Acute renal failure requiring haemodialysis in obstetrics [Insuffisance rénale aiguë hémodialysée en obstétrique]

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Article original

Insuffisance reńale aigue¨ he´modialyseé en obste´trique

Acute renal failure requiring haemodialysis in obstetrics

Mohamed Miguil

^a,

*, Said Salmi

^a

, Ihssane Moussaid

^a

, Ramdani Benyounes

^b

aService d’anesthe´sie-re´animation de la maternite´, CHU Ibn-Rochd, quartier des hoˆpitaux, 20000 Casablanca, Maroc

bService de ne´phrologie, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Ne´phrologie & The´rapeutique 7 (2011) 178–181

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article : Rec¸u le 5 septembre 2010 Accepte´ le 8 de´cembre 2010

Mots cle´s : Grossesse He´modialyse

Insufﬁsance re´nale aigue¨

Post-partum

Keywords:

Acute renal failure Hemodialysis Post-partum stage Pregnancy

R E´ S U M E´

L’insuffisance reńale aigue¨ he´modialyseé (IRAH) au cours de la grossesse et dans le post-partum est une complication exceptionnelle dans les pays de´veloppe´s, mais reste fre´quente dans ceux en voie de de´veloppement. Le but de ce travail e´tait d’e´tudier l’e´pide´miologie, l’aspect clinique et e´tiologique ainsi que le devenir des patientes ayant une IRAH. Nous avions collige´ 58 patientes ayant eu une IRAH dans le service d’anesthe´sie reánimation de la maternite´ du CHU Ibn-Rochd de Casablanca (Maroc) entre le 1êrjanvier 2002 et le 31 dećembre 2008. Nous avions note´ les caracte´ristiques e´pide´miologiques, cliniques ainsi que les donneés biologiques de chaque patiente. Les patientes ayant une pathologie reńale ante´rieure ou un obstacle en post-reńal ont e´te´ ećarteés de l’e´tude. Nous avions pu suivre les patientes jusqu’a` trois mois apre`s leur sortie de l’hoˆpital. L’incidence de l’IRAH dans notre service e´tait de 9,87 pour 10 000 grossesses ; elle a constitue´ 2,49 % de toutes les admissions dans notre service. L’aˆge moyen et la parite´ e´taient respectivement de 287 ans et 2,82. Les causes de cette IRAH e´taient la preéćlampsie- ećlampsie (39 cas : soit 67,2 %) suivie des he´morragies (15 cas : soit 25,9 %), du sepsis (cinq cas : soit 8,6 %), de la mort fœtale, (deux patientes, soit 3,6 %) et de la steátose he´patique aigue¨ gravidique (un cas : soit 1,8 %).

Souvent, les causes e´taient intrique´es. Dans un seul cas, on n’a pas identiﬁe´ de cause e´vidente malgre´

l’imagerie radiologique et l’e´tude histologique. La rećupe´ration de la fonction reńale e´tait plus prećoce en cas de preéćlampsie. Nous avions observe´ huit deće`s, soit 13,8 % et quatre patientes ont e´volue´ vers la chronicite´

(6,9 %) ; les suites e´taient simples pour les 42 autres (72,4 %). La pre´vention et la bonne prise en charge des complications de la grossesse sont la meilleure façon de pre´venir ces formes graves d’insuffisance reńale.

ß2010 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

A B S T R A C T

Acute renal failure (ARF) requiring hemodialysis is a rare complication of pregnancy in western world, but in developing countries, it is still frequent. The objective of this study was to determine the epidemiology, etiologies, clinical data and outcomes for pregnant women with ARF requiring dialysis.

We studied the records of 58 patients with ARF who had needed dialysis in the obstetric intensive care unit of the maternity teaching hospital of Ibn Rochd (Casablanca) between January 1st 2002 and 31st December 2008. Anterior renal diseases and post-renal causes were excluded. Epidemiological, clinical, biological data were recorded, the outcome of patients were studied 1 and 3 months after discharge from hospital. The incidence of ARF in our unit was 9.87 per 10,000 pregnancies; and constitutes 2.49% of all admissions in the obstetric ICU. The mean age and parity were respectively 287 years and 2.82. Main aetiology was preeclampsia-eclampsia (39 cases: 67.2%), haemorrhage (15 cases: 25.9%), sepsis (ﬁve cases: 8.6%), fetal death, (two cases: 3.6%) and acute fatty liver (one patient:

1.8%). Often, several causes were associated. In one case, we found no evident cause despite radiological imaging and histological exam. Recovery is faster in pre-eclampsia than others causes. The outcomes included renal recovery in 42 cases (72.4%), chronic renal failure in four cases (6.9%). Mortality rate was 13.8%

(eight deaths). Preventive and early management of obstetrical complications could improve pregnancy- associated ARF.

* Auteur correspondant. BP 8161, Casa-oasis, 20100 Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail :mohamiguil@yahoo.fr(M. Miguil).

1769-7255/$ – see front matterß2010 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

doi:10.1016/j.nephro.2010.12.003

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1. Introduction

L’insuffisance reńale aigue¨ (IRA) est une complication e´vitable de la grossesse, car elle est souvent la conse´quence d’un retard ou d’une mauvaise prise en charge d’une complication donneé. Elle reste une complication se´rieuse et fre´quente dans les pays en voie de de´veloppement[1,2], alors qu’elle a pratiquement disparu dans les pays de´veloppe´s.

L’IRA en obste´trique connaıˆt plusieurs de´finitions, ce qui rend difficile la comparaison avec les diffe´rentes e´tudes. Ces de´finitions tiennent compte du taux sanguin de creátinine, de sa clearance, de la diure`se, de la cause de l’IRA. C’est pourquoi nous avions se´lectionne´ uniquement celles ayant recours a` l’he´modialyse (IRA he´modialyseé [IRAH]) afin d’avoir une population homoge`ne et de degre´ e´leve´ d’atteinte reńale.

Le but de ce travail e´tait d’analyser l’incidence, d’e´tudier l’e´pide´miologie, de chercher les diverses e´tiologies et de voir le devenir des patientes ayant une IRAH. Nous avions, par la suite, compare´ nos re´sultats aux donne´es de la litte´rature.

2. Patientes et me´thode

Notre maternite´ du CHU Ibn-Rochd est un centre de re´fe´rence de niveau 3 qui couvre toute la me´tropole de Casablanca (quatre a`

cinq millions d’habitants : avec plus de 70 000 accouchements par an dans toutes les structures sanitaires), dans notre maternite´, nous reálisons une moyenne de 10 000 accouchements chaque anneé dont la majorite´ sont des patientes re´fe´reés : soit des grossesses a` risque, soit des grossesses et/ou accouchements complique´s.

Entre le 1^erjanvier 2002 et le 31 de´cembre 2008, 58 patientes ayant une IRAH ont e´te´ admises dans notre service.

Les crite`res d’inclusion dans cette e´tude e´taient : absence de pathologie re´nale ante´rieure a` la grossesse ; IRA organique survenue durant la grossesse et/ou dans le post-

partum ;

toutes patientes dialyse´es au moins une fois ;

aucune prise de produit ne´phrotoxique (aminoglycosides ou produits de contraste iode´s).

Le cathe´ter d’he´modialyse a e´te´ pose´ par voie fe´morale par les ne´phrologues, il est oˆte´ une fois la diure`se reprise et les chiffres de cre´atinine´mie en re´gression.

Les diverses de´ﬁnitions utilise´es dans cette e´tude sont les suivantes :

l’oligurie est de´ﬁnie comme une diure`se infe´rieure a` 400 mL/

24 heures, l’anurie comme une diure`se infe´rieure a` 100 mL/

24 heures et la polyurie si la diure`se est supe´rieure a` 2 mL/kg par heure ;

la coagulopathie intravasculaire disse´mineé (CIVD) est de´finie par la pre´sence d’une thrombocytopeńie infe´rieure a`

10010³ par millime`tre cube, d’une baisse du ﬁbrinoge`ne infe´rieure a` 3 g/L, de produits de de´gradation de la ﬁbrine supe´rieurs a` 40

m

/dl et un prolongement des temps globaux : TQ et le TCA de 1,5 a` deux fois ;

le HELLP syndrome est retenu tel que de´ﬁni par Weinstein[3]: he´molyse : augmentation de la bilirubine indirecte avec baisse de l’he´moglobine, cytolyse he´patique : glutamic-oxaloacetic trans- aminase supe´rieur a` 72 UI/L et une thrombocytope´nie infe´rieure a` 10010³par millime`tre cube.

Pour chaque patiente, le bilan biologique est fait re´gulie`rement, a` un rythme de´pendant de la gravite´ de l’e´tat de la patiente et selon l’e´tiologie de l’IRA. La diure`se est monitore´e toutes les quatre

heures. L’e´volution de la fonction reńale, les complications associeés, la reprise de la diure`se sont quotidiennement noteés.

En cas de de´ce`s, la cause directement responsable est retenue.

Aucune de nos patientes n’a beńe´ficie´ d’une he´modiafiltration continue, car non disponible dans notre service.

La rećupe´ration comple`te de la fonction reńale est de´finie par un taux de creátinine infe´rieur a` 115

m

mol/L (1,3 mg/dl).

Toutes les patientes ont beńe´ficie´ d’une ećhographie reńale, d’un scanner dans dix cas, mais aucune IRM ni angiographie n’a pu eˆtre reáliseé. La biopsie reńale a e´te´ faite quand il n’y avait pas de cause e´vidente ou quand l’IRA persistait au-dela` de huit semaines.

Nous avions compare´ les de´lais de la rećupe´ration de la fonction reńale entre ses diffe´rentes causes. Les donneés des patientes e´taient analyseés par les tests statistiques Chi²et la diffe´rence e´tait significative pourp<0,05.

3. Re´sultats 3.1. E´pide´miologie

Durant les sept anne´es, 58 patientes ayant une IRAH ont e´te´

observe´es, ce qui repre´sente un taux de 9,87 pour 10 000 grossesses.

Cela repre´sente e´galement 19 % de toutes les IRA rencontre´es durant cette pe´riode et 2,49 % de toutes les admissions dans notre service.

Seulement 18 % des patientes avaient eu un suivi me´dical correct durant leur grossesse, l’aˆge moyen des patientes e´tait 287 ans avec des extreˆmes allant de 18 a` 42 ans, la parite´ moyenne e´tait de 2,82 et seulement 25 % des patientes e´taient des primipares.

Durant la gestation, 13 cas d’IRAH ont e´te´ rencontre´s : deux cas au premier trimestre (deux avortements ille´gitimes septiques), une seule patiente au deuxie`me trimestre, et dix patientes au troisie`me trimestre.

Mais la majorite´ des cas e´tait observe´e dans le post-partum (45 patientes). Le mode d’accouchement e´tait la ce´sarienne dans 30 cas et 26 ont accouche´ ou expulse´ par voie basse.

Aucune de nos patientes n’avait pris de me´dicaments ou produit ne´phrotoxique (explorations radiologiques) dans les trois semaines pre´ce´dant l’IRA organique.

La diure`se e´tait conserve´e chez 12 patientes (20,7 %), une seule avait une polyurie alors que 45 e´taient anuriques.

Sur le plan biologique, le taux moyen de la cre´atinine´mie avant l’he´modialyse e´tait de 66,7 mg/L (extreˆmes : 36 a` 120 mg/L), l’hyperkalie´mie supe´rieure a` 6,5 meq/L e´tait observe´e dans six cas.

Les principales raisons de l’he´modialyse e´taient l’hyperkalie´mie observeé chez dix patientes ayant une rhabdomyolyse compliquant des convulsions geńe´raliseés au dećours de crises d’ećlamp- sie. La deuxie`me cause e´tait l’œde`me aigu des poumons dans six cas et enfin un taux de creátinine´mie supe´rieur a` 80 mg/L dans 42 cas. Les seánces e´taient rapprocheés (une fois par jour) dans les formes graves et anuriques, mais espaceés tous les deux a` trois jours quand la patiente e´tait stable sans autre atteinte visce´rale et ayant une diure`se conserveé. La seánce d’he´modialyse durait en moyenne deux heures 20 minutes, elle e´tait plus courte pour les patientes instables ou pre´sentant des atteintes visce´rales.

3.2. E´tiologies

Les causes de l’IRAH sont rapporteés sur leTableau 1. Elles sont domineés par la preéćlampsie-ećlampsie (PE-E) : 67,2 % avec 22 cas de HELLP syndrome et dix cas d’he´matome re´troplacentaire (HRP).

L’he´morragie e´tait la seconde cause compliquant l’atonie ute´rine, le placenta prævia, l’HRP et l’he´matome sous-capsulaire du foie. La CIVD e´tait observe´e chez dix patientes, elle a complique´ l’he´morragie dans huit cas. Et enﬁn, deux patientes avaient un choc septique post- abortif.

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Le nombre de seánces d’he´modialyse nećessaires pour les patientes e´tait en moyenne de 3,46 par patiente avec des extreˆmes d’une a` 13 seánces.

La rećupe´ration de la fonction reńale est survenue en moyenne au 15êjour (de 11 a` 39 jours), elle e´tait lieé principalement a` la cause : 11 jours pour la PE-E (de neuf a` 15 jours) versus 20 jours pour les he´morragies (17 a` 39 jours), la diffe´rence e´tant significative :p= 0,001.

Nous avions note´ huit deće`s maternels, soit 13,8 % ; mais aucun deće`s n’e´tait directement lie´ a` l’IRA. Quatre deće`s e´taient en rapport avec des complications he´morragiques ce´re´brales de l’ećlampsie, trois en rapport avec le choc he´morragique avec une CIVD, et un e´tait en rapport avec une insuffisance he´patique se´ve`re dans le cadre de la steátose he´patique aigue¨ gravidique (diagnostic fait histologiquement en post-mortem).

Parmi les patientes ayant surve´cu, quatre (soit 6,9 %), ont e´volue´

vers la chronicite´. La biopsie reńale ećhoguideé a e´te´ faite chez une seule patiente et a confirme´ la nećrose corticale. Trois d’entre elles e´taient sous he´modialyse chronique et programmeés pour des transplantations reńales et une a garde´ une insuffisance reńale chronique partielle (le taux de creátinine oscillait entre 45 et 55 mg/L).

Le pronostic fœtal e´tait e´galement mauvais, la mortalite´

pe´rinatale e´tait de 36,2 %.

4. Discussion

L’IRAH au cours de la grossesse et du post-partum est une complication extreˆmement rare actuellement dans les pays de´veloppe´s, alors qu’elle repre´sentait le quart de toutes les insuffisances reńales aigue¨s dans les anneés 1940–1950[4], illustration des efforts reálise´s dans ces pays[1]. Ce n’est malheureusement pas le cas pour les pays sous-me´dicalise´s comme le noˆtre[5–8].

Comme pour les he´morragies et pour l’e´clampsie, l’IRA est une complication bien e´vitable de la grossesse. Son incidence est tre`s variable dans la litte´rature, car elle de´pend de la me´thodologie retenue : certains auteurs incluent les parame`tres biologiques (taux de cre´atinine supe´rieur a` 150

m

mol/L ou 1,8 mg/dL), d’autres retiennent le taux de baisse de laclearancede la cre´atinine, d’autres incluent les e´tiologies de l’IRA : PE-E[5–7], HELLP syndrome[9], he´morragie. . .

L’incidence de l’IRAH au cours de la grossesse repre´sente 10 a`

55,5 % de toutes les IRA selon les se´ries et selon les causes[4,5,8–

10]. LeTableau 2montre la large divergence de l’incidence que l’on peut expliquer par la de´ﬁnition retenue de l’IRA et son e´tiologie, le mode de recrutement des patientes (biais de se´lection) et le niveau e´conomique des pays.

4.1. Caracte´ristiques e´pide´miologiques

L’accouchement a` domicile assiste´ par des matrones tradition- nelles et l’absence de suivi en preńatal sont des circonstances souvent retrouveés chez les patientes ayant une IRAH[11], ce mode d’accouchement est certes re´duit, mais existe encore dans notre milieu meˆme dans les grandes villes. Le taux de la consultation preńatale (CPN), dans notre se´rie, e´tait de 18 %, ce

qui explique le nombre important de patientes ayant une IRAH.

L’absence de CPN explique e´galement que ces patientes soient arriveés avec des complications se´ve`res de la preéćlampsie.

4.2. E´tiologies

Dans les diffe´rentes se´ries publieés, l’he´morragie est souvent la cause principale de l’IRA organique[10,11]; alors que dans notre se´rie, c’est la PE-E qui vient au premier rang[5,7,8]. L’ećlampsie, dans un travail ante´rieur, a repre´sente´ dans notre service 0,96 % de toutes les grossesses [6,7]. Les autres complications visce´rales observeés au cours de la PE sont des facteurs pronostiques et de risque de survenue de l’IRA a` savoir : le HELLP syndrome, l’he´morragie, les troubles de la coagulation, l’he´molyse et enfin l’HRP[5]. L’atteinte endothe´liale de la preéćlampsie, l’activation de la coagulation et l’obstruction des vaisseaux reńaux expliquent cette constante atteinte reńale.

En geńe´ral, le HELLP syndrome, la CIVD et l’HRP engendrent l’IRA organique et quand cette triade est associeé au choc he´morragique ou a` l’embolie amniotique, le risque de nećrose corticale devient tre`s e´leve´[8,9,12].

Dans l’ećlampsie, le taux d’IRA est de 25,8 %, le facteur supple´mentaire y contribuant est la rhabdomyolyse secondaire aux convulsions ite´ratives [5] ; chez ces patientes, en geńe´ral anuriques, la dialyse est faite prećocement en raison de l’hyperkalie´mie menaçante. La steátose he´patique aigue¨ gravidique, qui reste de cause inconnue, se voit malheureusement encore dans notre contexte a` des stades tardifs, en raison de sa mećonnaissance[13].

L’IRA idiopathique du post-partum ou syndrome he´molytique et ure´mique du post-partum est un contexte bien particulier, elle est rare et survient entre le deuxie`me jour et la dixie`me semaine apre`s l’accouchement. Elle est associeé a` l’ane´mie et a` la thrombopeńie. Son traitement est base´ sur les transfusions de plasma frais congele´ et sur la plasmaphe´re`se ; il a, cependant, un mauvais sort reńal[14].

La nećrose corticale bilate´rale a e´te´ noteé chez 6,9 % des cas de notre se´rie, ce taux est e´leve´ par rapport aux donneés de la litte´rature (1 a` 2 %), la fre´quence des grossesses pathologiques et compliqueés (ećlampsies) explique ces valeurs[4,12]. Dans la se´rie de Mjahed dans notre pays, sur un total de 15 patientes ayant une IRAH, une seule a pre´sente´ une nećrose corticale confirmeé par l’histologie[5].

Enfin, la rećupe´ration de la fonction reńale s’ave`re plus prećoce en cas de PE-E (vers le 11êjour) que lors de l’he´morragie ou le sepsis (apre`s deux semaines). Dans notre se´rie, la diure`se a repris vers le huitie`me jour avec une polyurie vers le dixie`me jour suivie de la re´gression progressive de la creátinine´mie. Cette reprise prećoce de la diure`se constitue un e´le´ment de bon pronostic reńal [10]. Le pronostic de l’IRA avec HELLP syndrome n’est pas diffe´rent de celui des autres causes[9].

4.3. Prise en charge

Les diure´tiques contribuent au maintien d’un de´bit urinaire, mais n’ont pas d’effet sur la survie ni sur le devenir re´nal[15]. Dans Tableau 1

Causes de IRAH en obste´trique.

Nombre %

Preéćlampsie/ećlampsie 39 67,2

He´morragie 15 25,9

Sepsis 5 8,6

Mort fœtale 2 4

Ste´atose he´patique aigue¨ gravidique 1 2

Tableau 2

Incidence de l’IRAH en milieu obste´trical.

Auteurs %

Drakeley et al.[8] 10

Selc¸uk et al.[9] 41

Sibai et al.[4] 46

Alexopoulos et al.[10] 55,5

Mjahed et al.[5] 32,6

Notre e´tude 19

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notre pratique, ce me´dicament n’est pas utilise´, car les cellules tubulaires sont ne´crose´es et e´galement en raison de ses effets secondaires (auditifs, cardiaques. . .).

La dopamine a e´te´ e´galement utiliseé en milieu obste´trical, nous l’e´vitons en raison de ses effets alphamime´tiques meˆme « a` doses faibles » pouvant majorer l’hypertension arte´rielle chez les patientes preéćlamptiques.

En cas de CIVD, l’he´parine et les fibrinolytiques ne sont pas utilise´s, car on n’a pas observe´ d’effet beńe´fique clinique ou biologique, et elles n’ame´liorent pas le devenir reńal ; de plus ces me´dications augmentent le risque he´morragique par accumulation du produit[16].

La mortalite´ maternelle oscille entre 0 et 23 % de toutes les IRA en milieu obste´trical. Les facteurs intervenant dans cette mortalite´

sont :

l’e´tiologie de l’IRA : celle associeé a` l’ećlampsie est pe´jorative[5]; le type des le´sions reńales : la nećrose corticale est de mauvais pronostic : la mortalite´ est de 93,3 % versus 16,6 % en cas de nećrose tubulaire aigue¨ dans une se´rie indienne. Le terrain sur lequel survient l’IRA en Inde y est certainement pour quelque chose (vascularites, Maladie de Takayasu. . .)[17,18].

La mortalite´ pe´rinatale reste e´leve´e et atteint 43 % dans la litte´rature ; le devenir fœtal est e´galement de´pendant de l’e´tiologie de l’IRA (pathologie maternelle), de l’aˆge de la grossesse et du poids du nouveau-ne´[19].

4.4. Pre´vention

L’ame´lioration et la ge´ne´ralisation de la CPN, la lutte contre les avortements clandestins et l’accouchement dans des milieux me´dicalise´s et surveille´s vont aboutir a` la baisse de l’incidence de cette complication.

Plusieurs patientes ayant une grossesse ou un accouchement complique´ ont e´te´ admises dans des autres structures de niveau 1 ou 2 sans soins primaires. Une action en amont s’ave`re e´galement indispensable pour re´duire l’IRAH.

5. Conclusion

La grossesse repre´sente une situation a` risque d’IRA dans notre pays, la mortalite´ maternelle et pe´rinatale est aussi e´leve´e en cas de recours a` la dialyse.

L’identiﬁcation pre´coce des patientes et des situations a` haut risque telles que la PE-E et les he´morragies sont les moyens garants d’une bonne pre´vention de cette complication couˆ teuse et prolongeant le se´jour hospitalier.

Conﬂit d’inte´reˆt

Nous dećlarons que durant ce travail, nous n’avons reçu aucune aide financie`re de quiconque. Il n’y a donc aucun conflit d’inte´reˆt a`

de´clarer.

Ce travail est base´ sur une e´tude clinique concernant une complication rare, mais he´las, encore pre´sente dans notre pays.

Re´fe´rences

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