Angemessenheit medizinischer
Leistungen
Kontaktadresse für weitere Informationen:
Dr. Herbert Zöllner
WHO-Regionalbeauftragter, Zukunftsforen
Telefon: +45 39 17 13 47 Telefax: +45 39 17 18 07 E-Mail: [email protected]
Bericht über einen WHO-Workshop
Koblenz, Deutschland 23.–25. März 2000
GESUNDHEIT21 Europäisches Ziel 18 2001
Angemessenheit
medizinischer Leistungen
Bericht über einen WHO-Workshop Koblenz, Deutschland
23.–25. März 2000
GESUNDHEIT21 Europäisches Ziel 18 2001
QUALIFIZIERUNG VON FACHKRÄFTEN FÜR GESUNDHEITLICHE AUFGABEN Bis zum Jahr 2010 sollten alle Mitgliedstaaten dafür Sorge tragen, dass sich Fachkräfte im Gesund- heitswesen und in anderen Sektoren die zum Schutz und zur Förderung der Gesundheit erforderlichen
Kenntnisse, Einstellungen und Kompetenzen aneignen.
(Vom WHO-Regionalkomitee für Europa auf seiner achtundvierzigsten Tagung in Kopenhagen im September 1998 verabschiedet)
ZUSAMMENFASSUNG
Die Teilnehmer des mit Unterstützung des deutschen Bundesministeriums für Gesundheit durchgeführten Workshops befassten sich eingehend mit der Evidenz für angemessene und nicht angemessene Leistungen und tauschten Informationen über die Bedeutung des Be- griffs „appropriateness“, d. h. Angemessenheit, sowie über Methoden zur Ermittlung von an- gemessenen und nicht angemessenen Leistungen und über Strategien zur Erhöhung des Anteils der angemessenen Leistungen aus.
Bei der Thematik der Angemessenheit handelt es sich um ein komplexes und nicht eindeutig abgrenzbares Problem, wonach eine Versorgung als angemessen gilt, wenn sie effektiv ist (sich auf valide Evidenz gründet), effizient (kostenwirksam) ist und mit den ethischen Grund- sätzen und Präferenzen der jeweiligen Einzelpersonen, Gemeinschaften oder der betreffen- den Gesellschaft übereinstimmt.
Fortschritte auf diesem Gebiet setzen voraus, dass sich die Erwartungen von Patienten, Fachkräften, Anbieterorganisationen, Käufern von Versorgungsleistungen, Politikern und breiter Öffentlichkeit stärker annähern. Der Staat und die für die Erbringung einer guten Ge- sundheitsversorgung zuständigen Organisationen müssen in eine partizipatorische For- schung zur Effektivität und Kostenwirksamkeit investieren, die Verbreitung von For- schungsresultaten unterstützen, zur öffentlichen Debatte über die ethischen Grundsätze ei- ner Prioritätensetzung anhalten und einen Konsens über die Grundsätze fördern, auf die sich die Ziele eines Gesundheitswesens gründen sollten.
DELIVERY OF HEALTH CARE
QUALITY ASSURANCE, HEALTH CARE HEALTH SERVICES RESEARCH
APPROPRIATE TECHNOLOGY HEALTH ECONOMICS
HEALTH SERVICES NEEDS AND DEMAND PRACTICE GUIDELINES
UNITED KINGDOM GERMANY
BELARUS EUROPE
Weltgesundheitsorganisation – 2000
Alle Rechte an diesem Dokument sind dem WHO-Regionalbüro für Europa vorbehalten. Es ist indessen ohne weiteres gestattet, das Dokument unter vollständiger Angabe der Quelle zu rezensieren, auszugsweise wiederzugeben, zu vervielfältigen oder in an- dere Sprachen zu übersetzen (sofern dies nicht zum Zwecke des Verkaufs oder im Zusammenhang mit anderen kommerziellen Zwecken geschieht). Das WHO-Emblem darf nicht ohne Genehmigung des WHO-Regionalbüros benutzt werden. Alle Übersetzun- gen sollten den Satz: Der Übersetzer dieses Dokuments ist für die Genauigkeit der Übersetzung verantwortlich enthalten. Das Re- gionalbüro bittet um Zusendung von drei Kopien jeder Übersetzung. Für namentlich gekennzeichnete Beiträge sind ausschließlich die Autoren verantwortlich.
Redaktion und Textverarbeitung dieses Dokuments: Gesundheitsdokumentationsdienst WHO-Regionalbüro für Europa, Kopenhagen
Seite
1. Hintergrund des Workshops ... 1
2. Ziele des Workshops ... 1
3. Wichtige Schlussfolgerungen des Workshops ... 1
3.1 Definitionen zur Angemessenheit von Gesundheitsleistungen ... 1
3.2 Eine ökonomische Interpretation von Angemessenheit ... 2
3.3 Variationen in der Angemessenheit von Gesundheitsleistungen ... 2
3.4 Forschung zur Angemessenheit ... 2
3.5 Internationale Aktivitäten zur Angemessenheit ... 2
3.6 Angemessenheit und Ethik... 2
3.7 Individuelle versus bevölkerungsbezogene Prioritäten bei der Bestimmung der Angemessenheit ... 2
3.8 Rationierung angemessener Versorgungsleistungen... 3
3.9 Verbraucher und Angemessenheit ... 3
3.10 Fortschritte bei der Konkretisierung von Kriterien der Angemessenheit und der Umsetzung ... 3
4. Aspekte der Angemessenheit in der Gesundheitsversorgung... 3
4.1 Verschiedene Kriterien der Angemessenheit von Gesundheitsleistungen: eine Einführung... 4
4.2 Unterschiede in der Angemessenheit von Gesundheitsleistungen: ein ökologisches Modell ... 6
5. Beispiele aus verschiedenen Krankheitsgebieten ... 6
5.1 Angemessenheit bei der Gesundheitsförderung: Behandlung der Nikotinabhängigkeit im Vereinigten Königreich ... 7
5.2 Angemessenheit bei der Diagnosestellung: Abdominalschmerzen – ein Symptom und 1001 diagnostische Verfahren... 8
5.3 Angemessenheit bei der Behandlung: invasive kardiologische Verfahren in Deutschland – Besteht die Gefahr einer Überversorgung? ... 9
5.4 Angemessenheit in der Langzeitbehandlung – Behandlung des Diabetes mellitus in Weißrussland... 9
5.5 Angemessenheit bei Operationen: die Operation der Leistenhernie ... 11
5.6 Angemessenheit in der nichtinvasiven Versorgung: die Behandlung der Hypertonie in Deutschland... 11
5.7 Angemessenheit neuer Technologien in der Diagnose und Therapie: Spitzentechnologie und Weiterbildung ... 12
6. Angemessenheit im internationalen Kontext... 12
6.1 Länderberichte über Aktivitäten zur Angemessenheit ... 13
6.2 Aktivitäten im Zusammenhang mit Angemessenheit und medizinischer Technologiebewertung bei der WHO ... 13
7. Strategien zur Verbesserung der Angemessenheit in der Gesundheitsversorgung... 14
7.1 Überblick über mögliche Strategien... 14
7.2 Einführung ökonomischer Betrachtungen... 15
7.3 Einführung ethischer Betrachtungen... 16
7.4 Ärztliche Aus- und Weiterbildung zur Förderung eines Bewusstseins für Angemessenheit... 16
7.5 Informationen zur Steuerung einer angemessenen Gesundheitsversorgung: über Leitlinien hinaus... 18
Anhang 1: Teilnehmer ... 19
Anhang 2: Programm... 27
Literaturhinweise ...29
1. Hintergrund des Workshops
Die Angemessenheit (appropriateness) medizinischer Leistungen ist bisher nicht oft das Thema von Veranstaltungen und Workshops gewesen, da angenommen wurde, dass Leistungen ange- messen erbracht werden, so lange nicht das Gegenteil bewiesen ist. In Anbetracht jüngster Dis- kussionen über Kosteneffektivität, Behandlungsqualität und Rationierung ist die Angemessenheit medizinischer Leistungen eine zentrale Frage geworden. Studien aus den 80er Jahren, z. B. die der RAND Corporation, waren die ersten auf dem Gebiet der Angemessenheit, gefolgt von Stu- dien, die sich mit geographisch bedingten Behandlungsunterschieden, der Angemessenheit von Interventionen, der Definition von Kriterien und Methoden zur Bestimmung der Angemessenheit beschäftigten. Daher ist es an der Zeit, die Evidenz für angemessene und unangemessene Lei- stungen sowie Methoden zur Feststellung der Angemessenheit zu besprechen.
Das Regionalbüro für Europa der Weltgesundheitsorganisation veranstaltete den Workshop auf Empfehlung und mit finanzieller Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Veranstaltung wurde organisiert in Kooperation mit dem Projektträger des Bundesministeriums für Gesundheit am Deutschen Zentrum für Luft- und Raumfahrt (DLR), vertreten durch Dr. Do- rothea Bronner und Dr. Stefanie Gehring. Wissenschaftlich und inhaltlich wurde die Veranstal- tung unterstützt durch Prof. Karl Lauterbach (Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln) und Prof. Christian Ohmann (Funktionsbereich Theore- tische Chirurgie der Klinik für Allgemein- und Unfallchirurgie der Medizinischen Einrichtungen der Heinrich-Heine-Universität). Prof. Rodney Jackson von der University of Auckland in Neu- seeland fungierte als Hauptberichterstatter und Dr. Afschin Gandjour (Institut für Gesund- heitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln) als deutscher Mitberichter- statter. Dr. Hermann Schulte-Sasse (Bundesministerium für Gesundheit) begrüßte die Teilneh- mer im Namen des Gastlandes und betonte die Bedeutung der Veranstaltung vor dem Hinter- grund der gegenwärtigen politischen Situation in Deutschland.
2. Ziele des Workshops
Dr. Herbert Zöllner (WHO-Regionalbüro für Europa) stellte als Sekretär der Veranstaltung das Ziel des Workshops, die Ergebnisse und Erfahrungen einer Gruppe internationaler Teilnehmer zu präsentieren und analysieren, vor (siehe Anhang 1 für die Teilnehmerliste). Konkretes Ziel des Workshops war die Förderung des Austauschs internationaler Erfahrungen und wissenschaft- licher Erkenntnisse über Definitionen von Angemessenheit, von Methoden zur Identifizierung angemessener und unangemessener Behandlungen sowie von Interventionen und Strategien, um den Anteil angemessener Behandlungen und Interventionen zu steigern.
3. Wichtige Schlussfolgerungen des Workshops
3.1 Definitionen zur Angemessenheit von Gesundheitsleistungen
Das Gebiet der Angemessenheit ist ein komplexes Thema mit unterschiedlichen Kriterien und Definitionen, die auch international verschieden sind. Dennoch ist den meisten Definitionen ei- ner angemessenen Leistung eine Reihe zentraler Aspekte gemein: Unter anderem soll die medi- zinische Leistung effektiv (beruhend auf valider Evidenz) und effizient (kosteneffektiv) sein und muss mit den ethischen Prinzipien und Präferenzen betroffener Individuen, der Gemeinschaft und der Gesellschaft übereinstimmen. Die Gewichtung dieser Kriterien variiert je nach Bevölke- rung.
Angemessenheit enthält eine Beurteilung der Versorgung auf verschiedenen Entscheidungsebe- nen (wie z. B. Gesundheitsversorgung, Gesundheitspolitik oder Forschung und Entwicklung).
Die Beurteilung fasst klinische, das öffentliche Gesundheitswesen betreffende, ökonomische, soziale, ethische und rechtliche Überlegungen zusammen. Daher ist es wichtig zu überlegen, wer auf welcher Grundlage und nach welcher Absprache beurteilt.
3.2 Eine ökonomische Interpretation von Angemessenheit
Damit Angemessenheit nicht wertelastiger und qualitativer als Efficacy, Effektivität, Effizienz (Kosten-Effektivität) und Befähigung zum selbstbestimmten Handeln (Empowerment) erscheint, haben Ökonomen versucht, quantitative Definitionen der Unangemessenheit einzuführen. Aus deren Sicht liegt eine Unterversorgung vor, wenn eine Maßnahme mit gesichertem Nutzen, die kosteneffektiv ist, nicht erbracht wird. Eine Überversorgung besteht, wenn eine Maßnahme, die keinen gesicherten Nutzen aufweist oder nicht kosteneffektiv ist, durchgeführt wird. Eine Fehl- versorgung liegt vor, wenn eine Maßnahme mit negativem Netto-Nutzen durchgeführt wird.
3.3 Variationen in der Angemessenheit von Gesundheitsleistungen
Es gibt große Unterschiede in der Gesundheitsversorgung zwischen und in verschiedenen Län- dern. Diese Unterschiede beruhen auf einer Über-, Unter- und Fehlversorgung. Beispiele für Versorgungsunterschiede wurden auf dem Workshop präsentiert und betrafen u. a. die perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA), die Hernienoperation, das diagnostische Vorgehen bei abdominellen Schmerzen, die Versorgung des Diabetes mellitus und der arteriellen Hyperto- nie sowie Spitzentechnologien.
3.4 Forschung zur Angemessenheit
Generell gibt es einen Mangel an Forschungsaktivitäten zur Angemessenheit medizinischer Lei- stungen, sogar in jenen Ländern, in welchen eine aktive öffentliche Diskussion darüber stattfin- det. Jedoch scheinen Überlegungen zur Angemessenheit in der klinischen Praxis und die ent- sprechende öffentliche Debatte in jenen Ländern am größten zu sein, in denen es aktive For- schungsprogramme zur Effektivität von Gesundheitsleistungen gibt.
3.5 Internationale Aktivitäten zur Angemessenheit
Es gibt große Unterschiede zwischen und in verschiedenen Ländern hinsichtlich der Aktivitäten zum Thema Angemessenheit. Unterschiede liegen im Ausmaß der öffentlichen Diskussion, der Forschungsaktivitäten, der Qualitätsverbesserungsinitiativen, der Messung und Berücksichtigung der Patientenpräferenzen (z. B. Patientenzufriedenheit) und der Implementierung der Überlegun- gen zur Angemessenheit im klinischen Alltag.
3.6 Angemessenheit und Ethik
Ethische Werte spielen eine zentrale Rolle bei der Gewichtung verschiedener Kriterien der An- gemessenheit. Es muss akzeptiert werden, dass die Definition der Angemessenheit zum großen Teil ein sozialpolitischer Prozess ist.
3.7 Individuelle versus bevölkerungsbezogene Prioritäten bei der Bestimmung der An- gemessenheit
Überlegungen zur Angemessenheit zeigen ein deutliches Spannungsfeld zwischen der Makro- und Mikroebene. Während es immer einen gewissen Konflikt zwischen diesen Ebenen geben wird, fordert ein wirklicher Fortschritt eine größere Abstimmung unter allen Beteiligten, d. h.
Patienten, Experten, Versorgungseinrichtungen, Käufern (von Gesundheitsleistungen), Politikern
und Öffentlichkeit. Dies ist nur möglich, wenn die öffentliche und fachliche Diskussion über die- ses Thema offen und breit geführt wird.
3.8 Rationierung angemessener Versorgungsleistungen
Gegenwärtig und wahrscheinlich auch in der Zukunft wird es keinem Land möglich sein, alle effektiven Leistungen zu vergüten. Unter dieser Prämisse können nicht alle verfügbaren und ef- fektiven Leistungen für den Routineeinsatz empfohlen werden. Die Versorgungsforschung, ein- schließlich der zur Angemessenheit, ist im Großen und Ganzen bisher noch nicht in der Lage gewesen, die Prioritätensetzung und Rationierung zu unterstützen und Informationen bereitzu- stellen. Spitzentechnologien sollten auf Forschungsvorhaben sowie die Entwicklung von Evi- denz beschränkt werden, bevor sie eingeführt und für den Routineeinsatz angepasst werden.
3.9 Verbraucher und Angemessenheit
Einzelne Verbraucher werden mehr an der Effektivität von Maßnahmen als an deren Angemes- senheit aus gesellschaftlicher Perspektive interessiert sein. Reviews zur Effektivität bestimmter Maßnahmen, z. B. Cochrane Reviews und andere Meta-Analysen, werden stärker auf Verbrau- cher zugeschnitten sein, um diesen fundiertere Entscheidungen zu ermöglichen. Entscheidungs- träger werden jedoch verstärkt Einschätzungen zur Angemessenheit fordern, welche neben der Effektivität auch die Kosten berücksichtigen. Daher werden möglicherweise die Spannungen zu- nehmen zwischen informierten Verbrauchern mit Kenntnis der Effektivität und praktisch tätigen Ärzten, welche Leitlinien und andere die Effizienz berücksichtigende Entscheidungshilfen ver- wenden.
3.10 Fortschritte bei der Konkretisierung von Kriterien der Angemessenheit und der Umsetzung
Während die auf dem Workshop diskutierten Kriterien der Angemessenheit und Methoden zur Bestimmung der Angemessenheit (insbesondere jene, welche auf Effektivität, Kosteneffektivität und ethischen Prinzipien beruhen) relativ vage blieben, werden sie wahrscheinlich in den näch- sten zehn Jahren die Hauptpunkte der Diskussion und der Aktivitäten bezüglich Angemessenheit sein. Unglücklicherweise gibt es noch immer einen Mangel an Kenntnissen, Bewusstsein und Forschung, die diese fundamentalen Aspekte der Angemessenheit von Gesundheitsleistungen betreffen. Wenn innerhalb des nächsten Jahrzehnts Fortschritte gemacht werden sollen, dann müssen die direkt und indirekt für eine qualitativ hochwertige Versorgung Verantwortlichen sub- stanziell in die Forschung zur Effektivität und Kosteneffektivität investieren. Zu unterstützen sind auch die Verbreitung von Forschungsergebnissen und die öffentliche Diskussion über ethi- sche Prinzipien der Prioritätensetzung. Solange es keinen öffentlichen Konsens über die Prinzi- pien gibt, nach denen die Ziele der Gesundheitsversorgung festgelegt werden, bleibt die Bedeu- tung der Angemessenheit implizit und nicht durchschaubar.
4. Aspekte der Angemessenheit in der Gesundheitsversorgung (siehe auch Veranstaltungsprogramm im Anhang 2)
Während des dreitägigen Workshops lag der Schwerpunkt auf einer Reihe von sowohl allgemei- nen als auch krankheitsspezifischen Vorträgen zu zentralen Fragen der Kriterien von Angemes- senheit. Darüber hinaus gab es eine Reihe von Kurzvorträgen über jüngste Aktivitäten in den bei der Veranstaltung repräsentierten Ländern. Ferner wurden zwei Gruppenübungen durchgeführt.
In der ersten Gruppenübung wurden die Teilnehmer aufgefordert, für zwei hypothetische Patien- ten mit gastroösophagealem Reflux die Kriterien einer angemessenen Versorgung zu entwickeln.
Anhand dieser Übung wurde deutlich, wie wichtig die explizite Berücksichtigung verschiedener
Kriterien einer rationalen Entscheidungsfindung ist. Sie zeigte die vielen Annahmen auf, welche einzelne Entscheidungsträger implizit machten. In der zweiten Gruppenübung setzten die zwei Gruppen von Teilnehmern Prioritäten bei der Versorgung chronischer Erkrankungen. Es zeigte sich, dass die Teilnehmer erhebliche Schwierigkeiten sahen, Prioritäten festzulegen. Ferner sahen Teilnehmer erhebliche Probleme, Grenzwerte für die Kosten pro gewonnenem qualitätsbereinig- tem Lebensjahr festzulegen. Diese Parameter fanden zwar beachtliches Interesse, erfordern jedoch eine Weiterentwicklung, bevor sie zu Hauptkriterien für die Prioritätensetzung von Gesundheitslei- stungen gemacht werden können. Schließlich verdeutlichten beide Gruppenübungen die Komplexität der Angemessenheit in der wissenschaftlichen Analyse und politischen Entscheidungsfindung.
In den verbleibenden Abschnitten des Berichts werden die Hauptdiskussionsthemen zusammen- gefasst. Ihre Inhalte beruhen u. a. auf Dokumenten, die zur Vorbereitung der Veranstaltung dien- ten, den Vorträgen selbst sowie den Kommentaren und Diskussionen während des Workshops.
Die Namen der Vortragenden werden im Programm aufgelistet (Anhang 2).
4.1 Verschiedene Kriterien der Angemessenheit von Gesundheitsleistungen:
eine Einführung
„Angemessenheit“ ist als die kommende große Herausforderung in der Entwicklung des Ge- sundheitswesens beschrieben worden (1). Das wachsende Interesse an der Angemessenheit wird gefördert durch das dramatische Wachstum teurer Technologien und Maßnahmen. Dieses Wachstum schränkt unsere Fähigkeit ein, jedem maximalen Zugang zu effektiven Leistungen zu geben. Darüber hinaus macht die enorme Menge und Komplexität verfügbarer Leistungen es für Ärzte fast unmöglich, gute Medizin ohne permanente Entscheidungshilfen zu praktizieren. Dies wiederum hat zu einem explosionsartigen Anstieg klinischer Leitlinien geführt. Jedoch sind nur wenige dieser Leitlinien verbraucherfreundlich oder beruhen auf wissenschaftlich abgesicherten Fakten. Es wird allgemein akzeptiert, dass zwischen 20% und 60% der Patienten entweder unan- gemessene Leistungen erhalten oder angemessene Leistungen nicht erhalten (2).
Definitionen der Angemessenheit
Nach der Definition der Rand Corporation ist eine Leistung angemessen, wenn „für eine durch- schnittliche Gruppe von Patienten, die zu einem durchschnittlichen US-amerikanischen Arzt geht, ... der zu erwartende gesundheitliche Nutzen die zu erwartenden negativen Folgen erkenn- bar übertrifft ohne Berücksichtigung monetärer Kosten“. (3) Diese allgemeine Definition ist nur begrenzt anwendbar, ist jedoch ein in der Literatur zur Angemessenheit am häufigsten zitierter und ein nützlicher Ausgangspunkt.
Die Kriterien der Angemessenheit – Effektivität
Während es mehr Kriterien der Angemessenheit von Gesundheitsleistungen gibt als in der Defi- nition der Rand Corporation berücksichtigt werden, konzentriert sich deren Definition auf die eine absolute Bedingung der Angemessenheit, nämlich die Effektivität. Eine Maßnahme ist ein- deutig unangemessen, wenn der Nutzen nicht größer ist als das Risiko. Die Beurteilung der Ef- fektivität ist jedoch nicht einfach und bedarf einer Reihe komplizierter Schritte. Die relevanten Outcomes der Versorgungsmaßnahme (Risiken und Nutzen) müssen identifiziert werden; geeig- nete Vergleichsgruppen (z. B. keine Maßnahme oder eine alternative Maßnahme) müssen defi- niert werden; die Größe des Einflusses der Versorgungsmaßnahme auf die gewählten Outcomes muss anhand von Evidenz quantifiziert werden; die relative Bedeutung der verschiedenen Out- comes muss eingeschätzt und gewichtet werden und die Individuen oder Gruppen, für welche die Ergebnisse gelten, müssen definiert werden. Diese Schritte folgen tatsächlich den Prinzipien der
evidenzbasierten Medizin, die unglücklicherweise noch in ihren Anfängen steckt und noch nicht das dominante Paradigma für Gesundheitsleistungen abgibt.
– Effizienz
Da es sich kein Gesundheitssystem leisten kann, Zugang zu allen effektiven Gesundheitsleistun- gen zu gewähren, sind die Kosten pro Effektivitätseinheit ein wichtiges Kriterium für angemes- sene Leistungen. Jedoch ist das Gewicht, das der Effizienz im Vergleich zu anderen Zielen des Gesundheitswesens zukommen sollte, sehr stark umstritten.
– Ethische Prinzipien und Prioritätensetzung
Es wird jetzt allgemein anerkannt, dass die Prioritätensetzung in erster Linie ein sozialpolitischer und kein klinischer Prozess ist. In den letzten fünf Jahren gab es eine internationale Entwicklung weg von der Suche nach Methoden der Prioritätensetzung, die auf rationalen Entscheidungsre- geln und Algorithmen basieren, hin zur Entwicklung von „Meta-Regeln", welche den Prozess der Prioritätensetzung steuern (4). Dieser Ansatz ist allgemein als „prinzipien-basierter“ Ansatz der Prioritätensetzung bekannt. Die skandinavischen Länder haben dieses Thema in jüngster Zeit sehr lebhaft diskutiert. In Schweden hat z. B. eine nationale Prioritätenkommission drei ethische Prinzipien aufgestellt, um den Prozess der Prioritätensetzung zu steuern (5). Diese sind in Rei- henfolge ihrer Bedeutung geordnet: Menschenwürde (gleiches Recht für alle), Bedarf und Soli- darität (Identifizierung derjenigen mit dem größten Bedarf und Unterstützung jener, welche we- niger gut in der Lage sind, ihre Rechte einzufordern) und zuletzt Effizienz. Interessanterweise wird in dieser Debatte die Effektivität implizit vorausgesetzt.
Herausforderungen für die Zukunft
Während der letzten Dekade gab es beachtlichen Druck auf Entscheidungsträger des Gesund- heitswesens, einen vollständigen Katalog rationaler Regeln zu liefern, den Entscheidungsträger verwenden können, um angemessene Leistungen zu bestimmen. Obwohl es beruhigend ist, dass diese Erwartungen in jüngster Zeit realistischer geworden sind und dass Meta-Regeln für den Prozess der Entscheidungsfindung anstatt Richtlinien auf Mikroebene entwickelt werden, ist die Grundannahme, dass auch effektive Gesundheitsleistungen der Prioritätensetzung unterliegen müssen, noch nicht überall akzeptiert. Daher besteht die erste Herausforderung darin, das medi- zinische Personal und die Öffentlichkeit davon zu überzeugen, dass Prioritätensetzung auch bei effektiven Leistungen unausweichlich ist.
Zweitens ist es fraglich, ob wir bereits die notwendige Sachkenntnis besitzen, um die Effektivität von Gesundheitsleistungen auf breiter Basis zu bestimmen. Gesundheitsexperten beginnen erst jetzt ernsthaft, die verschiedenen Dimensionen der Effektivität systematisch zu beurteilen. Die zweite Herausforderung besteht darin, diesen Prozess deutlicher und expliziter zu machen. Durch die Pionierleistungen von Gruppen wie der Rand Corporation sind viele der Hauptprozesse, die für die Entwicklung von Methoden zur Bestimmung der Angemessenheit notwendig sind, ange- laufen. Dennoch beruht noch ein großer Teil ihrer Aktivitäten auf subjektiven und impliziten Entscheidungen über die Abwägung von Nutzen und Risiken. Es gibt einen dringenden Mehrbe- darf an Evidenz bezüglich der Effektivität und Effizienz von Gesundheitsleistungen anhand für Patienten relevanter Outcomes. Das medizinische Personal braucht eine Ausbildung in den Schritten der evidenzbasierten Entscheidungsfindung und einen besseren Zugang zu anwender- freundlichen Entscheidungshilfen (d. h. eine größere Anzahl an Instrumenten zur Implementie- rung von Evidenz). Der Prozess bedarf einer fortlaufenden Bewertung (d. h. mehr Evaluierung).
Drittens, parallel zu diesem Prozess der Identifizierung effektiver und effizienter Leistungen, müssen das medizinische Personal, das mit der Implementierung der Prioritätensetzung beauf- tragt ist, und die Öffentlichkeit, die davon betroffen ist, in eine transparentere und explizitere Diskussion über die Prinzipien, nach denen der Prozess der Prioritätensetzung ablaufen soll, ein- gebunden werden.
Die letzte Herausforderung wird sein, Regeln der Mikroebene, nach denen sich medizinisches Personal und Patienten richten, mit den Meta-Regeln, nach denen Käufer (von Gesundheitslei- stungungen) und Manager arbeiten, in eine gemeinsame Richtung zu lenken, so dass die ver- schiedenen Arten der Prioritätensetzung derselben Methode folgen.
4.2 Unterschiede in der Angemessenheit von Gesundheitsleistungen:
ein ökologisches Modell
Ziel des „ökologischen“ Ansatzes zur Identifizierung angemessener und nicht angemessener (Behandlungs-)Maßnahmen ist es, Empfänger von Gesundheitsleistungen zu identifizieren und einzubinden. Ferner soll verstanden werden, wie Menschen sich an verschiedene soziale Umfel- der adaptieren und sich in diesen entfalten. Ein fundamentales Prinzip der ökologischen Ansätze ist die Notwendigkeit, verschiedene Methoden zum Verständnis komplexer Beziehungen und Systeme einzusetzen. Ein solcher Ansatz zur Verbesserung unseres Verständnisses dessen, was wir schon zu wissen meinen, ist die Beziehung in der notwendigen Zusammenarbeit zwischen dem Forscher und den Studienteilnehmern. Unangemessene Gesundheitsleistungen können auf- treten, wenn diese „ökologischen“ Aspekte bei der Bewertung und Implementierung von Ge- sundheitsleistungen ungenügend beachtet werden.
Voreingenommenheit (Biases) in unserem Verständnis bestimmter Gesundheitsstörungen kann zu nicht validen Ergebnissen führen, was unsere Möglichkeit einschränkt, Gesundheitsprobleme zu beurteilen und angemessen zu intervenieren. Wenn geeignete und in Bezug auf ökologische Aspekte gründlichere Forschungsmethoden angewandt werden (und wir auf die Anliegen der Patienten hören), wird es mehr valide Evidenz für eine angemessenere Planung der Gesundheits- versorgung geben. Ökologische Prinzipien sollten von allen professionell Tätigen angewendet werden, um langfristig angelegte kooperative Beziehungen mit Personen und Umfeldern aufzu- bauen. Durch die aktive Einbindung der Teilnehmer von Maßnahmen-Programmen an deren Planung werden sie besser unterstützt, lernen Ressourcen zu identifizieren, Probleme besser an- zugehen und wahrscheinlich zukünftige Problemlagen besser zu handhaben.
In einer solchen Zusammenarbeit definierte, produzierte und implementierte Maßnahmen wer- den eher dauerhaften Erfolg haben. Durch die Einbindung aller Teilnehmer in die Forschungs- planung wissen Forscher die Kultur und die einzigartigen Bedürfnisse der Bevölkerung besser zu würdigen. Dies könnte die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Forschungsergebnisse wirklich der Bevölkerung zugute kommen.
5. Beispiele aus verschiedenen Krankheitsgebieten
Um valide Schlussfolgerungen zu ziehen, wurde eine Reihe von Gesundheitsmaßnahmen als Tracer und konkrete Beispiele für die Angemessenheit diskutiert.
5.1 Angemessenheit bei der Gesundheitsförderung: Behandlung der Nikotinabhängig- keit im Vereinigten Königreich
Im Vereinigten Königreich ist Rauchen die Hauptursache vermeidbarer Erkrankungen und vor- zeitiger Mortalität mit über 120 000 Todesfällen pro Jahr. In England werden die Kosten des staatlichen Gesundheitswesen [National Health Service (NHS)] für die Behandlung von Rau- chern auf 1,7 Milliarden Pfund pro Jahr geschätzt. Andere Kosten für die Gesellschaft sind enorm, z. B. die für Brände, Arbeitsabwesenheit usw.
Investitionen in Behandlungsstrategien der Nikotinabhängigkeit haben Priorität, da ein signifi- kanter Anteil der Raucher den Nikotinkonsum stoppen muss, um die Zahl der vorhergesagten Todesfälle in den nächsten 20 bis 40 Jahren zu reduzieren. Kosteneffektive und klinisch effekti- ve Behandlungsmaßnahmen sind jetzt verfügbar. Ohne diese Unterstützung liegt die jährliche Abstinenzrate bei nur 1,5%.
Ein kürzlich erschienener Bericht der Weltbank schätzt, dass im Jahre 2030 Rauchen mit 10 Mil- lionen Todesfällen pro Jahr bzw. als Ursache für jeden 6. Todesfall die Haupttodesursache sein wird. Siebzig Prozent der raucherbedingten Todesfälle werden sich in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen ereignen. Die Hälfte aller Langzeitraucher wird an den Folgen des Rau- chens sterben, die Hälfte davon im mittleren Alter; dies bedeutet einen Verlust von 20 bis 25 Le- bensjahren.
Eine Reihe von Maßnahmen ist notwendig, um diese Epidemie einzudämmen. Eine erhöhte Ta- baksteuer steigert kurz- und mittelfristig die verfügbaren Gelder des Staates und reduziert den Tabakkonsum. Raucherentwöhnungsprogramme sind jedoch auch kosteneffektiv. Werbeverbote, öffentliche Aufklärungskampagnen und Rauchverbote in der Öffentlichkeit und am Arbeitsplatz senken erwiesenermaßen den Zigarettenkonsum.
Die zunehmende Evidenz für eine effektive Behandlung der Nikotinabhängigkeit hat zur Ent- wicklung der „UK Smoking Cessation Guidelines“ (publiziert im Jahre 1998) geführt. Diese Leitlinien haben unter Experten breite Unterstützung gefunden und unterlagen einem umfangrei- chen Peer Review. In diesem Jahr wurde ein neuer Bericht des Royal College of Physicians zur Nikotinabhängigkeit m Vereinigten Königreich erstellt. Er zeigte, dass die Effektivität von Ent- wöhnungsprogrammen durch den Einsatz von Nikotinersatztherapien verdoppelt wird. Im Verei- nigten Königreich wurde kürzlich eine öffentliche Aufklärungskampagne gestartet, die über drei Jahre mit bis zu 50 Millionen Pfund finanziert wird. Das Hauptmotto lautet „Gib nicht auf auf- zugeben“. („Don’t give up giving up.“). Zukünftige Aktionen werden sich auf junge Menschen, Schwangere und ethnische Gruppen konzentrieren.
Die Behandlung der Nikotinabhängigkeit im Vereinigten Königreich ist eines der wenigen Bei- spiele eines angemessenen Gesundheitsförderungsprogramms. Ein umfassendes evidenzbasiertes Programm ist entwickelt worden und wird gerade implementiert. Da die Nikotinabhängigkeit eine Hauptursache vorzeitiger Todesfälle darstellt und effektive und kosteneffektive Behand- lungsmaßnahmen jetzt zur Verfügung stehen, sollten diese weltweit ein routinemäßiger Bestand- teil der Gesundheitsversorgung sein.
5.2 Angemessenheit bei der Diagnosestellung: Abdominalschmerzen – ein Symptom und 1001 diagnostische Verfahren
Akute Abdominal(Bauch-)schmerzen sind der häufigste Notfall in Krankenhäusern mit chirurgi- scher Abteilung. Über 6% aller Patienten, die sich in der Allgemeinmedizin vorstellen, klagen über akute Abdominalschmerzen. Die Appendizitis (Blinddarmentzündung) ist eine der Hauptdiagnosen bei akuten Abdominalschmerzen. Allein in den USA werden jährlich etwa 250 000 Fälle einer Appendizitis – verantwortlich für mehr als eine Million Krankenhaustage pro Jahr – dokumen- tiert. Das Risiko, im Verlaufe des Lebens einer Appendektomie (Blinddarmentfernung) zu unter- liegen, beträgt 12% für Männer und 23% für Frauen. Akute Abdominalschmerzen sind für eine erhebliche Morbidität und Mortalität verantwortlich. Bei Patienten nach Appendektomie kommt es in 15% der Fälle zu kurzfristigen und in 3% der Fälle zu langfristigen Komplikationen.
Mehr als 100 Erkrankungen können akute Abdominalschmerzen hervorrufen. Jedoch werden 90% dieser Fälle durch sieben bis zehn Diagnosen abgedeckt. Unspezifische Abdominalschmerzen und eine akute Appendizitis sind für über 60% der Fälle verantwortlich. Andere häufige Diagnosen sind akute Cholezystitis, Dünndarmileus, akute Pankreatitis, Nierenkoliken, perforiertes Ulkus, Divertikulitis und Dyspepsie. Bei Frauen gibt es eine großes differentialdiagnostisches Problem durch verschiedene gynäkologische Erkrankungen. Verschiedene Tumoren im Abdominalbe- reich, aber auch seltene Erkrankungen wie geplatztes Aortenaneurysma, Mesenterialarterienver- schluss, Myokardinfarkt oder Pneumonie können ebenfalls akute Abdominalschmerzen hervor- rufen.
Bei akuten Abdominalschmerzen besteht die Notwendigkeit einer sofortigen ärztlichen Ent- scheidung. Es ist essentiell, Patienten, die eine Notfalloperation benötigen (z. B. bei rupturiertem Aortenaneurysma), zu unterscheiden von solchen, die eine dringende Operation benötigen (z. B.
bei Darmileus), und solchen, die eine elektive Operation benötigen (z. B. bei akuter Cholezysti- tis). Die Indikation einer Operation muß abgewogen werden gegen andere Behandlungmaßnah- men wie eine konservative oder keine Therapie (z. B. bei unspezifischen Abdominalschmerzen).
Trotz der Bedeutung dieses Problems liefern qualitativ hochwertige Diagnostikstudien nur sehr eingeschränkte Evidenz für angemessene diagnostische Verfahren. Nur wenige Leitlinien sind von wissenschaftlichen Gesellschaften entwickelt worden und die Mehrzahl dieser Leitlinien ist nicht evidenzbasiert. Zwischen verschiedenen Ländern und Zentren gibt es große Unterschiede beim diagnostischen Vorgehen. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass „good clinical practice“
mit strukturierter und standardisierter Anamnese und klinischer Untersuchung sowie eine gute ärztliche Weiterbildung mit spezifischen Lehrprogrammen die Diagonsesicherheit verbessern.
Möglicherweise liegt eine Überversorgung mit radiologischen Verfahren vor, insbesondere wenn sie ein breites Indikationsspektrum haben. Ein signifikantes Potenzial an Überversorgung für spezifische diagnostische Verfahren und selektierte Subgruppen ist abzusehen, wie z. B. für das Computertomogramm (CT) bei Verdacht auf Appendizitis. Obwohl noch mehr qualitativ hoch- wertige Diagnostikstudien nötig sind, könnten existierende Leitlinien für die Diagnose akuter Abdominalschmerzen auf Basis der gegenwärtig verfügbaren Evidenz verbessert werden. Spezi- fische diagnostische Verfahren wie radiologische Untersuchungen oder spezifische Laborunter- suchungen sollten auf jene Indikationen beschränkt werden, für die es Evidenz gibt, dass sie ef- fektiv und kosteneffektiv sind. Evidenzbasierte Leitlinien für die Diagnose akuter Abdominal- schmerzen sollten implementiert und evaluiert werden.
5.3 Angemessenheit bei der Behandlung: invasive kardiologische Verfahren in Deutschland – Besteht die Gefahr einer Überversorgung?
Verglichen mit der koronaren Bypass-Operation sind perkutane Koronarinterventionen (PTCA) attraktive Verfahren für Patienten und Ärzte. Sie sind in der Mehrzahl der Fälle schnell durchzu- führen und effektiv. Koronarläsionen vor und nach einer Intervention sind messbar und Patienten profitieren i.d.R. durch eine Verbesserung der Belastungstoleranz und durch Schmerzfreiheit.
Seit 1977, als die Methode zum ersten Mal beschrieben wurde, hat es weltweit einen beispiello- sen Anstieg in der Nutzung dieses Verfahrens gegeben.
In Deutschland führen mehr als 200 Institutionen perkutane Koronarinterventionen (PTCA) durch. Die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK), eine Ar- beitsgruppe aus im Krankenhaus tätigen Kardiologen, führt etwa 35% aller perkutanen Korona- rinterventionen überwiegend an nicht-universitären Institutionen durch. Die ALKK hat 1992 ein Register für perkutane Koronarinterventionen erstellt. Dieses enthält gegenwärtig etwa 180 000 Einträge.
Jede perkutane Koronarintervention wird in die Datenbank nach einem „intention to treat“- Design aufgenommen. Eingetragen werden Basisdaten zur Demographie und Angiographie, die Indikation für die perkutane Koronarintervention, die angiographischen Ergebnisse und die Komplikationen während der Erstmaßnahme. Outcomes und mögliche Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts werden ebenfalls dokumentiert. Jeder Standort wird zweimal pro Jahr besucht, um die lokalen Patientenakten mit den Einträgen im Register zu vergleichen, so dass eine vollständige Erfassung gewährleistet ist.
In jeder teilnehmenden Institution werden während eines gemeinsamen Besuchs zweier Experten zufällige Stichproben in der Größenordnung von 2% der Fallzahl für eine Überprüfung entnom- men. Einzeldiagnosen, die unabhängig voneinander durch lokale Operateure und Gutachter vor Ort gestellt wurden, stimmen in 60% der Fälle überein. Die Angemessenheit von Indikationen wird in 4 Kategorien eingeteilt. Die Ergebnisse der Beurteilungen sind: notwendig (38,3%), an- gemessen (40,8%), unsicher (15,5%), unangemessen (5,4%).
In Deutschland korreliert die Angemessenheit der Indikationen für PTCA gut mit den Ergebnis- sen in den USA und Kanada. Jedoch sollten die Kriterien für diagnostische Indikationen der PTCA, für die Klassifikation der Arterienerkrankung und für den Einsatz von Belastungstests vor PTCA vereinheitlicht werden.
5.4 Angemessenheit in der Langzeitbehandlung – Behandlung des Diabetes mellitus in Weißrussland
Seit 1993 hat eine nationale Gruppe aus Diabetologen in Zusammenarbeit mit dem Gesund- heitsministerium und anderen Ministerien eine Reihe von Strategien entwickelt, welche die Prä- vention und Behandlung des Diabetes in Übereinstimmung mit der St.-Vincent-Deklaration ver- bessern soll. Die Strategien umfassen eine Reorganisation der endokrinologischen Versorgung, die Schaffung spezialisierter Regionalzentren (z. B. die Zentren „Diabetes und Schwangerschaft“
und „Diabetischer Fuß") und die Einrichtung von Institutionen zur Diabetesschulung. Im Jahr 1998 wurde ein umfassendes gebietsübergreifendes Programm „Diabetes mellitus“ von sechs Ministerien (Ministerien für Gesundheit, Arbeit, Finanzen, Bildung, die Lichtindustrie und die Nahrungsmittelindustrie) angenommen und gebilligt. Die wichtigsten Ziele des Programms um- fassten: Registrierung und Beobachtung von Patienten / Fällen mit Diabetes und Diabeteskom- pliationen, Aus- und Weiterbildung in den Grundlagen der Diabetologie, Bereitstellung einer ko-
stenfreien Behandlung und die Bereitstellung einer Spezialversorgung für Patienten mit Diabetes (für Patienten mit Diabetes und Retinopathie, Nephropathie oder diabetischem Fußsyndrom und für Frauen mit Diabetes vor geplanter Schwangerschaft).
Da die Einführung jeglicher Versorgungsprogramme ohne entsprechendes Wissen unmöglich ist, wurde in der Diabetesversorgung zunächst die Verbesserung der Weiterbildung des medizinischen Personals in Angriff genommen. Eine spezielle Vorlesungsreihe ist in die Fortbildung von Post- graduierten und die allgemeine Weiterbildung von Ärzten angrenzender Fachbereiche integriert worden. Spezielle „Ausbildungsschulen“ wurden eingerichtet. Ende 1999 gab es mehr als 100 solcher Schulen. Ein Dreistufensystem ärztlicher Weiterbildung ist eingeführt worden. Auf Ebe- ne der Bezirke wurden „Schulen“ für den Typ 2-Diabetes eingerichtet, an denen Krankenpflege- personal angestellt ist. In großen Städten (Regionalzentren) wurden „Medizinische Schulen“ für Patienten mit Typ 1-Diabetes an den Kliniken eingerichtet. In bestehenden Klinikambulanzen werden Patienten mit Typ 1-Diabetes von ausgebildeten Krankenschwestern unter der Anleitung eines Arztes geschult. Außerdem wurde in Minsk als Referenzzentrum für die Weiterbildung des medizinischen Personals aus Diabetesschulen ein Rehabilitationszentrum gegründet.
Die Aufklärung der Allgemeinbevölkerung ist ebenfalls eine der Schlüsselstrategien. Es gibt ein Supplement „Leben mit Diabetes“ zu der Zeitschrift „Gesundheit und Erfolg", eine Reihe von Fernsehprogrammen und spezielle Faltblätter. Eine der wichtigsten Aufgaben des Programms war die Registrierung und Überwachung von Patienten mit Diabetes. Zu Beginn wurde, basie- rend auf den Ergebnissen einer WHO-Befragung von 12 000 Patienten, in Minsk eine elektroni- sche Datenbank (1995) erstellt. Die Software für die Einrichtung eines Landesregisters ist gerade fertiggestellt worden. Sie ermöglicht es, Trends in der Prävalenz des Diabetes und seiner Kom- plikationen zu verfolgen, eine Vergleichsanalyse verschiedener Regionen der Republik und ver- schiedener medizinischer Einrichtungen durchzuführen und die Gesundheitspolitik zu verbes- sern.
Das Programm zeigt bereits deutliche Zeichen des Erfolgs. Die Häufigkeit von Beinamputatio- nen auf verschiedener Höhe des Beines hat sich dramatisch verändert. Die Hälfte aller Amputa- tionen (48,8%) wird jetzt im Zehenbereich durchgeführt. Zweitens hat die absolute und relative Zahl der Amputationen an nationalen Diabeteszentren deutlich abgenommen. Die Häufigkeit verschiedener Arten der Entbindung bei Frauen mit Diabetes hat sich ebenfalls geändert: Früh- geburten und die Müttersterblichkeit nahmen ab und die Indizes zur Beurteilung von Neugebo- renen verbesserten sich.
An Regionalzentren wählen qualifizierte Ophthalmologen die Patienten aus, die eine Laserpho- tokoagulation der Netzhaut brauchen. Diese Patienten werden zur Behandlung an ein Spezialzen- trum der Republik überwiesen. Von 1999 bis 2000 wurden ungefähr 70 Patienten mit Diabetes hämodialysiert. Jüngst gab es zwei erfolgreiche Nierentransplantationen bei Patienten mit Diabe- tes.
Als Kommentar zu dem Vortrag bemerkte Professor Michael Berger, dass der Erfolg des Pro- gramms auf der Entwicklung integrierter und koordinierter nationaler Strategien beruhe, die ein- fache und bewiesene Interventionen unterstützen. Dennoch gab er zu bedenken, dass die Evidenz für die Effektivität vieler verbreiteter Maßnahmen fehlt, auch für einige Maßnahmen in Diabe- tesversorgungsprogrammen der Industrieländer. Beispiele sind jährliches Screening auf Re- tinopathie bei Patienten mit Diabetes und niedriger Prävalenz einer Retinopathie, jährliches Screening auf Albuminurie, regelmäßige Messung von Lipiden und des HbA1c bei Älteren, Blutzuckerselbstüberwachung und vasoaktive Substanzen für die Prävention der Retinopathie.
Obwohl auch noch Bedarf an neuen Studien zur Untersuchung der Effektvität vieler gegenwärtig routinemäßig angewandter Behandlungen besteht, sollten zunächst die Ergebnisse einer Reihe kürzlich abgeschlossener großer Studien wie der UKPDS-Studie dazu verwendet werden, effek- tivere Versorgungsstrategien zu entwickeln.
5.5 Angemessenheit bei Operationen: die Operation der Leistenhernie
Die Operation von Leistenhernien wird weltweit sehr häufig durchgeführt. Allein in den USA werden jährlich mehr als 600 000 Operationen durchgeführt. Im Allgemeinen ist es eine relativ sichere Operation, es können jedoch auch Todesfälle auftreten. Darüber hinaus weisen Studien in der Allgemeinbevölkerung auf eine hohe Rezidivrate hin. Daher ist es fraglich, ob alle Leisten- hernien operiert werden sollten. Es gibt eine Reihe von Alternativen mit unterschiedlicher Rezi- divrate und Morbidität sowie unterschiedlichen Kosten. Die Häufigkeit der Operationen und die Art der Operation variieren zudem deutlich zwischen einzelnen Ländern. Dies legt nahe, dass eine unangemessene Versorgung gängig und weitverbreitet ist. In den letzten Jahren gab es ein beträchtliches Interesse an laparoskopischen Operationen. In einigen Ländern ist die Laparosko- pie das häufigste Verfahren geworden. Die Laparoskopie erscheint zwar intuitiv reizvoll, doch die Evidenz für ihre Effektivität bleibt, verglichen mit traditionelleren Ansätzen, unzureichend.
Die Versorgung von Leistenhernien ist eines von vielen Beispielen häufiger Gesundheitsproble- me, die unzureichend evaluiert worden sind. Aufgrund der gegenwärtig verfügbaren Evidenz ist es schwierig, in verschiedenen Ländern die Angemessenheit in der Versorgung zu überprüfen.
Dennoch ist es aufgrund der beträchtlichen Variation der klinischen Praxis wahrscheinlich, dass eine unangemessene Versorgung häufig ist.
5.6 Angemessenheit in der nichtinvasiven Versorgung: die Behandlung der Hypertonie in Deutschland
Die arterielle Hypertonie ist in Deutschland die häufigste Diagnose in der Allgemeinmedizin. Da sie ein Risikofaktor für verschiedene schwere Erkrankungen einschließlich des Schlaganfalls, kardiovaskulärer Erkrankungen und der Demenz ist, sollte eine angemessene Hypertoniebehand- lung ein nationales Gesundheitsziel sein. In der deutschen Allgemeinmedizin sind die Kosten für Antihypertensiva am höchsten unter allen Medikamentengruppen für einzelne Erkrankungen.
Gemäß der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (DHP-Studie) werden nur 28% aller Patienten mit Hypertonie medikamentös therapiert und nur 5% werden adäquat behandelt.
Um in Deutschland eine Über- oder Unterversorgung bei der Behandlung der Hypertonie festzu- stellen, wurde ein Fragebogen entwickelt, der die folgenden beiden Parameter erhebt: i) den Pro- zentsatz an Patienten mit (systolischer) Hypertonie, bei dem die Indikation für eine medikamen- töse Behandlung gestellt wurde; ii) den Prozentsatz an Patienten mit (systolischer) Hypertonie, der tatsächlich medikamentös behandelt wird.
Zu wenige Patienten werden gegenwärtig nach evidenzbasierten Leitlinien therapiert (Zielblut- druck von 140/90 mm Hg oder niedriger). Professor Lauterbach erläuterte, dass die Patienten, die angemessen behandelt werden, oft mit teuren Medikamenten ohne nachweislichen zusätzli- chen Nutzen im Vergleich zu ihren billigeren Alternativen behandelt werden. Die isolierte systo- lische Hypertonie (ISH) ist ein wichtiger Risikofaktor für Todesfälle durch koronare Herzer- krankung, Schlaganfall und kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Prävalenz der ISH nimmt unter älteren Patienten mit Hypertonie zu. Obwohl der absolute Nutzen einer antihypertensiven Therapie im Vergleich zur Therapie jüngerer Patienten größer ist, wird diese Population oft vernachlässigt.
Daher scheint in Deutschland sowohl eine Unter- als auch eine Überversorgung mit Antihyper- tensiva verbreitet zu sein.
5.7 Angemessenheit neuer Technologien in der Diagnose und Therapie:
Spitzentechnologie und Weiterbildung
Während der vergangenen 50 Jahre hat sich die Technologie linear weiterentwickelt. Für den Arzt ist die Teilnahme an diesem Prozess nicht einfach gewesen. Über die nächsten fünf bis zehn Jahre wird die Entwicklung wahrscheinlich exponentiell sein. Der beste Vergleich kann mit der Computerindustrie gemacht werden; zum Zeitpunkt des Kaufs eines Personalcomputers ist dieser bereits veraltet. Während ein Computer aber nur wenige tausend Dollar kostet, sind medizinische Technologien wesentlich teurer und kosten Hunderttausende bis Hunderte von Millionen Dollar.
Darüber hinaus ist der Wandel so schnell, dass es schwierig, wenn nicht gar unmöglich ist, Ent- scheidungen über neue Technologien auf der Basis ausführlicher Evaluationen zu treffen.
Ein entscheidendes Problem ist, wie Gesundheitssysteme ökonomisch und in Bezug auf die Aus- bildung angepasst werden können, um geeignete neue Technologien zu entwickeln und sich da- für zu rüsten. Um dies zu tun, müssen sich Entscheidungsträger über den wahrscheinlichen Ent- wicklungstrend neuer Technologien bewusst werden. Auch wenn Einzelheiten schwer vorherzu- sagen sind, ist es wichtig, eine allgemeine Rahmenvorstellung davon zu haben, damit Ärzte ver- stehen, wohin sich die Spitzentechnologie entwickelt und in welche Gebiete investiert werden soll. Dr. Orenstein sagte die folgenden neuen Technologien voraus:
• Echtzeittransparenz in der Anatomie
• Echtzeittransparenz von Funktionen
• Minimalinvasive Chirurgie, die in Zukunft vollständig nichtinvasiv sein wird
• Echtzeit-3D-Bildaufnahmen und -Behandlung, die computergestützt verbunden sein wer- den. Der Chirurg führt die Behandlung durch wie ein Pilot einen automatischen Flug, ohne jemals das Skalpell zu halten.
In dieser „High-Tech-Zukunft“ werden auch die Ansprüche an das medizinische Personal ver- mutlich anders sein als heute. Eine stärkere Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Wissenschaftlern in der Grundlagenforschung, Ingenieuren, Computerspezialisten und Ökonomen wird notwendig sein. Medizinische Hochschulen sollten zur Vorbereitung auf diese „High-Tech-Zukunft“ erwä- gen, Anreize zu setzen, um die Zahl der Ärzte mit Abschlüssen in forschungsorientierten Fä- chern zu erhöhen. Eine forschungsorientierte Belegschaft wird besser gewappnet sein, auf zu- künftige Veränderungen zu reagieren, und wird eher in der Lage sein, mit anderen Experten der Industrie und Technologie eine gemeinsame Sprache zu sprechen. Als vorläufige Lösung sollten lokale Versorgungssysteme einschließlich der Krankenhäuser und HMOs mit einer gezielten Fortbildung von Ärzten in Schlüsselpositionen und von anderen Experten des Gesundheitswe- sens beginnen.
6. Angemessenheit im internationalen Kontext
Auf dem Workshop wurden auf der Basis länderspezifischer und internationaler Berichte Strate- gien der vertretenen Länder zur Feststellung der Angemessenheit der Versorgung kurz vorge- stellt und diskutiert.
6.1 Länderberichte über Aktivitäten zur Angemessenheit
Der Umfang der Aktivitäten zur Angemessenheit, über die von den auf dem Workshop repräsen- tierten Ländern berichtet wurde, ist unterschiedlich und nicht einheitlich und reflektiert den ge- genwärtigen, relativ geringen Bewusstseinsstand sowie die Lücken in Wissen und Forschung auf diesem Gebiet. Aktivitäten, über die berichtet wurde, umfassten die öffentliche Diskussion über Prioritätensetzung und Rationierung, die Forschung zur Angemessenheit, die Entwicklung klini- scher Leitlinien und Zentren der evidenzbasierten Medizin, Qualitätsverbesserungs- und Audit- programme, Umfragen zur Patientenzufriedenheit und die Entwicklung von Berichten („report cards“), die speziell auf den Verbraucher zugeschnitten sind (in den USA). Es gab keine offen- sichtlichen Gründe für viele der Unterschiede, wobei allerdings die wirtschaftlichen Probleme in Osteuropa die dortigen Möglichkeiten der Forschung sowie der Entwicklung und Implementie- rung klinischer Leitlinien eingeschränkt haben.
Einige Länder mit integrierten Versorgungssystemen wie Finnland und die Niederlande haben gut entwickelte Forschungs- und Entwicklungsprogramme zur Angemessenheit. In Kanada und den USA gibt es beachtliche Aktivitäten sowohl auf staatlicher als auch auf freiwilliger Ebene in Forschung und medizinischer Technologiebewertung. Dennoch ist die Koordination der Aktivi- täten wegen der Vielzahl an Geldgebern (d. h. Versicherungsgesellschaften in den USA und Pro- vinzen in Kanada) dort schlecht. In Neuseeland hat die Notwendigkeit, den Staatshaushalt zu kontrollieren, zu einer beachtlichen öffentlichen Diskussion darüber geführt, wie Prioritäten für Versorgungsleistungen zu setzen sind.
In Deutschland, wo 10% bis 11% des Bruttosozialprodukts in Ausgaben für die Gesundheit flie- ßen, soll ein weiterer Anstieg der Ausgaben verhindert werden, weswegen die Diskussion um die Forschung zur Angemessenheit auch in Deutschland belebt worden ist. Im Vereinigten Kö- nigreich, das im Vergleich zu anderen europäischen Staaten ein relativ unterfinanziertes Ge- sundheitssystem hat, übernimmt die Regierung eine starke Führungsrolle bei der Schaffung einer qualitativ hochwertigen Versorgung und stellt Ressourcen für neue Entwicklungen zur Verfü- gung. Die internationale Cochrane Collaboration wurde im Vereinigten Königreich gegründet.
Die Regierung hat Anfang der 90er Jahre eine Forschungs- und Entwicklungsstrategie für das National Health Service ins Leben gerufen. Diese hat die Förderung der Versorgungsforschung und -entwicklung deutlich gesteigert, insbesondere für die medizinische Technologiebewertung.
Vor kurzem wurde das National Institute for Clinical Excellence (NICE) zur Verbesserung der Versorgungsqualität gegründet.
6.2 Aktivitäten im Zusammenhang mit Angemessenheit und medizinischer Technolo- giebewertung bei der WHO
Seit mehr als zwei Jahrzehnten ist die WHO in der medizinischen Technologiebewertung [Health Technology Assessment (HTA)] aktiv, teilweise auch in direkter Verbindung mit der Qualität von Versorgungsleistungen. Seit ihrer Gründung 1948 ist die WHO weltweit an Bestre- bungen im Bereich des öffentlichen Gesundheitswesen beteiligt gewesen, die die Qualität, Si- cherheit und Effizienz medizinischer Produkte verbessern sollen. Dabei nahm sie eine normative Stellung ein und unterstützte Länder bei der Zulassung und Sicherheitsprüfung von Medikamen- ten. Später, als Reaktion auf große Probleme mit der Verfügbarkeit und dem Einsatz von Medi- kamenten in Entwicklungsländern, wurde das Konzept der unentbehrlichen Arzneimittel (essen- tial drugs) eingeführt.
Seit den späten 70er Jahren umfasst die Reihe „Technical Reports“ WHO-Berichte, die von ver- schiedenen Expertengruppen und Studienkommitees über die angemessene Auswahl, den ratio- nalen Einsatz und die Qualitätssicherung verschiedener Technologien im Bereich Gesundheits- förderung, Krankheitsprävention sowie diagnostische und therapeutische Verfahren ausgewer- tet wurden (siehe z. B. Hinweis 6). Seit 1991 hat die WHO verschiedene Expertentreffen zur Gesundheitstechnologiebewertung organisiert, eine Arbeitsgruppe zur Förderung der medizini- schen Technologiebewertung in Entwicklungsländern erarbeitete 1994 spezifische Vorschläge (7,8).
Der globale Ansatz der WHO für die medizinische Technologiebewertung im Jahr 2000 lässt sich unterteilen in einen Makroansatz zur Bewertung der Leistung von Gesundheitssystemen (9) und Versorgungsleistungen und einen Mikroansatz, der sich auf die Bewertung und die Qualität spezifischer Verfahren und Technologien konzentriert.
In einer Erklärung des Regionalbüros für Europa der WHO aus dem Jahr 1984 wurden alle Mit- gliedstaaten aufgefordert, bis 1990 eine formale Methode zu etablieren, mit der sie systematisch den angemessenen Einsatz von Technologien einschätzen und zugleich belegen können, dass sie den nationalen Gesundheitsprogrammen und den dem Land zur Verfügung stehenden finanziel- len Mitteln gerecht werden (10). Mitte der 90er Jahre erfüllten die meisten westeuropäischen Länder dieses Ziel, während die Mehrzahl der mittel- und osteuropäischen Länder dieses Ziel nicht erfüllt hatte.
Die Beurteilung von medizinischer Technologie und Angemessenheit beim WHO Regionalbüro für Europa spiegelt sich wider in Aktivitäten sowohl zur Entwicklung von Qualität und Kosten- Effektivität der Patientenversorgung und der öffentlichen Gesundheitsleistungen (11, 12) als auch zur Gesundheitssystementwicklung und zu Gesundheitsreformen in Europa (13) unter dem Rahmenkonzept „Gesundheit für alle im 21. Jahrhundert“ (14).
7. Strategien zur Verbesserung der Angemessenheit in der Gesundheits- versorgung
7.1 Überblick über mögliche Strategien
Das Ziel des Gesundheitswesens ist es, jenen Personen eine effektive Versorgung zukommen zu lassen, die von ihr profitieren, in einer für den Verbraucher und den Anbieter akzeptablen Form und zu für den Bezahlenden akzeptablen Kosten. In diesem Zusammenhang ist der Begriff an- gemessene Versorgung gleichbedeutend mit der evidenzbasierten Medizin und einer Reihe von jetzt verfügbaren Strategien, die eine angemessenere Versorgung ermöglichen. Einige davon werden im Folgenden besprochen.
Für die Entwicklung und den Einsatz klinischer Leitlinien wurde gezeigt, dass sie eine angemes- senere Versorgung ermöglichen können. Leitlinien können benutzt werden, um Entscheidungen über den Zugang, die Vergütung und die Menge finanzierter Leistungen bewusst zu machen.
Weltweit arbeiten zahlreiche staatliche Stellen und Gesundheitseinrichtungen gegenwärtig an evidenzbasierten klinischen Leitlinien.
Eine Reihe US-amerikanischer Versorgungsunternehmen liefert inzwischen Berichte zu den folgenden Parametern: ärztliche Qualität in Bezug auf Qualifikation, zwischenmenschliche Fähigkeiten und zwischenmenschlicher Umgang, Screeningraten, chirurgische und stationäre
Morbiditäts- und Mortalitätsraten, Versichertenzufriedenheit, Zugang und Komfort sowie Orga- nisationsstruktur. In einigen Fällen sind solche Parameter in der Laienpresse weit verbreitet wor- den, was Unternehmen motiviert, die Versorgungsqualität zu verbessern.
Eine andere eher indirekte Strategie für eine angemessenere Erbringung von Versorgungslei- stungen ist die Messung der Variation von Gesundheitsleistungen mit Feedback an Ärzte.
Zahlreiche Studien konnten eine deutliche Variation von Gesundheitsleistungen sowie eine Ver- änderung der Leistungserbringung durch Feedback an die Ärzte belegen. Es wurden Ranglisten für die Kosteneffektivität von Interventionen entwickelt, um Prioritäten für angemessene Ver- sorgungsleistungen festzustellen. Diese Ranglisten sind jedoch eine vergleichsweise grobe Ent- scheidungshilfe. Die notwendige Evidenz für fundierte Entscheidungen über angemessenen Zu- gang, Versorgungskosten und Umfang von Leistungen sowie über eine angemessene Prioritäten- setzung nimmt zu, ist aber immer noch sehr begrenzt.
7.2 Einführung ökonomischer Betrachtungen
In der Gesundheitsökonomie geht es bei der Angemessenheit um den Gegenwert für das einge- setzte Kapital („value for money“). Es gibt vier Ebenen, auf denen ökonomische Betrachtungen ins Spiel kommen: i) bei der Wahl zwischen angemessenen Behandlungsalternativen bei einem bestimmten Zustand oder Patienten; ii) bei der Entscheidung darüber, welche Behandlungsmaß- nahmen in einem Leistungspaket nicht notwendig sind; iii) bei der Bestimmung von Behand- lungsmaßnahmen, die zwar notwendig sind, doch nicht finanziert werden sollen, und iv) bei der Entscheidung darüber, wie groß das Budget für Gesundheitsleistungen sein soll.
Die Wahl zwischen angemessenen Behandlungsalternativen ist ein idealer Fall für einen Kosten- Nutzen-Vergleich. Definitionsgemäß ist der Nutzen ungefähr gleich. Unter den gegenwärtigen ökonomischen Bedingungen ist es fahrlässig, mehr als nötig zu bezahlen. Die Methoden für sol- che Analysen sind gut entwickelt. Leider sind die Fragestellungen, auf die solche Analysen an- gewendet werden können, im allgemein beschränkt.
Da Kostendämpfung immer dringlicher wird, ist die Bezahlung von Gesundheitsleistungen zum Verbraucher hin verschoben worden. Dies hat die Entscheidung beeinflusst, welche nicht not- wendigen Behandlungsmaßnahmen aus einem Leistungspaket ausgeschlossen werden sollen. Für die Bildung effektiver Strategien ist es jedoch notwendig, die Auslastungsrate und Preiselastizi- täten zu kennen. Auch hier existieren Standardmethoden der Analyse. Ein einfaches Beispiel ist die zahnmedizinische Versorgung für Erwachsene. Andere Beispiele sind jedoch weniger offen- sichtlich, wie z. B. Kontrazeptiva für Erwachsene.
Die Entscheidung darüber, welche notwendigen Behandlungsmaßnahmen nicht finanziert wer- den sollen, ist eine schwierigere Frage. Idealerweise braucht man einen gesellschaftlichen Kon- sens und die Möglichkeit, diesen zu messen, was sich als problematisch herausgestellt hat. Ver- gleiche zwischen verschiedenen Erkrankungen in Bezug auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis sind nicht einfach durchzuführen, z. B. die Wahl zwischen zwei neuen Technologien. Vergleiche in- nerhalb einer Erkrankung, z. B. die Prioritätensetzung bei Transplantationspatienten, können sich ebenfalls schwierig gestalten.
Entscheidungen über die Höhe des Budgets für Gesundheitsleistungen wurden selten disku- tiert, was aber möglicherweise unter den gegenwärtigen wirtschaftlichen Verhältnissen not- wendig werden wird. Tony Blair beabsichtigt z. B. die Gesundheitsausgaben des Vereinigten Königreichs, gemessen als prozentualer Anteil des Bruttosozialprodukts, auf den Stand anderer
EU-Mitgliedstaaten anzuheben. Dies ist jedoch ein allzu simpler Ansatz, da der Nutzen für das Gesundheitssystem gegen den Nutzen in anderen Bereichen abgewogen werden muss.
„Angemessenheit“ ist in Wirklichkeit ein Filter, der gesundheitsökonomischen Betrachtungen vorausgeht. Für die Beurteilung der Angemessenheit können gesundheitsökonomische Aspekte auf verschiedenen Ebenen betrachtet werden. Gesundheitsökonomische Probleme auf unteren Ebenen sind relativ einfach zu lösen und die Methoden zur Lösung gesundheitsökonomischer Probleme sind relativ gut entwickelt. Gesundheitsökonomische Probleme auf höheren Ebenen sind ganz und gar nicht einfach zu lösen und die Methoden zur Lösung dieser gesundheitsökoni- schen Probleme müssen erst noch entwickelt werden. Gesundheitsökonomische Probleme kön- nen zudem nicht allein Gesundheitsökonomen überlassen werden, sondern sollten interdiszipli- när bearbeitet werden.
7.3 Einführung ethischer Betrachtungen
Zahlreiche Definitionen wurden vorgeschlagen, um angemessene und nicht angemessene Ver- sorgungsleistungen zu beschreiben. Eine Unterversorgung liegt vor, wenn eine Leistung, deren Netto-Nutzen und Kosten-Effektivität nachgewiesen ist, nicht durchgeführt wird. Eine Überver- sorgung ist gegeben, wenn eine Leistung, deren Netto-Nutzen nicht nachgewiesen oder die nicht kosteneffektiv ist, durchgeführt wird. Eine Fehlversorgung liegt vor, wenn eine Leistung mit ne- gativem Netto-Nutzen, d. h. mit einem Risiko, das größer ist als der Nutzen, durchgeführt wird.
Auf einer Betrachtungsebene wäre es möglich, Entscheidungen über Versorgungsleistungen auf die Wahl zwischen verschiedenen Kosten-Nutzen-Verhältnissen zu reduzieren. In diesem Fall wäre das entscheidende Problem, ein akzeptables Kosten-Nutzen-Verhältnis zu definieren. Aus gesellschaftlicher Sicht aus ist jedoch die relevantere Frage, welches Ziel oder welche Ziele die Gesellschaft mit einer angemessenen Versorgung zu erreichen versucht. Diese könnten u. a. eine Maximierung gewonnener Lebensjahre oder gewonnener qualitätsbereinigter Lebensjahre oder eine zunehmend angeglichene Versorgung oder Lebenserwartung verschiedener sozialer Grup- pen sein.
Aus verschiedenen Theorien der sozialen Gerechtigkeit wurden Prinzipien abgeleitet, auf denen man Ziele für das Gesundheitswesen aufbauen kann. Aber nur wenige Länder haben eine solche Diskussion gefördert und es gibt keinen allgemeinen gesellschaftlichen Konsens über den geeig- netsten Ansatz. Bis eine Einigung über die Prinzipien, auf denen Ziele des Gesundheitswesens aufbauen, gefunden wird, bleibt die Definition von Angemessenheit subjektiv und verwirrend.
7.4 Ärztliche Aus- und Weiterbildung zur Förderung eines Bewusstseins für Angemessenheit
Das US-amerikanische Gesundheitswesen hat aufgrund der wachsenden Sorge der Öffentlichkeit über die Qualität der Versorgung den Versorgungsunternehmen (Health Care Organisations) er- höhte Aufmerksamkeit geschenkt. Das „National Committee for Quality Assurance“ (NCQA) akkreditiert z. B. Managed Care-Organisationen und hat eine Reihe von Leistungsindikatoren für die Einschätzung ihrer Qualität erstellt. Obwohl es ein hoch entwickeltes System kontinuierli- cher medizinischer Weiterbildung gibt, das für viele Ärzte obligatorisch ist, bleibt eine große Kluft zwischen diesem Aufwand und der Notwendigkeit einer Qualitätsverbesserung. Ferner gibt es, wenn überhaupt, nur wenige explizite Verbindungen zwischen den Anforderungen an die Re- chenschaftspflicht einer Organisationen (z. B. Akkreditierung) und der Bewertung des vorhan- denen Wissens, der Fähigkeiten oder der Leistung. Eine Reihe von in den USA und internatio- nal entwickelten Programmen legt nahe, dass die bessere Abstimmung zwischen ärztlicher
Weiterbildung und der tatsächlichen Qualitätsverbesserung die Angemessenheit von Versor- gungsleistungen unterstützen wird.
Das gegenwärtig in den Vereinigten Staaten und in vielen anderen Ländern gängige System rechnet v. a. die Quantität und nicht die Qualität oder Relevanz von Weiterbildungsaktivitäten an. Dies resultiert in einer Strategie des „Absitzens“ sowohl von Seiten der Teilnehmer als auch von Seiten der Anbieter der Kurse (15). Trotz der zahlreichen ganz unterschiedlichen Formen kontinuierlicher medizinischer Fortbildung dominieren Konferenzen, Seminare und Workshops.
Nach einer Bewertung von Davis et al. im Jahr 1995 waren solche formalen Weiterbildungsformen nicht effektiv: Sechs Studien zu eintägigen oder kürzeren Konferenzen zeigten negative oder zweifelhafte Wirkungen auf die ärztliche Leistung und die Outcomes der Patienten (16). Eine Meta-Analyse von Beaudry zeigte, dass sogar längere Programme von zwei- bis sechstägiger Dauer halb so häufig zu einer Änderung des Verhaltens als zu einer Änderung im Wissen führ- ten. Die Wissensverbesserung jedoch nahm im Lauf der Zeit noch ab (15). Ein möglicher Grund der fehlenden Effektivität ist ein Fortbildungssystem, das oft unzusammenhängend ist und durch die Industrie beeinflusst wird und zudem an Bequemlichkeit und Unterhaltung und nicht an der Erfüllung von Fortbildungsbedürfnissen und -ergebnissen orientiert ist. Außerdem finden viele dieser Kurse nicht im Zusammenhang mit der täglichen Praxis statt, was die Wahrscheinlichkeit reduziert, dass der Inhalt direkt relevant ist und der Lerneffekt durch den Bezug zur Praxis ver- stärkt wird (16).
In den USA wird z. Z. eine Reihe von Programmen entwickelt, um diese festgestellten Schwä- chen zu beheben. Der Bundesstaat Virginia fordert gegenwärtig im Unterschied zu anderen ame- rikanischen Bundesstaaten zwar keine kontinuierliche medizinische Fortbildung, um die ärztli- che Fachzulassung zu behalten. Im Rahmen der vorgeschlagenen Gesetzgebung sollen Ärzte je- doch ihre Fortbildungsziele alle zwei Jahre festlegen und dann darlegen, ob sie ihre Ziele am Ende dieses Zeitraums erreicht haben. Ihre Aktivitäten für das Erreichen dieser Ziele, wie Ge- spräche mit Kollegen, Lesen, Lehren und Veröffentlichungen aber auch traditionelle Vorlesun- gen und Konferenzen, müssen die Ärzte dann belegen können.
Der Einsatz individueller Lernportfolios gewinnt auf diesem Gebiet an Aufmerksamkeit. Das Portfolio ermöglicht Ärzten, gezielte Lern- und persönliche Entwicklungspläne als Basis für Be- urteilung und Peer Review zusammenzustellen (15). Mathers et al. haben gezeigt, dass Lernport- folios zum Erreichen klinisch anwendbarer Fortbildungsziele effektiver als die traditionelle kon- tinuierliche medizinische Fortbildung sind. (17)
In den Vereinigten Staaten galt lange die nicht überprüfte Annahme, dass alle Wege zur Quali- tätsverbesserung und zu einer angemessenen Versorgung das Großhirn des Arztes durchlaufen müssen. Nach dieser Logik führt eine Wissensbeladung des Arztes unausweichlich zu einer bes- seren Leistung und zu verbesserten Outcomes für die Patienten. Die Arbeit von Davis über die kontinuierliche medizinische Fortbildung zeigt überzeugend, dass Wissen zwar notwendig ist, aber nicht ausreicht, um die Praxis zu verändern. Die einzigen Formen der kontinuierlichen me- dizinischen Fortbildung, die mit Änderungen in der Praxis einhergingen, waren speziell mit einer unterstützenden Umgebung und mit Anreizen für eine Änderung verknüpft. Die Leistung der In- formationstechnologie ermöglicht den Ärzten jetzt (zumindest theoretisch), sich rechtzeitig In- formationen zur Verbesserung klinischer Entscheidungen zu holen.
In einem zunehmend komplexen Gesundheitssystem müssen Bemühungen, die Qualität zu ver- bessern, mit der Praxis abgestimmt sein. Dies schließt eine Ausweitung der Bemühungen vom
rein klinischen Fachbereich auf Gebiete wie Informationstechnologie, Kommunikation, Mana- gement und Teambildung ein (15).
7.5 Informationen zur Steuerung einer angemessenen Gesundheitsversorgung:
über Leitlinien hinaus
Der Prozess, die Angemessenheit klinischer Leistungen zu definieren, ist schwierig. Es ist ver- führerisch, nach der formalen Niederlegung der Schlussfolgerungen in Leitlinien aufzuhören.
Leitlinien sollten jedoch nur als ein Sprungbrett für die angemessene Innovation der klinischen Praxis betrachtet werden. Empfehlungen aus Leitlinien sollten als Grundlage lokaler Projekte verwandt werden. Sie sollten so entwickelt werden, dass sie auf Ebene der einzelnen praktizie- renden Ärzte, Teams und Organisationen lokale Hindernisse widerspiegeln und diese überwin- den. Die Identifizierung und Überwindung solcher Hindernisse kann sich am PRECEDE-Modell von Green (18) orientieren. Nach der PRECEDE-Betrachtung ist die klinische Innovation die Voraussetzung, Förderung und Verstärkung von Veränderungen. Dabei wird betont, dass Patien- ten, Versorger und lokale Bevölkerung oft eine bedeutsame Rolle im klinischen Innovationspro- zess spielen.
Viele verschiedene klinische Innovationsmaßnahmen wurden bereits entwickelt und studiert. Die meisten von ihnen funktionieren nur einige Zeit. Glücklicherweise wird der große, aber hetero- gene Bestand an wissenschaftlicher Evidenz zu diesem Gebiet durch die Cochrane-Gruppe Ef- fective Practice and Organisational Change (EPOC) überprüft. Die Ergebnisse von publizierten systematischen Cochrane-Reviews und anderer Arbeiten (z. B. der von Davies (16) oder der von Hunt zu Systemen der Entscheidungshilfe (19)), zeigen auf, welche Maßnahmen am ehesten ge- eignet sind, eine spezifische Innovation zu bewirken.
