 1
• L’âge est un facteur +++ d’insomnie :
Diminution de la durée de sommeil total
Diminution qualité du sommeil
Question 2
• La prescription vous paraît elle adaptée en termes de :
– Molécule – Posologie
– Moment de prise
Réponse 2
• Chez les patients âgés, on privilégie zopiclone à demi vie
« plus longue » car avec zolpidem risque d’endormissement
« immédiat » type chute salle de bains
• 1 cp 7,5 mg max. chez les patients âgés, IH sévères, il est conseillé de commencer et de continuer…à demi dose; prise stricte le soir au coucher
Bon usage 2015 benzodiazépine HAS
Question 3
• Quel est le mécanisme d’action du zopiclone, son
avantage par rapport aux BZDs ?
Mécanisme d’action du Zopiclone
ZOPICLONE Cl-
Cl-
Hyperpolarisation Extra Cell
Intra cell
Excitabilité neuronale α
β Agoniste spécifique des
sites ω1 et ω2 R. GABA-A
Pourquoi privilégier un apparenté aux BZD plutôt qu’une BZD proprement dite
Réduction des EI des BZD (tolérance/dépendances
physiques et psychique/troubles mnésiques antérogrades), même si ceux là existent aussi avec zolpidem, zopiclone!
« Respecterait » mieux la structure interne générale du sommeil
½ vie courte (limite sédation résiduelle chez personne âgée et somnolence diurne), 7h pour zopiclone, 2,5h pour
zolpidem
Question 4
• Quels conseils hygiéno-diététiques et à propos
de leur traitement médicamenteux devez vous
donner aux patients insomniaques ?
Conseils
Se coucher aux signes évocateurs de sommeil
Respecter des horaires réguliers de lever et de coucher Éviter de paresser au lit
Réserver le lit au sommeil………
Bannir la prise de tout stimulant après 16h (café, thé, vitamine C type kiwi…)
Pas de repas trop lourd ou trop tardif le soir
Conseils
Ne pas regarder trop tard la télé
Pas d’effort intellectuel, d’activité physique intense le soir Relaxation au moment du coucher
Attention à l’alcool : favorise endormissement mais entraîne des réveils en 2ème partie de nuit
Sieste inférieure à 20 minutes
Boire tisane sédative (tilleul, valériane, aubépine…), Euphytose®
Rappels BZD
• Conduite du traitement
– posologie initiale faible puis augmentée progressivement
– durée initiale n’excèdera pas 4-6 semaines – > 3 mois : bénéfice non établi alors que
tolérance et dépendance
Rappels BZD
• Conduite du traitement (suite)
– durée maximale de prescription 3 mois (arrêté du 7 octobre 1991, RMO), 1 mois pour
hypnotiques
– « il n ’y a aucun intérêt à associer chez un même patient 2 anxiolytiques »
– arrêt progressif pour éviter syndrome de sevrage (insomnie, rebond d’anxiété, irritabilité,
contractures musculaires)
Benzodiazépines hypnotiques
Les autres classes d’hypnotiques
Antagonistes des récepteurs H1 centraux:
Phénothiaziniques (neuroleptiques ++++ EI)
• alimémazine THERALENE (demi vie courte)
• miaprazine NOPRON (enfant)
Non phénothiaziniques (doxylamine DONORMYL)
Attention : ces antiH1 sont anticholinergiques !!!!!!!!!!
Bibliographie
- Livre de Pharmacie Clinique et Thérapeutique, chapitres anxiété et insomnies n°36 et 35, page 699 et 687
- Documents HAS anxiété 2015, 2012 et 2007 (+ complet)
- Documents HAS ci joint
