L’AVC en 2018

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L’AVC en 2018

- Une innovation majeure : on peut le guérir - mais il faut une organisation en filière

Pr M. Giroud

USINV et Réseau Bourgogne-AVC et Télé-AVC CHU Dijon Bourgogne

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- une véritable urgence médicale car traitements curatifs mais fenêtre thérapeutique courte

- car tout se joue dans les 3 à 6 premières heures

- on sait l’éviter : manger moins salé car HTA = 1

^er

FRV - on sait calculer son risque : Appl. Smartphone :

« Le Riskomètre de l’AVC »

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AVC :

tous les âges tous les pays

toutes les classes sociales

• 130 000 AVC/an en France

• 25 % de récidives

• 1^ère cause de handicap moteur

• 2^ème cause de démence

• 3^ème cause de mortalité

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L’AVC = les 2 mécanismes

Infarctus cérébral : 80 % des cas

Hémorragie cérébrale : 20 % des cas

 Scanner suffit +++

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Facteurs de risque de l’infarctus cérébral par athérome

• HTA : RR x 4 (manger moins salé )

• Cholestérol : RR x 1.8 ( moins de régimes riches en sucre et graisse)

• Diabète : RR x 1.5 ( manger moins et moins de sucre)

• Tabac ( et cannabis): RR x 2 ( arrêter)

• Apnées du sommeil : RR x 1.5 ( appareillage)

• Attention la denture +++

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Les étapes de la filière AVC en Bourgogne

1 seul mot d’ordre :

« gagner du temps car course contre la

montre < 3 h »

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1

^ère

étape : les 1

^ers

signes

le patient est le 1

^er

acteur de la course contre la montre

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2

^ème

étape : que faire ensuite ?

1 seul numéro en France = le 15

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- Une permanencienne (une infirmière) - Un médecin régulateur

Le centre 15: qui trouve t-on ?

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3

^ème

étape : quel transport?

arriver le plus vite à l’imagerie médicale : IRM à défaut scanner

• Le SAMU

• Les pompiers

• Les ambulances privées

• La famille

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4

^ème

étape : La filière

Puis on rentre dans la filière hospitalière AVC

1 Hôpital



urgentiste + neurologue



imagerie



puis UNV



Stratégie thérapeutique

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5

^ème

étape : CAT thérapeutique 1

^ère

situation

C’est un infarctus cérébral (80 % des cas)

• Le diagnostiquer

• Le traiter :

- la fibrinolyse

- la Thrombectomie Mécanique

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Accident ischémique à 120 minutes

3) FLAIR négatif 1) Hypersignal en diffusion

= infarctus 2) Coefficient de diffusion abaissé = infarctus

L’IRM permet de dater l’infarctus :< ou > 4 h 30

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Mais le scanner de perfusion peut répondre à la question de la

présence ou non de l’infarctus et d’une zone de pénombre à sauver - permet de voir la cible zone de pénombre

F = baisse du volume =

infarctus  pas de fibrinolyse D= pas d’abaissement du volume sanguin = pénombre et non infarctus  on doit

fibrinolyser C= allongement du

Transit en sylvien D+

= hypoperfusion

E= allongement du Transit Moyen

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5

^ème

étape : où se passe le traitement ?

L’Unité Neuro-Vasculaire (UNV) : Un regroupement de lits AVC

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Qu’est-ce qu’on y fait ?

1) 10 critères de surveillance (ESO. 2008)

1. maintien d’une HTA médicalement contrôlée jusqu’à 200/90 mmHg

2. maintien d’une glycémie < 1.5 g/l

3. traitement de T° > 38°C

4. O₂ nasal

5. tronc horizontal (plus à 30 °)

6. prévention des troubles de la déglutition

7. prévention d’une infection urinaire

8. prévention des escarres

9. prévention des phlébites  Héparine à dose préventive

10. prévention de l’œdème cérébral : Mannitol 10 % Efficacité :

- 20 % de décès en moins - 20 % de guérison en plus (Hacke et al. 2011)

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2) La fibrinolyse

- AMM du siècle précédant : ^-démontrer l’infarctus cérébral par l’imagerie - < 80 ans

- données actuelles de la science :

* efficace et pas plus dangereux > 80 ans si avant 3 heures

* < 80 ans : jusqu’à 4 h 30 - dose : - 0.9 mg/kg

- 10 % en 5 min et 90 % sur 1 h

- il faut glycémie < 1.5 g/l sinon hémorragie cérébrale - il faut taux de plaquettes et fibrinogène normaux - malade sous AVK : fibrinolyse possible si INR < 1.7 - NIH > 4 et < 24

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3) La Thrombectomie

- si thrombus sur :* carotide interne

* artère sylvienne en M1

* Tronc Basilaire - si < 6 h

- si dispositif de type Retriever

 10 % de guérison en plus

(Campbell et al. Lancet. 2015)

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Principe de la thrombectomie cérébrale (occlusion de l’artère cérébrale moyenne gauche)

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Et pour les non-dijonnais ?

= rôle de la TELE-AVC

CHU Dijon CH Nevers

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RESULTATS :

La Télé-Fibrinolyse en Bourgogne : 19 hôpitaux généraux associés au CHU de Dijon

Résultat :

- La Télé-Fibrinolyse dans les 19 hôpitaux généraux est aussi efficace et sécuritaire que la fibrinolyse au CHU de Dijon (Legris et al. Eur. Neurol. 2016)

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Résultats en Bourgogne

Bourgogne

(Daubail et al. Euro. Neurol. 2016)

• 375 Fibrinolyses

• 175 TM

Recommandations

(D. Leys. 2017)

• 250/1 000 000 habitants

• 1 TM/2 fibrinolyses

23

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= le passé

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= 21^ème siècle