DOSSIER
Femme et nutrition
Alimentation et risque de cancer du sein
Feeding and breast cancer risk
M. Espié*
* Hôpital Saint-Louis, Centre des maladies du sein, Paris.
L’
incidence du cancer du sein augmente dans l’ensemble des pays du monde. On observe par ailleurs que les migrants de pays à bas risque vers des pays à haut risque acquièrent en 1 ou 2 générations le même profil de risque que la population du pays d’accueil (1).Ces constatations font suggérer que l’alimenta- tion est un facteur déterminant dans la genèse du cancer du sein. Une consommation importante de matières grasses a longtemps été considérée comme un facteur de risque.
Matières grasses et cancer du sein
Chez les rongeurs, les régimes riches en matières grasses augmentent la survenue de tumeurs mam- maires. Cependant, l’interprétation de ces données n’est pas simple car il est difficile de faire la part du rôle des matières grasses et de celui de l’apport calorique global.
Il semble bien que ce soit plutôt l’apport calorique global qui soit responsable de cette augmentation du risque tumoral (2, 3). Dans ces travaux expéri- mentaux, les rongeurs étaient par ailleurs exposés à de fortes doses de carcinogènes, il est donc difficile d’extrapoler aux cancers humains.
L’hypothèse du rôle des matières grasses est également liée au fait qu’il existe une corrélation entre la consom- mation nationale de matières grasses par individu et la mortalité par cancer du sein (4). Cependant, cette consommation de matières grasses est extrêmement corrélée au niveau de développement économique, à la faible parité, aux grossesses tardives, à la grande taille, etc. Ces constatations épidémiologiques prédo- minent dans les pays occidentaux et sont des facteurs confondants avec la consommation de matières grasses.
En fait, les calculs sur les consommations de matières grasses à l’échelle d’une nation sont fondés sur la quan- tité de matières grasses disponibles plutôt que sur la quantité réellement consommée à l’échelon individuel.
Les études basées sur les consommations par individu montrent plutôt une diminution de la consommation de matières grasses ces dernières décennies.
Si l’on s’intéresse à certains groupes, pour l’essen- tiel religieux, tels les adventistes du septième jour qui consomment peu de graisses d’origine animale, on constate que ces populations n’ont pas un taux de cancers du sein très différent de celui des autres femmes américaines (5). Il en est de même pour les religieuses britanniques (6), ce qui laisse penser qu’il n’existe pas une corrélation forte entre les matières grasses d’origine animale et le risque de cancer du sein.
Études cas-témoins
G.R. Howe et al. (7) ont mené une méta-analyse de 12 études cas-témoins regroupant 4 312 femmes atteintes de cancer du sein. Le risque relatif pour 100 g d’augmentation par jour de consommation de matières grasses a été de 1,35. Ce risque est statistiquement significatif chez les femmes méno- pausées (RR = 1,48), mais pas chez les femmes préménopausées (RR = 1,13). Il faut cependant noter que la consommation totale quotidienne de matières grasses aux États-Unis est de l’ordre de 70 g. Une réduction de 100 g est donc complè- tement irréaliste.
La notion de consommation de matières grasses pendant l’enfance est certainement importante. Elle est cependant très difficile à étudier de manière rétro- spective, ainsi d’ailleurs que de manière prospective.
Dans l’étude des infirmières nord-américaines analysée en rétrospectif, il n’a pas été mis en évidence d’excès de cancer du sein en cas de forte consommation de matières grasses pendant la période scolaire (8).
Études prospectives
Les études prospectives permettent d’éliminer de nombreux biais, notamment ceux liés à la mémoire
Poisson Alcool
Risque de cancer du sein
Pronostic du cancer du sein
Highlights
»Feeding and way of living are likely to interfere as risk factors for breast cancer occurrence.
»Nonetheless, given the epi- demiological data it is difficult to know it for certain. The most probative data concern excess both regarding alcohol and calorie intakes.
Keywords
Fat Fruits Vegetables Meat Dairy products Fish
Alcohol
Breast cancer risk Breast cancer prognosis des individus. Plusieurs études prospectives (9-18)
ont été publiées. Aucune ne retrouve une association positive entre la consommation totale de matières grasses et le risque de cancer du sein. Une analyse poolée regroupant 4 980 cancers du sein parmi 337 819 femmes a été publiée. Là encore, aucune association n’a été mise en évidence que ce soit pour les acides gras saturés, mono- ou polyinsaturés.
Aucune réduction du risque n’a été observée lors d’une moindre consommation, y compris lorsque les matières grasses ne représentaient pas plus de 20 % de la consommation totale d’énergie (19).
Dans l’étude des infirmières américaines, des ana- lyses complémentaires ont été effectuées après 14 ans de suivi.
Là encore, aucune corrélation n’a été mise en évi- dence entre les consommations de matières grasses et le risque de cancer du sein. Aucune réduction du risque pour les très faibles consommations de matières grasses n’a été observée (9). Ainsi, les études prospectives permettent de conclure qu’il n’y a pas de lien important entre la consommation totale de matières grasses vers la cinquantaine et le risque de cancer du sein.
L’étude EPIC, étude européenne se rapprochant de nos habitudes alimentaires, a suivi 319 826 femmes pendant 8,8 ans. Au total, 7 119 cancers du sein sont apparus. Elle n’a pas retrouvé d’association significative avec les matières grasses en général (HR = 1,02 ; IC95 : 0,99-1,04), ni avec les acides gras mono- ou polyinsaturés ; une faible augmen- tation du risque a été retrouvée avec les acides gras saturés (HR = 1,13 ; IC95 : 1,00-1,27). Les auteurs en concluent qu’il s’agit d’un très faible facteur de risque, s’il existe (20).
Devant cette absence de corrélation évidente, certains ont essayé d’analyser le risque en asso- ciation avec différents types de cancers du sein.
Une cohorte de 337 327 femmes, parmi laquelle 10 062 cancers du sein sont apparus au bout de 11,5 ans, a été reprise. Il a été mis en évidence un risque accru de cancers RE+ RP+ en cas de forte consommation de matières grasses totales et satu- rées (respectivement HR = 1,20 ; IC95 : 1,00-1,45, et HR = 1,28 ; IC95 : 1,09-1,52). Il n’a pas été retrouvé de corrélation avec les cancers RE− RP−, ni avec les cancers surexprimant HER2 (21).
Études d’intervention
Des études randomisées testant la réduction de la consommation de matières grasses ont été propo- sées aux États-Unis.
L’étude WHI (22) a randomisé des femmes en 2 groupes : 1 groupe dont l’apport calorique repré- senté par les matières grasses était inférieur à 20 % et 1 groupe dans lequel les femmes poursuivaient leur alimentation habituelle. Les résultats avec 8 ans de recul ont été publiés. Ils ne montrent aucune réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes ayant modifié leur apport calorique (23).
Par ailleurs, dans cette étude, il avait également été demandé aux femmes d’avoir un régime riche en fruits, légumes et céréales, ce qui a interféré avec le problème spécifique des matières grasses.
Cette étude a été réanalysée chez les femmes ayant développé un cancer du sein pour voir si cela modi- fiait leur espérance de vie. Il n’a pas été observé de différence statistiquement significative pendant la période d’intervention (HR = 0,67 ; IC95 : 0,43-1,06 ; p = 0,08) quant à la mortalité par cancer du sein, ni après (HR = 0,91 ; IC95 : 0,72-1,15 ; p = 0,41) mais, en revanche, une réduction de la mortalité globale toutes causes confondues (HR = 0,82 ; IC95 : 0,70-0,96 ; p = 0,01) [24].
L’étude WHEL a comparé chez des femmes ayant eu un cancer du sein (n = 1 537) un régime très riche en fruits, légumes, fibres et pauvre en graisses à l’ab- sence de régime (n = 1 551). Après 7,3 ans de suivi, on a noté 16,7 % de rechutes chez les femmes ayant poursuivi le régime versus 16,9 % chez les autres (HR = 0,96 ; IC95 : 0,80-1,14) et 10,1 % de décès versus 10,3 % (HR = 0,91 ; IC95 : 0,72-1,15) [25].
L’étude WINS, qui a été publiée 12 mois avant la fin, a mis en évidence une amélioration marginale du pro- nostic avec une modification des apports en matières grasses, notamment pour les femmes atteintes d’un cancer non hormonodépendant (26).
Types de matières grasses
Toutes les matières grasses n’interfèrent peut-être pas de la même manière avec le risque de cancer du sein. Si chez l’animal une alimentation riche en acides
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gras polyinsaturés a clairement augmenté le risque de tumeurs mammaires, une corrélation positive n’a pas été retrouvée dans les études épidémiologiques humaines (27). Dans une analyse de plusieurs études prospectives, les acides gras saturés ont été associés très faiblement avec une élévation du risque de cancer du sein (RR = 1,09 ; IC95 : 1,0-1,19).
Dans la Nurse’s Health Study (28), la consommation de graisses d’origine animale et de matières grasses liées aux produits laitiers a été associée à une éléva- tion de 30 à 36 % du risque de cancer du sein pour les plus fortes consommations par rapport aux plus faibles, mais la consommation totale de matières grasses en elle-même n’a pas été associée à cette augmentation du risque, ce qui suggère que d’autres constituants des produits laitiers peuvent éventuel- lement augmenter le risque de cancer du sein.
L’étude E3N s’est intéressée plus particulièrement aux acides gras trans mono-insaturés et retrouve un risque accru associé aux taux plasmatiques élevés de ces acides gras (OR = 1,75) qui sont ceux contenus dans les préparations industrielles (29). L’étude EPIC, dont la cohorte de la MGEN (Mutuelle générale de l’Éducation nationale) fait partie, a essayé de corro- borer ces résultats et a retrouvé que des taux plasma- tiques élevés d’acide palmitoléique étaient associés à un risque accru de cancer du sein (OR = 1,37 ; IC95 : 1,14-1,64 ; p de tendance = 0,0001) [30].
Viande rouge et poisson
La viande rouge a parfois été incriminée mais dans une étude poolée regroupant 7 379 femmes atteintes d’un cancer du sein, aucune association n’a été mise en évidence entre la consommation de viande rouge, de viande blanche ou de produits laitiers avec le cancer du sein (31). L’étude EPIC n’a également retrouvé aucune corrélation avec la viande (32).
Il faut probablement prendre en compte la façon dont elle est cuite. Des études ont mis en évidence que ce sont les viandes très cuites qui augmentent le risque (33, 34) probablement en liaison avec les dérivés nitrosamines.
Dans l’imaginaire de chacun, le poisson a bonne répu- tation car il est moins gras que la viande, dans l’étude européenne EPIC (35) cependant aucun bénéfice n’a été mis en évidence pour les fortes consommations de poisson par rapport aux faibles (HR = 1,01 ; IC95 : 0,99-1,02). Aucune différence n’a été observée en fonction du statut de la ménopause. Dans cette étude, les rôles éventuels du mode de cuisson, des métaux lourds et des xénoestrogènes sont dis-
cutés. Une méta-analyse de 11 études regroupant 13 323 cas de cancers du sein et 687 770 participants n’a également retrouvé aucune association entre consommation de poisson et risque de cancer du sein (RR = 1,03 ; IC95 : 0,93-1,14). Elle a, en revanche, mis en évidence une réduction du risque en cas de forte consommation d’acides gras polyinsaturés n-3 (n-3 PUFA) [RR = 0,86 ; IC95 : 0,78-0,94] (36).
Produits laitiers
Ils sont souvent incriminés dans la genèse des cancers du sein. Une forte consommation est cor- rélée à une forte consommation de matières grasses qui elles-mêmes pourraient être riches en hormones.
Les produits laitiers contiennent des pesticides, qui pourraient agir comme des xénoestrogènes, et des facteurs de croissance (IGF1), qui peuvent favoriser la croissance tumorale. Le calcium, la vitamine D et l’acide linoléique pourraient à l’inverse avoir des effets “anticarcinogènes”.
Plusieurs méta-analyses ont été effectuées qui ne retrouvent pas d’association statistiquement signi- ficative : pour le lait, RR = 1,12 (IC95 : 0,88-1,23) et pour le fromage, RR = 1,26 (IC95 : 0,96-1,66) [37].
L’étude EPIC n’a également retrouvé aucune asso- ciation (28).
Fibres et hydrates de carbone
On a supposé que les alimentations riches en fibres réduisaient le risque de cancer du sein en inhi- bant la réabsorption des estrogènes excrétés par la bile. Les études épidémiologiques sont contradic- toires (10, 38-41). Là encore, il est possible que toutes les fibres n’aient pas la même action, mais cela n’est pas démontré (41-43). Cependant, une revue et méta-analyse a retrouvé une réduction du risque associée aux fortes consommations, notamment après la ménopause (44), qui serait surtout signi- ficative pour les cancers RE−. L’étude HEAL, étude de cohorte prospective menée chez des patientes ayant eu un cancer du sein, avec une médiane de suivi de 6,7 ans, ne retrouve pas de réduction signi- ficative de la mortalité, mais avec une tendance en cas de fortes consommations de fibres (HRR = 0,68 ; IC95 : 0,27-1,70) [45].
Il faut noter qu’un des aspects positifs des fibres serait leur interférence avec l’alcool. Un régime riche en fibres contrebalancerait le surrisque associé à une consommation d’alcool (46).
importants en hydrates de carbone, notamment chez les femmes préménopausées en association avec l’insulinorésistance. Une méta-analyse a montré un risque très faiblement accru associé à un index glycémique élevé (RR = 1,06 ; IC95 : 1,02-1,11) [47].
Ces données sont confirmées par la revue de S. Sieri et al. (48). L’étude de I. Romieu et al., menée au Mexique, retrouve en revanche un risque plus impor- tant (RR = 2,22 ; IC95 : 1,63-3,04). Le rôle de l’insulino- résistance est, là encore, évoqué (49).
Vitamines et oligo-éléments
Les études sont très souvent contradictoires et peu convaincantes. L’étude EPIC avec 8 ans de suivi et 7 502 femmes atteintes d’un cancer du sein ne retrouve aucune association avec les vitamines C, E et le bêta-carotène (50).
Certaines études ont mis en évidence une réduction du risque de développer un cancer du sein associée à une carence en vitamine D (51). Cependant, ces données ne sont confirmées ni par l’étude EPIC ni par une méta-analyse (52, 53).
Quant aux folates (vitamines B2, B6, B12), il n’y a également pas de lien évident (54), en dehors d’un effet potentiellement protecteur par rapport à l’augmentation du risque induite par l’alcool et peut-être pour les cancers RE− chez des femmes non ménopausées (54).
Fruits et légumes
De nombreuses études cas-témoins ont été menées pour tenter de trouver des corrélations entre la consommation de fruits, de légumes et le cancer du sein. Les résultats sont généralement en faveur d’un effet protecteur, notamment pour les crudités (55). S. Gandini et al. (56) ont conduit une méta-analyse reprenant 26 études. Pour les légumes, en reprenant 17 études, ils ont retrouvé une réduction du risque pour les fortes consom- mations (RR = 0,75 ; IC95 : 0,66-0,85), en revanche, pour les fruits, en reprenant 12 études, ils ne notent pas de modification statistiquement significative du risque (RR = 0,94 ; IC95 : 0,79-1,11). Quant à l’étude EPIC (57) regroupant 285 526 femmes, âgées de 25 à 70 ans, et suivies entre 1992-1998 et 2002, parmi lesquelles 3 659 atteintes d’un cancer du sein, aucune association entre forte consommation de fruits et de légumes et réduction du risque n’a été
fruits : RR = 1,09 ; IC95 : 0,94-1,25 ; jus de fruits et de légumes : RR = 1,05 ; IC95 : 0,92-1,2).
Une analyse en fonction du type de cancers a mis en évidence parmi 993 466 femmes suivies pendant 11 à 20 ans au sein d’études de cohortes une réduc- tion du risque pour les cancers RH− (RR = 0,82 ; IC95 : 0,74-0,90), mais pas pour les cancers RH+
(RR = 1,04 ; IC95 : 0,97-1,11). Cette réduction du risque est retrouvée pour les légumes, mais pas pour les fruits (RR = 0,94 ; IC95 : 0,85-1,04) [58].
Il n’y a pas de réduction du risque tous types de cancers confondus. Ces données sont grosso modo retrouvées dans l’actualisation de l’étude EPIC (59).
Consommation d’alcool
Une méta-analyse de 53 études incluant 58 515 femmes atteintes et 95 067 témoins a été publiée en 2002 (60). Elle a mis en évidence un RR de 1,32 (IC95 : 1,19-1,45 ; p < 0,00001) pour 35 à 44 g d’alcool par jour et un RR de 1,46 (IC95 : 1,33-1,61) pour 45 g et plus. Les auteurs concluent à une élé- vation du risque de 7 % par 10 g d’alcool. J. Key et al. (61) ont mené également une méta-analyse mais à partir de 98 études sélectionnées sur des critères de qualité. Ils retrouvent une augmentation du risque de cancer du sein de 22 % (9-37 %). Ils esti- ment que le risque est majoré de 10 % (extrêmes : 5-15 %) par 10 g d’éthanol par jour.
L’étude EPIC (62) regroupant 4 285 cancers du sein avec un suivi de 6,4 ans retrouve pour une consom- mation quotidienne de 10 g un risque légèrement élevé à 1,03 (IC95 : 1,01-1,05) sans association avec le traitement hormonal substitutif, l’indice de masse corporelle ou les folates. Après ajustement, il n’y a cependant pas d’association retrouvée entre la consommation totale d’alcool au cours d’une vie et le risque de cancer du sein. Il pourrait exister des différences en fonction du type et des modalités de consommation. F. Bessaoud et al., par exemple, ont rapporté qu’une consommation de moins de 1,5 verre de vin par jour était protectrice par rapport à l’absence de consommation (OR = 0,58 ; IC95 : 0,34-0,97) mais, en revanche, le risque s’accroît nettement au-delà de 12 g/j (63). L’effet “positif” pourrait s’expliquer par la concentration importante en antioxydants, en res- vératrol et en phytoestrogènes avec des propriétés anticancéreuses mises en évidence dans le vin.
Qu’en est-il après cancer du sein ? Une étude a été menée au sein d’une cohorte de 22 890 patientes habitant aux États-Unis, atteintes d’un cancer du
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sein diagnostiqué entre 1985 et 2006. La médiane de suivi a été de 11,3 ans. Il n’a pas été observé de corré- lation linéaire entre le risque de rechute et la consom- mation d’alcool avant le diagnostic. Il a même été retrouvé par rapport aux abstinentes une meilleure survie chez les femmes qui buvaient 3 à 6 verres par semaine (HR = 0,85 ; IC95 : 10,7-50,95) et pas d’asso- ciation pour les patientes qui buvaient 10 verres et plus par semaine (HR = 0,89 ; IC95 : 0,77-1,04). L’étude évoque une courbe en U avec une augmentation du risque possible chez les abstinentes et les très fortes buveuses et une diminution du risque pour les consommations modérées (64). Une méta-analyse de 11 études publiées sur le sujet ne retrouve pas d’effet délétère sur la survie (HR = 0,95 ; IC95 : 0,85- 1,05) [65]. Il en est de même dans l’étude WHI (66).
Type d’alimentation et cancer du sein
Nous n’avons bien évidemment pas dans notre assiette des nutriments pris isolément, mais un mode alimen- taire correspondant à nos us et coutumes. Ce sont cer- taines de ces habitudes et l’absence d’activité physique qui participent à l’obésité, au syndrome métabolique, au diabète et qui sont associées à un surrisque de cancer du sein. Un régime baptisé “régime méditerra- néen” peu calorique, riche en légumes et apportant de grandes quantités de fibres, de folates, de flavonoïdes, de caroténoïdes, de phytoestrogènes et d’acides gras avec un bon profil (n-3/n-6) pourrait avoir un effet
favorable. Il restait à le démontrer car les premières publications n’étaient pas convaincantes (67-70). Une méta-analyse récente a mis en évidence une réduction du risque de survenue d’un cancer du sein d’environ 6 % avec un régime de type méditerranéen (71). L’étude EPIC a également retrouvé une réduction modérée du risque de survenue d’un cancer du sein associée à un régime méditerranéen chez les femmes méno- pausées, et ce, de manière plus nette pour les tumeurs RH− (72). Il a également été rapporté une réduction du risque de survenue d’un cancer du sein en cas de fortes consommations d’huile d’olive dans un essai randomisé conçu initialement pour diminuer la mor- talité cardiovasculaire (73).
Conclusion
Nous avons donc peu de certitudes sur le rôle des différents nutriments dans le risque de survenue du cancer du sein. De nouvelles études se développent, probablement plus pertinentes, par exemple l’étude du régime méditerranéen, et tendent à analyser le mode d’alimentation et pas uniquement chaque nutriment pris isolément. Il est possible que l’alimen- tation dans l’enfance joue un rôle important, comme l’évoque l’étude des infirmières américaines (74).
Il est souhaitable d’éviter une prise de poids importante à l’âge adulte ainsi que les acides gras contenus dans les préparations industrielles et de réduire la consommation d’alcool en ne dépassant
pas 1 à 2 verres par jour. ■
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M. Espié déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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