Dr. med. Kurt Lohmann, Dr. med. Jens-Martin Träder et al.
Petit manuel de médecine environnementale pour la pratique quotidienne
Edité par l’asbl
L'original a paru sous le titre:
"Umweltfibel
Ein kleines Handbuch für die Praxis"
et a été édité par
Dr. med. Kurt Lohmann
Neurologie, psychiatrie et psychothérapie Plessenstraße 13
D-24837 Schleswig
Dr. med. Jens-Martin Träder Médecin généraliste
Uranusweg 14 D-23562 Lübeck La traduction française a été réalisée par Maria Denil-Keil,
avec l'aide précieuse de Daniel Comblin, Anne Doye, Sarah Fautré, Jean François, Marie-Eve Gérard et Philippe Lambert.
Imprimerie de la Province de Luxembourg
La version française est éditée par l'asbl
avec le soutien de Thierry Detienne, Ministre de la Santé de la Région wallonne
t de la Province du Luxembourg e
Dépôt légal: mars 2004.
© Dr. Kurt Lohmann/ Dr. Jens-Martin Träder, Lübeck, 1998
Pour la version française: « Stop Poisons Santé » asbl, Arlon, 2004
©
Co- Auteurs
Prof. Dr. Carsten Alsen-Hinrichs
Institut für Toxikologie der Christian-Albrechts-Universität Brunswikerstraße 10
24105 Kiel
Dr. rer. nat. Anke Bauer
Institut für Toxikologie der Christian-Albrechts-Universität Brunswikerstraße 10
24105 Kiel
Dipl. Ing. Klaus-Peter Böge Ingénieur environnemental
Ambulanz für Gesundheit und Umwelt Wesloer Straße 112
23568 Lübeck
Prof. Dr. Barbara Griefahn Institut für Arbeitspsychologie Ardeystraße 67
44139 Dortmund
Dr. med. Liebrecht von Klitzing
Klinisch-experimentelle Forschungseinrichtung der Medizinischen Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck
Dipl. Psych. Johannes Leister Médecin, psychologue
Fachkrankenhaus Nordfriesland Krankenhausweg 3
25821 Bredstedt
Dr. med. Eberhard Schwarz
Neurologie, psychiatrie et psychothérapie
Médecin en chef du Fachkrankenhaus Nordfriesland Krankenhausweg 3
25821 Bredstedt
Dr. med. Wilhelm Wöhrmann Arzt für Laboratoriumsmedizin Krögen 6
24306 Plön
Préface à l'édition française
La dernière édition du livre "Umweltfibel, ein kleines Handbuch für die Praxis" date de 1998.
Depuis lors, les connaissances en matière de médecine environnementale ont bien entendu encore évolué. Nous pensons cependant que ce livre constitue une bonne introduction aux démarches mises en œuvre par les médecins environnementaux. C'est pour cette raison que l’association « Stop Poisons Santé » a jugé utile de réaliser la version française de ce manuel dans le cadre du colloque "Les maladies de l’environnement : un défi pour les
professionnels de la santé" qu’elle a organisé le 13 mars 2004 à Habay-la-Neuve.
Les actes de ce colloque constitueront sans aucun doute une mise à jour du présent "Petit manuel". Par ailleurs, Internet constitue désormais l’outil complémentaire indispensable qui permet au lecteur intéressé d'actualiser facilement des données datant de 1998 et qui
pourraient être dépassées à l'heure actuelle.
Par ailleurs, on pourrait s'étonner de ce que ce "Petit manuel" ne prenne pas en compte l'ensemble des maladies dues à des facteurs environnementaux. L'option prise ici est de focaliser sur ces maladies "bizarres" aux symptômes multiples et changeants sur lesquelles on n'arrive pas à mettre de nom aujourd’hui et que l'on classe pour cette raison, souvent à tort, dans la catégorie des maladies psychosomatiques.
Annie Gaspard,
Présidente de l'asbl "Stop Poisons Santé"
Préface à la 3
èmeédition
Les maladies liées à des facteurs environnementaux ne sont pas rares puisqu'elles concernent 2% des patients d'un cabinet de médecine générale. L'incidence des maladies environnementales en Allemagne se situe dès lors à peu près au même niveau que celle du Diabetes mellitus. Ces données n'émanent nullement de médecins environnementaux engagés mais ont été citées en 1993 par le Secrétaire d'Etat Strothmann du Ministère fédéral de la santé1.
Si on veut bien admettre qu'une prévention responsable des maladies environnementales a été mise en place, le nombre de ces maladies devrait normalement diminuer. La pratique quotidienne dans les cabinets médicaux montre cependant encore toujours un accroissement du nombre de patients atteints de maladies environnementales.
Il y a trois raisons à cela:
1. Il existe des substances pour lesquelles l'effet nocif sur l'organisme humain a seulement été découvert et mis en évidence au cours des dernières années alors qu'elles ne sont plus
disponibles sur le marché allemand. Cela ne signifie cependant pas que ces substances ne sont plus utilisées. D'une part, des particuliers ou des artisans disposent encore de restes de
réserves qu'ils continuent à utiliser étant donné les coûts liés à l'élimination pure et simple de ces produits. D'autre part, la production de certaines substances est interdite en Allemagne mais elles continuent à être importées. C'est le cas, par exemple, du pentachlorophénol (PCP):
sa production et son utilisation sont interdites en Allemagne depuis 1989, mais en France et d'autres pays voisins, il continue à être produit en grandes quantités2. Des objets ou des équipements traités au PCP dans les pays voisins ou des pays tiers risquent donc de se retrouver sur le marché allemand.
2. Les substances "anciennes" (telles que le DDT, PCP, -HCH =Lindane®) dont la toxicité a été
1 Bundesgesundheitsministerium
2La directive 1999/51/CE de la Commission du 26 mai 1999 portant cinquième adaptation au progrès technique de l’annexe I de la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres relatives à la limitation de la mise sur le marché et de l’emploi de certaines substances et préparations dangereuses [étain, pentachlorophénol (PCP) et cadmium] publiée au J.O. n° 142 du 5.6.1999 interdit l'utilisation des PCP tout en permettant à la France, l'Irlande, le Portugal, l'Espagne et le Royaume-Uni à utiliser le PCP jusqu'au 31.12.2008 […]dans des installations industrielles ne permettant pas l’émission et/ou le rejet de pentachlorophénol (PCP)en quantité supérieure à celle fixée par la réglementation en vigueur:
a) pour le traitement des bois; cependant, les bois traités ne peuvent être utilisés:
- à l’intérieur d’immeubles, à des fins décoratives ou non, quelle que soit leur destination finale (habitation, travail, loisir),
- pour la fabrication et le traitement ultérieur:
i) de conteneurs destinés à l’agriculture;
ii) d’emballages pouvant entrer en contact avec des produits bruts, intermédiaires ou finis destinés à l’alimentation humaine et/ou animale;
iii) d’autres matériels susceptibles de contaminer les produits mentionnés aux points i) et ii);
b) pour l’imprégnation de fibres et de textiles lourds qui ne sont en aucun cas destinés à l’habillement ou à l’ameublement à des fins décoratives.
A titre exceptionnel, les États membres peuvent autoriser, au cas par cas, des professionnels spécialisés exerçant sur leur territoire à apporter un traitement curatif in situ, dans des bâtiments présentant un intérêt culturel, artistique ou historique, ou dans des cas d’urgence, aux bois de charpente ou aux maçonneries infectés par des pourritures sèches (Serpula lacrymans) et par des pourritures cubiques. (N. d. T.)
reconnue, ont été remplacées par des produits de substitution, qui, selon les premières observations, sont aussi nocifs que les "anciens".
3. D'après notre expérience, pour de nombreuses catégories de substances, le temps de latence entre l'exposition et l'apparition de la maladie est très long. Ainsi, pour une exposition aux produits de traitement du bois (p. ex. PCP, -HCH), il faut attendre en moyenne 8 à 10 ans avant de voir apparaître des symptômes significatifs3.
Ces trois raisons nous amènent à penser que nous apercevons actuellement seulement la "pointe de l'iceberg". Les maladies environnementales continueront à faire partie du quotidien des cabinets médicaux et nous occuperont encore durant de longues années.
Le diagnostic précoce d'une maladie environnementale dans le but d'éviter toute exposition aux substances incriminées, est nécessaire et souhaitable. La plupart du temps, les patients atteints de maladies environnementales confient d'abord leurs troubles, qu'ils qualifient eux-mêmes souvent de troubles fonctionnels, à leur médecin traitant. Pour cette raison, la formation des médecins
généralistes à l'anamnèse et au diagnostic médico-environnemental constitue un objectif prioritaire.
Jusqu'à présent, cet objectif n'a été atteint que partiellement et de façon très variable suivant les régions. Dans le Schleswig-Holstein, environ 1000 des 4000 médecins conventionnés ont suivi les formations organisées par leur association. On pourrait considérer que ce nombre est suffisant.
Cependant, étant donné que les médecins qui ont suivi ces formations sont nombreux à travailler dans des services de santé publique, la situation n'est pas encore tout à fait satisfaisante. L'objectif doit être de familiariser la moitié des médecins généralistes avec l'existence de maladies liées à
l'environnement et avec les spécificités de l'anamnèse, du diagnostic et de la thérapie en médecine environnementale. Il faudra vraisemblablement encore plusieurs années avant d'y parvenir.
Ce Petit manuel de médecine environnementale - comme les éditions précédentes – a, d'une part, comme objectif d'éveiller chez le lecteur l'intérêt pour ces "spécificités" et de l'aider à les comprendre.
D'autre part, notre but est également d'offrir un petit compendium qui permet d'obtenir des
informations rapidement et de façon proche de la pratique. Enfin, ce Petit manuel est destiné à publier des connaissances nouvelles afin de servir de forum aux confrères qui travaillent quotidiennement avec des personnes atteintes de maladies environnementales. Les tâches du présent ouvrage consistent donc à motiver les "débutants", à informer les médecins déjà formés et à perfectionner les
"experts". Nous sommes évidemment tout à fait conscients du fait que ces tâches ne peuvent pas être remplies complètement sur un espace aussi limité.
A côté de critiques objectives et parfois aussi subjectives, nous avons reçu l'assentiment de nombreux confrères, et surtout les remerciements et la reconnaissance de la part des patients. Ce retour positif nous aide à dépasser les problèmes engendrés par l'énorme investissement en temps nécessaire à un travail approfondi avec ces malades ainsi que les échecs et les embûches bureaucratiques résultant des connaissances nouvelles dans ce domaine encore jeune. Cela nous encourage à continuer notre travail.
Nous encourageons tous les confrères qui se sont familiarisés avec cette matière difficile à poursuivre leur voie, à rassembler les résultats et à les transmettre lors de forums, que ce soit dans le cadre de cercles de qualité, de cycles de formation continuée ou dans des reportages réalisés par les médias.
3 Anke Bauer, Alsen-Hinrichs Carsten, Wassermann Ottmar: Dokumentation umweltmedizinischer Daten in Schleswig-Holstein, Jahresbericht 1994: pages 45-50. Institut für Toxikologie der Christian-Albrechts- Universität zu Kiel à la demande de la commission de l'environnement de l'association des médecins conventionnés du Schleswig-Holstein, (1994).
Nous devons rassembler les données et les publier parce que les patients se retrouvent d'abord dans les cabinets des médecins généralistes. Si nous n'arrivons pas à rassembler ces données et à en retirer les bonnes conclusions, nous ne remplirons pas l'aspect le plus noble de notre tâche, à savoir, la prévention.
Bad Segeberg, 1998 Dr. Kurt Lohmann Dr. Jens-Martin Träder
Préface à la 2
èmeédition
Une des tâches premières des médecins consiste à se former régulièrement pour s'approprier les nouvelles connaissances. La "demi-vie du savoir médical" est passée au cours des 20 dernières années de sept ans à cinq ans. La moitié des connaissances médicales doit donc être renouvelée endéans les cinq ans. Le domaine extrêmement complexe et totalement nouveau de la médecine environnementale demande une information étendue en vue de permettre une confrontation différenciée avec cette thématique.
En outre, on peut supposer que la "demi-vie des connaissances" dans ce domaine est encore plus courte étant donné le dynamisme galopant de l'augmentation des connaissances.
L'utilisation de produits chimiques tels que les matières synthétiques, les couleurs, les laques, les solvants, les colles, les auxiliaires textiles, les conservateurs de peintures et autres
substances ne fait que progresser. Cette utilisation se fait surtout à l'intérieur des bâtiments et peut engendrer chez leurs occupants de sérieux troubles de la santé qualifiés de maladies environnementales.
Dans ses démarches visant à obtenir des informations fiables relatives à l'évaluation de la toxicité de substances chimiques, le médecin généraliste rencontre une série de problèmes:
1. Les valeurs de référence publiées pour des substances bien définies telles que, par exemple, le styrène, le chlorure de méthylène, le plomb, le pentachlorophénol (PCP), etc. diffèrent sensiblement. Ainsi, les valeurs limites varient d'un pays à l'autre.
Même en Allemagne, les valeurs de références varient d'un laboratoire à l'autre. Par ailleurs, ces valeurs ont souvent été revues à la baisse. Au cours des dernières années, les administrations publiques, telles que l'administration fédérale de la santé4, ont fixé la valeur limite pour la concentration intérieure en PCP à 1µg/m³ alors qu'elle était de 60µg/m³ auparavant.
2. L'importance d'une exposition de longue durée à des doses qualifiées de faibles n'a quasiment pas été étudiée scientifiquement. De même, le domaine des effets sur la santé de mélanges de substances reste pratiquement inexploré à l'heure actuelle. Ces mélanges peuvent être considérés comme origine complexe d'une maladie dans le sens d'une genèse par synergie de toxiques. Or, les valeurs de référence existantes ne concernent que les effets sur la santé de chacune des substances prise isolément.
3. La sensibilité individuelle aux toxiques environnementaux est probablement d'ordre génétique. C'est seulement au cours des dernières années que l'on a pu démontrer à l'aide de cas individuels, qu'il existe des différences entre individus pour ce qui est, par exemple, de la métabolisation du chlorure et du bromure de méthylène. Dans le cadre de la conjugaison au glutathion, les "bons conjugateurs" éliminent des
substances chimiques nocives plus rapidement que les "mauvais conjugateurs". Ceci explique les différences observées dans l'évolution de maladies dues pratiquement aux mêmes contaminants comme on le voit parfois dans certaines familles.
4. On peut estimer qu'au niveau mondial, environ 1000 nouvelles substances chimiques sont synthétisées chaque jour. Etant donné le manque de moyens financiers, une évaluation toxicologique n'est faisable que pour un nombre réduit d'entre elles.
4 Bundesgesundheitsamt (BGA)
Puisque, de par le monde, le recours aux produits chimiques est en augmentation constante, les médecins généralistes devront remplir de plus en plus la fonction de
"système d'alerte précoce" pour les dommages engendrés par ces substances. Quand il ne s'agit pas explicitement de médicaments, la législation actuelle autorise l'emploi de la plupart des substances dans le secteur industriel ou le domaine privé sans qu'elles aient été soumises à une évaluation toxicologique préalable. Mais même dans le domaine de l'évaluation toxicologique des médicaments, il y a déjà eu des estimations erronées qui ont conduit à des effets désastreux sur la santé.
Le présent Petit manuel de médecine environnementale est destiné à procurer une aide d'orientation aux médecins généralistes. Les symptômes fréquents et les manifestations cliniques de maladies environnementales sont expliqués de façon exemplative. Des
descriptions, scientifiquement fondées, de différents composés chimiques sont attribuées à un syndrome.
La lecture des différents cas devrait permettre au médecin de faire des associations avec des syndromes présentés par des patients de son propre cabinet. Des patients atteints de maladies environnementales se retrouvent dans la patientèle de tout médecin généraliste. Mais il se peut que les troubles de santé de certains de ces patients soient attribués erronément à des facteurs non environnementaux.
Ce livret n'est pas un manuel d'enseignement et ne doit pas remplacer une formation
continuée en médecine environnementale. Il s'agit plutôt d'une introduction à cette médecine.
Il doit aussi sensibiliser à des problèmes qui se posent de plus en plus aux médecins et qui, à notre avis, ne doivent en aucun cas glisser vers des pratiques qui ne sont pas sérieuses.
Nous, les médecins généralistes, sommes des "spécialistes de l'anamnèse, de l'examen et de la visite à domicile". Dans le cadre de notre pratique médicale, à condition d'avoir une formation solide en médecine environnementale, nous pouvons établir un lien entre les problèmes du monde du travail, de l'habitat et de la toxicologie.
Nous devons le faire, si non d'autres, pour lesquels le sérieux n'est pas toujours garanti, le feront à notre place.
Bad Segeberg, 1994 Dr. Kurt Lohmann Dr. Jens-Martin Träder
Table des matières
PREFACE A L'EDITION FRANÇAISE 4 PREFACE A LA 3EME EDITION 5 PREFACE A LA 2EME EDITION 8 TABLE DES MATIÈRES 10
A. INTRODUCTION 13
A1.1.VOTRE PATIENT SOUFFRE-T-IL D'UNE MALADIE ENVIRONNEMENTALE? 13 A1.2.LISTE DES SYMPTÔMES D'UNE MALADIE ENVIRONNEMENTALE 14 A1.3.PATHOLOGIES DU SYSTÈME NERVEUX LIÉES À DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX 15
B. MÉTHODOLOGIE À METTRE EN ŒUVRE LORS D'UNE SUSPICION DE MALADIE ENVIRONNEMENTALE 27
B1.1ANAMNÈSE DANS LE CADRE DE LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE 27
A.1.1.1.ANAMNÈSE 27
B1.1.2.QUESTIONNAIRES 30
B1.1.3.QUESTIONNAIRE POUR L'ÉTAYEMENT DU DIAGNOSTIC LORS DE TROUBLES DE LA SANTÉ POUR
LESQUELS UNE ORIGINE NEUROTOXIQUE EST SUSPECTÉE. 31
B1.2.LE DIAGNOSTIC DANS LE CADRE DE LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE 40
B1.2.1.L'EXAMEN CORPOREL 40
B1.2.2.PROGRAMME D'ANALYSES DE BASE POUR LES CABINETS MÉDICAUX NON SPÉCIALISÉS 41 B1.2.3.A PROPOS DE LA PROBLÉMATIQUE DU DIAGNOSTIC BASÉ SUR DES ANALYSES DE
LABORATOIRE ET DU PRÉLÈVEMENT D'ÉCHANTILLONS LORS D'UNE EXPOSITION À DE FAIBLES DOSES
41 B1.2.4.DIFFICULTÉS RENCONTRÉES LORS DE L'ÉVALUATION D'UNE EXPOSITION À DES SUBSTANCES
NOCIVES 44
B1.2.5.AMBULANCE DE L'ENVIRONNEMENT MOBILE DES MÉDECINS CONVENTIONNÉS DU
SCHLESWIG-HOLSTEIN: LE MODÈLE DE COLLABORATION ET TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT
D'ÉCHANTILLONS 46
B1.2.6.EXIGENCES RELATIVES AUX LABORATOIRES DE MESURES 47
C. UNE SÉLECTION DE FAMILLES DE SUBSTANCES PERTINENTES DU POINT DE VUE DE LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE ET CAS-TÉMOINS 55
C1.LES BIOCIDES 55
C1.1.LES INSECTICIDES 55
C1.1.1.LES ORGANOPHOSPHORÉS (ESTERS DE L'ACIDE PHOSPHORIQUE) 55
C1.1.2.LES CARBAMATES 55
C1.1.3.LES PYRÉTHRINOÏDES 56
C1.2.LES SUBSTANCES ORGANOCHLORÉES (PRODUITS DE PROTECTION DU BOIS) 59 C1.2.1.L' HEXACHLOROCYCLOHEXANE ( -HCH OU LINDANE®) 59
C1.2.2.LE PENTACHLOROPHENOL (PCP) 60
C1.2.3.DICHLOFLUANIDE, FURMÉCYCLOX ET AUTRES SUBSTANCES 63
C2.LES SOLVANTS 68
C3.LES POLYCHLOROBIPHÉNYLES (PCB) 70
C4.LE FORMALDÉHYDE 72
C5.LES MATÉRIAUX DENTAIRES 74
C5.1.EXPERTISE RELATIVE AUX AMALGAMES ÉTABLIE À KIEL EN 1997 74 C5.2.PRISE DE POSITION TOXICOLOGIQUE RELATIVE À L'UTILISATION D'AMALGAME 78 C5.3.QUESTIONS ET RÉPONSES CONCERNANT LA MARCHE À SUIVRE EN CAS DE SUSPICION D'UNE CONTAMINATION PAR LE MERCURE PROVENANT D'AMALGAMES 79
C6.LES MOISISSURES 81
C6.1.CONNAISSANCES NOUVELLES EN MATIÈRE D'ÉVALUATION DE LA CONTAMINATION DES
LOCAUX INTÉRIEURS PAR DES MOISISSURES 81
C6.2.DOCUMENTATION DES DONNÉES MÉDICO-ENVIRONNEMENTALES DU SCHLESWIG-HOLSTEIN:
CONTAMINATION MICROBIENNE DE LOCAUX INTÉRIEURS 85
C7.SENSIBILITÉ ÉLECTROMAGNÉTIQUE, UNE BOMBE À RETARDEMENT? 91 C8.FACTEURS SUSCEPTIBLES DE DÉCLENCHER DES POLYNEUROPATHIES 95
C9.TROUBLES DE LA SANTÉ DUS AU BRUIT 96
D. SYNDROMES RELEVANT DE LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE 101
D1.LE SYNDROME DES BÂTIMENTS MALSAINS (SBM) 101
D2.LE SYNDROME DE LA GUERRE DU GOLFE 103
D3.SENSIBILITÉ À DE MULTIPLES SUBSTANCES CHIMIQUES (SMC) 110
D3.1.INTRODUCTION 110
D3.2.EXPÉRIENCE PERSONNELLE AVEC LA SMC 110
D3.3.LA SMC 113
E. LE TRAITEMENT DES MALADIES ENVIRONNEMENTALES 122
E1.THÉRAPIE DE BASE AU SEIN D'UN CABINET DE MÉDECINE GÉNÉRALE 122 E2.L' IMPORTANCE DES ACIDES AMINÉS POUR LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE 123 E3.STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES EN CAS DE SENSIBILITÉ À DE MULTIPLES SUBSTANCES
CHIMIQUES (SMC) 128
F. FORMATION EN MEDECINE ENVIRONNEMENTALE 135
F1.COMMENT FAIRE FACE À LA DEMANDE CROISSANTE POUR UNE PRISE EN CHARGE MÉDICO-
ENVIRONNEMENTALE? 135
F2.ETAT DE LA PLANIFICATION EN ALLEMAGNE 136
F3.COMMISSION DE L'ENVIRONNEMENT DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS CONVENTIONNÉS DU
SCHLESWIG-HOLSTEIN. CONVENTION PILOTE:
"FORMATION DE BASE EN MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE". 138
G. TABLEAUX 139
G1.LISTE DES MALADIES PROFESSIONNELLES (2003) , 139
G2.MONITORAGE BIOLOGIQUE 143
G2.1.MONITORAGE DES SUBSTANCES IMPORTANTES D'UN POINT DE VUE TOXICOLOGIQUE POUR LA
MEDECINE DU TRAVAIL 143
G2.2.BIOMONITORAGE DE SUBSTANCES ORGANIQUES DANGEREUSES POUR L'ENVIRONNEMENT DANS
LES URINES ET LE SANG 144
G2.3.MONITORAGE BIOLOGIQUE DE SUBSTANCES INORGANIQUES DANGEREUSES POUR
L'ENVIRONNEMENT DANS LES URINES ET LE SANG 145
G2.4.COMPARAISON DES VALEURS LIMITES EN VIGUEUR SUR LE PLAN INTERNATIONAL POUR
QUELQUES SUBSTANCES CHOISIES 146
G3.TABLEAUX DES VALEURS DE RÉFÉRENCE, DES VALEURS GUIDES ET DES VALEURS LIMITES 147 H. BIBLIOGRAPHIE 169
H1.SOURCES CITÉES 169
H2.DOCUMENTATION 176
