- Ajuster les doses d insuline : synthèse -

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- Ajuster les doses d’insuline : synthèse -

1. Les notions à retenir (1)

a) Mécanisme d’action de l’insuline

L’insuline, hormone sécretée par les cellules β des îlots de Langherans du pancréas, permet au glucose de pénétrer dans les cellules cibles. En effet, à la surface des cellules cibles, l’insuline se fixe à un recepteur spécifique de l’insuline ce qui active le transporteur intracellulaire du glucose. Le glucose peut ainsi pénetrer dans la cellule.

Lors d’un diabète, le glucose s’accumule dans la circulation sanguine :

- en raison d’une carence en insuline dans les diabètes de type 1 et secondaire ;

- en raison d’une insulinorésistance dans le diabète de type 2 (insuline présente mais moins efficace) ;

Le recours à un apport externe d’insuline peut alors être nécessaire voir indispensable : on parle d’insulinothérapie.

b) L’insulinothérapie : dans quelles situations ?

Diabète de type 1

- Défaut de production de l’insuline : les cellules productrices d’insulines sont détruites par les globules blancs ;

- Traitement : insulinothérapie systématique et vitale ;

Diabète de type 2

- Insulinorésistance. L’insuline sécretée par le pancréas est moins efficace au niveau des tissus utilisant le glucose ;

- Traitement : antidiabétiques et/ou mesures hygiénodiététiques. En cas d’échec à ces thérapeutiques : recours à l’insulinothérapie ;

Diabète secondaire - Défaut de production d’insuline après une chirurgie ou une pancréatite chronique ; - Traitement : insulinothérapie systématique ;

Daibète cortico-induit - Pendant un traitement par corticoïdes ;

- Traitement : recours courant à l’insulinothérapie ; Diabète gestationnel - Survenant pendant la grossesse ;

- Traitement : mesures hygiénodiététiques et parfois insulinothérapie ;

c) Principes de l’insulinothérapie

L’insulinothérapie permet de prévenir les complications aigües et chroniques du diabète :

- En reproduisant la secrétion d’insuline d’une personne non diabétique grâce à des injections d’insuline ; - En régulant la glycémie pour atteindre un état d’équilibre défini par des objectifs glycémiques,

Définition des objectifs glycémiques :

Fourchettes de glycémie où doivent se trouver les valeurs des glycémies mesurées dans la journée. Deux fourchettes doivent être fournies par le médecin : celle en pré-prandial (avant le repas) et celle en post-prandial (2h après le repas). Ces valeurs exprimées en g/L ou en mmol/L, sont individuelles à chaque patient et doivent être inscrite sur l’ordonnance.

Par exemple : 0.8 - 1.2 g/L en pré-prandial (avant le repas).

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a) Les insulines

Insuline pour manger Insuline pour vivre Insuline pour soigner Insuline mixte Toujours avant un repas.

Si pas de repas : pas d’insuline pour manger

Ne jamais arrêter une insuline pour vivre même

en cas d’hypoglycémie

Correction des hyperglycémies ponctuelles

Mélange d’insulines rapides ou ultra-rapide

et semi-lentes

Insuline ultra-rapide Humalog®, Novorapid®, Apidra®

Durée d’action de +/- 3h

Insuline semi-lente Insulatard®, Umuline®NPH Durée d’action de 12h

Insuline ultra-rapide Humalog®, Novorapid®, Apidra®

Durée d’action de +/- 3h (d’où la nécessité d’espacer les bolus

toutes les 3 heures)

Ex : NovoMIX®30 ou HumologMIX®25 NovoMIX®30 signifie qu’il y a 30% d’insuline

ultra-rapide dans le mélange Insuline rapide

Actrapid®, Umuline®rapide Durée d’action de +/- 5h

Insuline lente Lantus®, Levemir®

Durée d’action de 24h

En cas d’indisponibilité d’une insuline ultra-rapide, une insuline rapide peut être utilisée

b) Mesure de la glycémie

L’adaptation d’une dose d’insuline se réalise en fonction de la glycémie à un moment donné. Pour savoir si une dose d’insuline est adaptée, il faut donc mesurer la glycémie au bon moment.

Pour les insulines ultra-rapides et rapides Pour les insulines lentes Mesurer la glycémie au moment de l’injection

Mesurer la glycémie post-prandiale est une pratique usuelle mais pour simplifier elle ne sera pas évoquée

dans ce document

Mesurer la glycémie le matin à jeun (quelque soit l’heure d’administration de l’insuline)

L’insuline fait baisser la glycémie :

- Si la glycémie est dans l’objectif glycémique : la dose administrée d’insuline était adaptée ; - Si la glycémie est trop basse : la dose administrée d’insuline était excessive ;

- Si la glycémie est trop élevée : la dose administrée d’insuline était insuffisante ; c) L’ajustement des doses d’insulines

Préambule. Des protocoles standards simplifiés sont proposés, le but de la démarche étant de s’adapter aux contraintes de la réalité du terrain des petites comme des grandes structures de soins : temps infirmier insuffisant pour réaliser des glycémies post-prandiales, anxiété vis-à-vis de l'hypoglycémie.... A noter que les patients peuvent avoir eux-mêmes un protocole plus élaboré et personnalisé, prescrit par leur diabétologue. Ce protocole sera à suivre en priorité.

Pourquoi ajuster ? Ajuster les doses d’insulines permet de prévenir les hypoglycémies et les hyperglycémies qui exposent le patient aux risques suivants :

- En cas d’hypoglycémie < 0.7 g/L : risque de coma hypoglycémique - En cas d’hyperglycémie > 2.5 g/L : risque de deshydratation et de coma

(recherche d’acétone +++)

Dans les deux cas, le pronostic vital du patient est engagé

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Comment ajuster ?

Cas particulier : hypoglycémie et insuline lente

En cas de malaise hypoglycémique (glycémie < 0.7g/l) au cours des dernières 24h, il faut diminuer la prochaine dose d’insuline lente de 2 unités même si la glycémie du matin est normale ou haute.

2. Exercices d’applications : quand mesurer la glycémie ?

a) Cas n°1 :

Mme A doit reçevoir une injection de 10 UI d’Humalog® ce matin à 8h.

A quelle heure serait-il juducieux de mesurer la glycémie capillaire pour adapter la dose d’insuline ?

b) Cas n°2 :

Mme C doit reçevoir une injection de Lantus® ce soir à 20h.

A quelle heure serait-il juducieux de mesurer la glycémie capillaire pour adapter la dose d’insuline ?

c) Cas n° 3 :

Mme D doit reçcevoir une injection de Lantus® ce matin et 3 injections d’Humalog® à : 8h, 12h et 20h (schéma basal-bolus).

A quelle heure serait-il juducieux de mesurer la glycémie capillaire pour adapter la dose d’Humalog®

prévue pour 12h ?

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3. Exercices d’applications : comment ajuster la dose d’insuline ?

a) Cas clinique n°1 : Mme E

Mme E suivie pour un diabète de type 2, a le traitement suivant : Insuline glargine (Lantus®) : 24 UI le matin

Objectifs glycémques : 1 - 1.5 g/L en pré-prandial

Quelle dose de Lantus® doit être administrée à Mme E à son réveil au J3 ?

b) Cas clinique n°2 : Mme F

Mme F suivie pour un diabète de type 1, a le traitement suivant : Insuline lispro (Humalog®) : 8 UI matin, 12 UI midi et 10 UI soir Insuline glargine (Lantus®) : 24 UI le soir

Objectifs glycémques : 0.8 - 1.2 g/L en pré-prandial

1- Quelle dose d’Humalog® doit être administrée à Mme F le midi du J1 ? 2- Quelle dose de Lantus® doit être administrée à Mme F le soir du J2 ?

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c) Cas clinique n°3 : M. G

M. G suivie pour un diabète de type 2, a le traitement suivant :

Insuline glulisine (Apidra®) : 24 UI matin, 22 UI midi et 26 UI soir, avant chaque repas Insuline détémir (Levemir®) : 60 UI le soir

1- Quelle dose d’Apidra® doit être administrée à M. G le matin du J2 ? 2- Quelle dose de Levemir® doit être administrée à M. G le soir du J2 ? 3- Quelle dose de Levemir® doit être administrée à M. G le soir du J3 ?

d) Cas clinique n°4 : M. H

M. H suivie pour un diabète de type 2, a le traitement suivant :

Insuline asparte (Novorapid®) : 22 UI matin, 20 UI midi et 25 UI soir, avant chaque repas Insuline glargine (Lantus®) : 50 UI le matin

1. Un examen étant prévu ce matin (J1), M. H doit rester à jeun toute la matinée. Quelle attitude avez-vous face à l’administration de Novarapid® :

☐ Je diminue la dose de Novorapid® à administer

☐ J’augmente la dose de Novorapid® à administer

☐ Je n’administre pas la Novorapid®

2. Quelle dose de Novorapid® doit être administrée à M. H le matin du J2 ?

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d) Cas clinique n°5 : Mme J

Mme J suivie pour un diabète de type 1, a la prescription suivante :

Insuline lispro (Humalog®) : 8 UI matin, 12 UI midi et 10 UI soir, avant chaque repas Insuline glargine (Lantus®) : 24 UI le matin

Pendant la nuit du J1, Mme J a des suées, des tremblements et est confuse. L’infirmière contrôle la glycémie et s’aperçoit que Mme J est en hypoglycémie (glycémie < 0.7 g/L). Mme J elle est alors resucrée.

1- Quelle dose d’Humalog® et de Lantus® doivent être administrée à Mme. J le matin du J2 ? 2- Quelle dose d’Humalog® et de Lantus® doivent être administrée à Mme. J le matin du J3 ?

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4. Exercices d’applications : les réponses

Réponses : quand mesurer la glycémie ? o Cas n°1 : 8h

o Cas n°2 : 8h o Cas n°3 : 12h

Réponses : comment ajuster la dose d’insuline ? a) Cas clinique n°1 : Mme E

Explications :

- La glycémie au matin du J3 est de 0.7 g/L soit inférieure à l'objectif glycémique de 1 g/L. Il faut donc diminuer la dose de Lantus® de 2 UI soit administrer 22 UI d'insuline lente (24-2).

b) Cas clinique n°2 : Mme F

Explications :

1- La dose d'Humalog® est à adapter en fonction de la glycémie du moment. La glycémie pré-prandiale à midi au J1 est supérieure à l'objectif glycémique de 1.2 g/L mais inférieure à 2 g/L. Il faut donc administrer la dose prescrite d'Humalog®soit 12 UI.

2- La dose de Lantus® est à adapter en fonction de la glycémie du matin à jeun. Depuis 2 jours, cette dernière est supérieure à l'objectif glycémique de 1.2 g/L. Il faut donc augmenter la dose de Lantus® de 2 UI et administrer 26 UI (24+2).

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c) Cas clinique n°3 : M. G

Explications :

1- La glycémie au matin du J2 indique une hypoglycémie. Il est donc nécessaire : de resucrer le patient avec 15 g de sucre, de lui faire prendre son petit-déjeuner et de lui administrer l'Apidra® en diminuant la dose de 1 UI soit 23 UI (24-1). Si l'insuline rapide n'est pas administrée, le patient fera une hyperglycémie liée à la prise alimentaire du petit-déjeuner.

2- La dose de Levemir® est à adapter en fonction de la glycémie du matin à jeun. La glycémie au matin du J2 est inférieure à l'objectif glycémique de 1 g/L. Il faut donc diminuer la dose de Levemir® de 2 UI et administrer 58UI (60-2).

3- La dose d'Apidra® est à adapter en fonction de la glycémie du moment. La glycémie au matin du J3 est dans l'objectif glycémique. La dose à administrer est donc la dose prescrite soit 24 UI.

4- La dose de Levemir® est à adapter en fonction de la glycémie du matin à jeun. La glycémie au matin du J3 est dans l'objectif glycémique, il n'y a donc pas d'ajustement à réaliser. Néanmoins, la nouvelle dose est maintenue donc la dose de Levemir® à administrer est de 58 UI.

d) Cas clinique n°4 : M. H

Un examen étant prévu ce matin (J1), M. H doit rester à jeun toute la matinée. Quelle attitude avez-vous face à l’administration de Novarapid® :

☐ Je diminue la dose de Novorapid® à administer

☐ J’augmente la dose de Novorapid® à administer

☒ Je n’administre pas la Novorapid®

Explications :

- La dose de Novorapid® est à adapter en fonction de la glycémie du moment. La glycémie au matin du J2 est dans l'objectif glycémique. Le patient va prendre son petit-déjeuner, il faut donc lui administrer la dose prescrite de Novorapid® soit 22 UI.

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e) Cas clinique n°5 : Mme J

Explications :

1- La dose d'Humalog® est à adapter en fonction de la glycémie du moment. La glycémie au matin du J2 est supérieure à l'objectif glycémique de 1.5 g/L et inférieure à 3 g/L. Il faut donc augmenter la dose d'Humalog® de 2 UI et administrer 10 UI (8+2).

2- La dose de Lantus® est à adapter en fonction de la glycémie du matin à jeun et tient compte des hypoglycémies des dernières 24h. La glycémie au matin du J2 est supérieure à l'objectif glycémique, ce qui s'explique par le resucrage du patient suite à l'hypoglycémie nocturne. Cette glycémie n'est donc pas prise en compte. Afin d'éviter une nouvelle hypoglycémie nocturne, il faut diminuer la dose d'insuline lente de 2 UI et administrer une dose de Lantus® de 22 UI (24-2).

3- La dose d'Humalog® est à adapter en fonction de la glycémie du moment. La glycémie au matin du J3 est dans l'objectif glycémique. La dose à administrer est donc la dose prescrite de 8 UI.

4- La dose de Lantus® est à adapter en fonction de la glycémie du matin à jeun. La glycémie au matin du J3 est dans l'objectif glycémique, il n'y a donc pas de nouvel ajustement à réaliser. Néanmoins, la dose de la veille est maintenue donc la dose à administrer est de 22 UI.

Bibliographie:

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015: Summary of Revisions. Diabetes Care. janv 2015;38(Supplement 1):S4‑S4.

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Annexe : tableau de conversion des glycémies en g/L et mmol/L

Le taux de sucre dans le sang peut être exprimé en grammes par litre (g/L) ou en millimoles par litre (mmol/L), la mole étant un mode d'expression normalisé des unités biologiques.

La conversion des g/L en mmol/L est obtenue en multipliant les g/L par 5.5 g/L x 5.5 = mmol/L La conversion des mmol/L en g/L est obtenue en multipliant les mmol/L par 0.18 mmol/L x 0.18 = g/L

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