Nombre de cellules

Nov 2019 Dr G. Truc

Épidémiologie

• Probabilité d’avoir un cancer en France :

• 46,9 % pour un homme (stable)

• 36,6% pour une femme ( en constante augmentation)

• Taux spécifique par tranche d’âge relativement bas dans les deux sexes jusqu’à 39 ans

• Puis augmentation plus rapide chez l’homme

• 2 fois plus de risque / une femme de décéder d’un cancer entre 50 et 59 ans

• Âge médian au diagnostic du cancer du sein estimé en 2012 à 63 ans

Source: F. Ménégoz et al

le cancer en France : Incidence et mortalité Ministère de l et de la solidarité

Etudie la fréquence et de la répartition des problèmes de santé dans la population.

définitions:

-mortalité : nb de décès par an pour 1000000 habitants

-incidence : nb de nouveaux cas par an pour 100000 habitants -prévalence : nb total de cas dans une population donnée, à un moment donné.

-standardisation : consiste à rendre une population comparable à une population de référence (principalement pour l'âge).

Epidémiologie analytique

Mortalité des cancers en France

Évolution du cancer en France

Sources : Binder-Foucard F, 2013. Traitement : INCa 2013

Et par apport aux autres pays ?

Hommes

Femmes

Cancer de la prostate . INCIDENCE et MORTALITE

Evolution de l’espérance de vie en France

Epidémiologie du cancer du sein

l’incidence et la mortalité ont diminué

l’incidence a augmenté et la mortalité a baissé

l’incidence et la mortalité ont augmenté

Estomac sein Poumon chez la

femme (+5%/an)

Œsophage prostate Mélanome

malin

ORL Cancer du SNC

Col utérin

Cancérogénèse

Lésion de l’ADN

Chimie Rx

Virus

Initiation Promotion In situ Infiltrant

Métastases

Multiplication cellulaire

.

Maladie clinique Maladie non détectable

10 20 30 40 50 60 70

Nombre de divisions

Nombre de cellules

10¹⁵

1Kg

Temps de doublement moyen:

50 à 60 jours

Le processus métastatique

1- Invasion lymphatique

• Au niveau du ganglion, les cellules cancéreuses :

• Peuvent y être détruites,

• Peuvent se fixer en restant quiescentes,

• Se fixer dans le ganglion, s’y multiplier pour donner une métastase ganglionnaire palpable, et éventuellement entraîner une stase sous- jacente importante de la lymphe,

• Traverser le ganglion, et gagner les relais ganglionnaires suivants, soit dans le sens normal du courant, soit à contre-courant, en cas de stase lymphatique

• Infiltrer tout le trajet des vaisseaux lymphatiques (lymphangite carcinomateuse)

Le processus métastatique

• Facteurs de mauvais pronostic :

• Embols lymphatiques

• Ganglions envahis

• Troisier + (dernier relais)

Métastases à distance

1- Invasion vasculaire

• La répartition des métastases hématogènes n’est pas univoque. Cela dépend, au moins en partie :

• du mode de drainage veineux de l’organe atteint.

• du premier filtre capillaire à travers lequel passe le sang en aval.

• Certaines tumeurs ont une prédilection pour certains sites métastatiques:

Autres manifestations du cancer au cours de son évolution

• Amaigrissement, Cachexie

• amaigrissement progressif avec anorexie (ou absence d'appétit)

• Détournement du métabolisme normal par la tumeur

• l'effet de l'alimentation et de la dénutrition (alcoolisme et tabagisme)

• L ’atteinte du tube digestif (sdrs sub-occlusifs à minima)

• la présence de métastases hépatiques.

• l ’effet de masse tumorale et la sécrétion de TNF, IL 1 et 6.

• Fièvre

MEFIANCE si SIGNES D’APPELS

Hémorragie Tumeur Persistance

d’un symptôme

Examen clinique minutieux Examens complémentaires

Examen positif

Bilan - traitement

Examen négatif

se méfier des examens faussement rassurants

Surveillance

jusqu’à disparition du symptôme

Le cancer est une maladie aux causes multiples

FACTEURS SANS PRISE FACTEURS VOLONTAIRES FACTEURS SUBIS

Le risque augmente avec:

• Association de facteurs

• Le type d’exposition

• Temps

• Quantité (effet/d)

• Le vieillissement

L’alcool deuxième cause de mortalité évitable, après le tabac

Cancers et environnement

Prévention des infections

Type d’infections

• Virus de l’hépatite B (VHB) , Virus de l’hépatite C

• Virus du papillome humain type 16 (HPV-16), 18 et autres

• Helicobacter pylori

• VIH

Prévention

• Vaccination Hépatite B et HPV

• détection précoce des infections

Limitation des transmissions

Prise en charge thérapeutique de l’infection

Détection et la prise en charge des formes précancéreuses (Frottis cervico vaginal⁾

La place de l’environnement dans la genèse du cancer

• Définitions de l’environnement VARIABLES

• VASTE DOMAINE englobe TOUT CE QUI N’EST PAS GENETIQUE

• facteurs sociaux

• comportements…

• Bref tout ce qui interagi avec notre corps

• Particularités qui rendent difficiles l’étude des liens entre environnement et santé

• Pathologies multifactorielles

• Expositions multi-produits, multivoies et multirisques

• Expositions souvent faibles mais chroniques, et concernent souvent une large part, voire la totalité, de la population

• Délais entre les expositions et les effets sur la santé sont grands

• Risques relatifs étudiés faibles et difficiles à mettre en évidence

• Mais la part attribuable à l’environnement peut être forte du fait de la prévalence élevée de l’exposition

Les polluants

D’après affiche du Ministère de la Transition écologique et solidaire (oct 2017)

Cancers et cancérogènes

Source : INCa, 2015

Facteurs de risque et de protection reconnus et localisations des cancers

• Les facteurs héréditaires interviennent dans

moins de 10% des cas

• Les études donnent jusqu’à 40% de cas liés à notre mode de vie !

Source INCa 2015

Alcool et cancer

Données INCa 2018/ chiffres 2015

L’alcool est un cancérogène avéré (groupe 1 du CIRC) c’est la quantité d’alcool pur consommée qui expose au risque de développer un cancer.

Cancers de la cavité buccale

Alcool + tabac = effet multiplicatif

Plus elles sont petites plus elles sont dangereuses

• Les PM10 : particules dont le diamètre est inférieur à 10 µm

• Les PM2,5, ou particules fines : particules dont le diamètre est inférieur à 2,5 µm

• Les PM0.1, ou particules ultrafines : particules dont le diamètre est inférieur à 100 nm

Impacts sanitaires de la pollution de l'air

• Mortalité liée à la pollution particulaire toujours aussi importante

• poids de la pollution par les particules fines PM2.52 en lien avec l’activité humaine à l’origine de 48 000 décès par an en France

• La pollution de l’air n’affecte pas que les grandes villes

• ville de plus de 100 000 habitants perte de 15 mois d'espérance de vie à 30 ans du fait des PM2.5

• zones entre 2000 et 100 000 habitants, perte d’espérance de vie de 10 mois

• dans les zones rurales, 9 moisperdus

• Les pics de pollution pèsent beaucoup moins sur la santé que l’exposition chronique

• Des actions visant à réduire durablement la pollution atmosphérique permettrait d’améliorer de façon considérable la santé et la qualité de vie de la population

• Moins 34000 décès si pollution = au 5% de communes les moins affectées

• Pas de seuil en dessous duquel il n'y a pas d'effet !

L‘InVS, l’Inpes, L’Eprus. juin 2016

les gaz d’échappement des moteurs Diesel sont cancérogènes pour l’homme (Groupe 1), sur la base d’indications suffisantes prouvant qu’une telle exposition est associée à un risque accru de cancer du poumon

Pesticides/Effets sanitaires avérés ou suspectés

• L'association entre pesticides et risque de cancers est une question difficile à documenter

• Mais ils sont mis en cause pour

• Tumeurs cérébrales

• Hémopathies malignes chez l'adulte

• Mélanome malin

• Interagissent aussi avec le système endocrinien (perturbateurs endocriniens)

• Cancer du sein :

• PCBInterdits depuis 1987. Cancérogènes certains

• DDT,une étude publiée en 2013 indique un risque accru chez les femmes exposées très tôt dans leur vie

• Cancer de l'ovaire : études encore insuffisantes

• Cancer du testicule : rôle potentiel des organochlorés

• Cancer de la prostate : risque accru de cancer de la prostate probable chez les applicateur et sur les chaines de production

Cancer et rayons du soleil

• Le bronzage ne protège pas

• C’est une barrière naturelle mais il ne filtre qu’une partie des UV

• La crème solaire ne suffit pas à protéger votre peau du soleil (Indice 30 mini)

• Privilégier la protection vestimentaire

• Les autobronzants et les compléments alimentaires ne protègent pas du soleil

• N’apportent aucune protection, souvent de simples colorants (carotène)

• Ne sont pas cancérigènes

INPes

Cancer et cabines de bronzage UV

• UV artificiels: reconnus comme cancérigènes depuis 2009

• Aussi dangereux qu'une exposition au soleil sans protection

• Favorisent l'apparition prématurée de signes de vieillissement cutané

• Ne prépare pas la peau au soleil mais se cumule aux UV naturels

• Ne contribue pas, ou très peu, à la production de vitamine D

• Même occasionnelle, toute exposition aux UV artificiels peut entraîner un cancer

• De nouvelles réglementations renforcent la sécurité mais n'éliminent pas le risque de cancer

• Aucun bénéfice pour la santé, elles sont fortement déconseillée

Cancer et cabines de bronzage

• L’Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses) demande l’interdiction des cabines à UV artificiels en France, qui démultiplient les risques de développer un cancer de la peau

• Ces appareils ont été à l’origine de 400 cas de cancers de la peau en 2015

• Des pays, comme l’Australie, ont déjà interdit l’usage des cabines à UV

Anses oct 2018

Pollution intérieure

• Nous passons 67 à 85 % de notre temps dans des environnement clos

• Dans un air plus pollué qu’à l’extérieur !

• Souvent de façon diffuse et continu

sources de pollution de l’air intérieur

• Multiples:

• Radon (cancérigène)

Certains de ces polluants peuvent contribuer à l’apparition d’un cancer Benzène

Leucémie

Benzène Leucémie Formaldéhyde irritant cancérigène Particules fines

cancérigène

cancérigène

Solutions contre la pollution intérieure

• AEREZ !

• Déchausser vous en entrant

• Faites la chasse à la poussière (au mieux sans aspirateur et avec microfibres) et avec des détergents bio

• Regardez ce que vous achetez !

• Obtenir une meilleure information par un meilleur étiquetage

• Cela fera baisser de facto le nombre de produits potentiellement dangereux

Etiquette, depuis le 1er janvier 2012, pour les produits de construction et de décoration simple et lisible

Indique le niveau d’émission en polluants volatils

Arrêté et décret non accessibles sur le site du ministère du développement durable

Les perturbateurs endocriniens (PE)

• Substances chimiques qui peuvent interférer avec le fonctionnement du système endocrinien

• Effets délétères possibles sur nous ou nos…descendants

• Déjà reconnus reprotoxique 1B

• Suspectés dans l’apparition de cancers hormono-dépendants

• Données solides encore faibles

• Distilbène

• Dioxine

• PCB

• Phyto-estrogènes

• Bisphénol A

• Hydrocarbures aromatiques polycycliques

• Retardateurs de flammes

• …

Pancréas

Les perturbateurs endocriniens (PE)

• L’origine des difficultés d’évaluation de leurs risques:

• Faibles doses

• L’exposition de la population générale en France existe à très très faibles doses

• Mais il y a bioaccumulation de certains PE

• En particulier dans les graisses

• Et on les trouve parfois à des taux très élevés

• Et donc même les faibles doses posent problème… la D.J.Admissible a peu de sens

• Chronicité de l’exposition

• Chaque jour nous sommes exposés

• Inhalation/ingestion/contact

• C’est donc le long terme qu’il faut évaluer

• Effet « cocktail »

• Multiplicité des molécules

• Interactions entre elles (effets multiples, des PE sont aussi mutagènes)

• Impossible d’y échapper !

• Apparition massive il y a 40 ans

• Voies d’entrée

• Muqueuses buccales: La voie royale !

• Accès direct au sang sans passer par le foie

• Etude sur le Biphenol A

• Interdiction dans l’encre des tickets de caisse

• Revêtement intérieur des biberons

• Peau

• crèmes

• Nez

• Bougies, parfum, colles, vernis…

• Cordon ombilical et placenta (barrière pour bactéries et virus mais pas PE) INRA/Isabelle Doumenc-Les perturbateurs endocriniens. Livre 2017

Les bisphénols A

• perturbateur endocrinien

• plastiques alimentaires (bombonnes d’eau, boîtes de conserves, canettes, biberons, etc)

• Plastiques on alimentaires (DVD, verres de lunettes, prises et interrupteurs électriques, papiers thermiques…

• Contamination par ingestion du contenant vers les aliments

• A ce jour, aucun effet cancérogène du BPA n’a été démontré chez l’homme

• Etudes multiples: CIRC, INFOSAN, INSERM, ANSES…

• prévention des expositions des populations les plus sensibles:

nourrissons, jeunes enfants, femmes enceintes et allaitantes

Se protéger du BPA et autres

• Evitez:

• Les produits conditionnés dans des récipients susceptibles de contenir du BPA

• D’utiliser des ustensiles ou contenants ne portant aucun marquage

• Conditions aggravantes :

• Stockage prolongé de denrées alimentaires dans ces contenants, contenants abîmés (rayés, usés…)

• Réchauffage au four à micro-ondes dans du plastique, plus de 200 degrés, friture

• Bouteille plastique à jeter les une fois bue et JAMAIS au soleil

• L’antimoine (cancérigène) pourrait migrer

• Les boites de conserves et les canettes

• Pensez:

• Produits frais

• Produits surgelés ou bocaux

• Le verre pour les boissons

D’après rapport de l’ANSE

Les PE les repérer, s’en protéger !

• La salle de bain

• La moitié des cosmétiques en contiennent…

• Ne pas multiplier leur nombre

• A éviter ++ pendant une grossesse

• Produits à éviter en priorité

• Ceux que l’on ne rince pas

• Crèmes hydratantes, laits corporels, rouge à lèvres…

• A bannir

• Conservateurs

• Parabens (ds 80% des cosmétiques) PB=Pas Bon

• Les plus dangereux sont interdits depuis 2014

• BHA, BHT (ds les cremes hydran

• Triclosan

• Rigidifiants / Phtalates (vernis/laques/parfums)

• Emollients / Siloxanes

• Emulsifiants / Alkylphénols

NUTRITION ET PRÉVENTION DES CANCERS

Le barbecue !

• Utilisez la chaleur de la braise pour cuire

• Ne pas trop cuire

• entre 300 et 600 degrés, les aliments développent des hydrocarbures aromatiques polycycliques cancérigènes et des amines hétérocycles (AH)

• Evitez le contact des flammes

• Les hydrocarbures sont inexistants si la viande est maintenue à 10 cm des braises

• Barbecue et dioxine, à relativiser

• N’utilisez que du charbon de bois certifié NF

• Pour éviter d'autres polluants

• Cageots ou les poutres: pesticides

• Ceps de vigne des fongicides…

• Sans aucun risque une ou deux fois par semaine

• Limite l’utilisation des graisses

Rayonnements non ionisants

• Téléphones / pylônes haute tension / fours à micro-ondes / antennes GSM

• Leur rayonnement ne possède pas assez d’énergie pour modifier la structure de l’ADN

• Actuellement, aucune évidence scientifique d'un risque lié aux pylônes à haute tension ou aux fours à micro-ondes

• Le doute subsiste quant au risque de cancer en cas d'utilisation intensive du GSM

Cancer info

Prévention du cancer par le sport

• Bouger suffit !

• Une activité physique peut être efficace comme le sport

• Un grand nombre d’études indique que les personnes physiquement actives ont un risque diminué d’incidence et de mortalité par cancer

• Données convaincantes pour cancer du colon, de l’utérus et du sein

• Activité faible

• Marche lente

• Bricolage

• Pétanque

• Faire la poussière

• 45 mn d’affilée

• Activité modérée

• Marche rapide

• Aquagym

• Jardinage

• Vélo

• 30 mn

• Activité élevée

• Marche avec dénivelée

• Jogging

• Natation

• Sport collectif

• 20 mn

Cela 5 jours par semaine

Conclusions cancers et environnement

• le risque individuel de mourir d’un cancer est moins important que par le passé

• L’augmentation du nombre est du

• A l’augmentation de la population et à son vieillissement

• On guérit beaucoup plus de cancer

• Quatre cancers sur dix sont liés à notre mode de vie et pourraient être évités ≠ 140 000 cas

• Ne pas fumer

• Bouger plus

• Éviter l’alcool

• Manger mieux

• L’environnement est un facteur de risque certain, difficile à apprécier

• Evitez les PE et tous les autres polluants

• On peut se passer de certaines choses

• Eviter les produits avec une longue liste d’ingrédients

Encore polémique !

Encore polémique ! …

Dépistage

• Qualités à exiger pour un test de dépistage de masse il doit permettre de dépister une maladie :

- fréquente - grave

- curable (ce qui n'est malheureusement pas le cas de tous les cancers)

Dépistage (suite)

Ce test doit être:

• Sensible :

- Spécifique:

- Simple :

- A bon rendement

- Peu coûteux

Dépistage (suite)

Les principaux moyens de dépistage peuvent être : - cliniques

- radiologiques (qui sont parmi les plus performants comme la mammographie)

- endoscopiques (bonne sensibilité et spécificité mais acceptabilité faible et coût économique élevé)

- biologiques (peu d'intérêt en pratique quotidienne car les marqueurs tumoraux ne sont généralement élevés qu'à un stade évolué de la maladie)

- cytologiques (frottis cervico vaginal)

Le dépistage en France

• Programme national de dépistage

• Cancer du sein

• Cancer colorectal

• Expérience pilote de dépistage

• Cancer du col de l’utérus

• Dépistage individuel

• Cancer de la prostate

• Mélanome malin cutané

• Cancer de la cavité buccale

Le dépistage s’ancre dans le fantasme

• Celui d’une médecine moderne, hyper technique et toute puissante

• Tout prévenir

• Tout dépister

• Tout traiter

• Tout guérir

Anatomopathologie

• Preuve indispensable au diagnostic et au traitement

• C ’est l ’élément le plus objectif et le plus fiable

• Aucun traitement majeur (Chir, RT, CT) ne sera instauré sans certitude anatomopathologique, sauf urgence ou contexte sans équivoque.

• Métas osseuses hyperalgiques d ’un cancer primitif inconnu

• compression médiastinale dramatique

Anatomopathologie (3)

• Moyens :

1/ Biopsie

- geste simple si tumeur accessible - geste spécialisé si tumeur profonde

ponction profonde (prostate…) endoscopie (bronche, œsophage …) voire un geste chirugical

2/ Cytologie

- geste simple, peu agressif, importance de la qualité du geste

-inconv = faux négatifs :

Une cytologie normale n’élimine jamais la présence d’un cancer

INTERROGATOIRE INTERROGATOIRE

• Etat psychologique

insomnie angoisse Dépression…

• Evaluation sociale

• Intoxications

Tabac Alcool

médicaments

• Poids du patient (dénutrition fréquente)

• Pathologies associées

artérite des MI

insuffisance respiratoire insuffisance hépato-cellulaire

angor évoluant à bas bruit vers l’IDM…

Bilan locorégional

• EXAMEN ENDOSCOPIQUE SOUS A.G

• BIOPSIES MULTIPLES +++

• OESOPHAGOSCOPIE

• FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

• SCHEMA DATE SYSTEMATIQUE

• Scanner et/ou IRM (RP / échographie)

• BILAN BIOLOGIQUE

Bilan locoregional (suite) Bilan locoregional (suite)

• Scanner (TDM) et / ou IRM

• AVANTAGES TDM

• Meilleure définition des atteintes cartilagineuse et osseuses

• Bonne évaluation de l’atteinte ganglionnaire

• AVANTAGES IRM

• Meilleure définition des tumeurs

• Bonne définition de l’infiltration des tissus des tissus mous

• TEP Scanner

Fusion PET/IRM/TDM

Sommaire

Règles de classification valable pour l’ensemble des cancers

T - Tumeur primitive

N - Adénopathies régionales

M - Métastase à distance

Classification clinique TNM

SEIN (simplifiée)

Tcis Carcinome in situ

T1 T ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 2 cm < T < ou = 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 T > 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau (T4a à T4d)

N- les ganglions (adénopathies)

N0

N1

métastatiques axillaires homo latéraux mobiles (figure 10)

N2 N3

M - Métastase à distance

Mx Détermination impossible de l’extension métastatique

M0 Absence de métastase à distance

M1 Présence de métastases à distance

Le point de vue du clinicien

L’annonce est toujours traumatique

• Traumatisme pour le patient mais aussi pour ses proches. La maladie transforme une personne dans son rapport à l’autre

• Répercussions sur:

la vie personnelle la vie du couple la vie familiale la vie sociale

la vie professionnelle

Les cinq moments-clés du traitement

• L’annonce du diagnostic

• La période d’entrée dans les traitements

• Les temps entre deux séances de traitement

• La fin des traitements

• La période de surveillance

Entre deux traitements

• L’angoisse de quitter l’hôpital (lieu sécurisant)

• Garder un contact étroit avec son médecin traitant (référent)

• Se renseigner sur les possibilités d’hospitalisation à domicile (HAD)

• Nécessité fréquente d’adapter son rythme de vie à

la fatigue physique et/ou morale souvent présente

La période de surveillance

• Un rythme est fixé

• La période est longue (10 ans)

• On parle de rémission puis de guérison

• Chaque consultation peut raviver les mêmes angoisses que lors des traitements

• Peur de la récidive

• sentiment de verdict lors des consultations

• Ou à chaque symptôme

Les difficultés pour un retour à la vie d’avant

• Désorientation du fait de ne plus être en relation étroite avec un personnel soignant rassurant

• Confrontation a une maladie potentiellement fatale

• Confrontation a des traitements parfois lourds

• Modification de l’image du corps, fatigue trainante

• Difficultés d’être en « surveillance »

• Syndrome de Damoclès (le moindre soucis de santé peut être vécu de façon dramatique)

• Syndrome « d’abandon », le suivi médical est moins fréquent que pendant les traitements

• Proches eux-mêmes perturbés par la maladie

• Ou proches qui ne comprennent pas que tout ne redevienne pas comme avant une fois les traitements terminés

La communication est fonction :

• Des perceptions immédiates

• Des représentations et croyances

• De l’histoire et des valeurs personnelles

• Des connaissances

• De l’environnement

• Du moment (la temporalité)

Nécessité de composer avec les émotions

• Reconnaissables et compréhensibles

• Peur, tristesse, déception, espoir, colère, injustice…

• Leurs raisons sont souvent cachées

• Ne peuvent être interprétées que par rapport à la réalité du patient

• Ne laissez pas médecins ou soignants extrapoler

• 15 % à 20% des patients présentent un trouble de l’adaptation ou une dépression

• Oser parler des sentiments

• Le mensonge

• Les injonctions paradoxales

• Les minimisations

• Les culpabilisations

A PROSCRIRE

PLURIDISCIPLINARITE PLURIDISCIPLINARITE

Le traitement des cancers nécessite un abord pluridisciplinaire, avec la participation:

• d’anatomopathologistes,

• de chirugiens,

• d’oncologues médicaux,

• de radiothérapeutes,

• de radiologues.

LA CHIRURGIE

La chirurgie en cancérologie

• La chirurgie a longtemps représenté le traitement standard des cancers, et elle conserve une place de choix.

• Elle s’intègre maintenant dans l’ensemble des

thérapeutiques, et son moment a autant d’importance que les possibilités techniques.

• De l’étude des différentes possibilités techniques et de la discussion collégiale va se dégager la meilleure association thérapeutique adaptée à chaque cas particulier.

La chirurgie à visée curative

Principes généraux

• La chirurgie à visée curative s’adresse non seulement à la tumeur primitive, mais également aux territoires ganglionnaires satellites

• Elle consiste en l’exérèse de la tumeur, et en général de tout l’organe lésé

• La grande probabilité d’extension aux ganglions lymphatiques conduit à vérifier l’état des ganglions satellites, même lorsque ceux-ci paraissent indemnes

Exérèse large monobloc

• Le principe de l’exérèse monobloc répond à ce besoin d’enlever en un seul bloc la tumeur et l’organe ainsi que les voies lymphatiques et les relais ganglionnaires principaux

Chirurgie limitée

• La chirurgie large n’est pas toujours techniquement réalisable

• De plus, l’étude de l’évolution des cancers montre que, souvent, la mutilation n’aboutit pas à la guérison, car, en fait, la maladie cancéreuse a dépassé les possibilités thérapeutiques offertes par la seule chirurgie

Orientation de la pièce opératoire

Tumeur et recoupes

Examen Macroscopique

Trram

Mais c’est aussi

Une chirurgie de reconstruction

Tatouages

"Why We Ink", Kelly Davidson

LA CHIMIOTHERAPIE

Bases de la Chimiothérapie

• Associer des molécules dont les mécanismes d'action sont différents (cibles cellulaires ≠) et réduire le risque d'acquisition de phénomènes de résistance

• Utiliser des médicaments dont le mécanisme de résistance cellulaire est non croisée

• Associe des médicaments dont le profil de toxicité est différent, permettant d'éviter, le plus possible, des effets secondaires sévères

Les cycles (cures) de chimiothérapie

• Habituellement 4 à 6 cures

• fondé sur les capacités différentes de récupération des cellules souches normales et tumorales et avoir une tolérance acceptable

• Le rythme des cures dépend de ce temps de récupération, et/ou de la rapidité de multiplication tumorale

• Doses moyennement fortes (aplasie très modérée)

• Les tumeurs sont habituellement mal vascularisées

• Surtout si récidive en terrain irradié

• Moins d'antimitotiques leurs parviennent

• Moins sensibles à la chimiothérapie car pas en phase de division (quiescentes)

• Une chirurgie première peut être une solution

Les lignes de traitements

• La chimiothérapie de première intention (ligne)

• Patient n’ayant JAMAIS reçu de chimiothérapie

• C’est la chimiothérapie de référence basée sur des preuves scientifiques solides

• augmentent la survie

• retardent la progression de la maladie

• La chimiothérapie de seconde ligne

• A la suite d'une chimiothérapie de première ligne dont les résultats ont été jugés insuffisants

• Ou en cas de récidive

• La chimiothérapie de troisième ligne ou de rattrapage

• Après une CT de seconde ligne dont les résultats ne sont pas satisfaisants

La chimiothérapie à visée curative

• Objectifs

• La chimiothérapie représente l'étape majeure du traitement

• Nécessité d'obtenir une rémission complète durable, permettant d'espérer une guérison

• On peut être amené à intensifier (Autogreffe)

• Quelles indications ?

• Les leucémies, les lymphomes

• Les cancers du testicule

• Les chorio-carcinomes placentaires

• Les tumeurs de l'enfant

• Les sarcomes osseux

• Les cancers de l'ovaire,

• Les cancers du poumon à petites cellules,

• Certains cancers inflammatoires du sein

La chimiothérapie adjuvante

• Objectif (prévenir)

• Détruire les cellules tumorales qui auraient pu échapper au traitement local

• Certains éléments font craindre un risque élevé de récidive locale ou métastatique ( métastases dans les ganglions lymphatiques, grade de la tumeur, marqueurs tumoraux)

• Retarde le développement de résistance à la chimiothérapie Si utilisé tôt dans l’histoire de la maladie

• Pour quelles tumeurs ?

• Les cancers du sein

• Les cancers de la vessie

• Les cancers colorectaux

• Les sarcomes et les ostéosarcomes

• Certains cancers du poumon

• Certaines tumeurs cérébrales

La chimiothérapie néoadjuvante

• Objectifs

• Faire régresser le volume tumoral ou les signes d'inflammation initiaux

• Rendre curables, par la chirurgie et/ou la radiothérapie, des cancers qui se présentent initialement comme avancés

• Préserver un organe (Le larynx, le sein, la vessie…)

• Rendre opérable une lésion qui ne l’est pas

• Réalisation

• Evaluation de l’efficacité après 2 ou 3 cures

• Retard de l’apparition d’une chimiorésistance

• Les inconvénients

• Les inconvénients de cette technique sont :

• Le retard au traitement chirurgical ou à la radiothérapie

• Risque de progression tumorale

• Augmentation du risque des complications per et postopératoires et des réactions radiques (troubles de la cicatrisation, infections..)

Chimiothérapie / Surveillance

• Surveiller le malade à moyen terme notamment vers le 10-15ème j où surviennent les effets toxiques:

• leucopénie, thrombopénie, mucites, alopécie.

• N'hospitaliser pour traitement que les sujets neutropéniques fébriles, et les malades thrombopéniques qui saignent.

• Surveiller l'efficacité du traitement par la mesure régulière des cibles mesurables

• Surveiller la toxicité retardée ou la toxicité spécifique à tel ou tel composant du traitement (ex. Toxicité cardiaque des

Anthracyclines comme l'Adriamycine)

La radiothérapie

Généralités et principes

Gilles Truc CGFL / Dijon Septembre 2019

PLURIDISCIPLINARITE PLURIDISCIPLINARITE

Le traitement des cancers nécessite un abord pluridisciplinaire, avec la participation:

• d’anatomopathologistes,

• de chirurgiens,

• d’oncologues médicaux,

• de radiothérapeutes,

• de radiologues.

La radiothérapie externe

Quelques vérités à connaître

• Le nombre de séance ne signifie rien !

• Le patient n’est jamais radioactif !

• Peu de refus de soin

• Les effets secondaires ne se développent qu’à

l’endroit où est irradié le patient

Objectifs de la radiothérapie

• Éradiquer

• Délivrer une dose suffisante, capable de stériliser la tumeur tout en épargnant les tissus sains

• Prévenir la récidive

• Soulager

• les symptômes liés à une maladie évolutive incurable

• 1895 : découverte des rayons X par Röentgen

• 1896 : traitement du 1^er cancer par les rayons X

• 1898 : découverte du radium par Pierre et Marie Curie

• 1917 : création de 3 services de cancérologie

• 1923 : création des 9 Centres Régionaux de Lutte Contre le Cancer

• 1950 : cobaltothérapie

• 1970 : accélérateurs linéaires

L’histoire de la radiothérapie

UNITE DE DOSE = le GRAY

• 1 Gy = 1 J absorbé dans 1 kg de matière

• 1 Gy = quantité très faible mais très active dans les tissus

• 5 Gy accroît la température d’un litre d’'eau de 0.0018 degré

• 5 Gy en I.C.T. = dose létale 50% pour l'homme

Phase tissulaire Phase tissulaire

• Effets tissulaires précoces

• Tissus à renouvellement rapides

Le déficit cellulaire radio-induit se démasque rapidement

peau, muqueuses, moelle hématopoïétique

• Effets tissulaires tardifs

• Tissus à prolifération lente

Le déficit cellulaire peut se révéler des mois voir des années après le traitement

Notions de Radiobiologie Notions de Radiobiologie

• Radiosensibilité intrinsèque

• Variable d’un tissu à l’autre et d’une tumeur à l’autre.

• Facteur temps

• ETALEMENT: protège les tissus à renouvellement lent.

• FRACTIONNEMENT: protège les tissu à renouvellement rapide.

• Effet oxygène

• L’O2 augmente les effets des radiations ionisantes.

• Qualité du rayonnement

• Efficacité Biologique Relative

• Cycle cellulaire

• Radiosensibilité maximale en G2 et M.

Le principe du fractionnement en radiothérapie

Destruction Cicatrisation Séances

Tissus sains

Tissus tumoraux

Le principe du fractionnement en radiothérapie

Reliquat tumoral Arrêt radiothérapie

Séances

Tissus sains

Tissus tumoraux

Dose limite aux OAR Atteinte

Paramètres de la radiothérapie

• Dose totale

• Dose par fraction

• Étalement

• Volume irradié

• Efficacité

• tolérance

A définir lors de la première

consultation

LES ETAPES DE LA RADIOTHERAPIE LES ETAPES DE LA RADIOTHERAPIE

CGFL

Contre Indications de la RT

• Patient qui ne peut rester immobile

• Femme enceinte

• AEG majeure

• Syndromes génétiques prédisposant aux cancers cutanés

• Naevomaoses basocellulaire

• Xeroderma pigmentosum

Simulation ou scanner de repérage ^{(45 mn)} Simulation ou scanner de repérage ^{(45 mn)}

• Positionnement du patient

• Moyens de contentions

• Repérage lésionnel et organes sains de proximité

• Positionnement des faisceaux et des caches ou simple acquisition des images (ttt complexes)

• Relevé des paramètres de l’irradiation

Simulation

Lasers de repérage Cale de contention

Marques à la peau

Masque de contention

Bolus personnalisé

Matelas de contention

Des moyens de

contention adaptés et

modulables

Installation type pour RTE

d’un carcinome de la tête ou du cou Contention par masque thermoformable Dose 66 Gy / 33 fc

(à adapter selon localisation et présentation) Volume à couvrir : T + 0,5 cm

Images Dijon CGFL

Exemple de fusion IRM/scanner dosimétrique

Fusion PET/IRM/TDM dosi

Nishioka IJROBP, 53,(4), 1051-57. 2002

• Améliorations des performances techniques

• Rapidité des rotations

• Mouvements spiralés

• Très performant dans les régions anatomiques où il existe de fortes différences de densité notamment en présence d’éléments osseux

Importance de l’imagerie scanner / TEP

scanner

• Le GTV (Gross Tumor Volume) ou volume tumoral macroscopique

• Le CTV (Clinical Target Volume) : ce volume tient compte de l'extension tumorale microscopique. Il correspond habituellement au GTV augmenté d'une marge concentrique

• Le PTV (Planning Target Volume) : extension autour du CTV

• incertitudes liées aux mouvements des organes, de repositionnement à chaque séance

• caractéristiques de la machine, généralement de 3 à 5 mm.

Délinéation des volumes à traiter

GTV CTV Adapté aux barrières anatomiques

PTV

Protection des organes critiques

Collimateurs multilames

Adaptation du faisceau d’irradiation à la forme de la tumeur vue selon l’axe du faisceau d’irradiation

Plombs focalisés

Accélérateurs de particules Accélérateurs de particules

ELECTRONS de 6 à 15 MeV

• suivant énergie maxi de dose de 1 à 6 cm .

réactions cutanées moyennes

• épargnent les tissus situés sous la tumeur.

• T peu profondes, complément de dose.

PHOTONS X de 6 à 25 MV

• Obtenus en interposant une cible dans le faisceau d’électrons.

• Maxi de dose obtenu à partir de 1.5 à 3.5 cm sous la peau.

réactions cutanées pratiquement nulles

• E de18 à 25 MV: T profondes; abdomen, pelvis, thorax.

• E de 6 à 10 MV: T superficielle; sein, encéphale, membres

Accélérateur linéaire de particule avec scanner embarqué

Systeme Cone beam CT IGRT/4D

PID. Contrôle MV/MV

Caméra IR Caméra 4D

Photo CGFL Dijon

La radiochimiothérapie

PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE

• ASSOCIATIONS RADIO CHIMIOTHERAPIES

• BUT: - AMELIORATION DU CONTRÔLE LOCAL - PREVENTION DES METASTASES

• RADIO CHIMIOTHERAPIE SEQUENTIELLE

• CHIMIOTHERAPIE NEO-ADJUVANTE

- avant la RxT = diminution du volume tumoral

III / ASSOCIATIONS CONCOMITANTES (suite)

Avantages:

Respect du facteur temps ; maladie générale et maladie localisée sont traitée d ’emblée par les deux modalités.

Diminue le risque de résistances

spontanées induites et

éventuellement croisées.

Espoir de potentialisation de la radiothérapie par la chimiothérapie

CHIMIO RADIOT

A

B

A

B

A

B

EFFET ADDITIF EFFET

SUPRA-ADDITIF

INHIBITION OU ANTAGONISME

MODALITES D ’ASSOCIATIONS

I / ASSOCIATIONS SEQUENTIELLES

Un des traitement est administré dans sa totalité avant l ’autre et donc de façon optimale.

Deuxième ttt éventuellement donné de façon sub-optimale.

Toxicité relativement modérée car étalée dans le temps.

Ex: - Sein

- Lymphomes - T pédiatriques

CHIMIO RADIOT

II / ASSOCIATIONS ALTERNEES

La radiothérapie est délivrée de façon intercalée entre les cycles de chimiothérapie.

CT et RT sont délivrée précocement à des doses optimales La RT est délivrée sur une longue durée.

Inconv: - risque de repopulation tumorale pendant les temps de repos . - administration non optimale de la radiothérapie.

- augmentation potentielle des toxicité aiguës.

Intérêt dans les tumeurs très radio et chimiosensibles.

Ex: cancer bronchiques à petites cellules.

CT RT CT RT CT

III / ASSOCIATIONS CONCOMITANTES

RADIOTHERAPIE ETALEE CLASSIQUE CHIMIOTHERAPIE CONTINUE

RADIOTHERAPIE ETALEE CLASSIQUE CHIMIOTHERAPIE EN CYCLE

SCHEMA INTERMITTENT

RADIOTHERAPIE CHIMIOTHERAPIE

RADIOTHERAPIE

CHIMIO CHIMIO

RADIOT

CHIMIO CHIMIO

RADIOT

Toxicités

• Aiguë : INFLAMATION

• Réactions importantes

• Installation rapide

• Régressent à la fin de la RT

• Traitements symptomatiques

• Tardive : FIBROSE

• Installation lente

• Effets « définitifs »

• Facteur limitant de la RT

• Tolérance variable selon les organes

Doses maximales tolérées par les tissus sains

Doses maximales tolérées par les tissus sains

Moelle osseuse 1 - 5

Ovaire, Cristallin , Testicule 5

Rein, Poumon 20

Foie, Cœur 30 (45)

Grêle, phanères, Moelle épinière 45

Thyroïde, hypophyse 50 – 60

Colon, Rectum, Larynx 60

Vessie, Encéphale, Peau 65

Prostate, Sein 70

Os, Utérus Plus de 70

Surveillance…

• Pendant le traitement

• Cs une fois par semaine

• Gestion des effets secondaires éventuels

• Après la fin du traitement

• Prise en charge des effets secondaires tardifs

• Recherche d’une éventuelle récidive

• Deuxième cancer ?

Avancées en radiothérapie

Les effets secondaires de la radiothérapie dépendent des sites irradiés

Les avancées en radiothérapie

• Radiothérapie guidée par l’image

• Radiothérapie asservie à la respiration

• Radiothérapie

stéréotaxique

RT3D IMRT 2D

Irradier MIEUX, protéger PLUS !

1975 1994 2001

• Une radiothérapie de plus en plus précise

• Pour un meilleur contrôle de la tumeur - certitude de positionnement - escalade de dose

• Pour une meilleure épargne des tissus sains de voisinage - moins d’effets secondaires et de séquelles

VMAT

2009

Réduction des séquelles

• Les techniques complexes de radiothérapie doivent toujours être proposées lorsqu’elles permettent d’espérer une réduction des séquelles (IMRT, IGRT,Stéréotaxie …)

• Elles permettent une escalade de dose totale ou par séance

Trilogy avec OGP Cyberkniffe Novalis Tx

2/ Cancer de la prostate

RT 3D V-MAT

Radiothérapie de haute précision des glioblastomes

Contourage avec fusion IRM Dosimétrie RCMI

carcinome cutanée (Merkel)

Radiothérapie exclusive en RCMI

A 6 mois post RT

stéréotaxie extra crânienne

Cancer du poumon (Ptif ou sdr) Cancer du foie (Ptif ou sdr) Cancer du rein

Métas osseuse pré rachidienne

Contention Blue-Bag