Récupération fonctionnelle après allogreffe de main

(1)

Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVI - n° 1 - janvier-février-mars 2016 38

D o s s i e r

Xxxx

14 Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation - 04 - octobre-novembre-décembre 2015

SUMMARY

RÉSUMÉ

Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation

Mots-clés : Allogreffe de tissus composites - Transplantation

de main - Préhension - Résultat fonctionnel - Qualité de vie Keywords: Composite tissue allograft - Hand transplan- tation - Prehension - Functional outcome - Quality of life Depuis la première allogreffe de main en 1998, plus

de 100 mains ont été transplantées dans le monde, lors de procédures uni- ou bilatérales. Les taux de survie des patients (98,5 %) et des greffons (85 %) sont pour l’heure excellents. La récupération fonctionnelle survient principalement dans les 2 à 3 ans suivant la transplantation. Tous les patients récupèrent des capacités motrices et sensitives, dont une sensibilité discriminative dans plus de 80 % des cas. En dépit de limitations persistantes des amplitudes actives de mouvement, de la force et de la sensibilité chez l’ensemble des receveurs, la greffe permet à la majorité d’entre eux de retrouver une autonomie dans la plupart des activités quotidiennes et professionnelles et d’améliorer leur qualité de vie. La satisfaction des patients vis-à-vis de la greffe est élevée et les complications psychologiques sont rares.

Since the first hand allograft in 1998, more than 100 hands have been transplanted worldwide in unilateral or bilateral procedures. Both patients and grafts survival rates are excellent for the moment (98.5% and 85% respectively). The neuro-orthopedic recovery mainly occurs during the first two to three years. All patients regain some motor and sensitive abilities, including a discriminative sensitivity for more than 80% of them. Despite some persistent limitations in strength, active range of motion and somatosensation in every patient, the graft enables most of them to perform independently most of daily and work activities, and improve their quality of life. Patients show high satisfaction towards the transplantation and psychological complications are rare.

Récupération fonctionnelle après allogreffe de main

Functional recovery after hand allograft

L. Huchon*^,**^,***, P. Revol**^,***, G. Rode*^,**^,***

* Service de médecine physique et réadaptation, hôpital Henry- Gabrielle, Hospices

civils de Lyon, Saint-Genis-Laval.

** Équipe Impact, Inserm U1028, CNRS UMR5292, Centre de recherche en neurosciences de Lyon, Bron.

*** Plate-forme Mouvement et Handicap, hôpital Henry-Gabrielle, Hospices civils de Lyon, Saint-Genis-Laval.

Les amputations de main entraînent une incapacité fonctionnelle sévère ainsi qu’une dégradation importante de l’image corporelle, et les possibilités de compensation offertes par l’appareillage et la rééducation sont parfois insuffisantes. Depuis la première allogreffe de main réussie en 1998 (1), la transplantation émerge comme une alternative thérapeutique valable chez certains patients soigneusement sélectionnés. Plus de 70 patients dans le monde ont bénéficié d’une allogreffe, bilatérale dans une trentaine de cas. Si les résultats à long terme des allogreffes restent méconnus (suivi maximum de 15 ans), les résultats fonctionnels à moyen terme s’avèrent encourageants. Nous rapportons ici les données de la littérature concernant la récupération fonctionnelle après allogreffe de main.

Survie des patients et des greffons

Un seul décès est survenu parmi les patients allo- greffés. Parmi les survivants pour lesquels le traitement immunosuppresseur a été correctement maintenu, 6 mains ont été perdues à la phase aiguë ou chronique, principalement à la suite de complications vasculaires (2). Deux patients transplantés bilatéraux ont dû subir des amputations précoces (à J13 et J15) des phalanges distales de certains doigts pour occlu- sion artérielle (3, 4). Un patient greffé bilatéral il y a

12 ans a récemment fait l’objet de plusieurs amputations proximales successives de doigts en raison de nécroses cutanées multifocales attribuées à un rejet chronique ; la survie à terme de ses mains est mise en doute (5).

Une greffe unilatérale de main a été amputée au 29^e mois postopératoire pour rejet, le patient ayant volontairement arrêté son traitement immunosuppresseur. Plusieurs greffons ont été perdus chez des patients opérés en Chine qui n’ont pas pu payer le traitement immunosuppresseur au long cours (6).

Évolution temporelle de la récupération

La récupération fonctionnelle après allogreffe de main survient principalement dans les 2 à 3 premières années, bien que des habiletés fines ne soient récupé- rées que plus de 3 ans après la greffe (7). Au-delà, les performances tendent à se stabiliser, mais la satisfaction des patients continue de progresser grâce à une meilleure intégration sociale et à la restauration de leur image corporelle (7, 8). Des cas de récupé- ration motrice et sensitive tardive avec amélioration des conductions motrices et sensitives ont été décrits au-delà de la 6^e année (9, 10).

MPR4-DT huchon-2015;15_View-Retiré.indd 14 16/03/2016 15:03

15

Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation - 04 - octobre-novembre-décembre 2015 Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation

La récupération après allogreffe de main est évaluée couramment par 2 échelles :

• le Hand Transplantation Score System (HTSS), qui explore l’apparence, la sensibilité, la motricité, l’accep- tation psychologique et sociale, les activités quotidiennes, le statut professionnel, la satisfaction et la qualité de vie du patient (score total de 100 points) [11].

Le score HTSS moyen des patients allogreffés est supé- rieur à 70 (extrêmes : 55,5-93,5) ;

• le questionnaire Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) d’auto-évaluation subjective de la capacité fonctionnelle globale des membres supérieurs, qui peut s’appliquer à n’importe quelle pathologie du membre supérieur chez l’adulte. Il évalue sur 100 points (plus mauvais score possible) la difficulté à réaliser des activités de la vie quotidienne, les relations sociales, la douleur, la force, la mobilité et le sommeil. Le score moyen au DASH chez les patients allotransplantés de main oscille autour de 20 (extrêmes : 4,84 à 64), alors qu’il était en moyenne de 71 avant la transplantation.

Récupération de la mobilité

Les amplitudes articulaires passives des doigts ne pré- sentent pas ou peu de limitations (de 82 à 100 % de la norme). En revanche, des limitations des amplitudes actives sont décrites chez tous les patients. Le Total Active Motion (TAM) des doigts longs varie entre 8 et 98 % de la norme, et le TAM du pouce entre 10 et 75 % de la norme, avec plus de trois quarts des patients ayant un TAM inférieur à 80 % de la norme pour tous les doigts.

L’indice de Kapandji varie entre 2 et 6. Ces limitations sont principalement liées aux adhérences des tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts, mais également à un certain degré de fibrose et d’atrophie musculaire, au manque de puissance musculaire, ainsi qu’aux mon- tages chirurgicaux initiaux (réparations tendineuses en groupe, transferts tendineux, etc.) ou secondaires (arthrodèses). Les amplitudes actives du poignet sont variables ; elles sont comprises entre 12 et 76 % de la norme pour la flexion et l’extension, et entre 45 et 100 % de la norme pour la prono-supination. Ces limitations d’amplitudes peuvent être à l’origine d’une limitation fonctionnelle, malgré une bonne récupération de la force.

Récupération de la force

La force des muscles intrinsèques de la main reflète la qualité des muscles greffés et de la réinnervation, alors que la force des muscles extrinsèques rend compte de la qualité de la musculature du membre résiduel (excepté dans le cas des greffes d’avant- bras proximales où les muscles extrinsèques pro- viennent partiellement ou entièrement du donneur).

La récupération motrice commence par les muscles extrinsèques avec la cicatrisation des sutures musculo- tendineuses, permettant aux patients de réaliser de petits mouvements actifs dès les premiers jours puis des prises après quelques semaines ; la récupération des muscles intrinsèques intervient ensuite, entre 9 et

15 mois chez la plupart des patients. Pour la plupart des cas rapportés, la récupération des muscles intrin- sèques est présente mais limitée, avec une cotation MRC comprise entre 1 et 3/5, alors que la récupéra- tion des muscles extrinsèques est meilleure, avec une cotation comprise entre 3 et 5/5 selon les patients. Enfin, la force de la prise palmaire, mesurée avec un dynamomètre de Jamar^®, est comprise entre 2 et 19,5 kg selon les patients, et la force de la prise pulpo- latérale entre le pouce et l’index (Key Pinch), mesurée avec une pinch gauge, entre 0,6 et 3,6 kg (moyenne chez un homme sain de 30 ans : 52,7 kg et 11,9 kg respectivement).

Récupération de la sensibilité

Les patients allogreffés présentent tous une récupéra- tion sensitive, avec des seuils de sensibilité tactile au test aux monofilaments de Semmes-Weinstein variant de “normal” à “perte de la sensibilité de protection”, selon les patients et les parties de la main. La grande majorité des cas se situent dans les catégories “dimi- nution de la sensibilité au toucher léger” ou “diminu- tion de la sensibilité de protection”. Plus de 80 % des patients développent une certaine sensibilité discriminative au test des 2 points (12).

Récupération de la préhension

Cette récupération motrice et sensitive se traduit sur le plan fonctionnel par la récupération d’une préhen- sion permettant la réalisation de plusieurs types de prise. La grande majorité des patients sont capables de réaliser seuls la plupart des actes de la vie quotidienne, avec un gain important d’autonomie compa- rativement à leur situation avant la transplantation, même s’il persiste dans tous les cas des limitations d’activité, notamment lorsqu’une dextérité fine ou en force est nécessaire. La qualité de la récupération fonctionnelle peut être illustrée par les modifications des scores fonctionnels (scores de préhension monoma- nuelle au test de Carroll compris entre 52 et 73/99 pour la main dominante et entre 55 et 72/ 96 pour la main non dominante après allogreffe) et par les caractéristiques cinématiques du mouvement de préhension qui sont comparables à celle d’un sujet sain (figure, p. 40) [13]. La reprise d’une activité professionnelle est possible chez environ 70 % des greffés (6). La plupart réintègre l’emploi qu’ils occupaient avant la transplantation, mais certains ont pu obtenir un meilleur travail grâce aux nouvelles fonctions de leur(s) main(s).

Une qualité de vie retrouvée et une satisfaction

Plus de 75 % des patients rapportent une amélioration de leur qualité de vie après allogreffe (12). Celle-ci n’est rapportée que de façon qualitative dans la littérature.

CTR 1 2016 DT-SOFMER.indd 38 30/03/2016 11:34

(2)

SUMMARY

RÉSUMÉ

Mots-clés : Allogreffe de tissus composites - Transplantation

de main - Préhension - Résultat fonctionnel - Qualité de vie Keywords: Composite tissue allograft - Hand transplan- tation - Prehension - Functional outcome - Quality of life Depuis la première allogreffe de main en 1998, plus

de 100 mains ont été transplantées dans le monde, lors de procédures uni- ou bilatérales. Les taux de survie des patients (98,5 %) et des greffons (85 %) sont pour l’heure excellents. La récupération fonctionnelle survient principalement dans les 2 à 3 ans suivant la transplantation. Tous les patients récupèrent des capacités motrices et sensitives, dont une sensibilité discriminative dans plus de 80 % des cas. En dépit de limitations persistantes des amplitudes actives de mouvement, de la force et de la sensibilité chez l’ensemble des receveurs, la greffe permet à la majorité d’entre eux de retrouver une autonomie dans la plupart des activités quotidiennes et professionnelles et d’améliorer leur qualité de vie. La satisfaction des patients vis-à-vis de la greffe est élevée et les complications psychologiques sont rares.

Since the first hand allograft in 1998, more than 100 hands have been transplanted worldwide in unilateral or bilateral procedures. Both patients and grafts survival rates are excellent for the moment (98.5% and 85% respectively). The neuro-orthopedic recovery mainly occurs during the first two to three years. All patients regain some motor and sensitive abilities, including a discriminative sensitivity for more than 80% of them. Despite some persistent limitations in strength, active range of motion and somatosensation in every patient, the graft enables most of them to perform independently most of daily and work activities, and improve their quality of life. Patients show high satisfaction towards the transplantation and psychological complications are rare.

Récupération fonctionnelle après allogreffe de main

Functional recovery after hand allograft

L. Huchon*^,**^,***, P. Revol**^,***, G. Rode*^,**^,***

* Service de médecine physique et réadaptation, hôpital Henry- Gabrielle, Hospices civils de Lyon, Saint-Genis-Laval.

** Équipe Impact, Inserm U1028, CNRS UMR5292, Centre de recherche en neurosciences de Lyon, Bron.

*** Plate-forme Mouvement et Handicap, hôpital Henry-Gabrielle, Hospices civils de Lyon, Saint-Genis-Laval.

Les amputations de main entraînent une incapacité fonctionnelle sévère ainsi qu’une dégradation importante de l’image corporelle, et les possibilités de compensation offertes par l’appareillage et la rééducation sont parfois insuffisantes. Depuis la première allogreffe de main réussie en 1998 (1), la transplantation émerge comme une alternative thérapeutique valable chez certains patients soigneusement sélectionnés. Plus de 70 patients dans le monde ont bénéficié d’une allogreffe, bilatérale dans une trentaine de cas. Si les résultats à long terme des allogreffes restent méconnus (suivi maximum de 15 ans), les résultats fonctionnels à moyen terme s’avèrent encourageants. Nous rapportons ici les données de la littérature concernant la récupération fonctionnelle après allogreffe de main.

Survie des patients et des greffons

Un seul décès est survenu parmi les patients allo- greffés. Parmi les survivants pour lesquels le traitement immunosuppresseur a été correctement maintenu, 6 mains ont été perdues à la phase aiguë ou chronique, principalement à la suite de complications vasculaires (2). Deux patients transplantés bilatéraux ont dû subir des amputations précoces (à J13 et J15) des phalanges distales de certains doigts pour occlu- sion artérielle (3, 4). Un patient greffé bilatéral il y a

12 ans a récemment fait l’objet de plusieurs amputations proximales successives de doigts en raison de nécroses cutanées multifocales attribuées à un rejet chronique ; la survie à terme de ses mains est mise en doute (5).

Une greffe unilatérale de main a été amputée au 29^e mois postopératoire pour rejet, le patient ayant volontairement arrêté son traitement immunosuppresseur. Plusieurs greffons ont été perdus chez des patients opérés en Chine qui n’ont pas pu payer le traitement immunosuppresseur au long cours (6).

Évolution temporelle de la récupération

La récupération fonctionnelle après allogreffe de main survient principalement dans les 2 à 3 premières années, bien que des habiletés fines ne soient récupé- rées que plus de 3 ans après la greffe (7). Au-delà, les performances tendent à se stabiliser, mais la satisfaction des patients continue de progresser grâce à une meilleure intégration sociale et à la restauration de leur image corporelle (7, 8). Des cas de récupé- ration motrice et sensitive tardive avec amélioration des conductions motrices et sensitives ont été décrits au-delà de la 6^e année (9, 10).

15

La récupération après allogreffe de main est évaluée couramment par 2 échelles :

• le Hand Transplantation Score System (HTSS), qui explore l’apparence, la sensibilité, la motricité, l’accep- tation psychologique et sociale, les activités quotidiennes, le statut professionnel, la satisfaction et la qualité de vie du patient (score total de 100 points) [11].

Le score HTSS moyen des patients allogreffés est supé- rieur à 70 (extrêmes : 55,5-93,5) ;

• le questionnaire Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) d’auto-évaluation subjective de la capacité fonctionnelle globale des membres supérieurs, qui peut s’appliquer à n’importe quelle pathologie du membre supérieur chez l’adulte. Il évalue sur 100 points (plus mauvais score possible) la difficulté à réaliser des activités de la vie quotidienne, les relations sociales, la douleur, la force, la mobilité et le sommeil. Le score moyen au DASH chez les patients allotransplantés de main oscille autour de 20 (extrêmes : 4,84 à 64), alors qu’il était en moyenne de 71 avant la transplantation.

Récupération de la mobilité

Les amplitudes articulaires passives des doigts ne pré- sentent pas ou peu de limitations (de 82 à 100 % de la norme). En revanche, des limitations des amplitudes actives sont décrites chez tous les patients. Le Total Active Motion (TAM) des doigts longs varie entre 8 et 98 % de la norme, et le TAM du pouce entre 10 et 75 % de la norme, avec plus de trois quarts des patients ayant un TAM inférieur à 80 % de la norme pour tous les doigts.

L’indice de Kapandji varie entre 2 et 6. Ces limitations sont principalement liées aux adhérences des tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts, mais également à un certain degré de fibrose et d’atrophie musculaire, au manque de puissance musculaire, ainsi qu’aux mon- tages chirurgicaux initiaux (réparations tendineuses en groupe, transferts tendineux, etc.) ou secondaires (arthrodèses). Les amplitudes actives du poignet sont variables ; elles sont comprises entre 12 et 76 % de la norme pour la flexion et l’extension, et entre 45 et 100 % de la norme pour la prono-supination. Ces limitations d’amplitudes peuvent être à l’origine d’une limitation fonctionnelle, malgré une bonne récupération de la force.

Récupération de la force

La force des muscles intrinsèques de la main reflète la qualité des muscles greffés et de la réinnervation, alors que la force des muscles extrinsèques rend compte de la qualité de la musculature du membre résiduel (excepté dans le cas des greffes d’avant- bras proximales où les muscles extrinsèques pro- viennent partiellement ou entièrement du donneur).

La récupération motrice commence par les muscles extrinsèques avec la cicatrisation des sutures musculo- tendineuses, permettant aux patients de réaliser de petits mouvements actifs dès les premiers jours puis des prises après quelques semaines ; la récupération des muscles intrinsèques intervient ensuite, entre 9 et

15 mois chez la plupart des patients. Pour la plupart des cas rapportés, la récupération des muscles intrin- sèques est présente mais limitée, avec une cotation MRC comprise entre 1 et 3/5, alors que la récupéra- tion des muscles extrinsèques est meilleure, avec une cotation comprise entre 3 et 5/5 selon les patients.

Enfin, la force de la prise palmaire, mesurée avec un dynamomètre de Jamar^®, est comprise entre 2 et 19,5 kg selon les patients, et la force de la prise pulpo- latérale entre le pouce et l’index (Key Pinch), mesurée avec une pinch gauge, entre 0,6 et 3,6 kg (moyenne chez un homme sain de 30 ans : 52,7 kg et 11,9 kg respectivement).

Récupération de la sensibilité

Les patients allogreffés présentent tous une récupéra- tion sensitive, avec des seuils de sensibilité tactile au test aux monofilaments de Semmes-Weinstein variant de “normal” à “perte de la sensibilité de protection”, selon les patients et les parties de la main. La grande majorité des cas se situent dans les catégories “dimi- nution de la sensibilité au toucher léger” ou “diminu- tion de la sensibilité de protection”. Plus de 80 % des patients développent une certaine sensibilité discriminative au test des 2 points (12).

Récupération de la préhension

Cette récupération motrice et sensitive se traduit sur le plan fonctionnel par la récupération d’une préhen- sion permettant la réalisation de plusieurs types de prise. La grande majorité des patients sont capables de réaliser seuls la plupart des actes de la vie quotidienne, avec un gain important d’autonomie compa- rativement à leur situation avant la transplantation, même s’il persiste dans tous les cas des limitations d’activité, notamment lorsqu’une dextérité fine ou en force est nécessaire. La qualité de la récupération fonctionnelle peut être illustrée par les modifications des scores fonctionnels (scores de préhension monoma- nuelle au test de Carroll compris entre 52 et 73/99 pour la main dominante et entre 55 et 72/ 96 pour la main non dominante après allogreffe) et par les caractéristiques cinématiques du mouvement de préhension qui sont comparables à celle d’un sujet sain (figure, p. 40) [13].

La reprise d’une activité professionnelle est possible chez environ 70 % des greffés (6). La plupart réintègre l’emploi qu’ils occupaient avant la transplantation, mais certains ont pu obtenir un meilleur travail grâce aux nouvelles fonctions de leur(s) main(s).

Une qualité de vie retrouvée et une satisfaction

Plus de 75 % des patients rapportent une amélioration de leur qualité de vie après allogreffe (12). Celle-ci n’est rapportée que de façon qualitative dans la littérature.

(3)

D o s s i e r

Xxxx

300 250 200 150 100 50 0 -50 -100 Y

-100 -50 0 50 100 150 200 250 300X 300

250 200 150 100 50 0 -50 -100 Y

-100 -50 0 50 X

Index Pouce Styloïde radiale 100 150 200 250 300 A

B

Figure. Analyse cinématique d’un mouvement de préhension avec visualisation des trajectoires des marqueurs (index, pouce et styloïde radiale) réalisé par un patient allogreffé (A) et un sujet sain (B) . La comparaison des courbes montre des trajectoires et une variabilité similaires, témoignant de la qualité de la récupération fonctionnelle après allogreffe. Chaque courbe représente 8 répétitions du mouvement. Les photographies montrent un sujet greffé en train de réaliser le mouvement.

Une évaluation par une échelle standardisée (SF-36) n’a été utilisée que chez 7 patients (score total de 53/ 100 et 115/ 136 chez 2 patients, score physique moyen de 67/ 100 [extrêmes : 37,5-86] et score psy- chique moyen de 65,25/ 100 [extrêmes : 32,7-89] dans une série de 5 patients lyonnais [5]).

À l’exception des patients ayant perdu leur(s) main(s), aucun cas d’insatisfaction vis-à-vis de la procédure n’a été rapporté. Même les patients avec une fonction sensori-motrice médiocre ou n’ayant que peu amélioré leur autonomie se déclarent satisfaits d’avoir retrouvé, grâce à la restauration d’une sensibilité et de leur inté- grité corporelle, certaines activités importantes dans leur vie affective et sociale (tenir ou serrer la main, caresser, etc.).

Aspects psychologiques

La transplantation de main pose des problèmes spéci- fiques parce qu’elle est visible, parce qu’elle provient d’un cadavre et parce qu’elle n’est pas immédiate- ment fonctionnelle. Après une période postopératoire précoce souvent marquée par l’anxiété, la régression

et la dépression, une appropriation des mains et un équilibre psychologique satisfaisant sont obtenus chez la plupart des patients en quelques jours ou semaines, se renforçant ensuite avec le retour de la fonction et surtout de la sensibilité des mains. Passée cette pre- mière période, la restauration d’une fonction des mains et surtout de l’intégrité corporelle permet à la majo- rité des patients d’améliorer leur estime de soi et leur confiance en eux dans leur apparence personnelle et leurs relations sociales, dimensions fortement altérées par l’amputation.

Quelques cas de réactions psychologiques négatives (dépression, simulation) ont été rapportés durant le suivi à long terme des allogreffés de mains, mais ayant toujours répondu favorablement à une prise en charge adaptée. La première allogreffe mondiale de main représente le seul cas où les difficultés psychologiques n’ont pas trouvé d’issue favorable (non- appropriation de la main et insatisfaction) et se sont soldées par une absence de compliance au protocole rééducatif passés les 4 premiers mois, un arrêt du traitement immunosuppresseur à partir du 15^e mois et finalement une amputation à la demande du patient au 29^e mois posttransplantation (14).

17

Comparaison selon le type de greffe

Au cours des 2 premières années suivant l’allogreffe, les limitations d’activité et les restrictions de partici- pation sont plus marquées chez les greffés bilatéraux que chez les greffés unilatéraux qui bénéficient de possibilités de compensation par leur membre sain.

Après 2 ans, les résultats fonctionnels des allogreffes de main unilatérales et bilatérales sont similaires sur la base des scores HTSS et DASH (12, 15). Bien que des gains fonctionnels absolus plus importants chez les greffés bilatéraux que chez les greffés uni- latéraux puissent être attendus en raison de performances prétransplantation plus faibles, les patients sont satisfaits d’avoir été greffés, que la transplantation soit uni- ou bilatérale, soulignant l’importance de la restauration de l’intégrité corporelle parmi les bénéfices perçus par les receveurs dans les 2 cas, ainsi que les différences d’attente vis-à-vis de la greffe entre les 2 situations.

Les cas d’allogreffes proximales (pratiquées au tiers médian ou supérieur de l’avant-bras) sont peu nombreux, mais leurs résultats n’apparaissent pas

inférieurs à ceux de nombreuses greffes plus distales, même si les meilleurs résultats ont été obtenus avec des greffes distales. Bien que des résultats sensitifs et moteurs seulement médiocres puissent être raisonna- blement espérés pour les greffes très proximales, ces patients décrivent comme les autres une amélioration de leur qualité de vie et une importante satisfaction.

Conclusion

En dépit de déficits persistants chez tous les patients, l’allogreffe de main apporte à la grande majorité des patients des bénéfices importants dans les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie. Ces gains se font toutefois au prix d’une immunosuppression à vie avec ses risques de complications qui, associés à l’incertitude des résultats à long terme, doivent faire soigneusement peser la balance bénéfice-risque au sein d’une population scrupuleusement sélectionnée.

L. Huchon déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références bibliographiques

1. Dubernard JM, Owen E, Herzberg G et al. Human hand allograft: report on first 6 months. Lancet 1999;

353(9161):1315-20.

2. Shores JT, Brandacher G, Lee WP. Hand and upper extremity transplantation: an update of outcomes in the worldwide experience. Plast Reconstr Surg 2015;

135(2):351e-60e.

3. Jablecki J. World experience after more than a decade of clinical hand transplantation: update on the Polish program. Hand Clin 2011;27(4):433-42.

4. Kaufman CL, Breidenbach W. World experience after more than a decade of clinical hand transplantation:

update from the Louisville hand transplant program.

Hand Clin 2011;27(4):417-21.

5. Bernardon L, Gazarian A, Petruzzo P et al. Bilateral hand transplantation: Functional benefits assessment in five patients with a mean follow-up of 7.6 years (range 4-13 years). J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015;

68(9):1171-83.

6. Petruzzo P, Lanzetta M, Dubernard JM et al. The international registry on hand and composite tissue transplantation. Transplantation 2008;86(4):487-92. 7. Rizzo C, Guigal V, Badet L, Gazarian A. Résultats fonctionnels des allogreffes de main. In : Fontaine C, Liverneaux P, Masmejean E, dir. Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main. Montpellier : Sauramps Médical, 2012:325-35. 8. Schneeberger S, Landin L, Jableki J et al. Achieve- ments and challenges in composite tissue allotransplantation. Transpl Int 2011;24(8):760-9.

9. Kaufman CL, Blair B, Murphy E, Breidenbach WB. A new option for amputees: transplantation of the hand. J Rehabil Res Dev 2009;46(3):395-404.

10. Petruzzo P, Badet L, Gazarian A et al. Bilateral hand transplantation: six years after the first case. Am J Transplant 2006;6(7):1718-24.

11. Lanzetta M, Petruzzo P. A comprehensive functional score system in hand transplantation. In : Lanzetta M, Dubernard JM, eds. Hand Transplantation. Milan : Springer, 2007:355-62.

12. Petruzzo P, Lanzetta M, Dubernard JM et al. The International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation. Transplantation 2010;90(12):1590-4. 13. Huchon L, Badet L, Roy AC, Finos L, Gazariann A, Revol P et al. Grasping objects by former amputees: the visuo-motor control of allografted hands. Restor Neurol Neurosci 2015 (en révision).

14. Petruzzo P, Dubernard JM. World experience after more than a decade of clinical hand transplantation: update on the French program. Hand Clin 2011;27(4):411-6. 15. Petruzzo P, Dubernard JM. The International Registry on Hand and Composite Tissue allotransplantation. Clin Transpl 2011;247-53.

(4)

300 250 200 150 100 50 0 -50 -100 Y

-100 -50 0 50 100 150 200 250 300X 300

250 200 150 100 50 0 -50 -100 Y

-100 -50 0 50 X

Index Pouce Styloïde radiale 100 150 200 250 300 A

B

Figure. Analyse cinématique d’un mouvement de préhension avec visualisation des trajectoires des marqueurs (index, pouce et styloïde radiale) réalisé par un patient allogreffé (A) et un sujet sain (B) . La comparaison des courbes montre des trajectoires et une variabilité similaires, témoignant de la qualité de la récupération fonctionnelle après allogreffe. Chaque courbe représente 8 répétitions du mouvement. Les photographies montrent un sujet greffé en train de réaliser le mouvement.

Une évaluation par une échelle standardisée (SF-36) n’a été utilisée que chez 7 patients (score total de 53/ 100 et 115/ 136 chez 2 patients, score physique moyen de 67/ 100 [extrêmes : 37,5-86] et score psy- chique moyen de 65,25/ 100 [extrêmes : 32,7-89] dans une série de 5 patients lyonnais [5]).

À l’exception des patients ayant perdu leur(s) main(s), aucun cas d’insatisfaction vis-à-vis de la procédure n’a été rapporté. Même les patients avec une fonction sensori-motrice médiocre ou n’ayant que peu amélioré leur autonomie se déclarent satisfaits d’avoir retrouvé, grâce à la restauration d’une sensibilité et de leur inté- grité corporelle, certaines activités importantes dans leur vie affective et sociale (tenir ou serrer la main, caresser, etc.).

Aspects psychologiques

La transplantation de main pose des problèmes spéci- fiques parce qu’elle est visible, parce qu’elle provient d’un cadavre et parce qu’elle n’est pas immédiate- ment fonctionnelle. Après une période postopératoire précoce souvent marquée par l’anxiété, la régression

et la dépression, une appropriation des mains et un équilibre psychologique satisfaisant sont obtenus chez la plupart des patients en quelques jours ou semaines, se renforçant ensuite avec le retour de la fonction et surtout de la sensibilité des mains. Passée cette pre- mière période, la restauration d’une fonction des mains et surtout de l’intégrité corporelle permet à la majo- rité des patients d’améliorer leur estime de soi et leur confiance en eux dans leur apparence personnelle et leurs relations sociales, dimensions fortement altérées par l’amputation.

Quelques cas de réactions psychologiques négatives (dépression, simulation) ont été rapportés durant le suivi à long terme des allogreffés de mains, mais ayant toujours répondu favorablement à une prise en charge adaptée. La première allogreffe mondiale de main représente le seul cas où les difficultés psychologiques n’ont pas trouvé d’issue favorable (non- appropriation de la main et insatisfaction) et se sont soldées par une absence de compliance au protocole rééducatif passés les 4 premiers mois, un arrêt du traitement immunosuppresseur à partir du 15^e mois et finalement une amputation à la demande du patient au 29^e mois posttransplantation (14).

17

Comparaison selon le type de greffe

Au cours des 2 premières années suivant l’allogreffe, les limitations d’activité et les restrictions de partici- pation sont plus marquées chez les greffés bilatéraux que chez les greffés unilatéraux qui bénéficient de possibilités de compensation par leur membre sain.

Après 2 ans, les résultats fonctionnels des allogreffes de main unilatérales et bilatérales sont similaires sur la base des scores HTSS et DASH (12, 15). Bien que des gains fonctionnels absolus plus importants chez les greffés bilatéraux que chez les greffés uni- latéraux puissent être attendus en raison de performances prétransplantation plus faibles, les patients sont satisfaits d’avoir été greffés, que la transplantation soit uni- ou bilatérale, soulignant l’importance de la restauration de l’intégrité corporelle parmi les bénéfices perçus par les receveurs dans les 2 cas, ainsi que les différences d’attente vis-à-vis de la greffe entre les 2 situations.

Les cas d’allogreffes proximales (pratiquées au tiers médian ou supérieur de l’avant-bras) sont peu nombreux, mais leurs résultats n’apparaissent pas

inférieurs à ceux de nombreuses greffes plus distales, même si les meilleurs résultats ont été obtenus avec des greffes distales. Bien que des résultats sensitifs et moteurs seulement médiocres puissent être raisonna- blement espérés pour les greffes très proximales, ces patients décrivent comme les autres une amélioration de leur qualité de vie et une importante satisfaction.

Conclusion

En dépit de déficits persistants chez tous les patients, l’allogreffe de main apporte à la grande majorité des patients des bénéfices importants dans les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie. Ces gains se font toutefois au prix d’une immunosuppression à vie avec ses risques de complications qui, associés à l’incertitude des résultats à long terme, doivent faire soigneusement peser la balance bénéfice-risque au sein d’une population scrupuleusement sélectionnée.

L. Huchon déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références bibliographiques

1. Dubernard JM, Owen E, Herzberg G et al. Human hand allograft: report on first 6 months. Lancet 1999;

353(9161):1315-20.

2. Shores JT, Brandacher G, Lee WP. Hand and upper extremity transplantation: an update of outcomes in the worldwide experience. Plast Reconstr Surg 2015;

135(2):351e-60e.

3. Jablecki J. World experience after more than a decade of clinical hand transplantation: update on the Polish program. Hand Clin 2011;27(4):433-42.

4. Kaufman CL, Breidenbach W. World experience after more than a decade of clinical hand transplantation:

update from the Louisville hand transplant program.

Hand Clin 2011;27(4):417-21.

5. Bernardon L, Gazarian A, Petruzzo P et al. Bilateral hand transplantation: Functional benefits assessment in five patients with a mean follow-up of 7.6 years (range 4-13 years). J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015;

68(9):1171-83.

6. Petruzzo P, Lanzetta M, Dubernard JM et al. The international registry on hand and composite tissue transplantation. Transplantation 2008;86(4):487-92.

7. Rizzo C, Guigal V, Badet L, Gazarian A. Résultats fonctionnels des allogreffes de main. In : Fontaine C, Liverneaux P, Masmejean E, dir. Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main. Montpellier : Sauramps Médical, 2012:325-35.

8. Schneeberger S, Landin L, Jableki J et al. Achieve- ments and challenges in composite tissue allotransplantation. Transpl Int 2011;24(8):760-9.

9. Kaufman CL, Blair B, Murphy E, Breidenbach WB.

A new option for amputees: transplantation of the hand.

J Rehabil Res Dev 2009;46(3):395-404.

10. Petruzzo P, Badet L, Gazarian A et al. Bilateral hand transplantation: six years after the first case. Am J Transplant 2006;6(7):1718-24.

11. Lanzetta M, Petruzzo P. A comprehensive functional score system in hand transplantation. In : Lanzetta M, Dubernard JM, eds. Hand Transplantation. Milan : Springer, 2007:355-62.

12. Petruzzo P, Lanzetta M, Dubernard JM et al. The International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation. Transplantation 2010;90(12):1590-4.

13. Huchon L, Badet L, Roy AC, Finos L, Gazariann A, Revol P et al. Grasping objects by former amputees: the visuo-motor control of allografted hands. Restor Neurol Neurosci 2015 (en révision).

14. Petruzzo P, Dubernard JM. World experience after more than a decade of clinical hand transplantation: update on the French program. Hand Clin 2011;27(4):411-6.

15. Petruzzo P, Dubernard JM. The International Registry on Hand and Composite Tissue allotransplantation.

Clin Transpl 2011;247-53.