DOSSIER D'INSCRIPTION ADMINISTRATIVE
N° Carte d'Étudiant
Nom 1 1 Prénom 1 1
.
1Nom du mari 1 1 Prénom 21 1
(1 )
Date de naissance lelen
CI]
19 1 SexeD
Prénom 31 l" Lieu de naissance 1 1 Pays de naissance 1 1
Région de naissance 1 1 Nationalitél 1
1 1
Téléphone 1 1
Exercez-vous une activi Non
té salariée?
D
ouiD
(1 )Catégorie socioprofessionnelle
Année d'étude Cycle Département Vous vous inscrivez 1 1 . 1 ouoption cho Nombre d'inscriptions antérieures: 1ère année
Redoublez-vous?
ANN ÉE UNIVERSITAIRE 200.'200.
N° Quittance
ITIIIIIJ
d'Inscription
~
Boîte
E-mail 1 1
(obligatoire)
Statut de l'Étudiant Régime normal Régime Salarié Régime Particulier Mise ition
1 1
Bourse (3) Non Boursier Boursier Étranger
Étranger exonéré Étranger tarif normal
1 1
1 1
Lien de parenté 1 1
Rue, Quartier
1 11 1
Tél. 1 1 Port.1 1 Faxl 1 E-mail 1 1
0
(1)0 0
(1)Le responsable est-il étudiant? Oui Non
0
Personne à contacter? Oui Non VilleApte: OUiO NonO
A Dakar, le (obligatoire)
(1) : Rayez la mention inutile 1 (2) : A remplir s'il y a lieu 1 (3) : Cochez la case utile 1 (4) : Uniquement FASEG et FSJP
1
Nature de la bourse (2) (3)
De l'Établissement
(2) D %
Exonéré à
Montant bourse
Année
D
Année
D
Année
D
Année
D
Année D
D D D D D
lieu 1 1 lieu 1 1 lieu 1 1 lieu 1 1
lieu 1 1
Menti Menti Menti Menti Menti
on on on on on
Cachet du Médecin
Signature
