DOSSIER
296 Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73
D
epuis l’adoption dans de nombreux pays des cri- tères de l’International Association of Diabetes in Pre- gnancy Study Groups (IADPSG), l’augmentation du nombre de patientes à prendre en charge a conduit à proposer des dépis- tages ciblés, selon des critères malheureusement variés. Ce qui n’aide pas à comparer les études !en ce qui concerne la Politique de déPistage
Dans le poster présenté par B. Arcidiacono, on trouve, dans le groupe avec DG, 31,8 % de femmes sans facteur de risque (moins de 35 ans, poids normal, pas d’antécédents familiaux ni personnels), diagnostiquées principalement sur les deux premiers temps de l’hypergly- cémie provoquée orale (HGPO) (55 % T0 ; 39,8 % T1) (1). Le fait intéressant est que ces patientes,
malgré une prise en charge appropriée, ont près de 2 fois plus de césariennes (1,92 ; IC 95 % 1,21-3,05) et une morbidité fœ- tale (macrosomie, hydramnios, admission en unité de néonatalo- gie) multipliée par 4 par rapport aux sujets témoins.
Une communication orale de V. Vasileiou a repris les données de 9 829 femmes ayant accouché dans les 15 années précédentes, en appliquant rétrospectivement les critères de l’IADPSG (2). L’in- cidence du DG passe de 33 %, taux déjà très élevé, à 53,9 % ! 90 % des femmes étant dépistables sur les deux premiers temps de l’HGPO.
Les deux facteurs de risque pré- pondérants étaient, à égalité, le surpoids (IMC > 25) et l’âge su- périeur à 30 ans. Les antécédents maternels de diabète pèsent plus (RR = 1,73) que les antécédents paternels (RR = 1,37). Une femme de plus de 30 ans, avec un IMC supérieur à 25 et des antécédents dans les deux branches fami- liales, a plus de 83 % de risque de présenter un DG !
Ces deux études confirment la valeur de la glycémie à jeun de l’HGPO, déjà soulignée dans l’étude HAPO, et suggèrent une simplification du dépistage en ne réalisant que les deux pre- miers temps... mais remettent nettement en cause le caractère non universel du dépistage.
Reviendrons-nous au test de 0’Sullivan légèrement modifié ?
déPister sans test de charge
Dépister simplement sans test de charge, avec un critère permettant de ne prendre en charge que les femmes qui ont un risque de complications obs- tétricales, est un rêve que pour- suivent certaines équipes. Ont été proposés lors de cette ses- sion de l’EASD :
- une diminution de l’adiponec- tine avant 22 SA (7,42 mg/ml vs 10,09 ; p = 0,002) et pendant toute la grossesse (3) ;
- une élévation du HOMA index au premier trimestre, avec une VPP de 86,8 % et une VPN de 79,4 pour un cut off à 1,89 (4) ; - l’index de Matsuda qui semble mieux prédire l’insulinorésis- tance spécifique de la grossesse.
Tous ces éléments sont en rap- port avec l’insulinorésistance, mécanisme en cause dans le DG, et peut-être nocif en soi.
Une communication orale très originale de K. Linder a montré une diminution de la réactivité cérébrale fœtale à des stimuli sonores chez des femmes insuli- norésistantes, mais sans DG (5).
Prise en charge du dg
La prise en charge du DG a été également explorée. Les anti- diabétiques oraux sont discu- tés et font l’objet, en France, de plusieurs programmes hospita- liers de recherche clinique. Une méta-analyse comparant 9 études (dont 4 randomisées) montre Arrivant juste après la publication,
en août 2013, des recommandations pratiques du Collège américain des gynécologues et obstétriciens qui conseillent de ne pas adopter les nou- veaux critères de diagnostic du dia- bète gestationnel (DG), les sessions du congrès de l’EASD consacrées au DG ont permis de débattre de ce dépis- tage.
Introduction
1 diabète et grossesse
Quoi de neuf ?
DOSSIER
Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73 297
un impact de la metformine sur la réduction de la prise de poids maternelle, de la macrosomie et des transferts en néonatolo- gie (6). L’utilisation de la met- formine paraît aux auteurs plus logique que celle des sulfamides dont les performances seraient moindres.
L’augmentation du nombre de DG diagnostiqués fait recher- cher des méthodes de prise en charge plus efficaces et moins consommatrices d’énergie, comme par exemple un logiciel sur smartphone, permettant le transfert direct des résultats de l’autosurveillance (7). Cette équipe anglaise a essayé avec 50 patientes. Seize d’entre elles n’ont pas eu besoin d’échanges directs avec l’équipe soignante qu’elles pouvaient joindre par SMS. En moyenne, une consul- tation ou un contact télépho- nique a été sollicité par pa- tiente, et quatre SMS de la part des soignants ont permis un suivi correct. La satisfaction des patientes était bonne.
Dans le même ordre d’idée, l’uti- lisation de CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) par une équipe chinoise, dans une étude randomisée, a permis un recours plus fréquent à l’insuline, ce qui était déjà connu, mais aussi une prise de poids moindre (8).
Prise de Poids gestationnelle
Cette question de la prise de poids gestationnelle est émer- gente depuis deux ou trois ans dans les publications concernant les DG et les diabètes prégesta- tionnels. L’équipe française de E. Cosson a montré que, même en l’absence de diabète, la prise
de poids gestationnelle était associée à une augmentation du poids fœtal, dans l’étude rétro- spective d’une cohorte de plus de 15 000 femmes, indemnes de diabète (9). Et ce phénomène semble toucher particulière- ment les femmes en excès de poids avant la grossesse.
De même, un poster du groupe
“Atlantic DIP” montre que la prise de poids excessive résulte en un triplement de l’incidence de la macrosomie dans les dia- bètes prégestationnels, et d’un doublement dans le DG (10).
Cette prise de poids anormale double aussi l’incidence de l’hy- pertension gravidique.
évolution vers un diabète Permanent
Après un DG, on le sait, le risque d’évolution vers un dia- bète permanent est très aug- menté. Plusieurs posters ont abordé le sujet sous des angles différents : confirmation de l’insulinorésistance accrue, du syndrome métabolique plus fré- quent, mais aussi d’anomalies de l’insulinosécrétion chez des femmes ayant présenté un DG antérieurement (11-13). Trois à six mois après la naissance, l’HbA1c > 5,7 % est un bon mar- queur d’un trouble déjà sévère de la glycorégulation, comme le note C.S. Göbl, de l’équipe vien- noise de Kautzky-Willer, mais ne permet pas de démasquer les anomalies plus modérées du test de l’HGPO (14).
Prise en charge des diabètes de tyPe 1
La prise en charge des diabètes de type 1 pose toujours pro- blème. L’équipe suédoise de
M. Landin-Olsson donne dans un poster les résultats de sa cohorte de 202 femmes diabé- tiques de type 1 suivies de ma- nière optimale sur les dix der- nières années (15). Ces femmes avaient en moyenne 15,5 ans de diabète, leur HbA1c était basse (55 à 39,2 mmol/mol en fin de grossesse soit 7,2 à 5,7 %), la fréquence de la prééclampsie, de la prématurité, et des césa- riennes était très augmentée par rapport à la population de référence, et les malformations fœtales touchaient 7 % des en- fants. Le même constat est fait par l’équipe des Pays-Bas, dans un poster présenté par L.B.E.
Hoeks (16).
L’utilisation de pompes sous- cutanées n’améliore pas le résul- tat (mais petit effectif dans cette étude portugaise non randomi- sée) (17). Néanmoins, le CGMS apporte une sécurité chez les femmes enceintes à risque d’hy- poglycémies sévères, comme le montre l’équipe de E.R.
Mathiesen sur 11 patientes dia- bétiques de type 1 avec antécé- dents d’hypoglycémies sévères (18). Fait marquant, seulement 2 patientes étaient traitées par pompe dans cette étude.
en conclusion
Encore beaucoup de débats au- tour du dépistage et de la prise en charge du DG, qui concerne au moins 10 % des gestations (80 000 femmes en France chaque année !). Quant au dia- bète prégestationnel, comme le dit l’équipe néerlandaise, malgré une prise en charge optimale de la préconception à l’accouche- ment : Still not good enough! n Dr Françoise Lorenzini-Grandmottet
dossier
1. Arcidiacono B, Capula C, Chiefari E et al. Gestational diabetes screening:new considerations on the recent Italian recommendations. PS 1281.
EASD 2013, Barcelone.
2. Vasileiou V, Spanou L, Papadimitriou A et al. Gestational diabetes melli- tus (GDM) using the new IADSPG criteria: relative importance of different abnormal glucose values and evaluation of risk factors. OP 157. EASD 2013, Barcelone.
3. Bozkurt L, Göbl CS, Leitner K et al. Changes of serum vaspin, adiponectin, MCP-1 and BDNF during course of pregnancy and their association with glucose metabolism. PS 1286. EASD 2013, Barcelone.
4. Zabarovskaya Z, Pavlukova S, Zabarovskaya O. Prediction for develop- ment of gestational diabetes mellitus in the 1st trimester of gestation based on levels of HOMA-IR index. PS 1282. EASD 2013, Barcelone.
5. Linder K, Schleger F, Ketterer C et al. Maternal insulin resistance affects foetal brain activity. OP 158. EASD 2013, Barcelone.
6. Khin MO, Vatish M, Gates S, Saravanan P. Effectiveness of metformin in gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. PS 1260. EASD 2013, Barcelone.
7. Flechtner-Mors M, Boettcher C, Doering K et al. Accuracy of self-mea- sured blood glucose (SMBG) in 11317 adult diabetes patients based on Clark Error Grid, Parkes Error Grid, ISO 15197 and Bland-Altman-plot. PS 268. EASD 2013, Barcelone.
8. Wei Q, Wang S, Yang Y, Sun Z. Earlier management with continuous mo- nitoring blood glucose decrease gestational weight gain in gestational diabetes mellitus: a randomised clinical trial. OP 162. EASD 2013, Barce- lone.
9. Cosson E, Valensi P, Pharisien I et al. Obesity and gestational weight gain both contribute to the risk of large for gestational age babies in women
without gestational diabetes mellitus. PS 1295. EASD 2013, Barcelone.
10. Egan AM, Dennedy MC, Al-Ramli W et al. ATLANTIC DIP: gestational weight gain and pregnancy outcomes in women with pregestational and gestational diabetes mellitus. PS 1274. EASD 2013, Barcelone.
11. Szabo E, Janicsek Z, Fürst A et al. Serum adiponectin levels in women with previous gestational diabetes. PS 1284. EASD 2013, Barcelone.
12. Kankova K, Bartakova V, Maluskova D et al. Estimation of the postpar- tum glucose intolerance risk in women with gestational diabetes mellitus using routine glycaemic indices assessed in the mid-trimester of pregnan- cy. PS 1285. EASD 2013, Barcelone.
13. Tänczer T, Janicsek Z, Domjan B et al. The effect of prior gestational dia- betes on the shape of the glucose response curve during an oral glucose tolerance test 3 years after delivery. PS 1287. EASD 2013, Barcelone.
14. Göbl CS, Bozkurt L, Prikoszovich T et al. The role of HbA1c as a risk pre- dictor for overt diabetes after pregnancy with gestational diabetes melli- tus. PS 1288. EASD 2013, Barcelone.
15. Landin-Olsson M, Ursing D, Strevens H. Outcome of pregnancies in women with type 1 diabetes. PS 1296. EASD 2013, Barcelone.
16. Hoeks LBE, de Valk HW, de Kat AC, Visser GHA. Pregnancy outcomes in diabetic type 1 patients of an academic centre combining endocrine and obstetric care from before conception to delivery; still not good enough.
PS 1294. EASD 2013, Barcelone.
17. Saraiva J, Paiva S, Ruas L et al. Type 1 diabetes and pregnancy: conti- nuous subcutaneous insulin infusion systems versus multiple daily injec- tion therapy. PS 1265. EASD 2013, Barcelone.
18. Mathiesen ER, Secher AL, Stage E et al. Real-time continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes at high risk of severe hypoglycaemia. PS 1266. EASD 2013, Barcelone.
BiBliographie
agenda
Journée thématique “Diabète De type 2 et cellule b”
13 décembre 2013 – paris
Organisée par la Société Francophone du Diabète
• Renseignements et inscriptions
Site : http://www.sfdiabete.org/medical/evenements/
journees-thematiques-sfd/2013-diabete-de-type-2-et- cellule-ss
Journées francophones De nutrition 11-13 décembre 2013 – Bordeaux
• Renseignements et inscriptions Site : www.lesjfn.fr
30e réunions scientifiques De l’association française D’étuDe et De recherche sur l’obésité (afero)
16 et 17 janvier 2014 – Dijon
• Renseignements et inscriptions Site : www.afero.asso.fr
congrès De la société francophone Du Diabète
11-14 mars 2014 – Paris
• Renseignements et inscriptions Site : www.congres-sfd.com
congrès annuel De la société francophone De chirurgie De l’obésité et Des malaDies métaboliques (soffco)
22-24 mai 2014 – Versailles
• Renseignements et inscriptions Site : www.soffco2014.com
american Diabetes association 74rD scientific sessions
13-17 juin 2014 – San Francisco
• Renseignements et inscriptions Site : scientificsessions.diabetes.org
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DOSSIER
Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73 299
intérêt de ces études
Ces deux études randomisées en double aveugle avec l’aloglip- tine (EXAMINE) et la saxaglip- tine (SAVOR) avaient pour but de repérer un surrisque cardio- vasculaire éventuel par rapport au placebo (non-infériorité), voire une supériorité.
Elles viennent, d’ailleurs, d’être publiées dans le New England Journal of Medicine (1, 2).
résultats
EXAMINE
Les résultats d’EXAMINE ont été présentés par Simon Heller de Sheffield. Il s’agit de patients diabétiques de type 2, six semaines après un problème coronaire, qui reçoivent soit l’alogliptine à la dose de 25 mg par jour, soit un placebo.
L’événement cible primaire est un composite d’atteinte cardio- vasculaire associant infarctus du myocarde, syndrome coronaire
aigu, décès d’origine cardiaque et revascularisation coronaire.
À trente mois, on ne retrouve aucune différence significative entre les deux groupes, ni au niveau de la cible primaire, ni au niveau de la survenue d’hy- poglycémies, de pancréatite, de cancer du pancréas ou de pas- sage en dialyse. Cela semble donc rassurant !
SAVOR
Les résultats de SAVOR ont été présentés par Itamar Raz de Jérusalem. Il s’agit de patients diabétiques, soit coronariens avérés, soit à haut risque cardio- vasculaire, recevant soit 5 mg de saxagliptine, soit un placebo.
L’événement principal est une association de décès cardiovas- culaires, d’infarctus du myo- carde non mortels et d’accidents vasculaires cérébraux.
À deux ans, aucune différence significative n’est retrouvée dans les deux groupes à l’exception d’un plus grand nombre d’hospi- talisations pour insuffisance car- diaque dans le groupe traité par rapport au placebo (289 contre 228, p = 0,007). Comme dans EXAMINE, on ne note pas de surrisque pancréatique.
Naweed Sattar, de Glasgow, qui n’a pas participé à ces études,
en a commenté les résultats et a pointé les faiblesses :
- dans les deux études, la baisse de l’HbA1c est très modeste, de -0,35 % environ, ce qui est faible ; - la durée n’est que de deux ans et demi et, dans SAVOR, seule- ment 78 % des patients sont sous statines contre 90 % dans EXA- MINE, alors que le taux devrait être de 100 % ! Enfin, il pointe le problème de l’insuffisance car- diaque et de l’augmentation de masse ventriculaire gauche. Il rappelle que c’est l’insuffisance cardiaque qui est à l’origine de nombreux décès chez les diabé- tiques et que de nouvelles don- nées seront présentées lors du congrès de l’AHA en novembre prochain.
Il recommande donc, pour l’ins- tant, la prudence dans l’inter- prétation des résultats.
commentaires
Il est étonnant de constater la présentation plutôt positive de ces résultats.
À ce jour, les doutes persistent. En effet, se focaliser sur une amélio- ration du risque cardiovasculaire, avec un hypoglycémiant chez les diabétiques sur deux à trois ans avec une baisse de 0,35 % d’HbA1c, est illogique car, dans l’UKPDS, étude de référence, la différence d’HbA1c est de 0,7 % sur une bien plus longue durée. De même, dans l’étude 4S de prévention secondaire, les courbes Une session a été consacrée à la
présentation des résultats et à des commentaires des études EXAMINE et SAVOR.
Introduction
2 inhibiteurs des dPP-4 et maladies cardiovasculaires
Les études EXAMINE et SAVOR
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1. White WB, Cannon CP, Heller SR et al. Alo- gliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013 ; 369 : 1327-35.
2. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et al.
Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013 ; 369 : 1317-26.
BiBliographie ne divergent qu’à la troisième an-
née ! Enfin, l’augmentation de l’in- suffisance cardiaque doit faire réflé- chir car il s’agit de traitements au long cours sur, parfois, des dizaines d’années. Il faut donc attendre les résultats de l’étude TECOS avec la
sitagliptine afin de pouvoir se pro- noncer de façon définitive et de savoir si cette classe thérapeutique très bien tolérée a un intérêt au long
cours ! n
Dr Bernard Yomtov
S
a présentation de l’étude IRAS (The Insulin Resis- tance Atherosclerosis Study), où les patients ont été suivis durant cinq ans, a mon- tré la survenue de troubles de la glycémie chez 863 patients.On retrouve une relation non linéaire dès l’augmentation de la calcémie au-delà de 95 mg/l, un accroissement du risque
cardiovasculaire, de mortalité globale et cardiovasculaire, une augmentation de l’insulino- résistance, une diminution de l’insulinosensibilité. De même, l’incidence du diabète et de l’in- tolérance au glucose est accrue (p = 0,020), sans qu’il y ait de re- lation avec l’apport de calcium.
La calcémie serait donc un bon marqueur d’apparition future du diabète.
commentaire
Cette présentation est intéres- sante, mais nous restons sur notre faim, car seule la calcémie totale a été dosée. En effet, il n’y a pas eu de dosage concomitant de vitamine D, ni de parathor- mone, ni de calcémie ionisée, ce qui réduit de beaucoup la valeur de cette communication !
Depuis plusieurs années, les communications sur diabète et métabolisme phosphocal- cique sont de plus en plus nom- breuses et, comme le diabète est une maladie en pleine expan- sion au niveau mondial, on peut se demander si, comme les car- diologues qui s’y intéressent de plus en plus (SAVOR a été pré- senté d’abord à l’ESC, Congrès européen de cardiologie, avant l’EASD), les rhumatologues ne veulent pas aussi évincer les diabétologues de “ce marché
porteur” ! n
Dr Bernard Yomtov Lors de la session consacrée aux
marqueurs de risque, C. Lorenzo de San Antonio (Texas), a fait un expo- sé sur « la calcémie prédit l’intolé- rance au glucose et le diabète de type 2 » (1).
.
Introduction
3 la calcémie
Prédictrice du diabète de type 2
1. Lorenzo C, Hanley AJG, Haffner SM. Cal- cium concentration predicts future develop- ment of diabetes and impaired glucose tole- rance: the Insulin Resistance Atherosclerosis study. OP 13. EASD 2013, Barcelone.
BiBliographie
DOSSIER
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bases
physiologiques
T. Fleming, d’Heidelberg (Alle- magne), a fait un exposé sur les bases physiologiques de la neu- ropathie douloureuse du dia- bète. Il a insisté sur le rôle de la formation de methylglyoxal au niveau axonal. De plus, le taux axonal d’acides gras augmente lors de la neuropathie, entraî- nant une hyperexcitabilité axo- nale avec hyperalgie. Pour lui, ce serait le facteur déclencheur de l’atteinte neuronale.
réversible ou irréversible ?
Sa présentation a été suivie de deux autres sur la réversibilité possible de la neuropathie péri- phérique du diabète de type 2.
Un vote a précédé les deux ex- posés suivants, demandant à l’auditoire s’il pensait que cette affection était réversible ou pas.
La majorité du public a voté pour la réversibilité.
irréversible
D. Ziegler, de Düsseldorf, spé- cialiste mondial de la neuro- pathie diabétique, s’est fait l’avocat de l’irréversibilité des lésions de la neuropathie périphérique du diabète de type 2. La neuropathie s’accom- pagne d’une augmentation de la mortalité globale et du risque cardiovasculaire. Son argument principal est l’absence totale de résultats positifs au cours des études cliniques disponibles.
réversible
R. Malik, de Manchester, a plaidé la réversibilité de ces lésions en précisant qu’aucune étude spé- cifique de la neuropathie péri- phérique au cours du diabète de type 2 n’est disponible. De plus, le diagnostic n’est porté que sur la clinique (douleurs, aspect du pied, abolition des réflexes ostéo- tendineux, examen au diapason).
Il a insisté sur le rôle de la ten- sion artérielle, des paramètres lipidiques et du surpoids dans la formation de la neuropathie. Il a rappelé que, au départ, ce type de neuropathie est une atteinte microvasculaire et que les trai- tements précoces des facteurs de risque vasculaire pouvaient avoir un effet bénéfique. D’ailleurs, dans l’étude Field, il fait remar- quer qu’on observe une diminu-
tion de 50 % de la progression de la neuropathie périphérique dans le groupe fénofibrate par rapport au groupe témoin.
Un nouveau vote après les deux plaidoiries a montré que la ma- jorité en faveur de la réversibili- té des lésions de la neuropathie périphérique au cours du dia- bète de type 2 avait augmenté.
CoMMeNTaire
Si la physiopathologie permet de mieux comprendre ces lé- sions, à ce jour, il ne semble pas y avoir de retombées pratiques, thérapeutiques notamment.
En revanche, la discussion sur la réversibilité de la neuropa- thie périphérique du diabète de type 2 était intéressante.
En effet, jusqu’aux travaux de P. Fioretto de Padoue, l’accord était quasi unanime sur l’irré- versibilité de la neuropathie diabétique ! Depuis, on sait que cette lésion peut régresser. Il n’est donc pas exclu que cela sera bientôt le cas dans cette autre forme de microangiopa- thie diabétique. Après les nom- breuses déconvenues dans ce domaine, l’avenir pourrait enfin être un peu plus radieux ! n
Dr Bernard Yomtov Une session entière a été consacrée
à la neuropathie diabétique.
Introduction
4 Neuropathie diabétique
Quoi de neuf ?
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quelles associations ?
insuline lispro/exénatide L’étude multicentrique internatio- nale randomisée prospective 4B compare l’efficacité et la tolérance, après échec d’une insulinothérapie basale, de l’addition d’une injection d’insuline lispro avant chacun des trois repas, à l’injection d’exénatide matin et soir.
Après une première phase de 12 semaines de titration de l’in- suline glargine, les patients qui gardent une HbA1c au-dessus de 7 % sont randomisés. Au bout de 30 semaines, l’évolution de l’HbA1c est comparable dans les 2 groupes (-1,10 vs -1,13 %, ns). L’évolution pondérale est, de manière attendue, en faveur du groupe exénatide (-2,4 vs +2,1 kg, p < 0,0001). L’incidence des hypoglycémies modérées est significativement plus faible sous exénatide (29,5 vs 40,7 %, p = 0,004), la différence étant liée à une réduc- tion des épisodes diurnes alors que l’incidence des hypoglycémies nocturnes est comparable dans les 2 groupes. Sans surprise, on retrouve plus d’effets secondaires digestifs dans le groupe exénatide.
Malgré cela, les scores de satis- faction vis-à-vis du traitement du
diabète et de la qualité de vie sont en faveur de l’exénatide.
lixisénatide
Le lixisénatide est un nouvel ago- niste du GLP-1 d’action courte, administré en une injection quo- tidienne. L’analyse des données individuelles (cycles glycémiques journaliers en 7 points) des patients diabétiques de type 2 inclus dans les études de phase III évaluant l’effica- cité et la tolérance du lixisénatide vs placebo en association à l’insuline
± anti-diabétiques oraux, suggère que l’efficacité du lixisénatide sur le taux d’HbA1c est principalement liée à son action sur les glycémies postprandiales. En effet, les aires sous courbe de ces profils glycé- miques, distinguées en part res- pective de l’hyperglycémie “basale”
(aire comprise entre 5,6 mmol/l et le niveau de glycémie au réveil) et de l’hyperglycémie postpran- diale (aire comprise entre le niveau de glycémie au réveil et le profil nycthéméral), montrent, après 24 semaines de traitement, une réduction de l’hyperglycémie post- prandiale plus importante sous lixi- sénatide (21 mmol/h vs 10 mmol/h, p < 0,0001) alors que l’HbA1c dimi- nue de 0,8 % (versus 0,3 % dans le groupe placebo).
Dans le même état d’esprit, l’ana- lyse posthoc de l’étude GetGoal-L, qui a démontré que l’ajout d’une injection de lixisénatide, versus pla- cebo, dans le diabète de type 2 traité par insuline basale à dose stable permet de réduire de façon signi- ficative le taux d’HbA1c, montre
que cette efficacité est d’autant plus importante que la glycémie à jeun est mieux contrôlée (≤ 6,7 mmol/l).
Cela semble confirmer l’action pré- férentielle de cet agoniste du GLP-1 sur les glycémies postprandiales.
en conclusion
Les résultats de ces études sug- gèrent que l’ajout d’analogue du GLP-1 après échec d’insulinothéra- pie basale constitue une alternative intéressante au schéma basal-bolus au vu de l’évolution du poids et du risque hypoglycémique en faveur du GLP-1.
D’ailleurs, une association fixe analogue du GLP-1/insuline lente est en cours de développement : l’IDegLira, combinant, pour chaque augmentation de dose, 1 unité d’insuline degludec et 0,036 mg de liraglutide. Une étude en ouvert de 6 mois chez 1 663 patients dia- bétiques de type 2 insuffisamment contrôlés sous metformine ± pio- glitazone, a comparé une injection quotidienne d’IDegLira, à celle de degludec ou de liraglutide 1,8 mg.
Elle montre une diminution de l’HbA1c significativement plus importante sous IDegLira que sous degludec ou sous liraglutide (-1,9 % vs -1,4 % et -1,3 % respectivement, p < 0,0001). Cette amélioration de l’équilibre glycémique se fait avec un risque réduit d’hypoglycémies, de prise de poids et d’effets indési- rables digestifs. n
Dr Helen Mosnier-Pudar Plusieurs études ont été présen-
tées sur l’intérêt et l’efficacité des analogues du GLP-1 en stratégie d’échec de l’insuline basale dans le diabète de type 2.
.
Introduction
5 analogue du GlP-1 et insuline
L’association qui fait parler d’elle
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P
our tester cette hypothèse, deux études ont été pré- sentées. La première a ran- domisé 30 patients présentant un LADA récemment diagnostiqué (moins de 3 ans) et gardant une in- sulino-sécrétion résiduelle (pep- tide-C à jeun > 0,2 nmol/l) pourcomparer l’effet d’un traitement par insuline seule ou associée à la sitagliptine 100 mg/j. À 12 mois, aucune différence significative entre les 2 groupes sur l’évolution du taux d’HbA1c, de la glycémie à jeun et postprandiale et de la dose d’insuline n’est observée. La fonction b-cellulaire estimée par le dosage du peptide-C à jeun et 2 heures après un repas test s’est détériorée dès le troisième mois dans le groupe traité par insuline seule, alors qu’elle reste stable lors de l’association à la sitagliptine. De plus, dans ce groupe, le peptide-C postprandial et le delta entre le peptide-C à jeun et après le repas test sont significativement plus élevés (p < 0,05). Cette étude pilote est la première à suggérer que la Les effets favorables supposés des
inhibiteurs de la DPP-4 sur la fonc- tion cellulaire b et leur rôle possible sur la fonction immunitaire, notam- ment l’activation des lymphocytes T, ont conduit à faire l’hypothèse de l’efficacité de cette classe thérapeu- tique dans le diabète LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
Introduction
6 Traitement du diabète LADA
Intérêt des incrétines
sitagliptine est capable de proté- ger la fonction b-cellulaire chez les patients présentant un LADA.
Une autre étude a comparé l’im- pact d’un traitement par sita- gliptine sur l’évolution du taux d’HbA1c et de 1,5-anhydroglucitol (1,5AG), marqueur à court terme de l’équilibre glycémique, chez des patients insuffisamment contrôlés sous insuline. En comparaison à des patients avec diabète de type 2 inclus dans la même étude, les pa- tients avec LADA recevant de la si- tagliptine ont vu une amélioration significativement plus importante de leur taux d’HbA1c et de 1,5AG, que dans le diabète de type 2.
Ces études confirment l’intérêt de l’utilisation des inhibiteurs de DPP-4 dans le LADA, mais des études randomisées contrôlées de plus grande envergure, afin d’éva- luer leur intérêt dans le diabète auto-immun, sont nécessaires. n
Dr Helen Mosnier-Pudar
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Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73 307 PAID-5 portant sur les pro- blèmes liés au diabète, score
40). 39 % des patients déclarent que le traitement du diabète trouble leur vie et 56 % ont peur des hypoglycémies sévères (ils déclarent en faire une ou deux par an en moyenne). 62 % des patients pensent que le diabète impacte leur santé physique, 46 % leur bien-être, 44 % leurs finances, 38 % leurs loisirs, 35 % leur travail et 21 % leurs relations familiales et sociales.
l’avis de l’entourage
Le diabète est un poids (modéré à lourd) dans la vie familiale, déclarent 35 % des membres de la famille. Il influence d’après eux la santé physique (45 %), le
Les principAux résuLTATs
l’avis des patients
Dans la population étudiée, le diabète a un impact négatif sur la qualité de vie : 14 % des patients ont une dépression probable
(score ≤ 28 au questionnaire WHO-5 sur le bien-être), ce qui correspond, selon les pays, à une incidence deux à trois fois plus élevée que la population non diabétique. 46 % déclarent une détresse émotionnelle liée à leur maladie (questionnaire Dans 17 pays des 4 continents, 500 adultes diabétiques ont rempli un question- naire portant sur les hypoglycémies sévères (définies comme des hypoglycé- mies nécessitant l’intervention d’une tierce personne pour le resucrage) et sur la participation ou le bénéfice perçu d’activités d’éducation thérapeutique au cours des 12 mois précédents. Les réponses de 8 596 patients et de leur famille ont été étudiées (16 % DT1 et 84 % DT2). En parallèle, 4 785 soignants des mêmes pays (2 066 médecins généralistes, 1 350 diabétologues, 827 infirmières, 542 diététi- ciennes) ont également rempli un questionnaire en ligne.
Introduction
7 DAWn 2
Aspects psychologiques et qualité de vie
DO ssier
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DOSSIER
308 Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73
bien-être émotionnel (35 %), les finances (31 %), les loisirs (27 %), le travail et les études (23 %) et les relations (20 %). Pour d’autres, au contraire, il peut renforcer les liens et favoriser une meilleure cohésion sociofamiliale autour du patient. Les membres de la famille veulent s’impliquer dans le trai- tement (39 %), voudraient aider à mieux vivre avec cette maladie (46 %), mais 37 % ne savent pas comment procéder de façon opti- male.
l’avis des soignants
Les soignants pensent que la par- ticipation active du patient est im- portante : 85 % souhaitent les aider au maximum. Ils proposent : - la préparation de questions avant la consultation (84 %),
- de favoriser (ou maintenir) la par- ticipation à des activités collectives pour développer l’autonomie, - de faire référence pour rechercher des informations à des documents divers (livres, Internet, magazines, associations de patients…) (71 %).
60 % des soignants pensent qu’il faut améliorer l’accessibilité à l’éducation thérapeutique du pa- tient ; cela diminuera le poids de la maladie (61 %).
la prise en charge des patients
Elle reste centrée principale- ment sur les soins et les aspects techniques : dans les 12 derniers mois, 72 % des patients ont eu un
contrôle de leur équilibre glycé- mique ; 45 % un examen des pieds, 49 % des conseils diététiques ; seuls 32 % déclarent que le soignant leur a posé une question sur leur ressenti : anxiété ou dépression, et 24 % sur les répercussions du diabète dans leur vie quotidienne. Néanmoins, 52 % des soignants pensent avoir posé cette dernière question. Il existe encore un manque exprimé par les patients au niveau de leur prise en charge psychologique, pro- bablement dû à un temps insuffi- sant consacré pour explorer les dif- ficultés exprimées.
Les soignants souhaitent des for- mations complémentaires : 63 % à la communication avec les patients, mais aussi avec les autres soignants de l’équipe elle-même et en dehors (56 %). 59 % souhaitent une plus grande accessibilité au soutien et à la prise en charge psychologique.
20 % seulement ont eu une forma- tion à la prise en charge des aspects psychologiques du diabète et 59 % en souhaiteraient une. 72 % des soignants pensent que l’implica- tion des membres de la famille est essentielle dans une bonne prise en charge du diabète.
la discrimination
19 % des patients déclarent avoir subi une discrimination, une in- tolérance, un manque de soutien social. 22 % des membres de la famille croient que la personne avec un diabète a subi une dis-
crimination à cause de celui-ci.
33 % des soignants pensent que la discrimination est un pro- blème. Les personnes qui ont vécu une discrimination expri- ment plus de détresse liée au diabète.
cOncLusiOn
DAWN 2 met en évidence que le diabète est un poids psycho- logique majeur pour le patient mais aussi pour sa famille.
Cette étude souligne l’impor- tance de la participation des patients et de leur famille à des programmes d’éducation thé- rapeutique afin de favoriser leur autogestion de la maladie et de faciliter les échanges. Une amélioration de l’accessibilité à des soutiens psychologiques pourrait améliorer la santé des patients et leur qualité de vie.
Les soignants sont impliqués et souhaitent aider les patients au mieux, et également améliorer leurs compétences grâce à des formations dans ce but. n
Dr Ghislaine Hochberg, d’après la communication de F. Pouwer, Centre de recherche psycholo- gique sur les maladies somatiques, Université Tilburg (Hollande), pour le groupe d’études DAWN 2.
1. Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI et al. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet Med 2013 ; 30 : 767-77.
2. Kovacs Burns K, Nicolucci A, Holt RI et al. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national benchmarking indicators
for family members living with people with diabetes. Diabet Med 2013 ; 30 : 778-88.
3. Holt RI, Nicolucci A, Kovacs Burns K et al. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national comparisons on barriers and resources for optimal care--healthcare professional perspective. Dia- bet Med 2013 ; 30 : 789-98.
pour en savoir plus
DOSSIER
Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73 309
Méthodes
À partir du registre suédois du suivi des enfants diabétiques (démarré en 1977 ; suivi de 16 000 enfants de moins de 15 ans) rapproché du re- gistre national de suivi longitudi- nal de la population (données des assurances santé et des enquêtes sur le marché du travail [LISA]), une enquête a été réalisée chez des adultes jeunes (nés entre 1972 et 1978) ayant un DT1 déclaré avant l’âge de 15 ans. L’âge moyen au mo- ment du diagnostic était de 9,5 ans.
Chaque inclusion (n = 2 485) a été comparée à 4 contrôles dans la po- pulation générale en fonction de la date de naissance et du lieu de résidence au moment du diagnos- tic sélectionnés dans le registre suédois. Les données sur les reve- nus étaient disponibles entre 1990 et 2010 (informations annuelles), ce qui a permis d’étudier la période d’après le bac (19 ans) et jusque 31 ans.
Résultats
Ils font apparaître que les diabé- tiques de type 1 ont moins souvent :
• un diplôme universitaire à 32 ans (OR 0,81 ; IC 95 % 0,70- 0,94 hommes et femmes) ;
• des études universitaires de plus de 3 ans (OR 0,77 ; IC 95 % 0,66- 0,90 et OR 0,78 ; IC 95 % 0,66-0,92 pour les femmes et les hommes respectivement).
De plus, à 32 ans, ils travaillent moins, en particulier les femmes (OR 0,64 ; IC 95 % 0,52-0,79 et OR 0,70 ; IC 95 % 0,55-0,90 pour les femmes et les hommes respec- tivement). Parmi ceux qui ont un travail, ils sont moins rémunérés, (-5 % femmes, p = 0,192 NS et -13 % hommes, p < 0,001). On observe un décalage à partir de 26 ans chez les hommes et 24 ans chez les femmes
(Fig. 1). Les hommes ayant fait le moins d’études ont les revenus les plus faibles (-16 % ; p < 0,001). Si le
DT1 (chez les 19-31 ans) a une du- rée plus longue et est évolutif, les revenus sont plus faibles (femmes -9,30 % ; p < 0,001, hommes -5,27 % ; p = 0,023). Les effets négatifs les plus importants sont observés chez les personnes sans étude universi- taire, principalement les femmes, il n’existe pas de différence significa- tive chez les hommes ayant fait des études universitaires.
Ces résultats montrent que la sur- venue d’un diabète dans l’enfance impacte négativement le niveau des études universitaires et la possibilité de travailler ultérieu- rement ainsi que les revenus. L’in- fluence est plus importante chez les femmes, surtout celles qui ne font pas d’études universitaires. n
Dr Ghislaine Hochberg, d’après la com- munication de S. Persson, G. Dahlquist, U.G. Gerdtham, K. Steen Carlsson. The im- pact of a childhood onset of type 1 dia- betes on higher education and labour market outcomes.
Lorsqu’un diabète de type 1 (DT1) se déclare dans l’enfance, il peut affecter le mode de vie, la scolarité de l’enfant du fait des exigences thérapeutiques et de l’évolution de la maladie. Peu de données existent sur le devenir socio-économique ultérieur. Ce travail enquête sur l’impact du DT1 déclaré dans l’enfance sur les études universi- taires, le devenir professionnel et les revenus des jeunes adultes diabétiques.
Introduction
8 dt1 déclaré dans l’enfance
Impact sur les études universitaires, l’emploi et les revenus ultérieurs à l’âge adulte
Figure 1 - évolution des revenus entre 19 et 31 ans.
Hommes Femmes
Bénéfices annuels (EUR)
40 000
30 000
20 000
10 000
0
20 25 30 35 20 25 30 35
Groupe diabète, premiers quartiles (Q1) Groupe diabète, second quartile (Q2, médiane) Groupe diabète, troisième quartile (Q3) (Q3)
(Q2) (Q1)
(Q3) (Q2)
(Q1)
Groupe contrôle, premiers quartiles (Q1) Groupe contrôle, second quartile (Q2, médiane) Groupe contrôle, troisième quartile (Q3)
Âge
DOSSIER
310 Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73
Les risques d’accidents vascuLaires
cérébraux chez Le diabétique de type 1
C’est une équipe finlandaise qui nous rappelle, pour débuter cette session, que les diabétiques de type 1 font 5 fois plus d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) comparativement aux non-dia- bétiques, et que ce risque passe à 20 fois plus lorsqu’ils sont âgés de moins 50 ans.
Pour tenter d’en déterminer les causes, S. Hagg a rapporté les résultats de l’étude multicen-
trique FinnDiane (pour Finnish Diabetic Nephropathy) qui a suivi 4 083 diabétiques de type 1 pen- dant 10 ans. À leur inclusion, le profil moyen de ces patients était le suivant : âge 37,4 ans ; durée de diabète 21,3 ans ; 51 % d’hommes ; 46 % de fumeurs, 20 % de néphro- pathies diabétiques ; 32 % de réti- nopathies ; 36 % d’hypertensions.
Après 10 ans (9,0 ± 2,7 ans) de sui- vi, 3,6 % des patients ont présenté un AVC (pour 70 % des AVC is- chémiques et pour 30 % des AVC hémorragiques).
L’analyse des risques utilisant le modèle proportionnel de Cox
a bien sûr confirmé le rôle délé- tère des facteurs de risque tra- ditionnels tels que le tabagisme, l’hypertension, l’âge du patient et l’ancienneté du diabète dans la survenue d’un AVC.
Mais les auteurs soulignent que les complications microvascu- laires (notamment néphropa- thiques), le mauvais contrôle de la glycémie et l’insulinorésistance doivent également être considé- rés comme des facteurs de risque indépendants, s’agissant aussi bien des AVC ischémiques que des AVC hémorragiques.
En revanche, il semble que l’in- dice de masse corporelle soit cor- rélé négativement à la survenue d’AVC hémorragiques.
intérêt du probnp dans La coronaropathie du diabétique de type 2
Nous connaissons tous l’inté- rêt du dosage du BNP (peptide La première matinée de cette étape espagnole de l’EASD fut consacrée aux pré-
sentations de potentiels facteurs prédictifs de survenue de complications cardio- vasculaires chez les diabétiques de type 1 comme de type 2. Une petite revue de ces propositions cliniques et biologiques permet de faire le point sur ces avancées.
Introduction
9 risques cardiovasculaires du diabétique
Peut-on les prédire ?
tableau 1 - Hazard ratio.
tout avc (n = 149) ischémie (n = 105) Lacunes (n = 58) hémorragie (n = 44)
durée du diabète 1,04 1,06 1,05 NS
néphropathie 2,28 2,81 2,72 2,63
rétinopathie 1,90 NS NS 2,91
hba1c 1,17 1,23 1,22 1,22
pression systolique 1,02 1,02 1,02 1,02
hta 2,52 2,52 3,44 NS
tabagisme 1,58 1,93 NS NS
bMi - - - 0,88
DOSSIER
Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73 311
natriurétique de type B) sécrété par les cardiomyocytes ventricu- laires et auriculaires1, pour suivre le devenir de la fonction cardiaque de nos patients. C’est sa forme la plus stable, le NT-proBNP, qui fut dosée par une équipe américaine, aux fins d’étudier le rôle potentiel- lement prédictif de cette protéine en matière de survenue future d’événements cardiovasculaires.
Une cohorte de 718 patients diabé- tiques ou non, préalablement co- ronarographiés, a donc été suivie pendant 3 ans. Il s’agissait de doser pour tous le proBNP et de réaliser un nouvel examen angiographique systématiquement à l’occasion de tout diagnostic de coronaropathie, pour confirmation.
En dehors du fait attendu que les patients diabétiques ont eu plus d’événements cardiaques que les non-diabétiques, le risque de sur- venue d’une coronaropathie a été significativement corrélé aux taux de proBNP, aussi bien pour les dia- bétiques (par tiers 6,3 %, 24,1 % et 32,4 % ; p = 0,004) que pour les non- diabétiques (par tiers 11,5 %, 11,4 % et 21,1 % ; p = 0,012) et ce, ajusté sur l’âge, le sexe, le BMI, le tabagisme, l’hypertension, la dyslipidémie.
Par ailleurs, le taux de proBNP était significativement plus élevé chez les diabétiques que chez les non-diabétiques et il était éga- lement plus élevé dans chacun de ces groupes, chez les patients ayant développé ultérieurement une coronaropathie (hazard ratio de 1,40 [p = 0,003] pour les diabé- tiques et de 1,19 [p = 0,003] pour les non-diabétiques).
Lors du débat très intéressant avec la salle sur l’intérêt du dosage régu- lier de cette protéine chez les diabé- tiques fragiles, le Pr Michel Marre a soulevé l’intérêt d’une étude ultérieure entre coronaropathie, microalbumiurie et proBNP.
queLs bioMarqueurs pour Les risques cardiovascuLaires dans Le diabète de type 2 ?
Cette question de la prédictibilité des événements cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2 par certains biomarqueurs sanguins a été posée par une équipe multi- centrique (écossaise, allemande, suédoise, suisse et italienne) qui s’est attachée à analyser les dossiers biologiques de 2 138 diabétiques de type 2, issus de 5 cohortes : Go- DARTS (n = 1 204), Scania Diabetes Registry (n = 666), MONICA/KORA (n = 308), IMPROVE (n = 94) et 60- year Old Stockholm Study (n = 46).
Ont ainsi été étudiés 42 biomar- queurs sanguins potentiels (cys- tatine C, proBNP, IL-10, IL-6, IL- 15, VEGF, cathépsis, TNF-alpha, ApoCIII, troponine T…) mis au regard des complications cardio- vasculaires majeures, que sont les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus du myocarde, sur- venues chez les diabétiques de ces 5 cohortes.
Sur la base d’un modèle de régres- sion logistique, 16 biomarqueurs ont pu être retenus comme signifi- cativement liés au développement ultérieur de complications cardio- vasculaires, indépendamment des cofacteurs cliniques (âge, sexe, durée du diabète, BMI, tension artérielle, tabagisme), biologiques (LDL, HDL, triglycérides, HbA1c) et thérapeutiques (antihyperten- seur, aspirine, statine, insuline).
Parmi ces 16 marqueurs objecti- vés (dont font partie cystatine C et VEGF), 6 d’entre eux sont for- tement corrélés aux événements cardiovasculaires majeurs repérés chez les diabétiques : NT-proBNP, Interleukine-6, Interleukine-15, troponine T, récepteurs solubles des produits avancés de la glycation (sRAGE) et apolipoprotéine CIII.
Les rôles de proBNP et de tropo- nine T ne sont pas surprenants au regard des données antérieures de la littérature et sont donc confirmés par cette étude. L’implication d’IL- 62 était déjà connue comme liée à la problématique cardiovasculaire des non-diabétiques, elle est désor- mais reconnue dans le diabète de type 2. L’IL-153 devient en revanche un nouveau marqueur à surveil- ler, tandis que la corrélation néga- tive de sRAGE et Apo CIII avec les tableau 2 - Odds ratio.
biomarqueurs odds ratio p-value
nt-probnp 1,72 < 0,001
apolipoprotéine ciii 1,26 < 0,001
sraGe 0,82 < 0,001
troponine t 0,85 0,002
interleukine-6 1,16 0,004
interleukine-15 1,17 0,001
1. Lors d’une distension des tissus cardiaques, notamment en cas d’insuffisance cardiaque, ces cellules musculaires sécrètent en fait du pro-BNP qui sera clivé en périphérie en BNP, la forme active sur la natriurèse rénale, et en NT-proBNP, forme inactive mais de demi-vie plus stable et plus longue après prélèvement, fiabilisant le dosage (une sorte de C peptide !).
2. Cytokine pro-inflammatoire de la plaque d’athérosclérose.
3. Cytokine pro-inflammatoire jusqu’à présent connue pour son rôle dans la maladie cœliaque.
DOSSIER
312 Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73
complications cardiovasculaires du diabétique est une surprise et mé- rite donc, pour les auteurs, d’autres investigations.
testostéronéMie et risques
cardiovascuLaires du diabétique de type 2
C’est une étude suédoise portant sur 1 109 patients d’une population rurale de plus de 40 ans qui s’est intéressée à ce potentiel lien entre taux de testostérone et patholo- gies cardiovasculaires ou morbi- mortalité globale du diabétique de type 2.
B. Daka rapporte donc le devenir métabolique d’hommes (n = 538) et de femmes (n = 571) en les corré- lant aussi bien à leurs paramètres cliniques (BMI, tour de taille, pression artérielle, tabagisme) qu’à leurs résultats biologiques (HDL et LDL cholestérol, triglycé- rides, testostérone [totale et libre], œstradiol, sex hormone-binding globuline [SHBG]).
La prévalence du diabète de type 2 était à l’inclusion dans l’étude de 10 % pour les hommes et 7,5 % pour les femmes. Après un suivi de 14 ans en moyenne, 89 infarc- tus du myocarde furent enregis- trés chez les hommes (74 chez les diabétiques et 15 chez les non- diabétiques) et 72 chez les femmes (61 pour les diabé- tiques et 11 pour les non- diabétiques).
L’ajustement sur l’âge selon le modèle proportionnel de Cox a permis de mettre en évidence une corrélation inverse entre la surve- nue d’un infarctus du myocarde et le taux de testostéronémie chez les hommes diabétiques de type 2 (HR : 0,86). En revanche, rien de
significatif n’a pu être observé chez l’homme non diabétique ou chez la femme, diabétique ou non.
Ce lien entre testostéronémie basse et survenue d’une corona- ropathie reste significatif après ajustement sur le taux de SHBG et d’œstradiol (HR : 0,84), de même qu’après ajustement sur les para- mètres cliniques (HR : 0,83). La question de rôle bénéfique de l’an- drogénothérapie chez ces patients diabétiques de type 2, mérite donc d’être posée à de futurs investiga- teurs.
déterMinants MétaboLiques des risques
cardiovascuLaires des sujets âGés
Dans le domaine des sciences plus fondamentales, les processus de dysfonctionnements mitochon- driaux susceptibles d’expliquer la majoration de l’incidence des événements cardiovasculaires chez les sujets âgés, ont été étu- diés par l’équipe de M. Federici qui représentait l’université de Rome dans cette session.
Liant la sénescence vasculaire à la présence de biomarqueurs mé- taboliques sanguins, cette équipe a mesuré par spectographie de masse 49 métabolites, qui ont ainsi été ciblés chez 67 patients âgés de 78 ans en moyenne, ayant présenté pour 68 % d’entre eux, des événements cardiovas- culaires majeurs (infarctus du myocarde mortels ou non, AVC mortels ou non, artérite sévère des membres inférieurs nécessi- tant une intervention).
Au terme d’un suivi de 3,5 ans, M. Federici a rapporté la sur- venue de 17 complications
cardiovasculaires : 5 décès d’ori- gine cardiaque, 1 infarctus du myocarde non fatal, 7 AVC non mortels et 4 artérites sévères opérées. Après un ajustement sur les cofacteurs cardiovasculaires habituels, seuls 2 métabolites des 49 biomarqueurs ressortent comme significativement liés à la survenue de ces événements car- diovasculaires : l’acylcarnitine4 de moyenne et longue chaîne (HR : 1,77) et l’alanine5 (HR : 2,18).
Les auteurs concluent donc à une association significative entre les processus de vieillissement mito- chondrial et l’apparition d’événe- ments cardiovasculaires chez les sujets âgés, diabétiques ou non, et ce indépendamment des cofac- teurs de risque habituels.
Marqueurs du coMpLéMent sérique et risques cardiovascuLaires
Le système du complément, bien connu des internistes, est un séquençage protéique complexe intervenant dans l’auto-immu- nité. Son rôle est bien connu dans les processus inflammatoires de nombreuses collagénoses mais aussi dans le développement du diabète de type 2 ou la survenue de complications cardiovascu- laires. Les protéines de ce sys- tème auto-immun sont des pro- enzymes inactives qui seront activées en cascade par clivage, lors de leur sollicitation6 jusqu’à la formation finale du complexe soluble C5b-9 (sC5b-9).
4. Forme oxydée des acides gras qui pénètre dans la mitochon- drie après bêta-oxydation cytoplasmique.
5. Acide aminé obtenu par transamination du pyruvate dans la mitochondrie.
6. La cascade de la voie du complément est activée par le complexe antigène-anticorps qui fixe C1 qui clivera ensuite C4, recrutant C2 pour devenir C3. Ce complexe C4b2a3b devient C5 convertase clivant C5 en C5a et C5b. Ce dernier lie C6 et C7 pour former C5b7 qui au final s’associera à C8 et C9. Ainsi se trouve formé à la membrane le complexe lytique C5b9.
DOSSIER
Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73 313
Introduction
L’infarctus du myocarde chez les patients diabétiques de type 2 s’accompagnant d’une majoration de ce complexe sC5b-97, E. Hertle nous a proposé une analyse trans- versale des patients inclus dans l’étude multicentrique néerlan- daise CODAM (pour Cohort on Diabetes and Atherosclerosis Maas- tricht), focalisée sur les complica- tions macrovasculaires des diabé- tiques.
Il s’agissait d’examiner les possibles liens entre sC5b-9, certains mar- queurs de l’athérosclérose (comme l’épaisseur intima-média de la ca-
rotide [cIMT] et l’index de pression systolique cheville-bras [AAIx]) et la prévalence des événements cardiovasculaires au sein d’une co- horte à haute prévalence de diabète de type 2.
Au sein de la cohorte CODAM, une coupe transversale a donc sélectionné pour analyse 548 pa- tients (61 % d’hommes, de 59 ans d’âge moyen), dont 22 % avaient une intolérance au glu- cose (IGM) et 26 % un diabète de type 2. Toutes les analyses statiques ont été ajustées sur l’âge, le sexe, le BMI, le tour de taille, les taux de lipides et glycé- miques, la pression artérielle, le tabagisme, l’activité physique et les
thérapeutiques médicamenteuses.
Les résultats n’ont pas confirmé l’attente initiale, retrouvant une prévalence des atteintes cardio- vasculaires à 28 % avec une cIMT à 0,77 ± 0,16 mm, un AAIx à 1,09 ± 0,12 et un taux de sC5b-9 à 113 ± 34 ng/ml.
Les auteurs concluent donc, dans cette population ciblée, à l’ab- sence d’association significative entre ce biomarqueur inflamma- toire sC5b-9 et la prévalence des atteintes athérosclérotiques ou cardiovasculaires, sur la base des repères cliniques proposés. n
Dr Éric Marsaudon
7. Également majoré dans les processus inflammatoires, les septicémies, les AVC pour jouer sur la perméabilité endothéliale.
activité physique et dynaMique MitochondriaLe MuscuLo-
squeLettique
Le vieillissement musculaire s’ac- compagne d’une diminution du nombre de mitochondries et d’une réduction de leurs fonctions (l’ac- tivité enzymatique et la densité
protéique sont réduites tandis que le stress oxydatif augmente), ce qui altère globalement la capacité de travail en aérobie et accélère de fait, les risques cardiovasculaires.
Sur la base d’une amélioration des fonctions mitochondriales constatée lors d’un exercice ponctuel, C. Greggio, de l’univer- sité de Lausanne, a mesuré ce que
pouvait apporter au plan cellulaire un entraînement musculaire régu- lier chez le sujet âgé.
Pour en évaluer les résultats, furent ainsi analysés la den- sité et le volume mitochon- driaux de 7 sujets sédentaires, comparativement à 8 sujets entraînés (dont l’âge moyen était de 67,3 ans), après biop- sie du vaste externe, 48 heures après le dernier exercice. L’en- traînement consistait en une activité physique 3 fois par semaine pendant 3 mois tandis que les sujets étiquetés de séden- taires n’effectuaient un exercice qu’une fois par semaine.
Le bénéfice métabolique de l’activité physique sur la masse musculaire est bien connu. Cette session, consacrée aux sciences fondamentales, s’est donc foca- lisée sur les mécanismes cellulaires susceptibles de rendre compte de cet effet, en se penchant plus particulièrement sur le sujet âgé.
